LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA

PASIEN Tn. N DENGAN DX. CKD DI RUANGAN

ANGGREK RSUD TUGUREJO SEMARANG

Oleh:
Karmila Musa
G3A020190

PRAKTIK KEP. MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2021
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Karmila Musa

NIM : G3A020190
Tempat Praktek : Ruangan Dahlia 4
Tanggal Pengkajian : 07-06-2021

A. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
Nama :Tn. N........(laki-laki)
Tempat & Tgl lahir : 01-02-1945 76 Thn Gol Darah : O / A/ B / AB
Pendidikan Terakhir : Tidak sekolah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Wologito utr 1/10 RT 59/1 Kota Semarang
Diagnosa Medik : CKD On HD

2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn. S
Umur : 23-08-1987
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Hubungan dengan pasien : Anak
Pendidikan Terakhir : SLTA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Wologito utr 1/10 RT 59/1 kota semarang

B. STATUS KESEHATAN
1. Status Kesehatan Saat ini.
a. Alasan masuk Rumah Sakit/Keluhan utama : Sesak nafas
b. Faktor Pencetus :
c. Lamanya Keluhan : 1 minggu
d. Timbulnya keluhan : bertahap.
e. Faktor yang memperberat : Sesak nafas
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien masuk IGD pada tanggal 01-juni 2021 diantar oleh keluarganya menggunakan
kenderaan pribadi, dengan keluhan sesak nafas kurang lebih sudah seminggu, serta
demam. Pasien mengatakan sudah sering masuk rumah sakit tugurejo karena sering cuci
darah. Pasien mengatakan sudah sejak 6 bulan yang lalu pasien aktif untuk cuci darah.
Pasien mengatakan nyeri dada dan juga panggul dengan skala nyeri 3. Pasien
mengatakan terasa pusing. Pasien tampak gelisah, tampak sesak dan menggunakan nasal
canul 5 ltr. Pasien tampak terpasang infus NaCl 0,9% 8 tpm, sp.
 3. Status Kesehatan Masa Lalu
a. Penyakit yang pernah dialami (kaitkan dg penyakit skrg):
Pasien mengatakan sudah pernah ada riwayat sebelumnya dengan sesak dan sering
cuci darah
c. Pernah dirawat :
1) Penyakit : CKD On HD
2) Waktu: Pasien mengatakan baru beberapa minggu yang lalu di rawat di dahlia 3

C. PENGKAJIAN POLA FUNGSI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. PERSEPSI DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
a. Persepsi pasien tentang kesehatan diri : pasien mengatakan tidak pernah menyadari
akan dirawat lagi dengan penyakit yang sama. Akan tetapi sadar bahwa pasien harus
selalu cuci darah

b. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan

kesehatan

1). Kebiasaan diit yang adekuat, diit yang tidak sehat : tidak
ada

2). Pemeriksaan kesehatan berkala , perawatan kebersihan diri, imunisasi:

Tidak tahu

3). Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan :

a). Yang dilakukan bila sakit ....................................................
b). Kemana pasien biasa berobat bila sakit? .............................
c). Kebiasaan hidup (konsumsi jamu/ alkohol/ rokok/
kopi/ kebiasaan olahraga)
Merokok :......................Pak/hari, Lama.......(tahun)
Alkohol :...........................Lama:........................................
Kebiasaan olahraga, jenis................frekwensi....................

Obat/jamu yang
No Dosis Ket
biasa
Dikonsumsi

c. Faktor sosioekonomi yang berhubungan dengan kesehatan:

1). Penghasilan...................................................................................

2). Asuransi/jaminan kesehatan : pasien mengatakan menggunakan BPJS

3). Keadaan lingkungan tempat tinggal............................................

2. NUTRISI, CAIRAN DAN METABOLIK
a. Gejala (Subyektif):
1). Diit biasa (tipe): ..lunak…Jumlah makan per hari : 2 x

2). Nafsu/selera makan: kurang Mual : Tidak ada

3). Muntah : Tidak ada

4). Nyeri ulu hati: Tidak ada

5). Alergi makanan: Tidak ada

7). Masalah mengunyah/menelan: Tidak ada

8). Keluhan demam: Ada

9). Pola minum / cairan : jumlah minum: 1500 ml/hari jenis : air putih

10). Penurunan BB dalam 6 bulan terakhir: ada

b. Tanda (obyektif):
1) Suhu tubu : 37oc Diaforesis:: Tidak ada
2) Berat badan: 45 kg
Tinggi Badan : 155 cm
Turgor kulit : baik
3) Edema: ( ) Tidak ada
4) Ascites: ( ) Tidak ada
5) Bau mulut / Halitosis : ( ) Tidak ada
6) Kondisi mulut gigi/ gusi/mukosa mulut dan lidah: mukosa bibir tampak kering

