ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY “H” DENGAN

MASALAH INFARK CEREBRI DI RUANG ICU

RSUP DR. TADJUDDIN CHALID MAKASSAR

OLEH :

AYUNI KURNIA,S.Kep
NS0621062

CI LAHAN CI INSTITUSI

(………………………………….) ( SyaifuddinZainal,SKM.,S.Kep.,Ns.,M.Kes)
NIP/NIDN NIP/NIDN : 0916017901

PROGRAM STUDI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
NANI HASANUDDIN MAKASSAR
2022
PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
0
 DI ICU

Nama mahasiswa : Ayuni Kurnia,S.Kep

NIM : NS0621062
Ruangan : Intensive Care Unit (ICU)
Waktu Pengkajian : Selasa, 20 September 2022
Diagnosa medis : Infark Cerebri

1.1 PENGKAJIAN

A. Identitas Pasien
Nama : Ny.A
Umur : 44 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku : Makassar
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Alamat : Jl.Manuruki Pajjaiang

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Suwandi
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Supir
Hubungan dengan Klien : Anak
Alamat : Jl.Manuruki Pajjaiang

1
C. Riwayat Keperawatan
1. Keluhan utama
Lemah separuh badan sebelah kiri,bicara tidak jelas dan gelisah
2. Riwayat penyakit sekarang (RPS)
Pada tanggal 19/09/2022 Jam 15:47, klien datang ke IGD dibawa oleh
anaknya. Anak klien mengatakan ibunya mengalami kejang dirumah
sejak pagi hari dan tiba-tiba mulut klien berbusa kemudian anaknya
membawanya ke rumah sakit.
3. Riwayat penyakit dahulu (RPD)
Anak klien mengatakan ibunya tidak pernah mengalami penyakit ini
sebelumnya, baru kali ini terjadi pada ibunya.

4. Riwayat kesehatan keluarga

Anak klien mengatakan keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit

seperti klien sebelumnya.
5. Genogram

? ? ?

2
 Keterangan :

: Perempuan

: Laki-laki

: Meninggal

: Pasien

? : Umur tidak diketahui

D. Pengkajian Persistem
Keadaan umum : Ku Lemah
Tanda-tanda vital
TD : 99/70 mmHg
N : 66 x/menit
S : 36,5 oC
RR : 12 x/menit
SPO2 : 99 %
Breath (B1) Pergerakan dada √ Simetris O Asimetris
(Pernafasan/Respiras
Pemakaian otot bantu O ada, Jenis : ……………
i)
napas √ Tidak ada
Suara napas √ Vesikuler O rhonki
O wheezing
Lokasi……………………..
Batuk O Produktif O tidak
produktif
Sputum O Coklat O kental
O encer O berdarah
3
 Alat Bantu napas O Tidak ada √ ada,
Jenis : Nasal Canul / 3 Liter
Lain-lain

Blood (B2) Suara jantung S1 S2 S3 S4 √ Tunggal

(Kardiovaskuler O gallop O murmur
/ Sirkulasi) Irama jantung √ regular O ireguler

CRT √ ≤ 2 detik O > 2 detik

JVP (Jugular √ normal O meningkat

venous pressure)
CVP (Central O Ada √ tidak ada
Venous Pressure) Nilai:
………………………………….
Edema O Ada √ tidak ada
Lokasi
Lain-lain

Brain (B3) Tingkat Kualitatif : Apatis Kuantitatif

(Persyarafan/Neurologi kesadaran (GCS): 13
k) E:4M:5V:4
Reaksi pupil
- kanan √ Ada, diameter: 2,5 cm
O tidak ada
- Kiri √ Ada, diameter; 2,5 cm
O tidak ada
Reflek √ Ada O tidak ada
fisiologis
Reflek √ brudzinski O chaddok
patologis √ babinski O ophenhaim O
Hoffman trrommer

4
 O tidak ada
Meningeal √ ada O tidak ada
sign
Lain-lain

Bladder(B4) Urine Jumlah: 1300 cc warna: kuning

(Perkemihan – pekat
Eliminasi Kateter √ ada, hari ke: 3 O tidak ada
Uri/Genitourinaria) Jenis:…………………
Kesulitan O ya √ tidak
BAK
Lain-lain

Bowel (B5) (Pencernaan Mukosa bibir √ Kering O anemis O

– Eliminasi lembab
Alvi/Gastrointestina Lidah √ kotor O bersih
l)
Keadaan gigi O lengkap O gigi palsu
Lain: gigi pasien tidak lengkap
Nyeri telan O ya √ tidak

