PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln.Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Daffa Andhika Dharma Putra

Semester/Tingkat :5
Tempat Praktek : RSUD Tidar Magelang
Tanggal Pengkajian : 31 Desember 2022

DATA KLIEN
A.DATA UMUM
1.Nama inisial klien : Tn. H
2.Umur : 36 tahun
3.Alamat : Butuh Wetan
4.Agama : Islam
5.Tanggal masuk RS/RB : 31 Desember 2022
6.Nomor Rekam Medis : 00521xxx
7.Bangsal : Dahlia 4

B.PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA

1.HEALTH PROMOTION
a. Kesehatan Umum
- Keluhan utama : Nyeri pinggang
- Riwayat penyakit sekarang :
Pasien mengatakan datang ke IGD dengan keluhan nyeri pinggang
menjalar ke kaki kiri sejak 1 minggu yang lalu, dengan hasil namnesa
P : saat bergerak, Q : tajam, R : pinggang menjaar ke kaki kiri, S : 6,
T : terus menerus. Pasien juga mengatakan pinggangnya terasa panas
dan kaki seperti kesemutan. Hasil pemeriksaan awal didapatkan
tingkat kesadaran pasien composmentis dengan nilai GCS 15, dan
 hasil pemeriksaan TTV adalah :
Tekanan darah : 108/67 mmHg
Nadi : 83 x/menit
Suhu : 36°C
Respirasi : 20 x/menit
b.Riwayat masa lalu (penyakit, kecelakaan, dll) :
Pasien mengatakan punya riwayat jatuh terduduk pada tahun 2012,
tetapi tidak pernah kambuh. Pasien juga punya riwayat op hospitalisasi
di RST Soedjono dengan HNP 3 hari yang lalu.
c. Riwayat pengobatan :
Riwayat kontrol ke poli syaraf, obat rawat jalan proneuron, eperison,
dan megabal namun belum membaik.
d.Kemampuan mengontrol kesehatan:
 Yang dilakukan bila sakit : Pasien mengatakan hanya bisa
menahan rasa sakitnya, serta pasien rutin kontrol ke poli syaraf,
dan meminum obat yang diberikan apalagi jika tersa sakit.
 Pola hidup (konsumsi/alkohol/olahraga,dll) : Pasien
mengatakan tidak pernah mengonsumsi alkohol. Pasien
mengatakan jarang melakukan olahraga.
e. Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan,dll):
Pasien mengatakan ia bekerja sebagai wiraswata dengan penghasilan
yang lumayan cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-harinya.
f. Pengobatan sekarang :
No Nama obat Dosis Manfaat Keterangan
1. Infus Asering 20 tpm Sebagai terapi pengganti
cairan selama dehidrasi
secara akut serta untuk
memenuhi kebutuhan
glukosa dalam tubuh
2. Ketorolac 2x30 mg Meredakan nyeri sedang
hingga berat
3. Omeprazole 2x40 mg Menghambat produksi
 asam lambung
4. Eperisone 2x1 Merelaksasi otot yang kaku
dan tegang
5. Ondansentron 3x4 mg Meredakan mual dan
muntah akibat kemoterapi
serta pencegahan mual dan
muntah pasca operasi

2.NUTRITION
a. A (Antropometri) :
1) BB biasanya : 70 Kg
2) Tinggi Badan : 165 cm
3) IMT : 25,73 (Normal)
b.B (Biochemical) : Tidak ada
c. C (Clinical :
Rambut : Hitam dan lebat
Konjungtiva : Ananemis
Mukosa bibir : Lembab
Turgor kulit :Normal,<2detik
d.D (Diet) : Pasien mengatakan tidak nafsu makan karena merasa sakit,
pasien makan 3 kali sehari dengan diit yang diberikan dari Rumah
Sakit dan dihabiskan dengan porsi setengah
e. E (Enegy) : Kemampuan aktivutas pasien selama sakit sebagian
dibantu orang lain
f. F (Factor) : Kemampuan menelan pasien baik dan tidak ada gangguan
g. Cairan masuk
Infus : 500 cc
Cairan : 1500 cc
Air metabolisme : 350 cc
h.Cairan keluar
Urine : 1500 cc
Muntah :-
 IWL : 43,75 cc
i. Penilaian Status Cairan (balance cairan) : 2.350-1.544 = 806 cc/hari
j. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Simetris, tidak ada bekas luka op
Auskultasi : Peristaltic 16 x/menit
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran organ
Perkusi : Bunyi tympani