3. PERNAPASAN, AKTIFITAS DAN LATIHAN

PERNAPASAN
a. Gejala (Subyektif):
1). Dispnea: ( ) ada
2). Yang meningkatkan / mengurangi sesak : posisi semi fower
3). Pemajanan terhadap udara berbahaya: tidak ada
4). Penggunaan alat bantu: ( ) ada : nasal kanul
b. Tanda (Obyektif):
1). Pernafasan : 1) Frekwensi: 2 2 2) Kedalaman : Takipnea
3) Simetris: simetris
2). Penggunaan otot bantu nafas: pasien terapasang nasal kanul 5 lt
3). Batuk: ada sputum (Karakteristik Sputum) : cairan sedikit
4). Fremitus : Normal Auskultasi bunyi nafas: Vesikuler
5). Egofoni : …………....sianosis : tidak ada
4. AKTIFITAS (TERMASUK KEBERSIHAN DIRI) DAN LATIHAN
a. Gejala (Subyektif)
1). Kegiatan dalam pekerjaan : pasien mengatakan belum bisa melakukan
pekerjaannya

2). Kesulitan / keluhan dalam aktifitas

a). Pergerakan tubuh : bisa Kemampuan merubah posisi : Mandiri

b). Perawatan diri (mandi, mengenakan pakaian, bersolek, makan

dll) : Mandiri

3) Toileting (BAB/BAK): Mandiri

3). Keluhan sesak napas setelah aktifitas: ada

Jelaskan : pasien mengatakan sesak nafas setelah batuk yang
berkepanjangan akan tetapi sering sangat jarang

4). Mudah merasa kelelahan:

( ) ya, pasien mengatakan jika beraktivitas sedikit saja akan tampak
sesak dan kelelahan
Toleransi terhadap aktifitas:
( ) Baik,

b. Tanda (Obyektif):
1). Respon terhadap aktifitas yang teramati : pasien tampak melakukan aktftas di
ruangan dengan sangat mandiri, dan kadang2 di bantu keluarga

2). Status mental (misalnya menarik diri, letargi) : tidak ada

3). Penampilan umum:

a). Tampak lemah: ( ) Ya jelaskan : pasien tampak bisa berjalan dan duduk

b). Kerapian berpakaian : pasien tampak bersih

4). Pengkajian neuromuskuler: tidak dikaji

5). Bau badan: tidak ada Bau mulut tidak ada

Kondisi kulit kepala : kulit dan rambut kepala tampak bersih Kebersihan
Kuku : kuku tampak sedikit kotor

5. ISTIRAHAT
a. Gejala (Subyektif):
1) Kebisaaan tidur : pasien mengatakan tidurnya teratur
lama tidur : 5-6 jam per hari
2). Masalah berhubugan dengan tidur:
a). Insomnia: ( ) Tidak ada
b). Kurang puas/ segar setelah bangun tidur ( ) Tidak ada

b. Tanda (obyektif):
 1). Tampak mengantuk/ mata sayu: ( ) Tidak ada
2). Mata merah: ( ) Tidak ada
3). Sering menguap: ( ) Tidak ada
4). Kurang konsentrasi: ( ) Tidak ada

6. SIRKULASI
a. Gejala (Subyektif):
1). Riwayat Hipertensi atau masalah jantung: paien mengatakan pernah ada riwayat
hipertensi sebelumnya, hanya saja sekarang tekanan darah sudah tidak tinggi lagi

2). Riwayat edema kaki: tidak ada

3). Rasa kesemutan: tidak ada

5). Palpitasi : tidak ada Nyeri dada: ada (hilang timbul)

b. Tanda (obyektif):
1). Tekanan Darah (TD): 118/75 mmHg
2). Mean Arteriar Presure /Tekanan nadi : tidak ada
3). Nadi/Pulsasi: 98x/m

7. ELIMINASI
a. Gejala (subyektif):
1. Pola BAB : frekwensi 1 x konsistensi : Lunak

2) Perubahan dalam kebiasaan BAB (penggunaan alat tertentu misal:

terpasang kolostomy/ileostomy) : tidak ada

3) Kesulitan BAB: Konstipasi : tidak ada

4) Penggunaan laksatif: ( ) tidak ada

5) Waktu BAB terakhir: 6 jam yang lalu

6) Riwayat perdarahan: tidak ada

7) Riwayat inkontinensia alvi : tidak ada

8) Penggunaan alat-alat: misalnya pemasangan kateter : pasien mengatakan tidak

terpasang kateter

9) Rasa nyeri/rasa terbakar saat BAK: pasien mengatakan tidak ada nyeri saat BAK

10) Kesulitan BAK: pasien mengatakan tida ada\

b. Tanda (obyektif):
 1). Abdomen:
a). Inspeksi: Abdomen membuncit: tidak ada

b). Auskultasi : Bising usus 6 x/ menit Bunyi abnormal ( ) tidak ada

c). Perkusi :
(1). Bunyi tympani: ( ) tidak ada, Kembung : ( ) tidak ada
(2). Bunyi abnormal lain ( ) tidak ada

d). Palpasi:
(1). Nyeri tekan : tidak ada . Nyeri lepas: tidak ada

(2). Distensi kandung kemih: tidak ada

2). Pola eliminasi

a). Konsistensi Lunak: …………. Massa: ( ) tidak ada

b). Pola BAK:

Inkontinensia : tidak ada
Retensi : tidak ada

c). Karakteristik urine: Warna: kekuningan Jumlah : 6 x/24 jam

Jumlah : 1100 ml/24 jam

8. NEUROSENSORI DAN KOGNITIF

a. Gejala (subyektif)
1). Adanya nyeri :
P = paliatif/profokatif (yang meningkatkan/ mengurangi nyeri)
-
Q = Qualitas/Quantitas ( frekwensi dan lamanya keluhan
dirasakan serta deskripsi sifat nyeri yang dirasakan)
-

R = regio/tempat (lokasi sumber dan penyebarannya)

- P

S = Skala (menggunakan rentang nilai 1-10)

-

T = Time (kapan keluhan dirasakan dan lamanya)

-

2). Rasa ingin pingsan/ pusing: ( ) tidak ada

3). Sakit kepala: tidak ada

4). Kesemutan / kebas/ kelemahan (lokasi) : tidak ada

5). Kejang ( ) tidak ada

 6). Mata: Penurunan penglihatan: ( ) tidak ada

7). Pendengaran: Penurunan pendengaran : ( ) tidak ada

8). Telinga berdengung : ( ) tidak ada

9). Epistakasis : ( ) tidak ada

b. Tanda (Objyektif)
1). Status mental
Kesadaran : ( ) Composmentis

2). Skala Koma Glasgow (GCS) :

Respon membuka mata (E) :
Respon motorik (M) :
Respon verbal (V) :

3) Penampilan umum tampak kesakitan: ( ) tidak ada,

9. KEAMANAN
a. Gejala (Subyektif)
1). Alergi
2). Obat-obatan : pasien mengatakan tidak ada alergi obat

3). Makanan : pasien mengatakan tidak ada alergi makanan

4). Faktor Lingkungan : ………………………………………………………

a). Riwayat penyakit hub seksual : tidak ada
b). Riwayat tranfusi darah : tidak ada
c). Riwayat adanya reaksi transfusi : tidak ada
5). Kerusakan penglihatan, pendengaran: ( ) tidak ada

6). Riwayat cidera. ( ) tidak ada

7). Riwayat kejang. ( ) tidak ada

b. Tanda (Obyektif)
1) Suhu tubuh : 37oc
2) Integritas jaringan : tidak ada
3) Jaringan parut : tidak ada
4) Kemerahan/pucat : tidak ad

5) Faktor resiko: terpasang alat invasif ( ) tidak

 6) Gangguan keseimbangan : ( ) tidak ada
7) Kekuatan umum:..tonus otot :
5 5
5 5

10. SEKSUAL DAN REPRODUKSI

a. Gejala (Subyektif)
1). Pemahaman terhadap fungsi seksual : pasien mengatakan sudah menikah

2). Gangguan hubungan seksual karena berbagai kondisi (fertilitas,

libido, ereksi, menstruasi, kehamilan, pemakaian alat kontrasepsi
atau kondisi sakit)

3). Permasalahan selama aktifitas seksual ( ) tidak ada

4). Pengkajian pada laki-laki: rabas pada penis : pasien mengatakan tidak ada
gangguan

11. PERSEPSI DIRI, KONSEP DIRI DAN MEKANISME KOPING

a. Gejala (Subyektif)
1) Faktor stress : pasien mengatakan sudah menerima dengan ikhlas keadaannya dan
tidak terlalu memikirkan. Karena akan membuatnya stres

2). Bagaimana pasien dalam mengambil keputusan (sendiri atau dibantu) : pasien
mengatakan dia adalah kepala keluarga

3). Yang dilakukan jika menghadapi sutu masalah (misalnya : memecahkan

masalah, mencari pertolongan / berbicara dengan orang lain, makan, tidur,
minum obat-obatan, marah, diam, dll) : pasien mengatakan jika sakit selalu
mengatakan pada istrinya

