ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN “H” DENGAN DIAGNOSA MEDIS

DI RUANG AR-RAUDAH 2 KAMAR K2

RSUD HAJI MAKASSAR

Disusun dalam rangka memenuhi tugas

Keperawatan Dasar

OLEH :
NUR INTAN ANA SOFIAN
14420212169

CI INSTITUSI CI LAHAN

(…………………………) (………………………..)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XIV

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2022
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN DASAR
Nama Mahasiswa : Nur Intan Ana Sofian Nim: 14420212166

No. RM : 253268
Tanggal : 15/03/2022
Tempat : Ruang Ar-Raudah 2 kamar2
A. DATA UMUM
1. Identitas klien
Nama : Tn “H”
Tempat/Tanggal Lahir : 12/12/1969
Umur : 52 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Makassar
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Lama bekerja :-
Alamat : BTN Griya Asri Resident
Telepon : 0823xxxxxxx
Tanggal masuk RS : 14/03/2022 Ruangan: Ar-Raudah 2
Golongan Darah :-
2. Penanggung jawab / pengantar : BPJS
Nama : Rabida
Umur : 52 tahun
Pekerjaaan : IRT
Pendidikan terakhir : SMA
Hubungan dengan klien : Istri pasien
Alamat : BTN Griya Asri Resident
B. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1 Keluhan utama : Nyeri Perut

.
2 Alasan masuk RS : Istri klien mengatakan klien mengeluh nyeri perut
. tembus belakang kurang lebih 4 hari yang lalu.
Klien mengeluh demam, menggigil, mual muntah
2 x kali.
3 Riwayat Penyakit
. Provocative/palliative : Saat beraktivitas
Quality : Nyeri seperti terbakar
Region : Abdomen kuadran kanan atas
Severity : 7 Skala
Timing : < 15 menit
4 Data Medik
. a. Dikirim oleh : UGD Dokter Praktek
b. Diagnosa Medik
Saat masuk : Abdominal Pain

Saat pengkajian :-

C. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang dialami

Saat kecil/ kanak-kanak :-
Penyebab :-
Riwayat perawatan : Klien pernah di rawat di RSUD Haji
Makassar pada tahun 2021 pada bulan 5
dengan diagnose medis Epilepsy dan
Cephalgi dank lien pernah di rawat pada
tahun 2021 pada bulan 9 dengan diagnosa
medis Kolesistitis.
Riwayat operasi
: Klien pernah operasi pada tahun 2017 pada
 bagian kepala
Riwayat pengobatan : Sebelumnya klien pernah di rawat di RS
2. Riwayat alergi : Tidak ada riwayat alergi
3. Riwayat immunisasi : Immunisasi lengkap
4. Lain-lain : Klien memiliki riwayat hipertensi, kolestrol
dan klien merupakan perokok aktif dengan
bisa menghabiskan 1 bungkus rokok perhari

D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

P : Klien

: Tinggal serumah dengan klien

 : Laki-laki meninggal

: Perempuan meninggal

Generasi I : Meninggal karena factor usia

Generasi II : Meninggal karena factor usia
Generasi III : Klien merupakan anak pertama dari 3 bersaudara. Anak
klien pertama dan kedua sudah menikah dan tinggal dengan
suaminya sedangkan dan klien tinggal serumah dengan istri
serta kedua anaknya yaitu anak ketiga dan keempat.
Kesimpulan : Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat penyakit
seperti klien.

RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL

1. Pola koping : Koping pasien baik klien menerima dan

mengatakan penyakitnya daah ujian dari
Allah SWT
2. Harapan klien terhadap : Klien berharap penyakitnya akan sembuh
keadaan penyakitnya dan klien dapat pulang kerumah dan
berkumpul dengan keluarganya
3. Factor stressor :-
4. Konsep diri :-
5. Pengetahuan klien tentang : klien mengetahui kondisi kesehatan yang dia
penyakitnya alami

6. Adaptasi : Klien mampu beradaptasi dengan lingkungan

RS dan sekitarnya
7. Hubungan dengan : Hubungan klien dengan anggota keluarga
anggota keluarga baik selalu menanyakan keadaan anak-
 anaknya
8. Hubungan dengan : Sangat baik
masyarakat
9. Perhatian terhadap orang : Klien memperhatikan lawan bicara dan
lain dan lawan bicara mampu berkomunikasi dengan baik dengan
keluarga maupun pada petugas kesehatan
10 Aktifitas social : Pasien selalu berinteraksi baik dengan anak-
. anaknya dan istri dan anggota keluarganya.
11 Bahasa yang sering : Klien menggunakan bahasa Indonesia dalam
. digunakan berkomunikasi
12 Keadaan lingkungan : Klien selalu di kelilingi dan ditemani oleh
. anggota keluarganya
13 Kegiatan keagamaan/pola : Selama dirawat di RS pasien tidak
. ibadah pelaksanakan Sholat
14 Keyakinan tentang : klien dan keluarga klien yakin bahwa klien
. kesehatan dapat sembuh dari penyakitnya dan dapat
beraktivitas kembali

