RESUME I

RUANG IGD RSUD R.GOETENG TARUNADIBRATA

Oleh:
M Cakraningrat Andhika T
I4B022003

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
PROGRAM PROFESI NERS
PURWOKERTO
2022
 RESUME HARIAN
DI IGD
Nama : M Cakraningrat Andhika T
NIM : I4B022003
Tanggal Pengkajian : 13 Desember 2022
Nama Pasien : Tn. Y
Umur : 36 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Diagnosa medis : Abses Peritonsiler
Primary Survey :
Airway : Tidak terdapat sumbatan jalan nafas
Breathing : - RR 20x/menit, SpO2 100%, perkusi sonor, auskultasi vesikuler
- Pergerakan dinding dada simetris, tidak ada penggunaan otot bantu
- Retraksi dinding dada (-), tidak tampak ictus cordis
- Nyeri (-), lesi (-), krepitasi (-)
Circulation: - CRT <3 detik,
- Nadi 68x/menit,
- TD 118/84 mmHg, suhu 36.4°C
- Tidak ada perdarahan
- Kulit kering, turgor kulit lambat

Disability : E4 V5 M6 , kesadaran composmentis, pupil isokor, respon cahaya

(reaksi pupil) +/+, diameter 3mm/3mm.

Secondary Survey
- Keluhan Utama : Nyeri saat menelan, skala nyeri 5
- Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengatakan 1 hari sebelum masuk RS mengeluh
nyeri telan, awalnya nyeri saat menelan tetapi masih bisa menelan, namun mulai saat
pengkajian pasien mengatakan semakin sulit menelan, bahkan tidak bisa menelan
makanan dan minuman karena nyeri yang dialaminya, nyeri di sekitar rahang, skala
nyeri 5
- Riwayat Penyakit Dahulu : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit
- Riwayat Penyakit Keluarga : pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga

A. Diagnosa keperawatan
Analisa Data Etiologi Masalah
DS: Agen pencedera fisik Nyeri akut
- Pasien mengeluh nyeri saat menelan
- P: Abses peritonsiler
- Q: Nyeri seperti tertusuk tusuk
- R: Nyeri pada rahang
- S: skala nyeri 5
- T: Nyeri timbul saat pasien menelan
makanan atau minuman
 DO:
- Pasien tampak meringis kesakitan
- Tampak pasien gelisah

B. Rencana keperawatan

Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan SIKI : Manajemen nyeri (I.08238)

keperawatan selama 1x8 jam Observasi :
diharapkan nyeri akut membaik 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
Tingkat nyeri (L.08066) durasi, frekuensi, kualitas,
Indikator Awal Tujuan intensitas nyeri
Keluhan 2 4 2. Identifikasi skala nyeri
nyeri 3. Identifikasi respons nyeri non
Meringis 2 4 verbal
Gelisah 2 4 4. Monitor efek samping
Keterangan penggunaan analgetik
1. Meningkat Terapeutik
2. Cukup Meningkat 1. Berikan teknik nonfarmakologis
3. Sedang untuk mengurangi rasa nyeri.
4. Cukup menurun Edukasi
5. Menurun 1. Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
2. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu

III. IMPLEMENTASI
Hari/Tgl Dx Implementasi Evaluasi Respon
Selasa, 13 Nyeri akut - Identifikasi lokasi, karakteristik, S:
Desember durasi, frekuensi, kualitas,
2022 intensitas nyeri - pasien mengatakan
- Identifikasi skala nyeri masih merasakan
- Identifikasi respons nyeri non nyeri saat menelan
verbal - P: Abses
- Ajarkan teknik nonfarmakologis peritonsiler
untuk mengurangi rasa nyeri - Q: Nyeri seperti
- Kolaborasi pemberian analgetik tertusuk tusuk
(inj. Ketorolac) - R: Nyeri pada
rahang
- S: skala nyeri 5
- T: Nyeri timbul
saat pasien
menelan makanan
atau minuman
- Pasien mengatakan
sangat antusias saat
 diberikan teknik
relaksasi nafas dalam
O:
- Tampak pasien
meringis
- Tampak pasien masih
gelisah dengan
keadaanya

IV. EVALUASI
Hari/Tgl Dx Evaluasi
Selasa, Nyeri akut S:
13
Desembe - Pasien mengatakan nyeri menelan sudah sedikit
r 2022 berkurang
- P: Abses peritonsiler
- Q: Nyeri seperti tertusuk tusuk
- R: Nyeri pada rahang
- S: skala nyeri 3
- T: Nyeri timbul saat pasien menelan makanan atau
minuman
O:
- Pasien tampak lebih tenang
- Tampak meringis pasien berkurang
A: masalah teratasi sebagian
Tingkat nyeri (L.08066)
Indikator Awal Akhir Tujuan
Keluhan 2 3 4
nyeri
Meringis 2 3 4
Gelisah 2 4 4
Keterangan
- Meningkat
- Cukup Meningkat
- Sedang
- Cukup menurun
- Menurun
P: Lanjutkan intervensi (pemberian analgetik dan relaksasi
nafas dalam).