RESUME KEPERAWATAN

RUPTUR TENDON TIBIALIS

Pembimbing:
Ester Sirait, S. Kep.,Ns
Jenny Saherna, Ns., M.Kep

Oleh:
Rahmadianoor
NPM. 2014901210136

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
TAHUN AJARAN 2021
 PENULISAN RESUME
KEPERAWATAN

1. Nama Mahasiwa : Rahmadianoor

NPM : 2014901210136
Hari/Tanggal/Shift : 20 Mei 2021
Rumah Sakit/Ruangan : RS Sultan Suriansyah/ Poli Bedah

2. Nama Pasien/Usia :Tn.M

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 20 Mei 2021
Diagnosa Medis : Ruptur Tendo Tibialis
Tanggal Pengkajian : 20 Mei 2021

Riwayat keluhan saat pengkajian :

Saat pengkajian klien mengatakan nyeri pada bagian kaki kananya, setelah
di lakukan tindakan operasi.

Data fokus :
1. Data subjektif
- P:Pada saat kakinya di angkat.
- Q: terasa seperti ditusuk-tusuk
- R:Pada bagian kaki kanan
- S: klien memilih skala nyeri yang sudah dijelaskan 0leh perawat 4-6 nyeri
yang mengganggu
- T: ± 3 menit
- Klien mengatakan terdapat luka di bagian kaki kananya.
2. Data objektif
- Klien tampak meringis kesakitan
- Tanda-tanda vital
Suhu :36,4 0C
Nadi : 89 x/menit
Pernafasan : 22 x/menit
Tekanan darah  :120/80 mmHg
Tingkat kesadaran : Composmentis
- Tampak terdapat luka terbuka di bagian tibialis tendon anterior pasca post
operasi.
- Klien tampak sesekali memegang tempat luka post operasinya
- Pada saat nyeri klien tampak berfokus pada dirinya sendiri
 3. Data penunjang

Ruptur tendon tibialis pada klien Tn.M, pada bagian kaki

regional dextra ,terdapat pada area tibialis anterior tendon.
Terapi :
Nama Obat Komposisi Golongan Indikasi/Kontaind Dosis Cara
Obat ikasi Pemberi
an
Ketorolac Ketorolac 10 golongan Indikasi ; 3x 30 mg Injeksi
mg opioid Ketorolac bekerja
dengan cara
menghambat
produksi senyawa
kimia yang bisa
menyebabkan
peradangan dan
rasa nyeri.
Ketorolac tidak
menimbulkan
ketergantungan.
Obat ini dapat
digunakan
sebagai terapi
 tunggal atau
dikombinasikan
dengan obat
pereda nyeri lain,
termasuk obat
pereda nyeri.
Kontraindikasi :
Dapat
menyebabkan
Peningkatan
tekanan darah,dan
Mulut kering
Tramadol 50 mg golongan Indikasi: 3x 100 injeksi
tramadol opioid Tramadol mg
hydrochloride merupakan obat
yang
diindikasikan
untuk meredakan
rasa nyeri sedang
hingga berat.
Kontraindikasi:
Pasien yang
memiliki riwayat
hipersensitif
terhadap tramadol

Analisa data
Data Problem Etiologi
Data subjektif : Nyeri akut Agen cidera fisik
(domain 12 kelas 1
- P:Pada saat kakinya di kode:00132).
angkat.
- Q: terasa seperti
ditusuk-tusuk
- R:Pada bagian kaki
kanan
- S: klien memilih skala
nyeri yang sudah
dijelaskan 0leh
perawat 4-6 nyeri yang
mengganggu
- T: ± 3 menit
- Klien mengatakan
terdapat luka di bagian
kaki kananya.
Data objektif:
-Klien tampak meringis
 kesakitan
-Tanda-tanda vital
-Suhu : 36,4 0C
-Nadi : 89 x/menit
-Pernafasan : 22
x/menit
-Tekanan darah  :120/80
mmHg
-Tingkat kesadaran :
Composmentis
-Tampak terdapat luka
terbuka di bagian kaki
kananya pasca post
operasi.
-Ruptur tendon tibialis
pada klien Tn.M, pada
bagian kaki regional
dextra ,terdapat pada
area tibialis anterior
tendon. Klien tampak
sesekali memegang
tempat luka post
operasinya
-Pada saat nyeri klien
tampak berfokus pada
dirinya sendiri