E. KEBUTUHAN DASAR/POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1 Makan
. a. Sebelum masuk rumah : Makan 3 kali sehari
sakit
b. Setelah masuk rumah : Makan 3 kali sehari
sakit
2 Minum
. a. Sebelum masuk rumah : Minum 8 gelas perhari
sakit
b. Setelah masuk rumah : Minum ± 1,5 liter perhari
sakit

3 Tidur
. a. Sebelum masuk rumah : Pola tidur baik 7-8 jam
sakit
b. Setelah masuk rumah
sakit : Klien mengatakan selalu terbangun saat tidur
ketika nyeri perut
4 Eliminasi fekal/BAB
. a. Sebelum masuk rumah : - BAB 1x/hari
sakit - Konsistensi lunak dan berwarna kuning
b. Setelah masuk rumah : Tidak pernah BAB selama masuk RS
sakit

5 Eliminasi urine /BAK

. a. Sebelum masuk rumah : 3-4 x/hari
sakit
b. Setelah masuk rumah : 4-5 x/hari dan urin nampak kuning pekat
sakit

6 Aktivitas dan latihan

. a. Sebelum masuk rumah : - Klien mampu melakukan aktivitas tanpa
sakit bantuan dari keluarga
- Klien berkerja di perusahaan swasta
b. Setelah masuk rumah : Klien memerlukan bantuan keluarga saat
sakit beraktivitas seperti saat kekamar mandi,
memakai pakaian.
7 Personal Hygien
. a. Sebelum masuk rumah : - Mandi 2 x / sehari
sakit - Memakai sabun dan sampo
- Serta menggosok gigi
- Memakai pakaaian mandiri

b. Setelah masuk rumah : Tidak pernah mandi selama masuk RS

sakit
F. PEMERIKSAAN FISIK
Hari : Selasa Tanggal : 14/03/2022 Jam

1. Keadaan Umum
Kehilangan BB :-
Kelemahan : Klien tampak lemah
Perubahan mood : Perubahan mood terjadi ketika nyeri timbul
Vital Sign : - Tekanan Darah : 140/90 mmHg
- Suhu : 36,8 ºC
- Nadi : 82 x/menit
- RR : 20 X/menit
Tingkat kesadaran : Composmentis
Cirri-ciri tubuh : Badan tegak memiliki tato ditangan kanan.
2. Heat to toe
a. Kulit
Inspeksi : kulit nampak berwarna kekuningan

Palpasi : - turgor kulit menurun

- Diaphoresis
b. Kepala dan rambut
Inspeksi : - bentuk kepala
- Warna rambut tidak rata
- Terdapat bekas jahitan dikepala bagian
belakang

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

c. Mata
Inspeksi : - Sclera mata tampak berwarna kuning
- Mata tampak simetris
- Konjungtivaa tampak anemis
- Kedua mata isokor
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
d. Hidung
Inspeksi : - Bentuk simetris
- Tidak polip
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
e. Telinga
Inpeksi : Simetris
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
f. Rongga mulut
Inspeksi : - Mukosa tampak kering
- Area bibir tampak bersih
g. Kuku
Inspeksi : - Kuku tampak berwarna kekuning-kuningan
- Tampak bersih
Palpasi : - Cappilary Refill Time < 2 detik

h. Leher
Inspeksi : - Bentuk leher simetris
- Tidak ada distensi vena jugularis
- Nervus V baik
- Nervus IX baik
- Nervus XI baik
Palpasi : - Tidak ada nyeri tekan
- Tidak ada distensi
i. Dada
Inspeksi : - Bentuk dada simetris
- Tidak ada pergerakan oto bantu pernafasan
Palpasi : tidak ada
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler
j. Abdomen
Inspeksi : - Bentuk abdomen simetris
 Palpasi - Tidak ada edema
Perkusi : Ada nyeri tekan
Auskultasi :-
k. Genetalia :-
l. Ekstremitas atas dan : -
bawah 5 5
4 4

