FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. PENGKAJIAN
Jam : 12.00
Pengkajian tgl : 21 Oktober 2020 NO. RM : 10157419
Tanggal MRS : 21 Oktober 2020 Dx. Masuk : Nefrolithis
Ruang/Kelas : II/Mawar Dokter yang merawat : dr. A

Nama : Tn. Supriyadi

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 53 Tahun
Status Perkawinan : Kawin
Identitas

Agama : Islam
Penanggung Biaya : BPJS
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Suku/Bangsa : Jawa
Alamat : Jemur Nganisan 5/75 C Surabaya

Keluhan utama : klien mengatakan nyeri hebat di pinggang, klien mengatakn nyeri hilang timbul,
Riwayat Sakit dan Kesehatan

semalam tidur saya sering terbangun karena nyeri, saya selalu membayangkan bagaimana operasi
nanti.

Riwayat penyakit saat ini : Klien merasakan nyeri pinggang sejak 2 minggu yang lalu, nyeri hilang dan
timbul, kemudian berobat ke Poliklinik Urologi RSDS Surabaya, dilakukan pemeriksaan foto thorax,
BOF/IVP, ternyata ditemukan batu pada pyelum dextra, lalu klien dianjurkan untuk dioperasi.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum:  baik √sedang  lemahKesadaran: CM
Tanda vital TD: 130/90 mmHg Nadi: 92 x/mnt Suhu : 36,8 ºC RR: 16 x/mnt
Pola nafas irama: √ Teratur  Tidak teratur
Pernafasan

Jenis  Dispnoe  Kusmaul  Ceyne Stokes Lain-lain: takipnea

Suara nafas:  verikuler  Stridor  Wheezing Ronchi Lain-lain:
Sesak nafas √ Ya  Tidak Batuk √Ya  Tidak
Masalah:

Irama jantung: √ Reguler  Ireguler S1/S2 tunggal  Ya  Tidak

Nyeri dada:  Ya √ Tidak
Bunyi jantung: √ Normal  Murmur  Gallop lain-lain
CRT: √ < 3 dt  > 3 dt
Kardiovaskuler

Akral: √ Hangat  Panas  Dingin kering  Dingin basah

Masalah:

GCS Eye: 4 Verbal: 5 Motorik: 6 Total: 15

1
Persyarafan Refleks fisiologis:  patella  triceps  biceps lain-lain: baik
Refleks patologis: babinsky  budzinsky  kerniglain-lain: baik
Lain-lain:
Istirahat / tidur: jam/hari Gangguan tidur:
Masalah:

Penglihatan (mata)
Pupil : √ Isokor  Anisokor  Lain-lain:
Sclera/Konjungtiva :  Anemis  Ikterus  Lain-lain: Tidak Anemis
Lain-lain :
Pendengaran/Telinga :
Penginderaan

Gangguan pendengaran :  Ya √ Tidak Jelaskan:

Lain-lain :
Penciuman (Hidung)
Bentuk : √ Normal  Tidak Jelaskan:
Gangguan Penciuman :  Ya √ Tidak Jelaskan:
Lain-lain
Masalah:

Kebersihan: √ Bersih  Kotor

Urin: Jumlah: banyak cc/hr Warna: kuning pekat Bau: khas urine
Alat bantu (kateter, dan lain-lain):
Perkemihan

Kandung kencing: Membesar  Ya √Tidak

Nyeri tekan  Ya √ Tidak
Gangguan:  Anuria  Oliguri  Retensi
 Nokturia  Inkontinensia  Lain-lain:
Masalah:

Nafsu makan: √ Baik  Menurun Frekuensi: 3 x/hari

Porsi makan: √ Habis  Tidak Ket:
Diet :
Minum : 300 cc/hari Jenis:
Mulut dan Tenggorokan
Mulut: √ Bersih  Kotor  Berbau
Mukosa √ Lembab  Kering  Stomatitis
Tenggorokan  Nyeri telan  Kesulitan menelan
Pencernaan

 Pembesaran tonsil  Lain-lain:

Abdomen  Tegang  Kembung  Ascites  Nyeri tekan, lokasi:

Peristaltik x/mnt
Pembesaran hepar  Ya √ Tidak
Pembesaran lien  Ya √ Tidak
Buang air besar 2 x/hari Teratur: √ Ya  Tidak
Konsistensi Bau: Warna:
Lain-lain:

Masalah:

2
 Kemampuan pergerakan sendi: √ Bebas  Terbatas
Kekuatan otot:5555
Muskuloskeletal/ Integumen

Kulit
Warna kulit:  Ikterus  Sianotik √ Kemerahan  Pucat  Hiperpigmentasi
Turgor: √ Baik  Sedang  Jelek
Odema:  Ada √ Tidak ada Lokasi
Luka  Ada √ Tidak ada Lokasi
Tanda infeksi luka  Ada √Tidak ada Yang ditemukan : kalor/dolor/tumor/Nyeri/Fungsiolesa
Lain-lain :

Masalah:

Pembesaran Tyroid  Ya √ Tidak

Endokrin

Hiperglikemia  Ya √ Tidak Hipoglikemia  Ya  Tidak

Luka gangren  Ya √ Tidak Pus  Ya  Tidak
Masalah:
HigienePersonal

Mandi : mandiri Sikat gigi : mandiri

Keramas: mandiri Memotong kuku: mandiri
Ganti pakaian : mandiri

Masalah:
Orang yang paling dekat: Keluarga
Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: baik
Kegiatan ibadah: Konsep tentang penguasa kehidupan klien percaya kepada Allah Sumber
Psiko-sosio-spiritual

kekuatan/harapan disaat sakit : hanya kepada Allah Ritual agama yang bermakna/berarti diharapkan
saat ini : hanya berdoa kepada Allah Keyakinan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapaui
situasi saat ini klien yakin Keyakinan akan kesembuhan : klien yakin

Persepsi terhadap penyebab penyakit : suatu cobaan

Lain-lain :
Masalah:

Laboratorium
Hasil laboratorium

Faal Hemostasis
Pemeriksaan penunjang

- PPT : 11,4 Control 11,6 Beda dengan kontrol < 2 detik.

- KPPT : 34,2 Control 30,8 Beda dengan kontrol < 7 detik.

Faal Hati

- SGOT : 25 (L < 37 P < 31) U/L

- SGPT : 20 (L < 40 P < 31) U/L

Gula darah

- Glukosa Puasa : 126 mg/dl (< 126 mg/dl)

3
 Terapi: Radiologi/ USG, dll

4
 ANALISA DATA
No. Data Problem Etiologi
1 DS : Nyeri akut Agen pencedera
- Klien mengatakan nyeri hebat fisiologis
- Klien mengatakan nyei hilang timbul
DO :
- Klien tampak memegangi pinggang
- Klien tampak meringis jika nyeri
datang
- Klien tampak memilik skala 7
TTV :
Td : 130/90 mmHg
N : 92x/mnt
RR : 16x/mnt
S : 36,5

2 DS : Ansietas Kekhawatiran
- Klien mengatakan sering terbangun mengalami kegagalan
saat tidur
- Klien mengatakan selalu
membayangkan bagaimana saat di
operasi
DO :
- Klien tampak terlihat tegang saat di
ruang medikasi
TTV :
Td : 130/90 mmHg
N : 92x/mnt
RR : 16x/mnt
S : 36,5

3 DS : Gangguan rasa nyaman Gejala penyakit

- Klien mengatakan tidak nyaman
saat melakukan pergerakan
- Klien mengtakan susah untuk rileks
jika nyeri datang
DO :
- Klien tampak memegangi pusat
nyeri
- Klien tampak tidak nyaman saat
bergerak
- Klien tampak meringis
TTV :
Td : 130/90 mmHg
N : 92x/mnt
RR : 16x/mnt
S : 36,5

5
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d Agen pencedera fisiologis
2. Ansietas b/d krisis situasional
3. Gangguan rasa nyaman b/d gejala penyakit

C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn. Supriyadi Nama Mahasiswa : Anggia Sapta Oktora
Ruang : II/Mawar NPM : 201030200110
No.M.R. : 10157419