Abdomen √ supel (Lemas) O flat

O distensi
Peristaltik √ normal O menurun O
usus meningkat
Nilai:
Mual O Ya √ tidak

Muntah O ya √ tidak
Jumlah/frekuansi:
Haematemesi O ya √ tidak
s Jumlah/frekuensi:
Melena O ya √ tidak

5
 Jumlah/frekuansi:
Terpasang √ ya O tidak
NGT
Diare O ya √ tidak
Jumlah/frekuensi:
Konstipasi O ya √ tidak
Sejak:
Ascites O ya √ tidak

Lain-lain

Bone (B6) (Tulang – Turgor √ baik O jelek

Otot
Perdarahan O ada √ tidak ada Jenis:
– Integumen)
Kulit
Ikterus O ya √ tidak ada

Akral √ hangat O kering O

merah O dingin O
pucat O basah

Pergerakan O bebas √ terbatas

sendi Skala: 5 4
5 4

Fraktur O ada √ tidak ada Jenis:

Lokasi:
Luka O ada √ tidak ada Jenis:
Lokasi:
Lain-lain

6
E. Basic Promoting Physiology Of Health
1. Aktivitas dan latihan
Sebelum sakit : Sebelum sakit aktivitas dan latihan klien normal
seperti biasanya melakukan kegiatan di rumah
sebagai ibu rumah tangga.
Selama sakit : selama sakit aktivitas klien hanya sebatas di
tempat tidur saja dan dibantu oleh anaknya untuk
makan, ganti baju dan BAB karena klien tidak
mampu melakukan aktivitas lainnya.
2. Tidur dan Istirahat
Sebelum sakit : Sebelum sakit istirahat dan tidur pasien normal
yaitu 8 jam tidur jam 22.00 bangun jam 05.00.
Selama sakit : Selama sakit istirahat dan tidur pasien terganggu
sulit tidur dan gelisah, sering terbangun pada malam
hari.
3. Kenyamanan dan nyeri
Sebelum sakit : Sebelum sakit pasien jika merasakan sakit pada
bagian kepala hanya minum obat saja
Selama Sakit :
P : nyerinya sering muncul tiba-tiba di bagian kepala
Q : seperti ditekan
R : rasa sakitnya tidak menyebar
S : skala 3
T : muncul secara terus menerus
4. Psiko sosio budaya Dan Spiritual :
Psikologis :
a. Perasaan klien setelah mengalami masalah ini adalah :
Sangat sedih saat mengetahui dirinya mengalami sakit seperti ini
b. Cara mengatasi perasaan tersebut :
Anaknya berusaha untuk menenangkan dirinya dan berusaha untuk
memberikan pemahaman terkait kondisinya

7
c. Rencana klien setelah masalah terselesaikan adalah :
Berjanji untuk selalu menjaga kesehatannya terutama pola makan
yang tidak terkontrol.
d. Jika rencana klien tidak dapat diselesaikan maka:
Mencoba untuk melakukan kembali pola hidup sehat yang dibantu
oleh anaknya untuk selalu mengingatkannya
e. Pengetahuan klien tentang masalah/penyakit yang ada :
Tidak mengetahui terkait penyakit yang dideritanya sekarang karena
selama ini pasien selalu merasa kesehatannya baik dan tidak ada
masalah
Sosial :
a. Aktivitas atau peran di masyarakat adalah :
Aktivitas yang dilakukan sering mengikuti pengajian dan
bercengkrama dengan tetangga sekitar, klien tidak memiliki peran
apapun dimasyarakat klien hanya fokus mengurus rumah tangga dan
anaknya
b. Kebiasaan lingkungan yang tidak disukai adalah :
Ketika ada keributan disekitar tempat tinggalnya
c. Cara mengatasinya :
Hanya berdiam dirumah saja dan menelfon orang disekitar rumahnya
untuk menghentikannya.
d. Pandangan klien tentang aktifitas sosial dilingkungannya :
Kurang mengetahui akan hal terkait aktivitas sosial dilingkungannya
karena pasien jarang melakukan aktivitas diluar rumah hanya sering
menghabiskan waktu dirumahnya dan lingkungan dekat rumahnya.