3.ELIMINATION
a. Sistem Urinary
1) Pola pembuangan urine (Frekuensi, jumlah, ketidaknyamanan)
Frekuensi 4 kali/hari, jumlah 1500 cc, tidak ada gangguan
2) Riwayat kelainan kandung kemih
Tidak ada
3) Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau)
Jumlah 1500 cc, warna kuning jernih, bau amoniak khas urine
4) Distensi kandung kemih/retensi urine
Tidak ada
b.Sistem Gastrointestinal
1) Pola eliminasi
Teratur, sehari sekali setiap pagi
2) Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi
Tidak ada konstipasi
c. Sistem Integument
Kulit (integritas kulit/hidrasi/turgor/warna/suhu) :
Warna kulit sawo matang, kulit lembab, turgor kulit <2 detik

4.ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur : 8 jam
2) Insomnia : -
3) Pertolongan untuk merangsang tidur : Tidak ada
b.Aktivitas
1) Pekerjaan : Wiraswasta
2) Kebiasaan olahraga :-
3) ADL
a) Makan : Mandiri
b) Toileting : Mandiri
c) Kebersihan : Dibantu sebagian
d) Berpakaian : Mandiri
4) Bantuan ADL : Ketergantungan ringan dengan score 85
5) Kekuatan otot : 5 5
3 5
6) ROM : Aktif/pasif
7) Resiko untuk jatuh : MFS 70 ( Resiko tinggi)
c. Cardio respons
1) Penyakit jantung : Tidak ada
2) Edema esktremitas : Tidak ada
3) Tekanan darah dan nadi
a) Berbaring : 108/67 mmHg
b) Duduk :-
4) Tekanan vena jugularis : 6 cmH2O
5) Pemeriksaan jantung
a) Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak kuat angkat
b) Palpasi : Ictus Cordis teraba di ics V
c) Perkusi : Suara pekak
d) Auskultasi : Bunyi jantung lup dup
d.Pulmonary respon
1) Penyakit sistem nafas : Tidak ada
2) Penggunaan O2 :-
3) Kemampuan bernafas : Baik, spontan
4) Gangguan pernafasan (batuk,suara nafas,sputum,dll) : Tidak ada
 5) Pemeriksaan paru-paru
a) Inspeksi : Simetris, tidak ada jejas
b) Palpasi : Teraba vocalfremitus
c) Perkusi : Sonor
d) Auskultasi : Vesikuler

5.PERCEPTION/COGNITION
a. Orientasi/kognisi
1) Tingkat pendidikan : SMA
2) Kurang pengetahuan :-
3) Pengetahuan tentang penyakit : Kurang
4) Orientasi (waktu,tempat,orang) : Baik
b.Sensasi/persepi
1) Riwayat penyakit jantung : Tidak ada
2) Sakit kepala : Tidak
3) Penggunaan alat bantu : Tidak ada
4) Penginderaan : Normal, tidak ada gangguan
c. Communication
1) Bahasa yang digunakan : Bahasa Jawa dan Indonesia
2) Kesulitan berkomunikasi :-

6.SELF PERCEPTION
a. Self-concept/self-esteem
1) Perasaan cemas/takut : Ya
2) Perasaan putus asa/kehilangan: Tidak ada
3) Keinginan untuk mencederai : Tidak ada
4) Adanya luka/cacat : Ya (luka bekas op HNP Lumbal)
7.ROLE RELATIONSHIP
a. Peranan hubungan
1) Status hubungan : Menikah
2) Orang terdekat : Istri
3) Perubahan konflik/peran : Perubahan sebagai tulang punggung
keluarga
4) Perubahan gaya hidup : Kebutuhan ADL sebagian
bergantung pada orang lain
5) Interaksi dengan orang lain : Baik

8.SEXUALITY
a. Identitas seksual
1) Masalah/disfungsi seksual : Tidak ada
2) Periode menstruasi :-
3) Metode KB yang digunakan : -
4) Pemeriksaan SADARI :-
5) Pemeriksaan pap smear :-