NOC NIC Rasional

Setelah dilakukan 1.Lakukan pengkajian 1. mengetahui adanya
Tindakan keperawatan
nyeri yang nyeri dengan
1X 60 menit Nyeri akut
Dapat teratasi dengan komprehensif meliputi mengguankan pqrst
kriteria hasil:
(Hal 198) pqrst
1. Manajemen nyeri: 2. mengetahui ketidak
pengurangan atau
2.Observasi adanya non
nyamanan terkait nyeri
reduksi sampai pada verbal mengenai
tingkat kenyamanan
yang dapat di terima ketidaknyamanan yang
oleh pasien.
tidak dapat di
komunikasikan
3.Gali pengetahuan dan 3. melakukan pengkajian
terkait pengetahuan
kepercayaan pasien
tentang nyeri
mengenai nyeri
4. diskusi terkait nyeri
4.Dorong pasien untuk
dengan pengalaman
 mendiskusikan pasien terkait nyeri.
pengalaman nyerinya.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari /Tanggal:Rabu 20 Mei 2021
N Jam Nomor Tindakan Evaluasi Paraf
O Tindakan Daignosa Tindakan
NANDA
1. 20 Mei (00132) 1. Melakukan S:
2021 manajemen Nyeri - P:Pada saat
Jam 11:00 terhadap klien kakinya di
Wita dengan melakukan angkat.
penilaian PQRST - Q: terasa seperti
ditusuk-tusuk
- R:Pada bagian
2. Mengobserva kaki kanan
2. 20 Mei
si adanya non - S: klien
2021
Jam verbal mengenai memilih skala
11:200 ketidaknyamanan nyeri yang
Wita yang tidak dapat di sudah
komunikasikan dijelaskan 0leh
perawat 4-6
3. 3. Menggali nyeri yang
20 Mei mengganggu
pengetahuan dan
2021 - T: ± 3 menit
kepercayaan pasien
Jam 11:30 - Klien
mengenai nyeri mengatakan
Wita
terdapat luka di
bagian kaki
4. 20 Mei kananya.
2021 4. Mendorong
O:
Jam 11:40 pasien untuk - Klien tampak
Wita mendiskusikan meringis
pengalaman kesakitan
nyerinya. - Tanda-tanda vital
-Suhu : 36,4 0C
-Nadi : 89
x/menit
-Pernafasan :
 22 x/menit
-Tekanan darah  :
120/80 mmHg
-Tingkat kesadaran
: Composmentis
-Tampak terdapat
luka terbuka di
bagian kaki
kananya pasca
post operasi.
-Ruptur tendon
tibialis pada
klien Tn.M,
pada bagian
kaki regional
dextra ,terdapat
pada area
tibialis anterior
tendon.
- Klien tampak
dapat
menjelaskan
nyeri yang di
rasa.
- Klien tampak
dapat
mendiskusikan
pengalaman
nyeri.
- Klien tampak
dapat mengikuti
intruksi untuk
relaksasi nafas
dalam
A:
Nyeri akut belum
teratasi lanjut
intervensi

P:
Anjurkan klien
relaksasi nafas
dalam

EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

N Jam Nomor Respon Respon Analisis Perencan Paraf
O Evaluas Daigno Subjektif (S) Objektif (O) Masalah aan
i sa (A) Selanjutn
NAND ya (P)
A
1. 20 Mei (00132) S: O: A: P:
2021 - P:Pada saat - Klien tampak Nyeri akut Anjurkan
Jam kakinya di meringis belum klien
12:30 angkat. kesakitan teratasi relaksasi
Wita - Q: terasa - Tanda-tanda hentikan nafas
seperti vital intervensi dalam
ditusuk- -Suhu : 36,4
0
tusuk C
- R:Pada -Nadi : 89
bagian kaki x/menit
kanan -Pernafasan :
- S: klien 22 x/menit
memilih -Tekanan
skala nyeri darah  :
yang sudah 120/80
dijelaskan mmHg
0leh -Tingkat
perawat 4-6 kesadaran :
nyeri yang Composme
mengganggu ntis
- T: ± 3 -Tampak
menit terdapat
luka
terbuka di
bagian kaki
kananya
pasca post
operasi.
-Ruptur
tendon
tibialis pada
klien Tn.M,
pada bagian
kaki
regional
dextra
,terdapat
pada area
tibialis
anterior
tendon.
- Klien
tampak
dapat
mengikuti
intruksi
untuk
relaksasi
nafas dalam
 Banjarmasin, 20 Mei 2021

Preseptor akademik Preseptor klinik

(Jenny Saherna, Ns., M.Kep) (Ester Sirait, S. Kep.,Ns)