MINI CEK DAN LONGCASE PSIKOSOSIAL PADA TN.

A DI WILAYAH
KERJA PUSKESMAS PEKAUMAN
STASE KEPERAWATAN JIWA

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Stage Keperawatan Jiwa

Preseptor Akademik : M. Syafwani, S.KP., M. Kep., S.Jiwa

Preseptor Klinik : Hj. Marlina, S.Kep, Ns

DISUSUN OLEH:
Rahmadianoor
NIM. 2014901210136

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
BANJARMASIN
2020/2021
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA MASALAH PSIKOSOSIAL
ASUHAN KEPERAWATAN KECEMASAN

INFORMASI KLIEN
Insial Klien : Tn. A
Usia : 34 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan √ Laki-laki
Suku : Banjar
Bahasa Dominan : Bahasa Banjar
Status Perkawinan : Belum Menikah Menikah √ Janda/duda
Alamat : Tembus mantuil, GG gandapura
Tanggal Masuk : -
√

Tanggal Pengkajian : 06 Agustus 2021

Nomor Rekam Medik : -
Diagnosa Medis : -
Riwayat Alergi : Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi makanan
ataupun obat
Diet : Klien mengatakan tidak memiliki program diet

KELUHAN UTAMA :
Klien mengatakan kakinya terasa sakit, klien mengatakan kadang kepalanya terasa
pusing, klien mengatakan tidak bisa tidur saat siang hari, klien mengatakan kadang
merasa cemas.

PENAMPILAN UMUM DAN PERILAKU MOTORIK

Fisik
Berat Badan : 52 kg
Tinggi Badan : 166cm

Tanda-Tanda Vital : TD : 130/80 mmhg P: 18x/menit N: 85x/menit T: 36,7OC

Riwayat Pengobatan : Mixagrip

Hasil pemeriksaan laboratorium/visum/dll : -
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
Tingkat Ansietas
Tingkat ansietas (lingkari tingkat ansietas dan check list perilaku yang ditampilkan)
 Ringan √ Sedang Berat Panik
PERILAKU √ PERILAKU √
Tenang √ Menarik Diri -
Ramah √ Bingung -
Pasif - Disorientasi -
Waspada - Ketakutan -
Merasa membenarkan lingkungan - Hiperventilasi -
Kooperatif √ Halusinasi/delusi -
Gangguan perhatian - Depersonalisasi -
Gelisah - Obsesi -
Sulit berkonsentrasi - Komplusi -
Waspada berlebihan - Keluhan somatic √
Tremor - Hiperaktivitas -
Bicara cepat - Lainnya :

Masalah Keperawatan : Ansietas

KELUARGA
Genogram

X X X X

X
 Keterangan:

: Laki-laki : Garis perkawinan

: Perempuan X : Meninggal

: Klien : Garis Keturunan

: Tinggal serumah
Tipe Keluarga
Tipe keluarga
Nuclear Family Extended Family
Diad Family √ Single Family
Pengambilan Keputusan
√ Kepala Keluarga Istri
Orang tua Bersama-sama
Hubungan klien dengan kepala keluarga
√ Kepala keluarga Istri
Orang tua Anak Lain-lain, sebutkan
Kebiasaan yang dilakukan bersama keluarga
Jelaskan : Klien mengatakan semenjak istrinya meninggal ± 2 tahun yang lalu, klien
hanya sendirian di rumah hingga sekarang.

Kegiatan yang dilakukan keluarga dalam masyarakat

Jelaskan: Klien mengatakan karena kakinya sakit dan tidak bisa berjalan jauh, jadi klien
tidak dapat mengikuti kegiatan yang diadakan di lingkungan tempat tinggalnya.

Masalah Keperawatan : Berduka

RIWAYAT SOSIAL
 Pola Sosial : Klien memiliki pola sosial yang baik dengan orang-orang disekitar
klien

 Teman/orang terdekat : Klien mengatakan teman dan orang terdekat adalah

saudaranya yang tinggal tidak jauh dari rumahnya.

