Asuhan Keperawatan pada Tn.

”J” dengan Diagnosa Colelitiasis di Ruang

Baji Dakka RS Labuang Baji Makassar

Disusun dalam rangka memenuhi

tugas Stase Keperawatan Medikal
Bedah 1

Di susun oleh:

EBI SAIFUL
14420202109

CI LAHAN CI INSTITUSI

(…………………………….) (…………………………………)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
2021
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN DASAR
PROGRAM STUDI PROFESI NERS FKM UMI

Nama Mahasiswa yang menguji: Ebi Saiful NIM: 14420202109

No. RM 392402
Tanggal : 04/05 2021
Tempat : Baji Dakka
I. DATA UMUM
1. Identitas Pasien
Nama : Tn.”J” Umur : 52 Tahun
Tanggal lahir : 31-12-1968 Jenis Kelamin : Laki-LAki
Status Perkawinan : Belum Menikah Agama : Islam.
Pendidikan Terakhir : SD Suku : Suku Bugis
Pekerjaan : Petani Lama Bekerja : -
Alamat : Malawwa
Nomor Telepon :-
Tanggal Masuk RS : 04-05-2021 Ruangan : Baji Dakka
Golongan Darah :- Sumber Info : Keluarga
dan Pasien

2. Penanggung jawab/pengantar
Nama : ny.”A” Umur : 39
Pendidikan Terakhir : - Pekerjaan : IRT
Hubungan dgn Pasien : Keluarga
Alamat : malawwa, Maros
Nomor Telepon : 08539672xxxx

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama : Pasien Mengatakan Nyeri Di Abdomen bagian bawah
2. Alasan masuk RS : Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri dibagian
abdomen, mengeluh nyeri saat BAB, serta mual muntah, serta
adanya pembengkakan abdomen bagian bawah.
3. Riwayat Penyakit
Provocative/Palliative : Nyeri dirasakan dibagian perut
Quality : Nyeri dirasakan pasien tertusuk-tusuk
Region : Nyeri dirasakan dibagian abdomen bagian bawah
Severity : Nyeri pasien berada pada skala 5/sedang
Timing : Nyeri dirasakan terus-menerus
4. Data Medik
a. Dikirim oleh : Pasien datang langsung ke IGD diantar oleh
keluarganya
 b. Diagnosa Medik
1) Saat masuk : Colelitiasis
2) Saat pengkajian : Colelitiasis

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami
Saat kecil/kanak-kanak : Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami penyakit
yang sama sewaktu kecil
Penyebab : Penyebab tidak diketahui
Riwayat perawatan : Belum pernah di rawat di RS
Riwayat operasi : Belum pernah ada riwayat operasi
Riwayat pengobatan : Keluarga pasien mengatakan belum ada pengobatan
yang diberikan kepada Pasien
2. Riwayat alergi : Pasien tidak ada alergi terhadap obat-obatan dan
Pasien tidak memiliki kebiasaan tertentu
3. Riwayat imunisasi : Pasien pernah mendapatkan imunisasi (HB, Polio,
BCG, DPT, Campak)

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keterangan :

: Perempuan : Garis Serumah : Laki-Laki Meninggal

: Laki-Laki : Garis Keluarga : Perempuan Meninggal

: Pasien ? : Tidak diketahui ? : Tidak diketahui

G.I : Nenek dari ayah pasien telah meninggal dunia dikarenakan usia dan
tidak memiliki penyakit yang sama dengan pasien
G.II : Pasien merupakan anak ke 3 dari 10 bersaudara dan mengalami saspek
Colelitiasis, pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga lain yang
pernah memiliki penyakit yang sama dengannya
G.III : Pasien memiliki 3 orang anak dan tidak pernah mengalami penyakit
yang sama dengan pasien

RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
1. Pola koping
2. Harapan pasien thd penyakitnya
3. Faktor Stressor
4. Konsep diri
5. Pengetahuan pasien ttg penyakitnya : Pasien tidak mengetahui penyakit yang
6. Adaptasi
7. Hubungan dgn anggota keluarga
8. Hubungan dgn masyarakat
9. Perhatian thd org lain
10. Aktivitas sosial
11. Bahasa yang sering digunakan
12. Keadaan lingkungan
13. Kegiatan keagamaan
14. Keyakinan tentang kesehatan
: Pasien mengatasi masalahnya dengan
berdiskusi dengan keluarga
: Pasien berharap agar cepat sembuh dan dapat
Kembali beraktivitas seperti biasanya.
: Pasien mersa cemas dengan penyakit yang
dialaminya
: Pasien berusaha mematuhi anjuran perawat
dan dokter tehadap perawatan dan pengobatan
Sementara dialaminya.
: Pasien beradaptasi dengan baik dengan
lingkungan sekitarnya.
: Pasien mengatakan mempunyai hubungan
yang baik dengan anggota keluarganya.
: Pasien mengatakan mempunyai hubungan
yang baik dengan masyarakat di lingkunganya.
: Pasien merespon dengan baik orang yang
sedang berada di sekitarnya
: Pasien sering berinteraksi dengan masyarakat
sekitarnya
: Pasien berkomunikasi dengan menggunakan
bahasa Indonesia dan bugis makassar
: Keadaan lingkungan sektar pasien Nampak
bersih dan nyaman.
: Pasien mengatakan dapat melaksanakan
kegiatan keagamaan.
: Pasien percaya bahwa segala penyakit
datangnya dari Allh Subhanahu Wata’ala,
dan semua ada obatnya
V. KEBUTUHAN DASAR/POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
1. Makan
Sebelum MRS : Pasien makan 3x/hari, dan porsi makan dapat dihabiskan
Setelah MRS : porsi makan dihabiskan
2. Minum
Sebelum MRS : Pasien mengatakan sebelum masuk RS, bahwa dapat
Mengkonsumsi air putih kurang dari 1 liter/hari
Setelah MRS : Konsumsi air selama masuk rumah sakit 1 liter/harinya
3. Tidur
Sebelum MRS : Tidur dalam sehari cukup, kurang lebih 8-10 jam
Setelah MRS : Pasien mengatakan dapat tidur dengan nyenyak
4. Eleminasi fekal/BAB
Sebelum MRS : BAB kurang lebih 3 x/hari
Setelah MRS : BAB 2 kali /hari
5. Eleminasi Urine
Sebelum MRS : Rata-rata dalam sehari 4-5 kali/hari
Setelah MRS :
6. Aktifitas dan latihan Pasien terpasang KTTR Urine
Sebelum MRS : Aktivitas sehari-hari bekerja, sehari-hari dilaksanakan
secara mandiri
Setelah MRS : Paien mengatakan tidak mampu melakukan aktifitaas sehari-
hari, aktivitas dibantu oleh keluarga

7. Personal Hygiene
Sebelum MRS : Pasien Nampak rapi, bersih, dapat melaksanakan personal
Hygiene secara mandiri.
Setelah MRS : Kegiatan personal hygiene dibantu oleh keluarga