9.COPING/STRESS TOLERANCE
a. Coping respon
1) Rasa sedih/takut/cemas : Ya, pasien mengalami ansietas
2) Kemampan untuk mengatasi : Sedang
3) Perilaku yang menampakkan cemas : Eskpresi wajah

10. LIFE PRINCIPLES

a. Nilai kepercayaan
1) Kegiatan keagamaan yang diikuti : -
2) Kemampuan untuk berpartisipasi : Baik/antusias
3) Kegiatan kebudayaan :-
4) Kemampuan memecahkan masalah : Baik

BukuPanduanPraktekKlinikKeperawatanDIIISemester7
11. SAFETY/PROTECTION
a. Alergi : Tidak ada alergi
b. Penyakit autoimune : Tidak ada
c. Tanda infeksi : Tidak ada
d. Gangguan thermoregulasi : Tidak ada
e. Gangguan/resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi
neurovaskuler peripheral, kondisi hipertensi, pendarahan,
hipoglikemia, Sindrome disuse, gaya hidup yang tetap)
Pasien mengalami immobilisasi dan resiko jatuh dengan total score
MFS 70 karena pasien mengalami keterbatasan gerak pada
ekstremitasnya.

12. COMFORT
a. Kenyamanan/Nyeri
1) Provokes : Nyeri saat bergerak
2) Quality : Tajam
3) Regio : Pinggang menjalar ke kaki kiri
4) Scala :6
5) Time : Terus-menerus
b. Rasa tidak nyaman lainnya : Rasa panas pada punggung dan
kesemutan pada kaki
c. Gejala yang menyertai : Tidak ada

13. GROWTH/DEVELOPMENT
a. Pertumbuhan dan perkembangan : Normal
b. DDST (Form di lampirkan) :-
c. Terapi Bermain (SAB di lampirkan) :-

BukuPanduanPraktekKlinikKeperawatanDIIISemester8
C. DATA LABORATORIUM
Tanggal Jenis Hasil Harga Satuan Interpretasi
& Jam Pemeriksaan Pemeriksaan Normal
31/12/22 HEMATOLOGI
05.49 DARAH
WIB LENGKAP
Hemoglobin 15.2 13.0-18.0 g/dL
Leukosit 8.8 4.00-11.00 10^3/uL
Eritrosit 4.8 4.50-6.50 10^6/uL
Hematokrit 41.2 40.0-54.0 %
Trombosit 223 150-450 10^3/uL
Eosinofil 4 1-6 %
Basofil 0 0-1 %
Netrofil Segmen 67 40-75 %
Limfosit 23 20-45 %
Monosit 6 2-10 %
Netrofil # 5.88 2.0-7.5 10^3/uL
Limfosit # 2.0 1.5-4.0 10^3/uL
NLR 2.9
RDW-CV 12.4 11.6-14.4 %
RDW-SD 38.6 35.1-43.9 fL
P-LCR 20.6 9.3-27.9 %
MCV 85.5 76-96 fL
MCH 31.5 27.5-32.0 pg
MCHC 36.9 30.0-35.0 g/dL High
Pemeriksaan
Rapid Test
Antigen
SARS-CoV-2 Negatif Negatif

BukuPanduanPraktekKlinikKeperawatanDIIISemester9
31/12/22 KIMIA KLINIK
06.26 Fungsi Ginjal
WIB Ureum 26.4 16.6-48.5 mg/dL
Kreatinin 0.69 0.67-1.17 mg/dL