8
 F. Pemeriksaan Penunjang
1. Hasil pemeriksaan laboratorium patologi klinik tanggal 19/09/2022
Jenis Hasil Satuan Nilai Rujukan
Pemeriksaan
Hematologi Lengkap (Darah Rutin)
WBC H 13.7 10ˆ3 /ul 4,0 – 10,0
PDW L 9.3 fl 10.0-15.0
MPV L 8.2 fl 9.0-13.0
P-LCR L 12.2 ∞ 13.0-43.0
Hitung Jenis
Neutrofil H 87.8 ∞ 50-70
Limfosit L 7.9 ∞ 20-40
Kimia Darah
Glukosa Sewaktu H 249 Mg/dl <140
2. Hasil Pemeriksaan Radioloigi CT Scan Kepala (20/09/2022)

a. Klinis : Susp NHS

b. Hasil Pemeriksaan
Telah dilakukan pemeriksaan CT Scan kepala tanpa kontras dengan
irisan axial dengan hasil sebagai berikut :
1. Differensiasi grey dan white matter dalam batas normal
2. Tampak lesi hiperdens berupa spot pada lobus parietalis kanan
3. Tampak pula lesi hipodens pada lobus parietotemporalis kanan
4. Sulci dan gyri dalam batas normal

9
 5. Midline tidak shift
6. Sistem ventrikel dan ruang subrachnoid yang terscan dalam batas
normal
7. Pons, CPA dan cerebellum dalam batas normal
8. Sinus paranasalis dan aircell mastoid yang terscan dalam batas
normal
9. Kedua bulbus oculi dan struktur ruang retrobulbar dalam batas
normal
10.Tulang-tulang intak
c. Kesan
Perdarahan intracerebri dextra (minimal) disertai perifokal udem.. dd/
infark cerebri dextra.
3. Hasil pemeriksaan radiologi thorax PA/AP
a. Klinis : Susp NHS
b. Hasil Pemeriksaan :
1. Dilatasi ringan vasculer suprahiler
2. cor : CTR > 0,5 Aorta baik
3. Sinus dan diafragma baik
4. Tulang-tulang infark
c. Kesan : Cardiomegaly dengan bendungan paru dini
G. Lain-lain : Tidak ada
H. Terapi
1. IVFD Nacl 0,9% (1000 cc)
2. Citicolin (500 mg/12jam/IV)
3. Piracetam (3g/12jam/IV)
4. Monitol (6 × 125 cc/drips)
5. Neurosanbe (1A/24 jam/drips)
6. Ceftriaxone (2gr/24 jam/IV)
7. Omeprazole (40 mg/12jam/IV)

10
 1.2 ANALISA DATA
Analisa Data
Ds :
Anak klien mengatakan
ibunya lemah separuh badan
dibagian kiri yang dirasakan
setelah mengalami kejang dan
Etiologi Diagnosa Keperawatan
Aterosklerosis Penurunan Kapasitas
Adaptif intrakranial
Thrombus/emboli di
cerebral

mulut berbusa dirumahnya

satu hari yang lalu
Do : Stroke non hemoragik
Ku : Lemah
GCS : 13 (Apatis)
(E : 4 M :5 V : 4 ) Proses metabolisme dalam
otak terganggu
Tanda-tanda vital
TD : 99/70 mmHg
N : 66 x/menit
S : 36,5 oC Suplai darah dan oksigen
ke otak menurun
RR : 12 x/menit
SPO2: 99 %
Penurunan Kapasitas
Adaptif intrakranial
Ds : Infark Cerebri Gangguan Komunikasi
Anak klien mengatakan cara Verbal
bicara ibunya tidak jelas, dan
tidak dapat memahami apa Cerebrum (Otak Besar)

yang dikatakan. Klien seperti

ini sejak mengalami kejang
dirumahnya Gangguan fungsi motorik
Do :
Bicara membentuk kalimat Disatria

tapi artinya kacau dan sulit

11
mempertahankan komunikasi
Gangguan Komunikasi
Verbal

Ds : Infark Cerebri Gangguan Mobilitas

Anak klien mengatakan Fisik
ibunya tidak bisa menahan
tangan dan kaki kirinya jika Cerebrum (Otak Besar)

diangkat, tetapi masih dapat

digerakkan.
Do : Gangguan fungsi motorik
Rentang gerak menurun, dan
kekuatan otot menurun
Hemiplegia
5 4

5 4
Gangguan Komunikasi
Verbal

1.3 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial
2. Gangguan komunikasi Verbal
3. Gangguan mobilitas fisik