4). Upaya pasien dalam menghadapi masalahnya sekarang : pasien mengatakan

mengobati penyakitnya adalah suatu hal yang sanat penting bagi dirinya dan
keluarga

5). Perasaan cemas/takut : pasien mengatakan hanya cemas pada keluarga dan
anaknya yang sempat berkontak langsung dengan dirinya. Dirinya takut
anaknya akan terjangkit penyakit yang sama

6). Perasaan katidakberdayaan: ( ) tidak ada

7). Perasaan keputusasaan: ( ) tidak ada

8). Konsep diri :

a). Citra diri : pasien mengatakan karena sudah pernah mengalami penyakit
 yang sama sebelumnya, maka pasien sudah tidak merasa kaget lagi. Akan
tetapi akan berusaha bisa sembuh.

b). Ideal diri : pasien mengatakan selalu berusaha bisa sembuh

c). Harga diri : pasien mengatakan merasa sedih karena anak2nya akan
terganggu pekerjaan mereka ketika dia sakit

c). Ada/ tidak perasaan akan perubahan identitas : tidak ada

e). Konflik dalam peran : pasien mengatakan bahwa dia merupakan

kepala keluarga yang saat ini belum bisa bekerja seperti biasanya karena
masih harus di rawat di rumah sakit.

b. Tanda (Obyektif)
1) Status emosional : ( ) gelisah
2) Respon fisologis yang terobservasi: tidak ada

12. INTERAKSI SOSIAL

a. Gejala (Subyektif)
1). Orang yang terdekat dan lebih berpengaruh
- Pasien mengatakan yang paling berpengaruh pada kesehatannya adalah
keluarga

2). Kepada siapa pasien meminta bantuan bila mempunyai masalah

- Pasien mengatakan kepada istri pasien selalu meminta bantuan

3). Adakah kesulitan dalam keluarga (hubungan dengan orang

tua, saudara, pasangan, ( ) tidak ada

4). Kesulitan berhubungan dengan tenaga kesehatan/ pasien lain:

Tidak ada.

b. Tanda (Obyektif)
1). Kemampuan bicara : ( ) jelas

2). Tidak dapat dimengerti: tidak ada

3) Penggunaan alat bantu bicara : tidak ada

4) Adanya laringaktomi/ trakesostomy: tidak ada

5) Komunikasi nonverbal. Verbal dengan keluarga/ orang lain

6) Perilaku menarik diri : ( ) tidak ada

13. POLA NILAI KEPERCAYAAN DAN SPIRITUAL

a. Gejala (Subyektif)
 1). Sumber kekuatan bagi pasien:
- pasien mengatakan Allah menjadi sumber kekuatan serta keluarga

2). Perasaan menyalahkan Tuhan: tidak ada

3). Bagaimana pasien menjalankan kegiatan agama atau

kepercayaan:
- Pasien mengatakan selalu berdoa
4). Masalahan berkaitan dg aktifitasnya tsb selama dirawat : tidak ada

6). Adakah keyakinan/kebudayaan yang dianut pasien yang

bertentangan dengan kesehatan( ) tidak ada

7). Pertentangan nilai/keyakinan/ kebudayaan terhadap pengobatan

yang dijalani: ( ) tidak ada

b. Tanda (Obyektif)
1). Perubahan perilaku:
a) Menarik diri: ( ) tidak ada
b) Marah/ sarkasme: ( ) tidak ada
c) Mudah tersinggung: ( ) tidak ada
d) Mudah menangis: ( ) tidak ada

2) Menolak pengobatan: ( ) tidak ada

3) Berhenti menjalankan aktifitas agama: ( ) tidak

4) Menunjukkan sikap permusuhan dengan tenaga kesehatan:

( ) tidak ada

B. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium
Hasil tanggal : 04-06-2021

No Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Kimia klinik

1. Ureum H. 98.0 Mg/dl 10.0-50.0

2. Creatinine H. 7.00 Mg/dl 0.70-1.10
3. Kalium L 3.40 Mmol/L 3.5-5.0
4. Natrium L 134.4 Mmol/L 135-145

2. Terapi
 Infus :
NaCl 0,9 % 8 tpm
Injeksi
- Ceftriaxone inj 1gr 2x1 ampul
- Ranitidine inj 20 mg 3 ampul 1 x sehari
- Furosemide inj 20 mg 3 amp/24 jam
- Nosorbid inj 10 mg/jam
Oral
- Asam folat oral 1mg tab 1x1
- Acetylcistteine 20 mg 3x1
- Calcium polystyrene 3x1 tab
- Calsiume carbonat 500 m 3x1 tab