Jenis Pemeriksaan Magnetic Resonance Imaging (MRI) Vertebra Lumbal

Tanggal Pemeriksaan 02 Januari 2023/07.36 WIB
Hasil Telah dilakukan pemeriksaan MRI Lumbal tanpa
aplikasi kontreas IV, dengan menggunakan spinal coil,
T1,T2 Weighted Images potongan axial, sagital dan
Myelogram 2D dengan hasil :
- Tak tampak soft tissue swelling regio lumbal
- Kelengkungan vertebra lumbal melurus
- Tak tampak listhesis corpus vertebra lumbal
normointens
- Tampak corpus VL1 memipih ringan pada bagian
anterior
- Tampak osteofit di corpus vertebrae lumbales
- Tampak gambaran degenerasi discus intervertebra
segmen L4-5 dan L5-S1
- Tampak penonjolan discus intervertebra disertai
gambaran protrusio terutama pada central canal zone
yang menyebabkan severe stenosis canalis spinalis
lumbalis dan severe stenosis neuroforamina bilateral
di setinggi VL 4-5
- Tampak penonjolan discus intervertebra di sertai
gambaran protrusio terutama pada paracentral
sinistra yang menyebabkan severe stenosis canalis
spinalis lumbalis dan severe stenosis neuroforamina
sinistra di setinggi VL 5-S1
- Tampak penonjolan circumferential DIV L2-3dan
L3-4, tanpa disertai adanya lumbar canalis spinalis

BukuPanduanPraktekKlinikKeperawatanDIIISemester10
 stenosis, namun menyebabkan moderate stenosis
neuroforamina sinistra
- Medula spinalis tampak normal, tak tampak massa
intradular dan intramedulla
- Jaringan lunak paravertebra tak menunjukkan
kelainan
Kesan - Tanda Spondylosis lumbalis disertai gambaran
degenerasi discus intervertebra terutama segmen L4-
5 dan L5-S1
- Mild kompresi corpus VL1 aspek anterior
- Protrusio terutama pada central canal zone yang
menyebabkan severe stenosis canalis spinalis
lumbalis dan severe stenosis neuroforamina bilateral
di setinggi VL4-5
- Protrusio terutama pada paracentral sinistra yang
menyebabkan severe stenosis canalis spinalis
lumbalis dan severe stenosis neuroforamina sinistra
di setinggi VL5-S1
- Bulging circumferential DIV L2-3 dan L3-4, tanpa
disertai adanya lumbar canalis spinalis
stenosis,namun menyebabkan moderate stenosis
neuroforamina sinistra
- Straight vertebrae lumbales dd spasme muskulus
paraspinalis lumabales
Status Hasil Tidak kritis

BukuPanduanPraktekKlinikKeperawatanDIIISemester11
 PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln.Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang56172

ANALISA DATA
Nama Inisial Klien : Tn. H Diagnosa Medis : HNP Lumbal
No Rekam Medis : 00521xxx Bangsal : Dahlia 4

TANGGAL DATA
NO DAN JAM DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF ETIOLOGI PROBLEM
PENGKAJIAN (GEJALA) (TANDA)
1 31 Desember 2022 Pasien mengatakan nyeri 1. Pasien tampak meringis Agen pencedera Nyeri akut (D.0077)
08.00 WIB pinggang menjalar ke kaki kesakitan fisiologis
kiri. 2. Bersikap protektif
P : Nyeri saat bergerak 3. Paien tampak tidak
Q : Tajam nyaman
R : Pinggang menjalar ke 4. Pasien tampak gelisah

BukuPanduanPraktekKlinikKeperawatanDIIISemester12
 kaki kiri 5. Pasien tampak sulit
S:6 beristirahat
T : Terus-menerus 6. Diaforesis
7. Nafsu makan menurun
8. Hasil TTV :
TD : 108/67 mmHg
N : 83 x/menit
S : 36°C
R : 20 x/menit
2 31 Desember 2022 Pasien mengatakan pinggang 1. Rentang gerak paasien Penurunan Kekuatan Hambatan Mobilitas Fisik
08.05 WIB sampai kaki kirinya terasa terbatas Otot (D.0054)
seperti kesemutan. Pasien 2. Penurunan kekuatan otot
juga mengatakan mempunyai 5 5
riwayat op dengan HNP 3 5
Lumbal 3 hari yang lalu.
3. Pasien tampak
memegangi kaki kiri

BukuPanduanPraktekKlinikKeperawatanDIIISemester13
 4. Rentang gerak
ekstremitas sinistra
inferior pasif

Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologi (D.0077)
2. Hambatan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot (D.0054)

BukuPanduanPraktekKlinikKeperawatanDIIISemester14
 PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln.Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang56172

RENCANA KEPERAWATAN
Nama Inisial Klien : Tn. H Diagnosa Medis : HNP Lumbal
No Rekam Medis : 00521xxx Bangsal : Dahlia 4