12
1.4 INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan
1. Penurunan kapasitas adaptif
intracranial (D.0066)
Ds :
Anak klien mengatakan ibunya
lemah separuh badan dibagian
kiri yang dirasakan setelah
mengalami kejang dan mulut
berbusa dirumahnya satu hari
yang lalu
Do :
Ku : Lemah
GCS : 13 (Apatis)
(E : 4 M :5 V : 4 )
Tanda-tanda vital
TD : 99/70 mmHg
N : 66 x/menit
S : 36,5 oC
Tujuan dan Kriteria Hasil
Setelah dilakukan tindakan selama
3 × 24 jam didapatkan kriteria
hasil yaitu :
1). Tingkat kesadaran meningkat
dengan skor 5
2). Kognitif meningkat dengan
skor 5
3). Tekanan intracranial menurun
dengan skor 5
4). Sakit kepala menurun dengan
skor 5
5). Gelisah menurun dengan skor 5 1. Minimalkan stimulus dengan menyediakan
6). Nilai rata-rata tekanan darah
membaik dengan skor 5
Intervensi
Manajemen peningkatan tekanan intrakranial
Observasi
1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK
( mis.edema serebral).
2. Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis.
tekanan darah meningkat, tekanan nadi melebar,
bradikardia, pola napas ireguler, kesadaran
menurun)
3. Monitor status pernapasan
4. Monitor intake dan output cairan
Terapeutik
lingkungan yang tenang
2. Berikan posisi semifowler
3. Pertahankan suhu tubuh normal
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian obat.
13
 RR : 12 x/menit
SPO2: 99 %
2. Gangguan Komunikasi verbal
Ds :
Anak klien mengatakan cara
bicara ibunya tidak jelas, dan
tidak dapat memahami apa yang
dikatakan. Klien seperti ini sejak
mengalami kejang dirumahnya
Do :
Bicara membentuk kalimat tapi
artinya kacau dan sulit
mempertahankan komunikasi
Setelah dilakukan tindakan selama
3 × 24 jam didapatkan kriteria
hasil yaitu :
1). Kemampuan berbicara
meningkat dengan skor 5
2). Kesesuaian ekspresi
wajah/tubuh meningkat dengan
skor 5
3). Disatria menurun dengan skor
5 seksama, tunjukkan satu gagasan atau pemikiran
4). Pemahaman komunikasi
membaik dengan skor 5
Promosi komunikasi : Defisit bicara
Observasi
1. Monitor kecepatan, tekanan, kuantitas, volume,
dan diksi bicara.
2. Identifikasi perilaku emosional dan fisik sebagai
bentuk komunikasi
Terapeutik
1. Sesuaikan gaya komunikasi dengan kebutuhan
(mis. berdiri didepan pasien dengarkan dengan
sekaligus, bicaralah dengan perlahan sambil
menghindari teriakan, gunakan komunikasi
tertulis atau meminta bantuan keluarga untuk
memahami ucapan pasien
2. Ulangi apa yang disampaikan pasien
14

2. Gangguan mobilitas fisik
(D.0054)
Ds :
Anak klien mengatakan ibunya
tidak bisa menahan tangan dan
kaki sebelah kiri jika diangkat,
tetapi masih dapat digerakkan.
Do :
Rentang gerak menurun, dan
kekuatan otot menurun
5 4
5 4
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24 jam
didapatkan kriteria hasil:
1). Pergerakan ekstremitas
meningkat dengan skor 5
2). Kekuatan otot meningkat
dengan skor 5
3). Rentang gerak (ROM)
meningkat dengan skor 5
4). Gerakan terbatas menurun
dengan skor 5
5). Kelemahan fisik menurun
dengan skor 5
Edukasi
1. Anjurkan berbicara perlahan
Dukungan Mobilisasi
Observasi
1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
lainnya.
2. Identifikasi toleransi fisik melakukan
pergerakan.
Terapeutik
1. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
(mis. pagar tempat tidur)
2. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Edukasi
1. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan (mis. duduk ditempat tidur).
15
1.5 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama : Ny.H No.Medical Record : 096723
Umur : 44 Tahun Diagnosa Medis : Infark Cerebri
Jenis Kelamin : Perempuan Ruang Rawat : ICU
Hari/ Diagnosa Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan
Tanggal/ Keperawatan
Pukul
Selasa Penurunan 1. Mengidentifikasi penyebab S : Anak klien mengatakan ibunya masih merasakan
(20/9/2022) kapasitas peningkatan TIK. lemah separuh badan dibagian kiri.
adaptif 2. Memonitor tanda/gejala O : Keadaan umum lemah
15.00 intrakranial peningkatan TIK. A : Masalah belum teratasi
3. Memonitor status pernapasan P : Intervensi dilanjutkan
15.05 4. Memonitor intake dan output 1. Mengidentifikasi penyebab peningkatan TIK
cairan  Hasil CT Scan kesan yang didapatkan :
4. Meminimalkan stimulus dengan Perdarahan intracerebri dextra (minimal)
menyediakan lingkungan yang disertai perifokal udem.. dd/ infark cerebri
tenang dextra.
15.10 5. Memberikan posisi semifowler 2. Memonitor tanda/gejala peningkatan TIK.
6. Mempertahankan suhu tubuh  Kesadaran pasien menurun