A. PENGKAJIAN
 1. Data focus
Data subyektif Data obyektif

2. Analisa data
SYMTOMP MASALAH (P) ETIOLOGI (E)
DS : Bersihan jalan nafas tidak spasme jalan nafas
efektif
- pasien mengatakan batuk darah
 dan dahak
- pasien mengatakan sesak kurang
lebih 1 minggu yang lalu,
-

DO :
- Pasien tampak batuk darah
(hemoptoe)
- TTV
TD : 118/75 mmHg
N : 98x/m
S : 38
SpO2 : 96
Hasil Lab :
- Eosinofil 0.60
- Limfosit 22.10
- Monosit 9.20
- Glukosa sewaktu 291 Mg/dl
- Natrium 132.5 Mmol/L
- Calciu 7.3 Mg/dl
Hasil TCM : MTB Detected sensitive

DS : Devisit pengetahuan kurang terapapar

informasi
- Pasien mengatakan sudah ada
riwat penyakit batuk darah
sebelumnya
- pasien mengatakan tidak tahu
tentang pencegahan TB
DO :
- pasien dan keluarga pasien
tampak menanyakan pencegahan
penyakit TB

DS : Nyeri Akut Agen pencedera

Fisiologis (Inflamasi)
- P = Pasien mengatakan jika nyeri
dada saat batuk berkepanjangan
maka yang dilakukan adalah
mengatur posisi
- Q = Pasien mengatakan nyeri
seperti ditusuk-tusuk
- R = Pasien mengatakan nyeri
dirasakan pada area dada
- S = Pasien mengatakan skala
 nyeri 3 dari skala 1-10
- T = Pasien mengatakan nyeri
dirasakan pada saat batuk
berkepanjangan, Pasien
mengatakan nyeri hilang timbul.
Hanya pada saat batuk yang
berkepanjangan
DO:
- Pasien tampak gelisah

DS : Ketidakstabilan Kadar Disfungsi pancreas

- Pasien mengatakan pernah ada Glukosa Darah
riwayat DM sebelumnya
- Pasien mengatakan pusing

DO : Glukosa sewaktu 291 Mg/dl

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS)

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d spasme jalan nafas d.d pasien mengatakan batuk darah

dan dahak, pasien mengatakan sesak kurang lebih 1 minggu yang lalu, Pasien tampak batuk

darah (hemoptoe), TTV TD : 118/75 mmHg N : 98x/m 96 Hasil Lab : Eosinofil 0.60, Limfosit

22.10, Monosit 9.20, Natrium 132.5 Mmol/L, Calciu 7.3 Mg/dl. Hasil TCM : MTB Detected

sensitive

2. Devisit pengetahuan b/d kurang terapapar informasi d.d Pasien mengatakan sudah ada

riwat penyakit batuk darah sebelumnya, pasien mengatakan tidak tahu tentang pencegahan

TB, pasien dan keluarga pasien tampak menanyakan pencegahan penyakit TB

3. Nyeri Akut b/d Agen pencedera Fisiologis (Inflamasi) d.d P = Pasien mengatakan jika

nyeri dada saat batuk berkepanjangan maka yang dilakukan adalah mengatur posisi Q =

Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk R = Pasien mengatakan nyeri dirasakan

pada area dada, S = Pasien mengatakan skala nyeri 3 dari skala 1-10, T = Pasien

mengatakan nyeri dirasakan pada saat batuk berkepanjangan, Pasien mengatakan nyeri

hilang timbul. Hanya pada saat batuk yang berkepanjangan, Pasien tampak gelisah.

4. Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah b.d Disfungsi pancreas d.d Pasien mengatakan