 Peran serta dalam kelompok : Klien megatakan tidak mengikuti kegiatan

kelompok appaun yang diadakan di lingkungan tempat tinggalnya karena
kakinya sakit dan tidak bisa berjalan jauh.

 Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Klien mengatakan tidak

memiliki hambatan dalam berhubungan dengan orang lain.

 Obat-obatan yang dikonsumsi: Mixagrip

 Adakah obat herbal/obat lain yang dikonsumsi diluar resep : Klien mengatakan
obat herbal yang dikonsumsi yaitu Jamu
 Obat-obatan yang dikonsumsi klien saat ini : Mixagrip

 Apakah klien menggunakan obat-obatan dan alcohol untuk mengatasi

masalahnya: Klien tidak mengkonsumsi obat-obatan dan alkohol

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

STATUS MENTAL DAN EMOSI

Penampilan
ada, jelaskan Pakaian
1. Cacat fisik
Ada, Jelaskan :

√ Tidak ada, Jelaskan: Klien tidak memiliki cacat fisik

2. Kontak mata
 √ Ada, Jelaskan : Klien ketika berbicara ada kontak mata dengan
perawat
Tidak ada, Jelaskan:
3. Pakaian
√ Ada, Jelaskan : Klien berpakaian sopan dan bersih
Tidak ada, Jelaskan:
4. Perawatan diri
Jelaskan : Klien merawat dirinya dengan baik, dengan cara mandi 2 kali sehari.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
Tingkah Laku
Tingkah Laku  Jelaskan
Resah - Klien tidak terlihat resah
Agitasi - Klien tampak tidak mengalami agitasi
Letargi - Klien tampak tidak mengalami letargi
Sikap - Sikap klien tenang
Ekspresi Wajah Ekspresi wajah klien tenang

Lain-lain
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

POLA KOMUNIKASI
POLA KOMUNIKASI POLA KOMUNIKASI
Jelas √ Aphasia -
Koheren - Perseverasi -
Bicara Kotor - Rumination -
Inkoheren - Tangensial -
Neologisme - Banyak bicara/dominan -
Asosiasi longgar - Bicara lambat -
Flight of ideas - Sukar bicara -
Lainnya

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

Mood dan Afek
PERILAKU JELASKAN
Senang √ Klien mengatakan dalam kondisi baik
Sedih √ Klien mengatakan merasa sedih karena sudah sangat lama
tidak pernah bertemu lagi dengan istrinya.
Patah hati √ Klien mengatakan tidak merasa patah hati
Putus asa √ Klien mengatakan tidak merasa putus asa
Gembira √ Klien mengatakan sangat gembira ketika dapat berkumpul
dengan saudaranya.
Euporia √ Klien mengatakan tidak merasakan euporia

Curiga Klien tidak bersikap curiga

Lesu Klien tidak terlihat lesu
Marah/Bermusuhan Klien tidak menunjukan sikap marah atau bermusuhan
Lain-lain:

Masalah Keperawatan: Ansietas.

Proses Pikir

PERILAKU √
Jelas √
Logis √
Mudah diikuti √
Relevan √
Bingung -
Bloking -
Delusi - Masalah keperawatan :
Arus cepat - Tidak ada masalah
keperawatan
Asosiasi lambat
Curiga
Persepsi
Memori jangka pendek Utuh
PERILAKU
Memori jangka panjang √ JELASKANUtuh
Halusinasi Klien tidak mengalami halusinasi
Ilusi Klien tidak mengalami ilusi
Depersonalisasi Klien tidak mengalami
depersonalisasi
Derealisasi Klien tidak mengalami derealisasi
Halusinasi Klien tidak mengalami halusinasi
Pendengaran Klien tidak mengalami gangguan
pendengaran
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

Kognitif
Orientasi
Realita waktu : Ketika ditanya hari tanggal jam, klien mengatakan
dengan benar
Tempat : Klien ketika ditanya mengenai tempat klien berada
saat ini klien menjawab di rumah
Orang : Klien mengenal orang dilingkungan tempat tinggal
klien
Situasi : Klien dapat beradaptasi dengan situasi