16
 normal GCS : 13 (Apatis)
8. Mengkolaborasikan pemberian E:4M5V4
obat.  TD : 99/70 mmHg
3. Memonitor status pernapasan
15.15
 RR : 12 x/menit (Pasien menggunakan nasal
canul)
4. Memonitor intake dan output cairan
15.20
 Intake cairan : IVFD NaCl 0,9% (1000 cc)
 Output cairan (urine) : 1300 cc
5. Meminimalkan stimulus dengan menyediakan
15.25
lingkungan yang tenang
 Meminimalkan pencahayaan di bed tempat
pasien tidur
 Meminimalkan kebisingan di ruangan
15.30 6. Memberikan posisi semifowler
 Pasien sudah diberikan posisi semifowler
7. Mempertahankan suhu tubuh normal
15.35
 S : 36,5ºC
8. Mengkolaborasikan pemberian obat.

17
 15.40  IVFD Nacl 0,9% (1000 cc)
 Citicolin (500 mg/12jam/IV)
 Piracetam (3g/12jam/IV)
 Monitol (6 × 125 cc/drips)
 Neurosanbe (1A/24 jam/drips)
 Ceftriaxone (2gr/24 jam/IV)
 Omeprazole (40 mg/12jam/IV)
Selasa Gangguan 1. Memonitor kecepatan, tekanan, S : Anak klien mengatakan cara bicara ibunya masih
(20/9/2022) Komunikasi kuantitas, volume, dan diksi belum jelas, dan belum dapat memahami apa yang
verbal bicara. dikatakan.
15.45 2. Mengidentifikasi perilaku O: Bicara membentuk kalimat tapi artinya kacau dan
emosional dan fisik sebagai sulit mempertahankan komunikasi.
bentuk komunikasi A : Masalah belum teratasi
3. Menyesuaikan gaya komunikasi P : Intervensi dilanjutkan
15.50
dengan kebutuhan 1. Memonitor kecepatan, tekanan, kuantitas,
4. Mengulangi apa yang volume, dan diksi bicara.
disampaikan pasien  Klien berbicara lambat, kuantitasnya kurang
5. Menganjurkan berbicara perlahan baik, volume suara pasien kecil, dan diksi
bicara kurang dipahami

18
15.55 2. Mengidentifikasi perilaku emosional dan fisik
sebagai bentuk komunikasi.
 Klien menggunakan gerakan tangan atau
mengekspresikan wajahnya sebagai
komunikasinya saat ini
15.55 3. Menyesuaikan gaya komunikasi dengan
kebutuhan .
 Berdiri didepan pasien dengarkan dengan
seksama, tunjukkan satu kalimat, bicaralah
dengan perlahan sambil menghindari teriakan,
gunakan komunikasi lisan atau meminta
bantuan keluarga untuk memahami ucapan
pasien
16.00 4. Mengulangi apa yang disampaikan pasien.
 Setelah mengungkapkan apa yang ingin
disampaikan kemudian kita ulangi lagi untuk
memastikan apakah sudah sesuai dengan yang
16.05 disampaikan.
5. Menganjurkan berbicara perlahan