3. Pengkajian data focus

Data objektif Data subjektif
a. Klien mengeluh nyeri perut a. Klien tampak meringis dan
tembus kebelakang gelisah
b. Keluarga klien mengatakan b. Skelera tampak berwarna kuning
klien memiliki riwayat pada kedua mata
penyakit kejang-kejang c. Klien tampak lemah
c. Klien mengeluh suhu rungan d. Klien tampak menarik diri saat
perawatan panas dilakukan pengkajian pada hari
d. Klien mengatakan sering pertama
terbangun saat nyeri timbul e. Klien terpasang intavena 20 tpm
e. Keluarga klien mengatakan f. Tanda-tanda vital 14/03/2021
klien mengigil dan keluar jam
keringat dingin 1) Tekanan darah
f. Klien mengatakan tidak 2) Nadi
pernah BAB selama masuk 3) Pernafasan
rumah sakit 4) Suhu
g. Keluarga klien mengatakan g. Tanda-tanda vital 15/03/2021
klien membutuhkan bantuan jam
saat melakukan aktivitas 1) Tekanan darah
seperti pada saat kekamar 2) Nadi
mandi 3) Pernafasan
 4) Suhu
h. Klien sulit tidur nyenyak
i. Klien diaphoresis
j. Hasil laboratorium darah
lengkap
1) WBC meningkat
2) NEUT# meningkat
3) Mono# meningkat
4) EO3 meningkat
5) HTC menurun

1. Pemeriksaaan diagnostik
a. Laboratorium darah lengkap
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
WBC 16,35 10^3/uL 4,00-10,80
NEUT# 11,39 10^3/uL 2,00-7,50
LYMPH# 2,21 10^3/Ul 1,00-4,00
MONO# 2,01 10^3/uL 0,20-1,00
EO# 0,69 10^3/uL 0,00-0,50
BASO# 0,05 10^3/uL 0,00-0,20
IG# 0,10 10^3/uL 0,00-7,00
NEUT# 69,7 % 50,0-62,00
LYMPH# 13,5 % 25,0-40,0
MONO% 12,3 % 3,0-7,0
EO% 4,2 % 0,0-3,0
BASO% 0,3 % 0,0-1,0
IG% 0,6 % 0,0-72,0
RBC 5,23 10^6/uL 4,70-6,10
HGB 15,3 g/dL 14,0-18,0
HCT 41,6 % 42,0-52,0
 MCV 79,5 fL 79,0-99,0
MCH 29,3 Pg 27,0-31,0
MCHC 36,8 g/dl 33,0-37,00
RDW-SD 37,8 fL 39,0-52,0
RDW-CV 12,9 % 11,5-14,5
PLT 262 10^3/uL 150-400
PDW 8,9 fL 11.0-18,0
MPV 8,7 fL 7,4-10,4
P-LCR 14,3 % 13,0-43,0
PCT 0,23 % 0,15-0,50

b. Pemeriksaan EKG
Hasil pemeriksaan EKG Sinus Rtyhm
2. Penatalaksanaan Medis/Terapi
a. Hari Senin 14 Maret 2022
1) Intravena RL 20 tpm
2) Cefotaxime 1 gr/12jam/iv
3) Ranitidin 1 ampul/12 jam/iv
4) Urdafalk 2 x 1
5) Amlodipine 10 mg
6) Liverprime 2x1
7) Nitrolafrelard 2x1
b. Hari Selasa 15 Maret 2022
1) Amlodipin 10 mg
2) Nitrolafrelard 2x1
3) Cefotaxime 1 gr/12 jam
4) Ranitidine 1 a/ 12jam
5) Urafalk 2x1
6) Liverprime 2x1
 PATOFISIOLOGI KEPERAWATAN

Idopatik Makanan tidak Kerja disik yang keras

teratur

Massa keras feses

Edema

Diapesis bakteri

Ulserasi mukosa

Kelemahan Fisik Nyeri abdomen pada Spasme Abdomen

kuadran kanan bawah

Intoleransi aktivitas Nyeri Distensi Abdomen

Gangguan pola Menekan gaster

Gangguan rasa tidur
nyaman
Peningkatan produksi
HCL

Risiko Hipovolemia Mual muntah

Nafsu makan
berkurang
Risiko Defisit
Nutrisi
 ANALISA DATA

Nama : Tn “H” No. RM : 253268

Umur : 52 tahun Dx. Medis : Abdominal Pain
Alamat : BTN Griya Asri Resident Ruangan : Ar-Raudah 2
TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
Senin 14/03/2022
Data Subjektif : Etiologi ( Idopatik, makanan tidak Nyeri akut berhubungan dengan agen
1. Klien mengeluh nyeri lpada teratur, kerja fisik yang keras) pencedera fisiologi (D.0077)
perut bagian kanan bawah
Data Objektif : Masa keras feses
1. Klien tampak meringis dan
gelisah Edema

