KASUS KOLIK
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
A. PENGKAJIAN
Jam : 16:30
Pengkajian tgl : 15 Oktober 2019 NO. RM : 63693
Tanggal MRS : 15 Oktober 2019 Dx. Masuk : Colik Abdomen
Ruang/Kelas : 415/VIP Dokter yang merawat : dr. Ryan
Sp. PD
Identitas
Nama : Ny. M Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 25 Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam Penanggung Biaya : BPJS
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Karyawan
Suku/Bangsa : Jawa
Alamat : Gria Parung Panjang
Keluhan utama :
Klien mengatakan nyeri tajam di bagian perut kiri bagian bawah
Riwayat Sakit dan
Riwayat penyakit saat ini :
Colik abdomen
Kesehatan
Penyakit yang pernah diderita :
Penyakit lambung dan Tipoid
Riwayat penyakit keluarga :
Riwayat alergi: ya tidak Jelaskan :
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum: baik sedang lemah Kesadaran:
Tanda vital TD: 130/85 mmHgNadi: 80 x/mnt Suhu : 36,6 ºC
RR: 21 x/mnt
Pola nafas irama: Teratur Tidak teratur
Jenis Kusmaul Ceyne Stokes Lain-lain:
Pernafasan
Suara nafas: vesikuler Stridor Wheezing Ronchi Lain-lain:
Sesak nafas Ya Tidak Batuk Ya Tidak
Masalah:
Kardiovaskule
Irama jantung: Reguler Ireguler S1/S2 tunggal Ya
Tidak
Nyeri dada: Ya Tidak
r
Bunyi jantung: Normal Murmur Gallop lain-lain
CRT: < 3 dt > 3 dt
Akral: Hangat Panas Dingin kering Dingin
basah
Masalah:
GCS Eye: 4 Verbal: 5 Motorik: 6 Total: 15
Persyarafan
Refleks fisiologis: patella triceps biceps lain-lain:
Refleks patologis: babinsky budzinsky kernig lain-lain:
Lain-lain:
Istirahat / tidur: 6 jam/hari Gangguan tidur: tidak ada
Masalah:
Penglihatan (mata)
Pupil : Isokor Anisokor Lain-lain:
Sclera/Konjungtiva : Anemis Ikterus Lain-lain:
Lain-lain :
Pendengaran/Telinga :
Penginderaan
Gangguan pendengaran : Ya Tidak Jelaskan:
Lain-lain :
Penciuman (Hidung)
Bentuk : Normal Tidak Jelaskan:
Gangguan Penciuman : Ya Tidak Jelaskan:
Lain-lain
Masalah:
Kebersihan: Bersih Kotor
Urin: Jumlah: 600 cc/hr Warna: kuning jernih Bau: khas
Alat bantu (kateter, dan lain-lain):
Perkemihan
Kandung kencing: Membesar Ya Tidak
Nyeri tekan Ya Tidak
Gangguan: Anuria Oliguri Retensi
Nokturia Inkontinensia Lain-lain:
Masalah:
Pencernaan
Nafsu makan: Baik Menurun Frekuensi: 2 x/hari
Porsi makan: Habis Tidak Ket:
Diet :
Minum: 1200 cc/hari Jenis:
Mulut dan Tenggorokan
Mulut: Bersih Kotor Berbau
Mukosa Lembab Kering Stomatitis
Tenggorokan Nyeri telan Kesulitan menelan
Pembesaran tonsil Lain-lain:
Abdomen Tegang Kembung Ascites Nyeri tekan, lokasi: kiri
bawah
Peristaltik 27 x/mnt
Pembesaran hepar Ya Tidak
Pembesaran lien Ya Tidak
Buang air besar 1 x/2hari Teratur: Ya Tidak
Konsistensi Bau: khas Warna: kuning kecoklatan
Lain-lain:
Masalah:
1. Nyeri berhubungan dengan gangguan aliran usus
2. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala
penyakit (nyeri)
Kemampuan pergerakan sendi: Bebas Terbatas
Kekuatan otot: 5 5
5 5
Muskuloskeletal/ Integumen
Kulit
Warna kulit: Ikterus Sianotik Kemerahan Pucat Hiperpigmentasi
Turgor: Baik Sedang Jelek
Odema: Ada Tidak ada Lokasi
Luka Ada Tidak ada Lokasi
Tanda infeksi luka Ada Tidak ada yang ditemukan :
kalor/dolor/tumor/Nyeri/Fungsiolesa
Lain-lain :
Masalah:
Pembesaran Tyroid Ya Tidak
Hiperglikemia Ya Tidak Hipoglikemia Ya
Endokrin
Tidak
Luka gangren Ya Tidak Pus Ya Tidak
Masalah:
Personal
Mandi : 2 x/hari Sikat gigi : 2 x/hari
Higiene
Keramas : : 1 x/2hari Memotong kuku: ketika kuku terlihat
panjang/kotor
Ganti pakaian : 1 x/hari
Masalah:
Orang yang paling dekat: suami
Psiko-sosio-spiritual
Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: baik
Kegiatan ibadah: baik
Lain-lain : klien berintraksi dengan lingkungan baik
Masalah:
Laboratorium
Pemeriksaan penunjang
Routine hematologi : normal
-appearance, urin : kuning
-clarity : jernih
-Specifie gravity, urine 1.015
-pH urine 6.0
Urine feme : norma
-haemoglobin 13.1 g/dL
-PCV 37.4%
-white blood cell count 10.7 103/uL
Gaster : ukuran tidak membesar , dinding menebal, tidak tampak masa
Hepar : bentuk normal, regular, tidak tampak lesi, tidak tampak lesi pembulu darah
Kandung empedu : normal
Radiologi/USG, dll
Limpa : normal
Pancreas : normoechoic homogeny
Ginjal kiri : besar bentuk normal, tidak tampak batu, system pelvoka melebar
Ginjal kanan : besar bentuk normal, tidak tampak batu, system pelvoka melebar
Vesika urinaria : dinding menebal
Uterus : tampak koleksi cairan minimal uterus
Abdomen : rectosigmoid tampak banyak fekalith didalamnya
Terapi Laxadine 2 sendok makan
Ketrolak 3x1 amp
Omeprazole 2x1 IV
Microlak sup ektra
Xepazgm 3x1
Levoflocxin 1x500 mg IV
Infus RL 20 tpm
KASUS
Ny. M usia 25 tahun sebagai kariawan Rumah Sakit Medika asal Gria Parung
Panjang. Keluhan saat ini, nyeri tajam di bagian perut kiri bagian bawah (skala nyeri
8),dan sering gelisah penyakit yang pernah diderita yaitu lambung dan tipoid.
Diagnosa medis mengatakan bahwa Ny. M terkena penyakit kolik abdomen. Setelah
dilakukan pemeriksaan fisik didapatkan hasil TD 130/85 mmHg, suhu 36,6 0C,nadi 80
x/menit, RR 20 x/menit. Irama nafas teratur, suara nafas vesikuler, irama jantung
normal, suara jantung normal. Nafsu makan menurun, terdapat nyeri tekan diperut.
Pasien mengatakan nyeri perut dibagian perut bagian kiri, pasien mengatakan
nyerinya seperti ditusuk tusuk. Pasien mengatakan baru pertama kali merasakan nyeri
hebat seperti ini dan pasien mengatakan takut mengalami penyakit berbahaya. Pasien
tampak cemas, gelisah dan gugup. Pasien pasien selalu bertanya dengan keadaan
dirinya. Pasien mengatakan tidak nyaman jika melakukan gerakan. Pasien
mengatakan susah untuk rileks.