pernah ada riwayat DM sebelumnya, Pasien mengatakan pusing Glukosa sewaktu meningkat
291 Mg/dl
 C. PERENCANAAN
DIAGNOSA TUJUAN & KRITERIA HASIL
NO
KEPERAWATAN (SLKI)
1 Bersihan jalan nafas tidak Setelah dilakukan tindakan keperawatan
efektif b/d spasme jalan selama 3x24 jam pasien tampak
nafas menunjukan ekspetasi membaik dengan
kriteria hasil : (L.01001)
1. Batuk efektif meningkat
2. Produksi sputum menurun
3. Pola nafas membaik
2 Devisit pengetahuan b/d Setelah dilakukan tindakan keperawatan
kurang terapapar informasi selama 3x24 jam pasien tampak
menunjukan ekspetasi membaik dengan
RENCANA (SIKI)
LATIHAN BATUK EFEKTIF (I.01006)
Observasi :
1. Identifikasi kemampuan batuk
2. Monitir adanya retensi sputum
3. Monitor input dan output cairan (misl. Jumlah dan
karakteritis)
Terapeutik
1. Atur posisi semi fowler
2. Pasang perlak dan bengkok untuk pembuangan sputum
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
2. Anjurkan tarik nafas dalam melalui hidung selama 4 detik,
ditahan selama 2 detik, kemudian keluarkan dari mulut
3. Anjurkan batuk dengan kuat lansung setelah tarik nafas
dalam yang ke 3
EDUKASI KESEHATAN
Observasi :
1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
 kriteria hasil : (L.12111) 2. Identifikasi fakto-faktor yang dapat meningkatkan dan
1. Perilaku sesuai anjuran verbalisasi menurunkan motivasi perilaku hidupbersih dan sehat
minat dalam belajar Terapeutik :
2. Kemampuan menggambarkan 1. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
pengalam sebelumnya yang sesuai 2. Berikan kesempatan untuk bertanya
topik Edukasi :
3. Perilaku sesuai dengan 1. Jelaskan faktor resiko yang dapat mempengaruhi
peengetahuan kesehatan
4. Pertanyan tentang masalah yang 2. Anjurkan untuk perilaku hidup bersih dan sehat
dihadapi
5. Menjalani pemeriksaan yang tidak
tepat
3 Nyeri Akut b/d Agen Setelah dilakukan tindakan keperawatan MANAJEMEN NYERI (I.08238)
pencedera Fisiologis selama 3x 24 jam pasien tampak Observasi :
(Inflamasi) menunjukan ekspetasi membaik dengan 1. Identifikasi lokasi nyeri, karakteristik, durasi, dan
kriteria hasil (L.08066) frekuensi nyeri.
1. Keluhan nyeri menurun (turun 2-1) 2. Identifikasi skala nyeri
2. Gelisah menurun 3. Identifikasi factor yang memperberat nyeri
3. Tekanan darah normal (120/80 4. Monitor TTV
mmHg) Terapeutik :
1. Berikan tekhnik non farmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri (misal : ajarkan tekhnik nafas dalam)
 Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian analgetik

4 Ketidakstabilan Kadar Setelah dilakukan tindakan keperawatan MANAJEMEN HIPERGLIKEMIA (I.03115)

Glukosa Darah b.d selama 3x 24 jam pasien tampak
Disfungsi pancreas menunjukan ekspetasi membaik dengan
kriteria hasil (L.03022)
1. Keluhan pusing menurun
2. Kadar glukosa dalam darah
membaik (120-160 Mg/dl)
Observasi
1. Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia
2. Monitor kadar glukosa darah
3. Monitor tanda dan gejala hiperglikemia (missal. Pusing,
sakit kepala dll)
Terapeutik
1. Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala
hiperglikemiatetap ada atau memburuk
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian insulin.

4. CATATAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI)

N HARI/TGL JAM TINDAKAN RESPON PASIEN HASIL (S,O) TANDA

O KEPERAWATAN TANGAN
DX
1 Selasa, 01-06 15.00 1. Mengidentifikasi kemampuan batuk S:
 2021 15.05 2. Monitiring adanya retensi sputum - pasien mengatakan masih sering batuk
- pasien mengatakan saat batuk keluar darah
16.40 3. Mengatur posisi fowler
dan dahak
16.00 4. Pasang perlak dan bengkok untuk
O:
pembuangan sputum
- pasien tampak batuk dan kebercampur
darah dan dahak
- pasien tampak mengikuti anjuran untuk
duduk fowler
- pasien tampak membuang sputum/darah
pada tempat yang telah disediakan
(bengkok/plastik)
2 Selasa, 01-06 1. Mengidentifikasi kesiapan dan S :
2021 - Pasien mengatakan bahwa anaknya sering
kemampuan menerima informasi
makan sisa makanan si pasien tersebut
2. Mengidentifikasi fakto-faktor yang dapat dengan menggunakan tempat makan yang
sma sebelum pasien di rawat
meningkatkan dan menurunkan motivasi
perilaku hidup bersih dan sehat O:
- Pasien tampak mau bertanya banyak hal
3. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
tentang penyakitnya
kesepakatan.