2. Bersikap protektif (menghindari

nyeri) Diapesis bakteri

3. Klien sulit tidur dengan

Ulserasi mukosa
nyenyak
4. Tekanan darah 180/90 mmHg
Nyeri Abdomen pada kuadran kanan
5. Diaphoresis
bawah
6. Klien menarik diri
7. Hasil WBC 16,35 10^3/uL
Nyeri akut
Data Subjekif :
1. Klien mengeluh suhu ruangan
panas dan membuat tidak
nyaman
2. Klien mengeluh sulit tidur
Data objektif:
Etiologi ( Idopatik, makanan tidak
teratur, kerja fisik yang kera
Masa keras feses
Edema
Gangguan rasa nyamanberhubungan
dengan gejala penyakit dan gangguan
stimulus lingkungan (D.0074)

1. Klien tampak gelisah

2. Pola eliminasi berubah Diapesis bakteri

Ulserasi mukosa

Nyeri Abdomen pada kuadran kanan

bawah

Nyeri akut dan suhu rungan yang

panas

Gangguan rasa nyaman

Etiologi ( Idopatik, makanan tidak Intoleransi aktivitas berhubungan

 teratur, kerja fisik yang kera dengan kelemahan (D.0056)

Masa keras feses

Edema

Diapesis bakteri

Ulserasi mukosa

Nyeri Abdomen pada kuadran kanan

bawah

Kelemahan fisik

Intoleransi aktivitas
 Etiologi ( Idopatik, makanan tidak Gangguan Pola Tidur berhubungan
teratur, kerja fisik yang kera dengan restraint fisik (D.0055)

Masa keras feses

Edema

Diapesis bakteri

Ulserasi mukosa

Nyeri Abdomen pada kuadran kanan

bawah

Gangguan pola tidur

Data subjektif :
1. Keluarga klien mengatakan
klien muntah 2 kali dengan
konsitensi cair
Data Objektif :
1. Konjugniva tampak anemis
Etiologi ( Idopatik, makanan tidak
teratur, kerja fisik yang kera
Masa keras feses
Edema
Risiko Hipovolemia ditandai dengan
kehilangan cairan aktif (muntah)
(D.0034)