VI. PEMERIKSAAN FISIK

Hari Rabu, 04 Mei 2021 Pukul 11.00 WITA
1. Keaadaan umum
Kehilangan BB : Paisen memiliki berat badan 56
Kelemahan : Pasien tampak lemah
Perubahan mood : Pasien tidak mengalami perubahan Mood
Vital sign : N: 88x/i RR:18x/i T:37,2°C TD:150/80 mmHg
Tingat Kesadarn : Pasien dalam kondisi sadar penuh (composmentis) dengan
Nilai GCS 15
Ciri-ciri tubuh : Pasien mempunyai postur tubuh yang ramping, dengan tinggi
155 cm dan kulit berwarna sawo matang
2. Head to toe
a. Kulit/Intigumen : Kulit pasien berwarna sawo matang, kulit teraba hangat,
tidak terdapat benjolan maupun lesi pada kulit
b. Kepala & rambut : Kepala pasien berbentuk bulat, tidak nampak adanya
benjolan, tidak ada lesi, tidak terdapat nyeri tekan pada
kepala, rambut pasien terdistribusi normal dengan
keadaan kepala bersih.
c. Kuku : Kuku pasien nampak bersih, CRT < 2 detik
d. Mata/penglihatan : Mata pasien nampak simetris kiri dan kanan, kelopak
 mata tidak ada dropping dan ptosis, sclera mata tidak
ikterus. Pupil bereaksi dengan normal ketika terkena
cahaya, diameter pupit 3mm, gerakan bola mata normal,
tidak ada peningkatan tekanan intra okuler pada bola
mata.
e. Hidung/penghidung : Hidung pasien nampak normal, septum normal, tidak
ada secret, patensi hidung normal, tidak ada nyeri
tekan baik pada sinus, Indra penciuman pasien baik.
f. Telinga/pendengaran : Telinga pasien nampak simetris kiri dan kanan,
tidak ada luka, daun telinga Nampak bersih,
tidak ada cairan, tidak ada serumen pada telinga,
pasien dapat mendengar dengan baik.
g. Mulut & gigi : Bibir pasien nampak pucat dan kering, tidak ada luka.
gigi tidak ada karies, dan mulut nampak bersih.
h. Leher : Tidak nampak pembengkakakn pada kelenjar tyroid,
Tidak teraba adanya pembengkakan kelenjar tyroid.
i. Dada : Bentuk dada pasien simetris kiri dan kanan, tidak
teraba adanya benjolan atau penumpukkan massa
pada aera dada, tidak terdapat suara wising ataupun
ronchi
j. Abdomen : Bentuk abdomen normal, perut nampak tidak buncit,
Terdapat luka insisi pembedahan diarea abdomen,
Paristaltik usus normal, terdapak nyeri tekan pada
abdomen, tidak teraba pembengkakan hepar.
k. Ekremitas : Ekskremitas atas dan bawah simetris, pasien mampu
menggerakan ekremitas atas dan bawah secara normal.
l. Perineum & genetalia : Area perineum pasien nampak bersih, tidak ada lesi,
tidak ada nyeri tekan.
3. Pengkajian Data Fokus.
Data Subjektif Data Objektif
• Pasien Mengatakan Nyeri Di bagian • Pasien Tampak Lemah
abdomen bagian bawah • Riwayat Penyakit
• Pasien Mengatakan Tidak Mampu a. P : Nyeri dirasakan dibagian
Malakukan Aktivitas Sehari-hari perut
• Pasien nampak gelisah b. Q : Nyeri dirasakan pasien
• Pasien merasa cemas tertusuk-tusuk
c. R : Nyeri dirasakan dibagian
bawa abdomen
d. S : Nyeri pasien berada pada
skala 5/sedang
e. T: Nyeri dirasakan terus-
menerus
• Pasien merasa cemas
• Aktivitas dibantu oleh keluarga
• Vital sign :
a. N: 88x/i
 b. RR:18x/i
c. T:37,2°C
d. TD:150/80 mmHg
• Terdapat nyeri tekan pada area
abdomen

4. Pemeriksaan diagnostic
• Pemeriksaaan Ultra Sono Graf (USG) dengan kesan : saspek Colelitiasis
5. Penatalaksanaan Medis/Terapi
• Terapi intra vena RL / 20 tpm
• Terapi Nacl 20 Tpm
 PROSES KEPERAWATAN

I. ANALISA DATA
Nama : Tn. “J” No. RM 392402
Umur : 53 Tahun Dx Medis : colelitiasis
Ruang Rawat : Baji Dakka Alamat Pasien : -

Tanggal 19 April 2021

DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
DS : Agen Cedera Biologis (mis : Adanya Nyeri Akut
• Pasien Mengatakan Nyeri obstruksi abdomen)
Di bagian abdomen
bagian bawah
DO :
• Riwayat Penyakit
➢ P : Nyeri dirasakan
dibagian perut
➢ Q : Nyeri dirasakan
pasien tertusuk-tusuk
➢ R : Nyeri dirasakan
dibagian abdomen
bagian bawah
➢ S : Nyeri pasien
berada pada skala
5/sedang
➢ T: Nyeri dirasakan
terus-menerus
• Terdapat nyeri tekan pada
area abdomen, serta
adanya pembengkakan

DS : Kurang terpapar informasi ANSIETA

Klien mengatakan merasa S
cemas
DO :
• Klien nampak cemas,
skala nyeri 5.
• TTV
TD I50/80 mmHg
Nadi 88 x/menit
RR 18x/ menit
Suhu 37,3oC
 PRIORITAS DIAGNOSIS
1. Nyeri Akut
2. Ansietas

II. INTERVENSI
Nama : Tn. “J” No. RM 392402
Umur : 53 Tahun Dx Medis : COLELITIASIS
Ruang Rawat : Baji Dakka Alamat Pasien : -

Tgl/Jam No. Diagnosis TTD An.S

Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi

04/05 1. Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri

2021 Monitor TTV
keperawatan selama .....
jam diharpakan pasien
dapat mengontrol nyeri
dengan kriteria hasil
(NOC) :
Kontrol nyeri dengan
kriteria hasil yang
diharapkan dapat
melaporkan nyeri yang
terkontol dipertahankan
pada jarang
menunjukkan dan
ditingkatkan pada tidak
pernah menunjukkna
04/05 2. Ansietas Setelah dilakukan tindakan Pengurangan Kecemasan
April Monitor TTV
keperawatan selama .....
2021
jam diharpakan pasien
dapat mengontrol nyeri
dengan kriteria hasil
(NOC) :