19

Selasa Gangguan 1. Mengidentifikasi adanya nyeri
(20/9/2022) mobilitas fisik atau keluhan fisik lainnya.
2. Mengidentifikasi toleransi fisik
16.10 melakukan pergerakan.
3. Memfasilitasi aktivitas mobilisasi
dengan alat bantu.
4. Melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
5. Mengajarkan mobilisasi
16.15 sederhana yang harus dilakukan
 Mengajarkan pasien untuk bicara perlahan
agar kita bisa memahami apa yang di
bicarakan.
S : Anak klien mengatakan ibunya tidak bisa menahan
tangan dan kaki sebelah kiri jika diangkat, tetapi
masih dapat digerakkan.
O : Rentang gerak menurun, dan kekuatan otot menurun
5 4
5 4
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
lainnya.
 Tidak ada nyeri ataupun keluhan fisik selain
bagian tubuh kiri pasien yang mengalami
kelemahan
20
16.20 2. Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan
pergerakan.
 Pasien masih mampu melakukan pergerakan
melawan gravitasi tetapi kurang mampu
menahan tekanan yang diberikan
16.25 3. Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat
bantu
 Pasien menggunakan penghalang tempat tidur
sebagai alat bantu untuk aktivitas
mobilisasinya
16.30
4. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan pergerakan
 Mengajarkan keluarga pasien untuk selalu
meningkatkan pergerakan seperti miring kiri
dan miring kanan, dan bangun dari tempat
tidur.
16.35 5. Mengajarkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan.
 Pasien diajarkan untuk duduk di tempat tidur

21
dengan bantuan minimal sambil di awasi agar
tidak terjatuh

22
 Hari/ Diagnosa Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan
Tanggal/ Keperawatan
Pukul
Rabu Penurunan 1. Mengidentifikasi penyebab S : Anak klien mengatakan ibunya sudah tidak terlalu
(21/9/2022) kapasitas peningkatan TIK. merasakan lemah separuh badan dibagian kiri, tidak
adaptif 2. Memonitor tanda/gejala seperti kemarin sudah ada perubahan sejak diberikan
21.00 intrakranial peningkatan TIK. pengobatan
3. Memonitor status pernapasan O : Mulai terlihat membaik
4. Memonitor intake dan output A : Masalah teratasi sebagian
cairan P : Intervensi dilanjutkan
21.05 5. Meminimalkan stimulus dengan 1. Mengidentifikasi penyebab peningkatan TIK
menyediakan lingkungan yang  Hasil CT Scan kesan yang didapatkan :
tenang Perdarahan intracerebri dextra (minimal)
6. Memberikan posisi semifowler disertai perifokal udem.. dd/ infark cerebri
7. Mempertahankan suhu tubuh dextra.
21.10 normal 2. Memonitor tanda/gejala peningkatan TIK.
8. Mengkolaborasikan pemberian  Kesadaran pasien membaik
obat. GCS : 14 (composmentis)

23
 E:4M6V4
 TD : 137/118 mmHg
21.15 3. Memonitor status pernapasan
 RR : 14 x/menit (Pasien sudah tidak
menggunakan nasal canul)
21.20 4. Memonitor intake dan output cairan
 Intake cairan : IVFD NaCl 0,9% (1000 cc)
 Output cairan (urine) : 700 cc
21.25 5. Meminimalkan stimulus dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
 Meminimalkan pencahayaan di bed tempat
pasien tidur

21.30  Meminimalkan kebisingan di ruangan

6. Memberikan posisi semifowler
 Pasien sudah diberikan posisi semifowler
21.35
7. Mempertahankan suhu tubuh normal
 S : 36ºC
21.40
8. Mengkolaborasikan pemberian obat.
 IVFD Nacl 0,9% (1000 cc)

24
  Citicolin (500 mg/12jam/IV)
 Piracetam (3g/12jam/IV)
 Monitol (6 × 125 cc/drips)
 Neurosanbe (1A/24 jam/drips)
 Ceftriaxone (2gr/24 jam/IV)
 Omeprazole (40 mg/12jam/IV)
Rabu Gangguan 1. Memonitor kecepatan, tekanan, S : Anak klien mengatakan cara bicara ibunya masih
(21/9/2022) Komunikasi kuantitas, volume, dan diksi belum jelas, tetapi sedikit dapat memahami apa yang
verbal bicara. dikatakan.
21.45 2. Mengidentifikasi perilaku O: Bicara membentuk kalimat tapi artinya kacau dan
emosional dan fisik sebagai sulit mempertahankan komunikasi.
bentuk komunikasi A : Masalah teratasi sebagian
3. Menyesuaikan gaya komunikasi P : Intervensi dilanjutkan
21.50
dengan kebutuhan 1. Memonitor kecepatan, tekanan, kuantitas,
4. Mengulangi apa yang volume, dan diksi bicara.
disampaikan pasien  Klien berbicara lambat, kuantitasnya kurang
5. Menganjurkan berbicara perlahan baik, volume suara pasien kecil, dan diksi
bicara mulai sedikit dapat dipahami
21.55 2. Mengidentifikasi perilaku emosional dan fisik