2. Turgor kulit menurun

Diapesis bakteri
 Ulserasi mukosa

Nyeri Abdomen pada kuadran kanan

bawah

Spasme abdomen

Detensi abdomen

Menekan gaster

Peningkatan produksi HCL

Mual muntah

Nafsu makan berkurnagg

Resiko hipovolemia

PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan proses agen pencedera fisiologis ditandai dengan klien tampak meringis, gelisah dan sulit tidur
(D.0077)
2. Gangguan rasa nyaman (D.0074)
3. Intoleransi aktivitas (D.0056)
4. Gangguan pola tidur (D.0055)
5. Risiko hipovolemia (D.0032)
 INTERVENSI DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Nama : Tn “H”
Umur : 52 Tahun
Ruang rawat : Ar-Raudah 2 Kamar K2
Nomor RENCANA
TGL/JAM TTD
Diagnosis Tujuan/ Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Senin, D.0077 Tingkat nyeri menurun Manajemen nyeri
14/03/2022 dengan kriteria hasil Observasi Observasi
((L.08066): 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, 1. Pengkajian secara menyeluruh
1. Keluhan nyeri durasi, frekuensi, kualitas, dapat membantu dalam
menurun intensitas nyeri penegakkan diagnosis yang
2. Meringis menurun 2. Identifikasi respon nyeri non tepat
3. Diaphoresis verbal 2. Pasien dengan nyeri akan
menurun 3. Identifikasi factor yang menunjukkan respon non
4. Tekanan darah memeperberat dan verbal yang dapat diamati
membaik memperingan nyeri 3. Agar mengetahui tindakan
5. Sikap proektif 4. Identifikasi pengaruh nyeri pada komplementer yang tepat
menurun kualitas hidup untuk meredakan nyeri
6. Gelisah menurun 4. Untuk mengetahai skala nyeri
7. Frekuensi nadi dan penanganan yang tepat
membaik
8. Nafsu makan
membaik
Terapeutik Terapeutik
 5. Berikan Teknik non 5. Beberapa Teknik non
farmakologis untuk mengurangi farmakologis seperti Teknik
rasa nyeri relaksasi napas dalam dapat
6. Fasilitasi istirahat dan tidur membantu mengurangi nyeri
6. Tidur dapat memberikan rasa
rileks pada otot, sehingga
nyeri dapat berkurang
9. Pola tidur membaik Edukasi Edukasi
10. Mual muntah 7. Jelaskan penyebab, periode, dan
7. Memberikan pengetahuan
menurun pemicu nyeri pada pasien dan keluarga
11. Menarik diri 8. Ajarkan Teknik non
dapat mengurangi rasa gelisah
menurun farmakologis untuk mengurangi pasien
rasa nyeri 8. Agar Teknik non farmakologis
dapat dilakukan secara
mandiri oleh pasien
Kolaborasi
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetic,
Analgetic dapat mengurangi nyeri
jika perlu
akut atau pun nyeri kronik yang
(PPNI, 2018a)
dirasakan pasien
Setelah dilakukan Manajemen Energi: 1. Mengetahui penyebab
intervensi keperawatan Observasi kelelahan dan dapat
…x 24 jam toleransi 1. Identifikasi gangguan tubuh membantu klien untuk
aktivitas meningkat yang mengakibatkan kelelahan. menghindari kelelahan.
dengan kriteria hasil : 2. Monitor pola dan jam tidur. 2. Untuk mengetahui apakah
1. Kemudahan dalam Terapeutik pola dan jam klien tercukupi.
melakukan aktivitas 3. Sediakan lingkungan nyaman Pola dan jam tidur yang
sehari-hari meningkat dan rendah stimulus tercukupi dapat membantu
2. Kekuatan tubuh (misalnya : cahaya suara dan klien meningkatkan energy
bagian atas dan kunjungan) 3. lingkugan yang nyaman dan
bawah mrningkat 4. Lakukan rentang gerakpasif dan rendah stimulus merangsang
3. Dipnea saat aktivitas atau aktif klien unutkmingkatkan energy
berlebih menurun Edukasi serta membuat klien mampu
4. Perasaan lemah 5. Anjurkan tirah baring memonitor emosionalnya
menurun 6. Anjurkan melakukan aktivitas 4. Latihan rentang gerak pasif
5. Warna kulit membaik secara bertahap maupun aktif bertujuan untuk
6. Frekuensi napas Kolaborasi merelaksasikan otot-otot serta
membaik 7. Kolaborasi degan ahli gizi meningkatkan kemampuan
tentang cara meningkatkan pasien melakukan rentang
asupan makanan gerak (ROM)
5. Untuk menghilangkan stress
pada otot-otot punggung.
6. Agar klien dapat melakukan
aktivitas secara mandiri dan
bertahap sehingga dapat
mengontrol energy dan
menghindari dari kelelahan.
7. Asupan makanan yang cukup
dan terpenuhi akan membuat
 nutrisi pada tubuh tercukupi.
Nutrisi merupakan salah satu
factor dalam meningkatkan
energy pada tubuh. Nutrisi
yang kurang akan
menyebabkan kelemahandan
kelelahan otot yang
berdampak pada penurunan
aktivitas dan pergerakan
Setelah dilakukan Dukungan tidur: 1. Untuk mengetahui
intervensi keperawatan Observasi menentukan seberapa besar
… x 24 jam diharapkan 1. Identifikasi pola aktivitas dan gangguan pola tidur serta
pola tidur membaik tidur mencari alternative untuk
dengan hasil kriteria: 2. Identifikasi factor pengganggu mengatasi.
1. Sulit tidur teratasi tidur 2. Mengetahui penyebab pola
2. Sering terjaga Terapeutik tidur terganggu
membaik 3. Modifikasi lingkungan 3. Lingkungan yang baik
3. Tidak puas tidur 4. Tetapkan jadwal tidur mempengaruhi kualitas tidur.
membaik 5. Lakukan prosedur untuk 4. Unutk memperbaiki pola tidur
4. Pola tidur membaik meningkatkan kenyamanan klien
Edukasi 5. Agar klien mendapatkan
6. Jelaskan pentingnya tidurcukup kenyamanan sehingga kualitas
selama sakiy tidur meningkat dan pola tidur
7. Anjurkan menepati kebiasaan membaik
waktu tidur 6. Tidur yang cukup membanu
proses pemulihan
7. Agar pola tidur membaik
SKEMA MIND MAPPING