3 Selasa, 01-06 1. mengidentifikasi lokasi nyeri, S :

2021 - Pasien mengatakann nyeri dada saat batuk
karakteristik, durasi, dan frekuensi nyeri.
yang lama
2. mengidentifikasi skala nyeri - Skala nyeri 3
- Pasien mengatakan saat batuk dan keluar
3. mengidentifikasi factor yang memperberat
darah
nyeri - TD : 118/75 mmHg
4. Memonitoring TTV N : 98x/m
S : 38
 5. Kolaborasi pemberian analgetik

- Ceftriaxone inj 1gr 2x1 ampul

- Asam Traneksamat inj 1 gr 3x1 ampul
- Ranitidine inj 20 mg 3 ampul 1 x 1

4 Selasa, 01-06 1. mengidentifikasi kemungkinan penyebab S:

2021 - Pasien mengatakan masih pusing
hiperglikemia
- Pasien mengatakan pernah ada riwayat gula
2. Memonitoring kadar glukosa darah sebelumnya
3. Memonitoring tanda dan gejala
O:
hiperglikemia (missal. Pusing, sakit kepala - GDS : 290
dll)
4. Kolaborasi pemberian insulin.

1 Rabu, 02-06 08.00 1. Mengatur posisi semi fowler S:-

2021
10.00 2. memasang perlak dan bengkok untuk
O:
10.01 pembuangan sputum - pasien tampak masih batuk
- pasien tampak mengikuti anjuran untuk
3. menjelaskan tujuan dan prosedur batuk
duduk fowler
11.00 efektif - pasien tampak membuang sputum/darah
 4. menganjurkan tarik nafas dalam melalui pada tempat yang telah disediakan
(bengkok/plastik)
hidung selama 4 detik, ditahan selama 2
- pasien mengikuti instrukri batuk efektif
detik, kemudian keluarkan dari mulut
5. menganjurkan batuk dengan kuat lansung
setelah tarik nafas dalam yang ke 3

2 Rabu, 02-06 10.10 1. Mengidentifikasi fakto-faktor yang dapat S :

2021 - Pasien mengatakan telah mengetahui
meningkatkan dan menurunkan motivasi
dengan baik terkait pencegahan penyakit
perilaku hidup bersih dan sehat serta kewaspadaan penyakit
11.00 2. Menjelaskan faktor resiko yang dapat
O:
mempengaruhi kesehatan - Pasien dan keluarga pasien tampak sudah
mengerti dengan penjelasan yang diberikan
11.02 3. menganjurkan untuk perilaku hidup bersih
terkait pendidikan kesehatan TB Paru
dan sehat
3 Rabu, 02-06 09.00 1. Menidentifikasi lokasi nyeri, karakteristik, S :
2021 - Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang
durasi, dan frekuensi nyeri.
- Skala nyeri 2
09.11 2. Mengidentifikasi skala nyeri
O:
09.08 3. Mengidentifikasi factor yang memperberat
- Pasien tampak tidak mengeluh nyeri sakit
11.00 nyeri dada lagi
4. Memonitoring TTV - Pasien tampah mengikuti instruksi untuk
10.00
melakukan tahnik nafas dalam dengan
5. Memberikan tekhnik non farmakologis benar
untuk mengurangi rasa nyeri (misal : - TTV :
TD : 132/85 mmH
ajarkan tekhnik nafas dalam) N : 99x/m
 S : 36,1
SpO2 : 95%
4 1. mengidentifikasi kemungkinan penyebab S:
- Pasien mengatakan masih sedikit pusing
hiperglikemia
- Pasien mengatakan pernah ada riwayat gula
2. Memonitoring kadar glukosa darah sebelumnya
3. Memonitoring tanda dan gejala
O:
hiperglikemia (missal. Pusing, sakit kepala - GDS : 283
dll)
4. Kolaborasi pemberian insulin.

1 Kamis, 03-06 1. Monitiring adanya retensi sputum S:

2021
2. Mengatur posisi semi fowler
3. Pasang perlak dan bengkok untuk
O:
pembuangan sputum
4. Memonitoring TTV
5. Kolaborasi pemberian analgetik
- Pasien mengatakan masih batuk dan
keluar bercak darah
- Pasien tampak masih atuk
- Pasien tampak menikuti anjuran untuk
duduk semi fowler
- Pasien tampak membuang sputum/darah
 - Omeprazole 20 mg 1x2 kapsul pada tempat yang telah disediakan
(bengkok/plastik)
- CAT FDC Kat I-III 1 X 3 Tab
- TTV: TD: 120/83 mmHg N: 90x/m
S: 37 SpO2 : 96%
- TCM : MTB Detected sensitive

3 Kamis, 03-06 1. Mengidentifikasi factor yang S :

2021 - Pasien mengatakan nyeri dada sudah
memperberat nyeri
berkurang
2. Mengidentifikasi skala nyeri - Pasien mengatakan skala nyeri 1
3. Memonitoring TTV
O:
4. Memberikan tekhnik non farmakologis
- Pasien tampak sudah tidak gelisah
untuk mengurangi rasa nyeri (misal : - Pasien tampak lebih tenang
- Pasien tampak mendengarkan murotal
ajarkan tekhnik nafas dalam) menggunakan HP

