Asuhan Keperawatan Pada Ny.

H Dengan Fraktur
Di Ruang Bukhari-Muslim RS Pendidikan Ibnu Sina YW-UMI

Disusun dalam rangka memenuhi tugas

Stase Keperawatan Medikal Bedah I

Di susun oleh:

AGIL MUHAMMAD SYAHRUL, S.Kep.

NIM. 14420212108

Preceptor Institusi Preceptor Lahan

………………………………. ……………………………….

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
2022
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI PROFESI NERS FKM UMI

Nama mahasiswa yang mengkaji: Agil Muhammad Syahrul NIM: 14420212108

No. RM : 174177
Tanggal : 03 April 2022
Tempat : Bukhari-Muslim

I. DATA UMUM
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. H
Umur : 51 Tahun
Tempat/Tanggal lahir : Pinrang, 06/07/1971
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : Sarjana Suku : Bugis
Pekerjaan : Guru
Alamat : Komp.Pemda Manggala
Tanggal Masuk RS : 30/03/2022 Ruangan : IGD
Golongan Darah :A Sumber Info : Pasien
2. Penanggung jawab/pengantar
Nama : Ny. S Umur : 47 Tahun
Pendidikan Terakhir : SMA Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dgn Pasien : Saudara
Alamat : Komp.Pemda Manggala
Nomor Telepon :-

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama : Nyeri pada area pinggang
2. Alasan masuk RS : pasien mengeluh nyeri mulai 2 minggu yang lalu
3. Riwayat keluhan saat ini
Provocative/Palliative : pasien mengatakan ketika beraktivitas terutama posisi jongkol
atau membungkuk
Quality : kualitas nyeri tumpul
Region : area punggung dan nyeri menjelar hingga ke kaki
Severity : skala nyeri 4 (sedang)
Timing : hilang timbul
4. Data medik
a. Dikirim oleh : Pasien dikirim dari IGD
b. Diagnosis Medik
1) Saat masuk : LBP (Low Back Pain) + Fraktur Kompresi
2) Saat pengkajian : Fraktur Kompresi + LBP
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit yang pernah dialami
Saat kecil/kanak-kanak : Tidak ada
Penyebab : Tidak diketahui
Riwayat perawatan : Pasien pernah dirawat di RS
Riwayat operasi : Pasien tidak pernah menjalani prosedur operasi
Riwayat pengobatan : pasien pernah dirawat di rs
Riwayat alergi : alergi terhadap ranitidin
2. Riwayat imunisasi : Lengkap

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

? ? ? ?

? ? X X ?

? ? ? 51

Keterangan :
: Laki-laki : Pasien X : Meninggal

X : Perempuan ? : Tidak diketahui ----- : Tinggal bersama

RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
1. Pola koping
2. Harapan pasien thd penyakitnya
3. Faktor Stressor
4. Konsep diri
5. Pengetahuan pasien ttg penyakitnya : Pasien paham dengan kondisi yang
6. Hubungan dgn anggota keluarga
7. Hubungan dgn masyarakat
: Pasien mengatasi masalahnya dengan berbicara
kepada anak dan suami
: Pasien berharap penyakit yang diderita segera
sembuh dan dapat berkativitas dan berkumpul
kembali bersama keluarga
: Nyeri punggung
: pasien khawatir tidak bisa sembuh kembali
dialami
: Harmonis
: Harmonis
 8. Perhatian thd org lain
9. Aktivitas sosial
10. Bahasa yang sering digunakan
11. Keadaan lingkungan
12. Kegiatan keagamaan
13. Keyakinan tentang kesehatan
: Pasien berespon dengan baik pada perawat,
dokter dan orang sekitar
: Aktivitas selama di RS hanya istirahat di
tempat tidur dan dibantu oleh istri yang
menjaga
: Bahasa Indonesia
: Keadaan lingkungan (ruang perawatan dan
sekitar tempat tidur) bersih dan rapi
: sebelum sakit pasien melaksanakan shalat 5
Waktu sampai sekarang
: Pasien percaya bahwa setiap penyakit
datangnya dari Allah sebagai bentuk tanda
kasih sayang dan yakin pasti Allah akan
memberikan jalan keluar.

V. KEBUTUHAN DASAR/POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Makan
Sebelum MRS : Makan 2x /hari pada pagi dan sore hari porsi dihabiskan
Setelah MRS : Pasien lebih sering makan (3x1 x/hari) namun dengan porsi
Sedikit, nafsu makan menurun
2. Minum
Sebelum MRS : Kurang lebih 2 liter / hari
Setelah MRS : Kurang dari 1,5 liter / hari
3. Tidur
Sebelum MRS : Kurang lebih 8 jam dalam satu hari
Setelah MRS : 6 jam malam hari dan 2 jam siang hari
4. Eleminasi fekal/BAB
Sebelum MRS : 2x / hari pada pagi dan malam hari
Setelah MRS : 1x/ hari pada pagi hari atau malam hari
5. Eleminasi Urine
Sebelum MRS : Kurang lebih 3x/hari
Setelah MRS : Pasien BAK 3x/hari
6. Aktifitas dan latihan
Sebelum MRS : Aktivitas sebagai guru sekolah
Setelah MRS : Hanya berbaring dan duduk serta dibantu keluarga
7. Personal Hygiene
Sebelum MRS : 2x/hari pada pagi dan sore hari
Setelah MRS : 2x/hari pagi dan sore hari

