KASUS KOLIK

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. PENGKAJIAN
Jam : 16:30
Pengkajian tgl : 15 Oktober 2019 NO. RM : 63693
Tanggal MRS : 15 Oktober 2019 Dx. Masuk : Colik Abdomen
Ruang/Kelas : 415/VIP Dokter yang merawat : dr. Ryan
Sp. PD
Identitas

Nama : Ny. M Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 25 Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam Penanggung Biaya : BPJS
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Karyawan
Suku/Bangsa : Jawa
Alamat : Gria Parung Panjang
Keluhan utama :
Klien mengatakan nyeri tajam di bagian perut kiri bagian bawah
Riwayat Sakit dan

Riwayat penyakit saat ini :

Colik abdomen
Kesehatan

Penyakit yang pernah diderita :

Penyakit lambung dan Tipoid

Riwayat penyakit keluarga :

Riwayat alergi:  ya tidak Jelaskan :

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum: baik  sedang  lemah Kesadaran:
Tanda vital TD: 130/85 mmHgNadi: 80 x/mnt Suhu : 36,6 ºC
RR: 21 x/mnt
Pola nafas irama: Teratur  Tidak teratur
Jenis  Kusmaul  Ceyne Stokes Lain-lain:
Pernafasan

Suara nafas:  vesikuler  Stridor  Wheezing  Ronchi Lain-lain:

Sesak nafas  Ya Tidak Batuk  Ya  Tidak
Masalah:
Kardiovaskule

Irama jantung: Reguler  Ireguler S1/S2 tunggal  Ya 

Tidak
Nyeri dada:  Ya Tidak
r

Bunyi jantung: Normal  Murmur  Gallop lain-lain

CRT: < 3 dt > 3 dt
 Akral:  Hangat  Panas  Dingin kering  Dingin
basah
Masalah:

GCS Eye: 4 Verbal: 5 Motorik: 6 Total: 15

Persyarafan

Refleks fisiologis: patella  triceps  biceps lain-lain:

Refleks patologis: babinsky  budzinsky  kernig lain-lain:
Lain-lain:

Istirahat / tidur: 6 jam/hari Gangguan tidur: tidak ada

Masalah:

Penglihatan (mata)
Pupil :  Isokor  Anisokor  Lain-lain:
Sclera/Konjungtiva : Anemis  Ikterus  Lain-lain:
Lain-lain :
Pendengaran/Telinga :
Penginderaan

Gangguan pendengaran :  Ya Tidak Jelaskan:

Lain-lain :
Penciuman (Hidung)
Bentuk :  Normal  Tidak Jelaskan:
Gangguan Penciuman : Ya  Tidak Jelaskan:
Lain-lain
Masalah:

Kebersihan: Bersih  Kotor

Urin: Jumlah: 600 cc/hr Warna: kuning jernih Bau: khas
Alat bantu (kateter, dan lain-lain):
Perkemihan

Kandung kencing: Membesar  Ya Tidak

Nyeri tekan  Ya  Tidak
Gangguan:  Anuria  Oliguri  Retensi
 Nokturia  Inkontinensia  Lain-lain:
Masalah:
Pencernaan

Nafsu makan: Baik Menurun Frekuensi: 2 x/hari

Porsi makan: Habis  Tidak Ket:
Diet :
Minum: 1200 cc/hari Jenis:
Mulut dan Tenggorokan
 Mulut:  Bersih  Kotor  Berbau
Mukosa Lembab  Kering  Stomatitis
Tenggorokan  Nyeri telan  Kesulitan menelan
 Pembesaran tonsil  Lain-lain:

Abdomen  Tegang  Kembung  Ascites Nyeri tekan, lokasi: kiri

bawah
Peristaltik 27 x/mnt
Pembesaran hepar  Ya  Tidak
Pembesaran lien  Ya Tidak
Buang air besar 1 x/2hari Teratur:  Ya Tidak
Konsistensi Bau: khas Warna: kuning kecoklatan
Lain-lain:

Masalah:
1. Nyeri berhubungan dengan gangguan aliran usus
2. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala
penyakit (nyeri)

Kemampuan pergerakan sendi:  Bebas  Terbatas

Kekuatan otot: 5 5
5 5
Muskuloskeletal/ Integumen

Kulit
Warna kulit:  Ikterus Sianotik Kemerahan  Pucat  Hiperpigmentasi
Turgor:  Baik  Sedang  Jelek
Odema: Ada Tidak ada Lokasi
Luka  Ada Tidak ada Lokasi
Tanda infeksi luka  Ada Tidak ada yang ditemukan :
kalor/dolor/tumor/Nyeri/Fungsiolesa
Lain-lain :

Masalah:

Pembesaran Tyroid  Ya Tidak

Hiperglikemia  Ya Tidak Hipoglikemia  Ya
Endokrin

Tidak
Luka gangren  Ya Tidak Pus  Ya Tidak
Masalah:
Personal

Mandi : 2 x/hari Sikat gigi : 2 x/hari

Higiene

Keramas : : 1 x/2hari Memotong kuku: ketika kuku terlihat

panjang/kotor
 Ganti pakaian : 1 x/hari
Masalah:
Orang yang paling dekat: suami
Psiko-sosio-spiritual

Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: baik

Kegiatan ibadah: baik
Lain-lain : klien berintraksi dengan lingkungan baik

Masalah:

Laboratorium
Pemeriksaan penunjang

Routine hematologi : normal

-appearance, urin : kuning
-clarity : jernih
-Specifie gravity, urine 1.015
-pH urine 6.0

Urine feme : norma

-haemoglobin 13.1 g/dL
-PCV 37.4%
-white blood cell count 10.7 103/uL
Gaster : ukuran tidak membesar , dinding menebal, tidak tampak masa
Hepar : bentuk normal, regular, tidak tampak lesi, tidak tampak lesi pembulu darah
Kandung empedu : normal
Radiologi/USG, dll

Limpa : normal
Pancreas : normoechoic homogeny
Ginjal kiri : besar bentuk normal, tidak tampak batu, system pelvoka melebar
Ginjal kanan : besar bentuk normal, tidak tampak batu, system pelvoka melebar
Vesika urinaria : dinding menebal
Uterus : tampak koleksi cairan minimal uterus
Abdomen : rectosigmoid tampak banyak fekalith didalamnya

Terapi Laxadine 2 sendok makan

Ketrolak 3x1 amp
Omeprazole 2x1 IV
Microlak sup ektra
Xepazgm 3x1
Levoflocxin 1x500 mg IV
Infus RL 20 tpm
KASUS
Ny. M usia 25 tahun sebagai kariawan Rumah Sakit Medika asal Gria Parung
Panjang. Keluhan saat ini, nyeri tajam di bagian perut kiri bagian bawah (skala nyeri
8),dan sering gelisah penyakit yang pernah diderita yaitu lambung dan tipoid.
Diagnosa medis mengatakan bahwa Ny. M terkena penyakit kolik abdomen. Setelah
dilakukan pemeriksaan fisik didapatkan hasil TD 130/85 mmHg, suhu 36,6 0C,nadi 80
x/menit, RR 20 x/menit. Irama nafas teratur, suara nafas vesikuler, irama jantung
normal, suara jantung normal. Nafsu makan menurun, terdapat nyeri tekan diperut.
Pasien mengatakan nyeri perut dibagian perut bagian kiri, pasien mengatakan
nyerinya seperti ditusuk tusuk. Pasien mengatakan baru pertama kali merasakan nyeri
hebat seperti ini dan pasien mengatakan takut mengalami penyakit berbahaya. Pasien
tampak cemas, gelisah dan gugup. Pasien pasien selalu bertanya dengan keadaan
dirinya. Pasien mengatakan tidak nyaman jika melakukan gerakan. Pasien
mengatakan susah untuk rileks.