No Tanggal Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Dan Jam Keperawatan
1 31/12/22 Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri (I.08238) 1. Untuk mengetahui
08.30 pencedera fisiologis keperawatan selama 3x24 jam Observasi karakteristik nyeri
WIB (D.0077) diharapkan nyeri teratasi. Dengan 1. Identifikasi lokasi, secara menyeluruh
kriteria hasil : karakteristik, durasi, 2. Untuk mengetahui skala
Tingkat nyeri (L.08066) frekuensi, kualitas, nyeri
 Keluhan nyeri menurun intensitas nyeri 3. Untuk mengurangi rasa
 Tidak meringis kesakitan 2. Identifikasi skala nyeri nyeri

BukuPanduanPraktekKlinikKeperawatanDIIISemester15
  Sikap protektif menurun Terapeutik 4. Untuk meningkatkan
 Gelisah menurun 1. Berikan teknik non pengetahuan pasien
 Kesulitan tidur menurun farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
analgetik,jika perlu
2 31/12/22 Hambatan Mobilitas Setelah dilakukan tindakan Dukungan mobilisasi (I.05173) 1. Untuk mengetahui
08.35 Fisik b.d Penurunan keperawatan selama 3x24 jam Observasi tingkat kemampuan
WIB Kekuatan Otot diharapkan pergerakan 1. Identifikasi toleransi fisik pasien dalam melakukan
(D.0054) ekstremitas meningkat. Dengan melakukan pergerakan pergerakan
kriteria hasil : Terapeutik 2. Untuk mencegah
Mobilitas fisik (L.05042) 1. Fasilitasi melakukan kekakuan sendi
 Kekuatan otot meningkat pergerakan, jika perlu 3. Untuk mencegah
menjadi 5 2. Libatkan keluarga untuk decubitus
 Rentang gerak meningkat membantu pasien dalam

BukuPanduanPraktekKlinikKeperawatanDIIISemester16
 Rentang gerak ROM meningkatkan pergerakan
aktif/aktif Edukasi
 tidak ada kekakuan sendi 1. Anjurkan melakukan
 Gerakan bebas mobilisasi dini
 Tidak ada kelemahan fisik 2. Ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan

BukuPanduanPraktekKlinikKeperawatanDIIISemester17
 PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln.Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang56172

IMPLEMENTASI
Nama Inisial Klien : Tn.H Diagnosa Medis : HNP Lumbal
No Rekam Medis : 00521xxx Bangsal : Dahlia 4

No Tanggal Diagnosa Implementasi Respon Paraf

& Jam Keperawatan (Data Subyektif Dan Obyektif)
1 31/12/22 Nyeri akut b.d 1. Melakukan identifikasi S : Pasien mengatakan nyeri pinggang menjalar Daffa
08.30 agen pencedera lokasi, karakteristik, ke kaki kiri
fisiologis durasi, frekuensi, P : Nyeri saat bergerak
kualitas, intensitas nyeri Q : Tajam
2. Melakukan identifikasi R : Pinggang menjalar ke kaki kiri
skala nyeri S:6
T : Terus-menerus

BukuPanduanPraktekKlinikKeperawatanDIIISemester18
 O : Pasien tampak meringis kesakitan

10.05 3. Melakukan kolaborasi S : Pasien mengatakan besedia diberikan obat Daffa

pemberian obat O : Obat Ketorolac 30 mg telah diberikan secara
Ketorolac 2x30 mg IV
10.15 Hambatan 1. Mengidentifikasi S: Daffa
Mobilitas Fisik b.d toleransi fisik Pasien mengatakan kesulitan menggerakkan
penurunan melakukan pergerakan kaki kiri karena terasa seperti kesemutan
kekuatan otot O:
 Rentang gerak ektremitas inferoir sinistra pasif

2 01/01/23 Nyeri Akut b.d 1. Melakukan identifikasi S : Pasien mengatakan nyeri pinggang menjalar Daffa
08.05 agen pencedera lokasi, karakteristik, ke kaki kiri dan terasa panas
fisiologis durasi, frekuensi, P : Nyeri saat bergerak
kualitas, intensitas nyeri Q : Tajam
2. Melakukan identifikasi R : Pinggang menjalar ke kaki kiri
skala nyeri S:5
T : Terus-menerus
O : Pasien tampak meringis kesakitan