4 Kamis, 03-06 1. mengidentifikasi kemungkinan penyebab S:

2021 - Pasien mengatakan sudah tidak pusing
hiperglikemia
- Pasien mengatakan pernah ada riwayat gula
2. Memonitoring kadar glukosa darah sebelumnya
3. Memonitoring tanda dan gejala
O:
hiperglikemia (missal. Pusing, sakit kepala - GDS : 270
dll)
4. Kolaborasi pemberian insulin.
 5. CATATAN PERKEMBANGAN (EVALUASI)

WAKTU TANDA
NO RESPON PERKEMBANGAN (SOAP)
(TGL/JAM) TANGAN
DX
1 Selasa, 01-06 S:
2021 - pasien mengatakan masih sering batuk
- pasien mengatakan saat batuk keluar darah dan dahak
O:
- pasien tampak batuk dan kebercampur darah dan dahak
- pasien tampak mengikuti anjuran untuk duduk fowler
- pasien tampak membuang sputum/darah pada tempat yang telah disediakan
(bengkok/plastik)

A : Masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

2 Selasa, 01-06 S:
2021 - Pasien mengatakan bahwa anaknya sering makan sisa makanan si pasien tersebut
dengan menggunakan tempat makan yang sma sebelum pasien di rawat
O:
- Pasien tampak mau bertanya banyak hal tentang penyakitnya
-
A : Masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
 3 Selasa, 01-06 S:
2021 - Pasien mengatakann nyeri dada saat batuk yang lama
- Skala nyeri 3
- Pasien mengatakan saat batuk dan keluar darah

O:
- TD : 118/75 mmHg
- N : 98x/m
- S : 38

Selasa, 01-06 S:
4 2021 - Pasien mengatakan masih pusing
- Pasien mengatakan pernah ada riwayat gula sebelumnya

O:
- GDS : 290

A : Masalah belum

P : lanjutkan intervensi

WAKTU TANDA
NO RESPON PERKEMBANGAN (SOAP)
(TGL/JAM) TANGAN
DX
1 Rabu, 02-06 S:-
2021
O:
- pasien tampak masih batuk
- pasien tampak mengikuti anjuran untuk duduk fowler
- pasien tampak membuang sputum/darah pada tempat yang telah disediakan
 (bengkok/plastik)
- pasien mengikuti instrukri batuk efektif

A : Masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

2 Rabu, 02-06 S:
2021 - Pasien mengatakan telah mengetahui dengan baik terkait pencegahan penyakit serta
kewaspadaan penyakit

O:
- Pasien dan keluarga pasien tampak sudah mengerti dengan penjelasan yang diberikan
terkait pendidikan kesehatan TB Paru

A : Masalah teratasi

P : hentikan intervensi

3 Rabu, 02-06 S:
2021 - Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang
- Skala nyeri 2

O:
- Pasien tampak tidak mengeluh nyeri sakit dada lagi
- Pasien tampah mengikuti instruksi untuk melakukan tahnik nafas dalam dengan
benar
- TTV :
TD : 132/85 mmH
N : 99x/m
 S : 36,1
SpO2 : 95%

A : Masalah belum

P : lanjutkan intervensi

4 Rabu, 02-06 S:
2021 - Pasien mengatakan masih sedikit pusing
- Pasien mengatakan pernah ada riwayat gula sebelumnya

O:
- GDS : 283

A : Masalah belum

P : lanjutkan intervensi

WAKTU TANDA
NO RESPON PERKEMBANGAN (SOAP)
(TGL/JAM) TANGAN
DX
1 Kamis, 03-06 S:
2021 - Pasien mengatakan masih batuk dan keluar bercak darah

O:
- Pasien tampak masih atuk
- Pasien tampak menikuti anjuran untuk duduk semi fowler
- Pasien tampak membuang sputum/darah pada tempat yang telah disediakan
(bengkok/plastik)
 - TTV: TD: 120/83 mmHg N: 90x/m
S: 37 SpO2 : 96%
- TCM : MTB Detected sensitive

A : Masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
3 Kamis, 03-06 S:
2021 - Pasien mengatakan nyeri dada sudah berkurang
- Pasien mengatakan skala nyeri 1

O:
- Pasien tampak sudah tidak gelisah
- Pasien tampak lebih tenang
- Pasien tampak mendengarkan murotal menggunakan HP

A : Masalah belum

P : lanjutkan intervensi

4 Kamis, 03-06 S:
2021 - Pasien mengatakan sudah tidak pusing
- Pasien mengatakan pernah ada riwayat gula sebelumnya

O:
- GDS : 270

A : Masalah belum

P : lanjutkan intervensi