VI. PEMERIKSAAN FISIK

Hari Senin, Tanggal 28 Maret 2022, Pukul 15.00 WITA
1. Keaadaan umum
BB : 60 Kg
 TB : 156 cm
IMT : 18.6 (18,5-24,9 sehat)
Kehilangan BB : Tidak terjadi perubahan berat badan sebelum sakit dan setelah
sakit
Kelemahan : Pasien tidak mengalami kelemahan
Perubahan mood : Pasien dapat mengontrol perubahan mood
Vital sign : N:70x/i RR: 20x/i T: 36,2°C TD: 130/90 mmHg
Tingat Kesadaran : Sadar penuh (compos mentis) / Skor GCS 15
2. Head to toe
a. Kulit/Intigumen
Inspeksi : kulit nampak bersih, terpasang infus tangan sebelah kanan
Palpasi : kulit teraba lembab dan tidak ada nyeri tekan, turgor kulit baik.
b. Kepala & rambut
Inspeksi : Nampak simetris, rambut nampak bersih dan tidak berketombe
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, benjolan tidak ditemukan
c. Kuku
Inspeksi : Kuku klien tampak bersih, kuku panjang panjang
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tekstur kuku halus
Inspeksi : Capilary refill time <2 detik
d. Mata/penglihatan
Inspeksi : Mata klien simetris kiri dan kanan, kelopak mata tidak ada dropping
dan ptosis, konjungtiva anemis (-), sklera mata putih, pupil bereaksi
dengan normal ketika terkena cahaya, gerakan bola mata normal,
tidak ada peningkatan TIK pada bola mata
e. Hidung/penghidung
Inspeksi : Hidung klien tampak normal, septum normal, sekret (-), patensi
hidung normal
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada sinus frontalis, maxsilaris dan sinus
etmodialis
f. Telinga/pendengaran
Inspeksi : Telinga klien tampak simestris kiri dan kanan, luka (-), daun telinga
Nampak kotor, cairan (-), serumen (-), klien mendengar dengan baik,
luka (-)
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
g. Mulut & gigi
Inspeksi : Bibir klien kering, luka (-), karies gigi (+), mulut
tampak bersih
h. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembengkakan pada kelenjar tiroid, tidak ada distensi vena
Jugularis
Palpasi : Tidak teraba adanya pembengkakan kelenjar tiroid
i. Dada
Inspeksi : Bentuk dada normal chest, pengembangan dada kiri dan kanan
simetris, frekuensi pernapasan normal
 Palpasi : Nyeri tekan (-), ekspansi dada simetris
Perkusi : Suara pekusi sonor
Auskultasi: Suara napas normal (vesikuler)
j. Abdomen
Inspeksi : Simetris, tidak adanya pelebaran pembuluh darah, umbilikus
tidak menonjol
Auskultasi : Suara bisung usus (peristaltic) 13x/menit
Perkusi : Timpani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada perut
k. Perineum & genetalia: tidak ada kelainan (Subjektif)
l. Ektremitas
Inspeksi : tampak simetris diantatara keduanya
Palpasi : Nyeri (+) pada area paha sebelah kanan hingga ke tulang
pinggang

1) Pada ekstremitas kiri Didapatkan gerakan dan dapat

555 555
mengadakan gerakan melawan gaya berat
555 444 2) Pada ekstremitas kanan Didapatkan gerakan dan dapat
mengadakan gerakan melawan gaya ringan

VII.TERAPI MEDIKASI
Obat Dosis/Rute Tujuan
Ringel Laktat 20 tpm Untuk pasien yang
/intravena mengalami gangguan
elektrolit dalam tubuh
Metamizole 1 gr /IV Untuk mengobati nyeri
sekaligus demam
Paracetamol 500 mg/IV Untuk meredakan nyeri
ringan hingga sedang
serta demam
OMZ 40 mg/IV Digunakan untuk
Omeprazol penyakit disebabkan
asam lambung
Neurobion 1 amp/IV Suplemen untuk
menjaga kesehatan
sistem saraf
Ketorolac 30 mg/IV Obat untuk meredakan
 nyeri dan radang

VIII. ANALISA DATA DAN RUMUSAN MASALAH KEPERAWATAN

Data Subjektif Data Objektif

- Pasien mengatakan nyeri pada - Nadi :70x/i
area pinggang - RR : 20x/i
- Provocative/Palliative : pasien - T : 36,2°C
mengatakan ketika beraktivitas - TD : 130/90 mmHg
terutama posisi jongkol atau - Skala Nyeri 4 (sedang)
membungkuk - Nyeri tekan (+) pada area
- Quality : kualitas nyeri paha sebelah kanan hingga ke
tumpul tulang pinggang
- Region : area punggung dan nyeri
menjelar hingga ke kaki
- Severity: skala nyeri 4 (sedang)
- Timing: hilang timbul