BukuPanduanPraktekKlinikKeperawatanDIIISemester19
 3. Memberikan teknik non S : Pasien mengatakan bersedia melakukan Daffa
farmakologis untuk instruksi perawat
mengurangi rasa nyeri O : Pasien diajarkan teknik relaksasi nafas
dalam
10.05 4. Melakukan kolaborasi S : Pasien bersedia diberikan obat Daffa
pemberian obat O : Obat Ketorolac 30 mg telah diberikan secara
Ketorolac 2x30 mg IV

10.15 Hambatan 1. Melakukan identifikasi S: Daffa

Mobilitas Fisik b.d toleransi fisik Pasien mengatakan masih kesulitan
penurunan melakukan pergerakan menggerakan ekstremitas kiri
kekuatan otot O:
 Pasien mendapatkan advis bedrest total

11.00 2. Melakukan kolaborasi S : Pasien mengatakan bersedia minum obat Daffa

pemberian obat Eperison O : Obat Eperison telah diberikan secara oral
2x1

BukuPanduanPraktekKlinikKeperawatanDIIISemester20
3 02/01/23 Nyeri Akut b.d 1. Melakukan identifikasi S : Pasien mengatakan nyeri pinggang menjalar Daffa
15.00 agen pencedera lokasi, karakteristik, ke kaki kiri dan terasa panas
fisiologis durasi, frekuensi, P : Nyeri saat bergerak
kualitas, intensitas nyeri Q : Tajam
2. Melakukan identifikasi R : Pinggang menjalar ke kaki kiri
skala nyeri S:5
T : Terus-menerus
O : Pasien tampak meringis kesakitan
15.05 3. Menjelaskan penyebab, S : Pasien mengatakan paham dengan apa yang Daffa
periode, dan pemicu disampaikan oleh perawat
nyeri O : Pasien tampak mengerti

15.45 Gangguan 1. Melakukan identifikasi S : Pasien mengatakan masih kesulitan Daffa

Mobilitas Fisik b.d toleransi fisik menggerakan ekstremitas kiri
Penurunan melakukan pergerakan
Kekuatan Otot O : Pasien mendapatkan advis bedrest total

BukuPanduanPraktekKlinikKeperawatanDIIISemester21
16.00 2. Melakukan kolaborasi S : Pasien mengatakan bersedia minum obat Daffa
pemberian obat Eperison O : Obat Eperison telah diberikan secara oral
2x1

BukuPanduanPraktekKlinikKeperawatanDIIISemester22
 PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln.Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang56172

EVALUASI
Nama Inisial Klien : Tn. H Diagnosa Medis : HNP Lumbal
No Rekam Medis : 00521xxx Bangsal : Dahlia 4

No Tanggal Diagnosa Evaluasi Paraf

& Jam Keperawatan (Subjective, Objective, Assessment/Analysis, Plan)
1 2 Januari Nyeri akut b.d agen S : Pasien mengatakan nyeri pinggang menjalar ke kaki Daffa
2023 pencedera fisiologis kiri dan terasa panas serta kesemutan
P : Nyeri saat bergerak
Q : Tajam
R : Pinggang menjalar ke kaki kiri
S:5
T : Terus-menerus

BukuPanduanPraktekKlinikKeperawatanDIIISemester23
O:
 Pasien tampak meringis kesakitan
 Pasien tampak gelisah
 Pasien berperilaku protektif
 Pasien mendapatkan terapi Ketorolac 2x30 mg
A : Masalah nyeri akut belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Berikan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
4. Kolaborasi pemberian analgetik,jika perlu

BukuPanduanPraktekKlinikKeperawatanDIIISemester24
2 20.05 WIB Gangguan Mobilitas S : Pasien mengatakan masih kesulitan menggerakan Daffa
Fisik b.d Penurunan kaki kirinya
Kekuatan Otot O:
 Pasien tampak lemah
 Pasien mendapatkan advis bedrest total
 Pasien mendapatkan terapi Eperison 2x1
A : Masalah gangguan mobilitas fisik belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
2. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
3. Anjurkan melakukan mobilisasi dini
4. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan

BukuPanduanPraktekKlinikKeperawatanDIIISemester25
BukuPanduanPraktekKlinikKeperawatanDIIISemester26