Memori

Gangguan
Gangguan daya ingat jangka
panjang
Gangguan daya ingat jangka
pendek
Gangguan daya ingat saat ini
Paranemsia, sebutkan
Hipernemsia, sebutkan
Amnesia
Tingkat Konsentrasi dan
berhitung
Tingkatan
Mudah beralih
Tidak mampu berkonsentrasi
Tidak mampu berhitung
sederhana
 Jelaskan
Klien tidak memiliki gangguan daya ingat jangka
panjang, klien bisa menceritakan awal mula klien
mengalami cemas dan penyebabnya.
Klien tidak mengalami gangguan daya ingat
jangka pendek
Klien tidak mengalami gangguan daya ingat
Klien tidak mengalami paranesmia
Klien mengatakan masih ingat dengan kejadian
dimasa lalu yang menyebabkan ia mulai
mengalami perasaan sakit diselruuh tubuh
Klien tidak mengalami amnesia
Klien dapat berkonsentrasi dengan baik dan
mampu berhitung dengan benar
 Jelasakan
Klien mampu berkonsentrasi ketika diajak
berbicara dan berhitung
Klien dapat berkonsentrasi dengan baik
Klien dapat berhitung sederhana ketika diminta
perawat menyebutkan angka dari 1-10.

Diagnosa Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

IDE-IDE BUNUH DIRI
Ide-ide merusak diri sendiri/orang lain :
Ya Tidak √

Jelaskan: Klien tidak ada ide untuk melakukan bunuh diri

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
 ANALISA DATA
Hari/Tanggal : Rabu, 14 Juli 2021
N DATA MASALAH
O
1 DS : Ansietas
- Klien mengatakan kadang merasa
cemas
- Klien mengatakan merasa sedih
karena sudah sangat lama tidak
pernah bertemu lagi dengan
istrinya
- Klien mengatakan kakinya terasa
sakit
- Klien mengatakan kadang
kepalanya terasa pusing
- Klien mengatakan tidak bisa tidur
saat siang hari dan di malam hari
hanya tidur sebentar

DO :
- Raut wajah klien tampak sedih
 ketika membicarakan tentang
istrinya.

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ansietas
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan Umum Tujuan Khusus Intervensi Rasonal

1. Ansietas - SP 1: Klien Setelah 1x 24 jam SP1 : SP 1 : Hubungan saling percaya
dapat interaksi, klien Bina hubungan saling percaya merupakan dasar untuk
menjalin dan mampu: dengan mengungkapkan prinsip kelancaran hubungan interaksi
membina 1. Ekspresi wajah komunikasi terapeutik : selanjutnya
hubungan bersahabat, 1. Sapa klien dengan ramah,
saling percaya menunjukkan baik verbal maupun non SP 2 : Untuk mengadopsi respons
- SP 2: Klien rasa senang, verbal koping yang baru, pasien
dapat ada kontak 2. Perkenalkan diri dengan pertama kali harus menyadari
mengidenfik mata, mau sopan perasaan dan mengatasi
asi dan berjabat tangan, 3. Tanyakan nama lengkap penyangkalan dan resistens
menggambar mau klien dan nama panggilan yang disadari atau tidak
kan perasaan menyebutkan yang disukai klien disadari
tentang nama, mau 4. Jelaskan tujuan pertemuan
ansietas menjawab 5. Jujur dan menepati janji SP 3 : Mengenali keadaan yang
- SP 3: Klien salam, klien 6. Tunjukkan sikap empati dan dapat menyebabkan
dapat mau duduk menerima klien apa adanya. munculnya ansietas
mengidentifi berdampingan SP2 Memperluas kesadaran
kasi penyebab dengan perawat 1. Bantu klien untuk tentang perkembangan
 ansietas , mau mengidentifikasi dan ansietas
- SP 4: Klien mengutarakan menguraikan perasaannya SP 4 : Respon koping adaptif
dapat masalah yang 2. Validasi kesimpulan dan dapat dipelajari melalui
menguraikan dihadapin asumsi terhadap klien analisa mekanisme koping
respons 2. mengidenfik asi 3. Gunakan pertanyaan terbuka yang digunakan di masa lalu
koping dan untuk mengalihkan dari topik Koping yang baru dapat
adaptif dan menggambar yang mengancam ke hal yang mengatasi stress dan mengatur
maladaptif kan perasaan berkaitan dengan konflik distress emosional yang
- SP 5: Klien tentang ansietas 4. Gunakan konsultasi menyertai
dapat 3. mengidentifi
mengimplem kasi penyebab SP3 SP 5 : Klien dapat mengatasi stres
entasikan ansietas 1. Bantu klien menjelaskan dengan mengatur distres
respons 4. menguraikan situasi dan interaksi yang emosional yang menyertainya
adaptif untuk respons koping dapat segera menimbulkan melalui pengguanaan teknik
mengatasi adaptif dan ansietas pelalsanaan stres. Tekhnik
ansietas maladaptive 2. Bersama klien meninjau relaksasi nafas dalam dapat
- SP 6: Klien 5. mengimplem kembali penilaian klien menurunkan ansietas Melatih
dapat entasikan terhadap stressor yang untuk selalu mengontrol
menurunkan respons adaptif dirasakan mengancam dan ansietas
ansietas untuk menimbulkan konflik
mengatasi 3. Kaitkan pengalaman yang
ansietas baru terjadi dengan
menurunkan pengalaman masa lalu yang
ansietas relevan