25
 sebagai bentuk komunikasi.
 Klien menggunakan gerakan tangan atau
mengekspresikan wajahnya sebagai
komunikasinya saat ini
22.00
3. Menyesuaikan gaya komunikasi dengan
kebutuhan .
 Berdiri didepan pasien dengarkan dengan
seksama, tunjukkan satu kalimat, bicaralah
dengan perlahan sambil menghindari teriakan,
gunakan komunikasi lisan atau meminta
bantuan keluarga untuk memahami ucapan
pasien

22.05 4. Mengulangi apa yang disampaikan pasien.

 Setelah mengungkapkan apa yang ingin
disampaikan kemudian kita ulangi lagi untuk
memastikan apakah sudah sesuai dengan yang
disampaikan.
22.10
5. Menganjurkan berbicara perlahan
 Mengajarkan pasien untuk bicara perlahan

26

Rabu Gangguan 1. Mengidentifikasi adanya nyeri
(21/9/2022) mobilitas fisik atau keluhan fisik lainnya.
2. Mengidentifikasi toleransi fisik
22.15 melakukan pergerakan.
3. Memfasilitasi aktivitas mobilisasi
dengan alat bantu.
4. Melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
5. Mengajarkan mobilisasi
sederhana yang harus dilakukan
22.20
agar kita bisa memahami apa yang di
bicarakan.
S : Anak klien mengatakan ibunya sudah mulai bisa
menahan tangan dan kaki sebelah kiri ketika diangkat
dan dapat digerakkan melawan gravitasi
O : Rentang gerak meningkat, dan kekuatan otot
meningkat
5 5
5 5
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
lainnya.
 Tidak ada nyeri ataupun keluhan fisik bagian
tubuh pasien sebelah kiri yang mengalami
kelemahan sudah mulai membaik.
27
22.25 2. Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan
pergerakan.
 Pasien mampu melakukan pergerakan melawan
gravitasi dan mulai mampu menahan tekanan
yang diberikan.
22.30 3. Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat
bantu
 Pasien menggunakan penghalang tempat tidur
sebagai alat bantu untuk aktivitas
mobilisasinya
22.35 4. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan pergerakan
 Mengajarkan keluarga pasien untuk selalu
meningkatkan pergerakan seperti miring kiri
dan miring kanan, dan bangun dari tempat
tidur.
22.40 5. Mengajarkan mobilisasi sederhana yang harus

28
dilakukan.
 Pasien diajarkan untuk duduk di tempat tidur
dengan bantuan minimal sambil di awasi agar
tidak terjatuh

29
 Hari/ Diagnosa Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan
Tanggal/ Keperawatan
Pukul
Jumat Penurunan 1. Mengidentifikasi penyebab S : Klien mengatakan sudah tidak terlalu merasakan
(23/9/2022) kapasitas peningkatan TIK. lemah separuh badan dibagian kiri, tidak seperti
adaptif 2. Memonitor tanda/gejala kemarin sudah ada perubahan sejak diberikan
10.00 intrakranial peningkatan TIK. pengobatan
3. Memonitor status pernapasan O : Mulai membaik
4. Memonitor intake dan output A : Masalah teratasi sebagian
cairan P : Intervensi dilanjutkan dan dipertahankan
10.05 5. Meminimalkan stimulus dengan (pasien akan dipindahkan diruang perawatan)
menyediakan lingkungan yang 1. Mengidentifikasi penyebab peningkatan TIK
tenang  Hasil CT Scan kesan yang didapatkan :
6. Memberikan posisi semifowler Perdarahan intracerebri dextra (minimal)
7. Mempertahankan suhu tubuh disertai perifokal udem.. dd/ infark cerebri
10.10 normal dextra.
8. Mengkolaborasikan pemberian 2. Memonitor tanda/gejala peningkatan TIK.