No Tanggal dan Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi

jam Keperawatan (PES) Hasil
1 22/10/20 Nyeri akut b/d Agen Setelah dilakukan - Identifikasi lokasi,
pencedera fisiologis intervensi karakteristik, durasi,
keperawatan 2x 24 frekuensi, kualitas,
jam, maka nyeri akut intensitas nyeri
menurun dengan - Identifikasi skala nyeri
kriteria hasil : - Berikan teknik
- Keluhan nonfarmakologis untuk
nyeri : 5 mengurangi rasa nyeri
- Meringis : 5 ( terapi music )
- Gelisah : 5 - Jelaskan strategi
Perasaan takut : 5 meredakan nyeri
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Kolaborasipemberian
analgetik, jika perlu
2 22/10/20 Ansietas b/d krisis Setelah dilakukan - Identifikasi saat tingkat
situasional intervensi ansietas berubah
keperawatan 2x 24 - Identifikasi kemampuan
jam, maka ansietas mengambil keputusan
menurun dengan - Monitor tanda-tanda
kriteria hasil : ansietas
- Verbalisasi - Ciptakan suasana
khawatir terapeutik untuk
akibat kondisi menumbuhkan
yang di hadapi kepercayaan
:5 - Dengarkan dengan
- Perilaku penuh perhatian
tegang : 5 - Latih teknik relaksasi
- Perilaku - Latih kegiatan
gelisah : 5 pengalihan untuk
mengurangi ketegangan
3 22/10/20 Gangguan rasa nyaman Setelah dilakukan - Monitor respons
b/d gejala penyakit intervensi terhadap relaksasi
keperawatan 2x 24 - Anjurkan rileks dan
jam, maka gangguan merasakan sensasi
rasa nyaman relaksasi

6
 meningkat dengan - Gunakan nada suara
kriteria hasil : lembut dengan irama
- Rileks lambat berirama
meningkat - Anjurkan sering
- Keluhan tidak mengulangi atau melatih
nyaman teknik yang dipilih
menurun
- Gelisah
menurun
- Merintih
menurun
- Menangis
menurun

D. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Tn. Supriyadi
Diagnosis Medis : Nefrolithis
Ruang Rawat : II/ Mawar
Tgl/ No. Diagnosa Implementasi SOAP
Jam Keperawatan
22/10/20 1 - Mengidentifikasi lokasi, S:
karakteristik, durasi, frekuensi, - klien mengatakan
kualitas, intensitas nyeri masih merasa nyeri
- Mengidentifikasi skala nyeri - klien mengakan
- Berikan teknik nonfarmakologis nyeri seperti
untuk mengurangi rasa nyeri ditusuk2
( terapi music ) - klien mengatakn
- Menjelaskan strategi nyeri hilang timbul
meredakan nyeri - klien memilih skala 7
- Mengajarkan teknik O:
nonfarmakologis untuk - klien gtampak
mengurangi rasa nyeri meringis
- Berkolaborasipemberian - klien tampak gelisah
analgetik, jika perlu dengan nyerinya
- klien tampak
memegangi pusat
sakit
- PQRST :
P : nyeri dirasa
akibat proses
penyakit
Q : seperti di tusuk-
tusuk
R : nyeri dirasakan
sagat tajam di bagian
pinggang
S : skala nyeri 7
T : nyeri dirasakan
secara hilang timbul
-

7
 A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
22/10/20 2 S:
- Mengidentifikasi saat tingkat - Klien mengatakan
ansietas berubah masih
- Mengidentifikasi kemampuan membayangkan
mengambil keputusan bagaimana jika di
- Memonitor tanda-tanda operasi
ansietas - Klien mengatakan
- Menciptakan suasana tidur tidak nyaman
terapeutik untuk karena gelisah
menumbuhkan kepercayaan O:
- Mendengarkan dengan penuh - Klien tampak gelisah
perhatian - Klien tampak tidak
tidur dengan
nyenyak
- Klien tampak
khawatir
A : masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