IX. Data Fokus

Masalah
No Data Fokus
Keperawatan
Data Subjektif :
- Pasien mengatakan nyeri pada area pinggang
- Provocative/Palliative : pasien mengatakan
ketika beraktivitas terutama posisi jongkol atau
membungkuk
- Quality : kualitas nyeri tumpul
- Region : area punggung dan nyeri menjelar
hingga ke kaki
- Severity: skala nyeri 4 (sedang)
1 Nyeri Akut
- Timing: hilang timbul
Data Objektif:
- Nadi :70x/i
- RR : 20x/i
- T : 36,2°C
- TD : 130/90 mmHg
- Skala Nyeri 4 (sedang)
- Nyeri (+) pada area paha sebelah kanan hingga
ke tulang pinggang

X. PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. (D.0077) Nyeri akut b.d. agen pencedera fisiologis
XI. INTERVENSI KEPERAWATAN
Inisial Pasien : Ny.S
Usia : tahun
Ruangan : Bukhari-Muslim
No Diagnosis Keperawatan Outcome Intervensi
(PPNI, 2017) (SLKI, 2019) (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018)
1 (D.0077) Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Nyeri (I.08238)
Data Subjektif : selama 2x24 jam, nyeri teratasi dengan Tindakan Observasi
- Pasien mengatakan nyeri pada kriteria:  Identifikasi lokasi, karakteristik,
area pinggang 1. Pasien tidak mengeluh nyeri durasi dan respon non verbal nyeri
- Provocative/Palliative : pasien 2. Nyeri Tekan menurun  Identifikasi faktor pemberat dan
mengatakan ketika beraktivitas 3. Skala nyeri: 0 NRS memperingan nyeri
terutama posisi jongkol atau 4. Tanda-tanda vital dalam rentang  Monitor efek samping penggunaan
membungkuk normal: analgetik (kondisi lambung).
- Quality : kualitas nyeri Tindakan Terapeutik
tumpul  Menawarkan dan berikan teknik non-
- Region : area punggung dan farmakologis
nyeri menjelar hingga ke kaki  Tindakan Edukasi
- Severity: skala nyeri 4  Jelaskan penyebab dan pemicu nyeri
(sedang) (pada keluarga/pasien, jika situasi
- Timing: hilang timbul kondusif).
Data Objektif:  Jelaskan srategi meredakan nyeri.
- Nadi :70x/i Tindakan Kolaborasi
- RR : 20x/i  Kolaborasi pengobatan analgesik
- T : 36,2°C
- TD : 130/90 mmHg
- Nyeri (+) pada area paha
sebelah kanan hingga ke
tulang pinggang
 Pukul Implementasi Evaluasi
04/04/2022 Manajemen Nyeri (I.08238) S:
- Pasien mengatakan
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, nyeri di area kaki
15:35 durasi dan respon non verbal nyeri pinggang
15 : 40 2. Identifikasi faktor pemberat dan - Pasien memilih
memperingan nyeri menggunakan terapi
3. Menawarkan dan berikan teknik dzikir untuk
non-farmakologis ( dzikir, meredakan nyeri
15:45
- Skala nyeri 4
murrottal)
(sedang)
4. Jelaskan penyebab dan pemicu nyeri O :
15 : 50 (pada keluarga/pasien, jika situasi
kondusif). - Pasien nampak
15 : 55 mengucapkan dzikir
5. Jelaskan srategi meredakan nyeri
- Pasien mampu
6. Kolaborasi pengobatan analgesic melakukan terapi
- Paracetamo relaksasi napas
- Ketorolac dalam yang telah
diajarkan
A:
- Masalah belum
teratasi
P:
- Lanjutkan Intervensi
1. Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi
dan respon non
verbal nyeri
2. Identifikasi faktor
pemberat dan
memperingan nyeri
6 Kolaborasi pemberian
analgesik
05/04/2022 Manajemen Nyeri (I.08238) S:
Tindakan Observasi
- Pasien mengatakan
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, nyeri berkurang
15 : 35 durasi dan respon non verbal nyeri - Skala nyeri 2
15 : 45 2. Menawarkan dan berikan teknik (ringan)
non-farmakologis ( dzikir, - Pasien mengatakan
murrottal) nyeri hilang timbul
15 : 45 3. Jelaskan penyebab dan pemicu nyeri O :
(pada keluarga/pasien, jika situasi - Pasien tampak
kondusif). mendengarkan
4. Jelaskan srategi meredakan nyeri. murottal
15 : 50 5. Kolaborasi pengobatan analgesic - Pasien melakukan
- Ranitidin 1 amp /IV terapi relaksasi napas
- Ceftriaxone 25 mg/IV dalam
A:
- Masalah belum
teratasi
P:
- Pasien Pulang
Pertahankan
Intervensi
 DAFTAR PUSTAKA

PPNI, T. P. S. D. (2018). Standart Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi dan Tindakan

Keperawatan (Edisi 1). DPP PPNI.

Tim Pokja PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (2nd ed.). DPP PPNI.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (1st ed.).
DPP PPNI.