30
 obat.  Kesadaran pasien membaik
GCS : 15 (composmentis)
E:4M6V5
 TD : 145/85 mmHg
10.15
3. Memonitor status pernapasan
 RR : 16 x/menit (Pasien sudah tidak
menggunakan nasal canul)
10.20
4. Memonitor intake dan output cairan
 Intake cairan : IVFD NaCl 0,9% (1000 cc)
 Output cairan (urine) : 1250 cc
10.25
5. Meminimalkan stimulus dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
 Meminimalkan pencahayaan di bed tempat
pasien tidur
10.30  Meminimalkan kebisingan di ruangan
6. Memberikan posisi semifowler
 Pasien sudah diberikan posisi semifowler
10.35
7. Mempertahankan suhu tubuh normal

10.40
 S : 36,5ºC

31
 8. Mengkolaborasikan pemberian obat.
 IVFD Nacl 0,9% (1000 cc)
 Citicolin (500 mg/12jam/IV)
 Piracetam (3g/12jam/IV)
 Monitol (6 × 125 cc/drips)
 Neurosanbe (1A/24 jam/drips)
 Ceftriaxone (2gr/24 jam/IV)
 Omeprazole (40 mg/12jam/IV)
Jumat Gangguan 1. Memonitor kecepatan, tekanan, S : Klien mengatakan sudah mulai mampu berbicara
(23/9/2022) Komunikasi kuantitas, volume, dan diksi dengan jelas, Mulai dapat memahami apa yang
verbal bicara. dikatakan.
10.45 2. Mengidentifikasi perilaku O: Bicara mulai jelas dan mampu mempertahankan
emosional dan fisik sebagai komunikasi sedikit demi sedikit
bentuk komunikasi A : Masalah teratasi sebagian
3. Menyesuaikan gaya komunikasi P : Intervensi dilanjutkan dan dipertahankan ( pasien
10.50
dengan kebutuhan akan dipindahkan ke ruang perawatan)
4. Mengulangi apa yang 1. Memonitor kecepatan, tekanan, kuantitas,
disampaikan pasien volume, dan diksi bicara.
5. Menganjurkan berbicara perlahan  Klien berbicara lambat, kuantitasnya mulai

32
 baik, volume suara pasien kecil, dan diksi

10.55 bicara mulai dapat dipahami

11.00 2. Mengidentifikasi perilaku emosional dan fisik

sebagai bentuk komunikasi.
 Klien menggunakan gerakan tangan atau
mengekspresikan wajahnya sebagai bantuan
komunikasinya agar lebih dapat dipahami
11.05 3. Menyesuaikan gaya komunikasi dengan
kebutuhan .
 Berdiri didepan pasien dengarkan dengan
seksama, tunjukkan satu kalimat, bicaralah
dengan perlahan sambil menghindari teriakan,
gunakan komunikasi lisan.
11.10 4. Mengulangi apa yang disampaikan pasien.
 Setelah mengungkapkan apa yang ingin
disampaikan kemudian kita ulangi lagi untuk
memastikan apakah sudah sesuai dengan yang
disampaikan.

33

Jumat Gangguan 1. Mengidentifikasi adanya nyeri
(23/9/2022) mobilitas fisik atau keluhan fisik lainnya.
2. Mengidentifikasi toleransi fisik
11.15 melakukan pergerakan.
3. Memfasilitasi aktivitas mobilisasi
dengan alat bantu.
4. Melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
5. Mengajarkan mobilisasi
sederhana yang harus dilakukan
11.20
5. Menganjurkan berbicara perlahan
 Mengajarkan pasien untuk bicara perlahan
agar kita bisa memahami apa yang di
bicarakan.
S : Klien mengatakan sudah mulai bisa menahan tangan
dan kaki sebelah kiri ketika diangkat dan dapat
digerakkan melawan gravitasi
O : Rentang gerak meningkat, dan kekuatan otot
meningkat
5 5
5 5
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan dan dipertahankan (pasien
akan dipindahkan di ruang perawatan)
1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
lainnya.
 Tidak ada nyeri ataupun keluhan fisik bagian
34
 tubuh pasien sebelah kiri yang mengalami
kelemahan sudah mulai membaik.

11.25 2. Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan

pergerakan.
 Pasien mampu melakukan pergerakan melawan
gravitasi dan mulai mampu menahan tekanan
yang diberikan.
11.30 3. Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat
bantu
 Pasien menggunakan penghalang tempat tidur
sebagai alat bantu untuk aktivitas
mobilisasinya
11.35 4. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan pergerakan
 Mengajarkan keluarga pasien untuk selalu
meningkatkan pergerakan seperti miring kiri
dan miring kanan, dan bangun dari tempat
tidur.

35
11.40 5. Mengajarkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan.
 Pasien diajarkan untuk duduk di tempat tidur
dengan bantuan minimal sambil di awasi agar
tidak terjatuh

36