1. penerimaan status
kesehatan
a. Mengenal realita
status kesehatan
b. melaporkan
kebutuhan untuk
verbalisasi perasaan
tentang kesehatan
c. mengekspresikan
kedamaian dari
 dalam diri
mencari informasi tentang
kesehatan
III. IMPLEMENTASI & EVALUASI
Nama : Tn. “J” No. RM 392802
Umur : 53 Tahun Dx Medis : Colelitiasis
Ruang Rawat : Baji Dakka Alamat Pasien : malawwa

No Diangnosa Tanggal Implementasi Evaluasi

1 Nyeri Akut 04/05 Manajemen Nyeri S:
2021 1. Lakukan • Pasien Mengatakan Nyeri
Di abdomen bagian
pengkajian nyeri
bawah
komperhensif O:
yang meliputi • Riwayat Penyakit
➢ P : Nyeri dirasakan
lokasi
dibagian perut
karakteristik, ➢ Q : Nyeri dirasakan
onset/durasi, pasien tertusuk-tusuk
frekwensi, ➢ R : Nyeri dirasakan
dibagian abdomen
kualitas, atau bagian bawah
berat nyeri yang ➢ S : Nyeri pasien
dirasaakan pasien berada pada skala
5/sedang
2. Observasi adanya
➢ T: Nyeri dirasakan
petunjuk terus-menerus
nonverbal • Klien nampak lesu
mengenai • Terdapat nyeri tekan
pada area abdomen
ketidaknyamanan. • TTV
3. Observasi TTV TD I50/80 mmHg
Nadi 88 x/menit
RR 18x/ menit
Suhu 37,3oC
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan Intervensi
2 Ansietas 04/05 1. beri informasi S:
2021 Pasien mengatakan masi
actual terkait
kurang memahami
diagnosis,
informasi yang disampaikan
perawatan dan
O:
prognosis
• Pasien Tampak Lemah
2. dorong keluarga • Pasien masi nampak pucat
mendampingi • Aktivitas dibantu oleh
klien dengan cara keluarga
• Pasien masi nampak
yang tepat
bingung terkait
3. dorong verbalisasi penyakitnya
perasaan, persepsi • TTV
TD I50/80 mmHg
dan ketakutan Nadi 88 x/menit
4. bantu klien RR 18x/ menit
Suhu 37,3oC
identifikasi situasi
A : Masalah belum teratasi
 ynag memicu P : Lanjutkan intervensi
kecemasan
5. Monitor TD,N,S
dan RR
 farmakologis
yang tepat
3 Nyeri Akut 05/05 Manajemen Nyeri S:
2021 1. Anjurkan • Pasien Mengatakan
penggunaan nyeri yang dialami
tehnik sudah sedikit berkurang
nonfarmakologik O:
(terapi relaksasi, • Riwayat Penyakit
terapi music) ➢ P : Nyeri dirasakan
2. Dorong dibagian perut
istirahat/tidur ➢ Q : Nyeri dirasakan
yang adekuat pasien tertusuk-tusuk
untuk membantu ➢ R : Nyeri dirasakan
penurunan nyeri di abdomen bagian
Observasi TTV bawah
➢ S : Nyeri pasien
berada pada skala
5/sedang
➢ T: Nyeri dirasakan
terus-menerus
• Terdapat nyeri
tekan pada bagian
abdomen bawah
• TTV
TD I30/80 mmHg
Nadi 88 x/menit
RR 20x/ menit
Suhu 36,5oC
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan Intervensi
4 ansietas O5/05 1. beri informasi S:
2021 actual terkait • Pasien sudah bisa
menjelaskan terkait
diagnosis,
penyakit yang
perawatan dan dialami
prognosis O:
• Pasien Tampak lebih
2. dorong keluarga
tenang dan bersemangat
mendampingi • Pasien tampak lebih
klien dengan cara segar
• TTV
yang tepat TD I30/80 mmHg
3. bantu klien Nadi 88 x/menit
RR 20x/ menit
identifikasi situasi Suhu 36,5oC
ynag memicu A : Masalah teratasi
kecemasan P : hentikan intervensi

4. Monitor TD,N,S
dan RR