22/10/20 3
S:
- Memonitor respons terhadap - Klien mengatakan
relaksasi masih merasa belum
- Menganjurkan rileks dan nyaman
merasakan sensasi relaksasi - Klien mengatakan
- Menggunakan nada suara masih tidak nyaman
lembut dengan irama lambat pada saat bergerak
berirama - Klien mengatakan
- Menganjurkan sering belum terbiasa
mengulangi atau melatih teknik O:
yang dipilih - Klien tampak belum
nyaman
- Klien tampak masih
tidak nyaman
dengan nyeri
- Klien tampak gelisah
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
23/10/20 1 - Mengidentifikasi lokasi, S:
karakteristik, durasi, frekuensi, - klien mengatakan
kualitas, intensitas nyeri nyeri sedikit
- Mengidentifikasi skala nyeri berkurang
- Berikan teknik nonfarmakologis - klien mengakan
untuk mengurangi rasa nyeri nyeri seperti
( terapi music ) ditusuk2
- Menjelaskan strategi - klien mengatakn
meredakan nyeri nyeri hilang pada
- Mengajarkan teknik saat tidur
nonfarmakologis untuk - klien memilih skala 5

8
 mengurangi rasa nyeri O:
- Berkolaborasipemberian - klien tampak
analgetik, jika perlu meringis
- klien tampak
memegangi pusat
sakit
- klien tampak sudah
bisa tidur
- PQRST :
P : nyeri dirasa
akibat proses
penyakit
Q : seperti di tusuk-
tusuk
R : nyeri dirasakan
sagat tajam di bagian
pinggang
S : skala nyeri 5
T : nyeri dirasakan
secara hilang timbul
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan

S:
23/10/20 2 - Mengidentifikasi saat tingkat
ansietas berubah - Klien mengatakan
sudah merasa
- Mengidentifikasi kemampuan
mengambil keputusan tenang akan rencana
operasi
- Memonitor tanda-tanda
ansietas - Klien mengatakan
tidurnya sudah
- Menciptakan suasana
terapeutik untuk kembali normal
tanpa ada gelisah
menumbuhkan kepercayaan
- Mendengarkan dengan penuh O:
- Klien tampak tidak
perhatian
gelisah
- Klien tampak tidur
dengan nyenyak
- Klien tampak tidak
khawatir
A : masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

23/10/20 3 - Memonitor respons terhadap S:

- Klien mengatakan
relaksasi
- Menganjurkan rileks dan masih merasa belum
nyaman
merasakan sensasi relaksasi
- Menggunakan nada suara - Klien mengatakan
masih tidak nyaman
lembut dengan irama lambat
berirama pada saat bergerak
tetapi berkurang

9
 - Menganjurkan sering
mengulangi atau melatih teknik
yang dipilih
- Klien mengatakan
belum terbiasa
O:
- Klien tampak belum
nyaman
- Klien tampak masih
tidak nyaman
dengan nyeri
- Klien tampak gelisah
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan

24/10/20 1 - Mengidentifikasi lokasi, S:

karakteristik, durasi, frekuensi, - klien mengatakan
kualitas, intensitas nyeri nyeri sudah hilang
- Mengidentifikasi skala nyeri - klien mengakan
- Berikan teknik nonfarmakologis sudah merasa
untuk mengurangi rasa nyeri nyaman
( terapi music ) - klien mengatakn
- Menjelaskan strategi nyeri hilang pada
meredakan nyeri saat tidur
- Mengajarkan teknik O:
nonfarmakologis untuk - klien tampak tidak
mengurangi rasa nyeri meringis
Berkolaborasipemberian - klien tampak sduah
analgetik, jika perlu tidak memegangi
pusat sakit
- klien tampak sudah
bisa tidur
- PQRST :
P : nyeri dirasa
akibat proses
penyakit
Q : seperti di tusuk-
tusuk
R : nyeri dirasakan
sagat tajam di bagian
pinggang
S : skala nyeri 5
T : nyeri dirasakan
secara hilang timbul
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan

S:
24/10/20 3 - Memonitor respons terhadap
relaksasi - Klien mengatakan
sudah merasa
- Menganjurkan rileks dan
merasakan sensasi relaksasi nyaman
- Klien mengatakan
- Menggunakan nada suara
lembut dengan irama lambat sudah nyaman pada
saat bergerak tetapi

10
berirama berkurang
Menganjurkan sering
mengulangi atau melatih teknik O:
yang dipilih - Klien tampak sudah
nyaman
- Klien tampak sudah
tidak gelisah
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan

11