SP4
1. Gali cara klien mengurangi
ansietas di masa lalu
2. Dorong klien untuk
menggunakan respons
koping adaptif yang
dimilikinya
3. Bantu klien untuk menyusun
kembali tujuan hidup,
memodifikasi tujuan,
menggunakan sumber dan
menggunakan koping yang
baru
4. Bantu klien secara aktif untuk
mengaitkan hubungan sebab
dan akibat sambil
mempertahankan ansietas
dalam batas yang sesuai.
SP5
1. Dorong pasien melakukan
aktivitas fisik untuk
mengeluarkan energinya
2. Libatkan orang terdekat
sebagi sumber dan dukungan
sosial dalam membantu klien
mempelajari respons koping
yang baru
3. Ajarkan klien teknik relaksasi
nafas dalam untuk
meningkatkan kontrol dan
rasa percaya diri
4. Dorong klien untuk
menggunakan relaksasi nafas
dalam
 CATATAN PERKEMBANGAN

No Hari/Tanggal/ Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf

Jam
Kamis 05 Agustus Ansietas Membina Hubungan saling percaya 1. klien menerima mahasiswa dan mau menjadi
(dengan klien) pasien kelolaan
2021/09:40
Mengkaji Klien Tn. A 2. Kontrak waktu dengan klien selama 1
minggu
3. Klien cukup kooperatif saat dilakukan
pengkajian
Kamis, 05 Agustus Ansietas SP 1 Pasien : S:
2021/15:40 1. Membina hubungan saling - Klien mengatakan sudah mengerti dan
percaya mengenal tentang ansietas dan Klien
2. Mengenal ansietas (tanda, tampak tenang
gejala, penyebab dan akibat) O:
3. Melakukan teknik pengalihan - Klien sudah dapat melakukan teknik
situasi/distraksi pengalihan situasi/distraksi
4. Melatih melakukan teknik A : masalah SP 1 tercapai
pengalihan situasi/distraksi P : Lanjutkan intervensi SP 2 Ansietas

SP 1 Keluarga :
1. Mendiskusikan masalah yang
 dirasakan keluarga dalam
merawat pasien
2. Menjelaskan pengertian, tanda
dan gejala ansietas yang sedang
dialami pasien beserta proses
terjadinya
3. Menjelaskan cara merawat
pasien cemas
 Banjarmasin,07 Agustus 2021
Ners Muda,

Rahmadianoor

Diketahui
Preseptor akademik Preseptor

( M. Syafwani, S.KP., M.Kep., Sp.Jiwa ) ( Hj. Marlina, S

Lampiran :