RESUME HARI 1

Tanggal Pengkajian/Pukul : 18 Januari 2024/ 12:00 WITA

Diagnosa Media : Mioma Uteri
Nama/Usia : Ny. M. L. M/ 47 Tahun
Pekerjaan : IRT
Alamat : Tatakiren

Keluhan Utama :
Pasien mengatakan nyeri di perut bagian bawah, skala nyeri 3 dari 10, nyeri
ringan sembelit keluhan dirasa sudah kurang lebih 2 minggu, Haid tidak lancar
Riwayat penyakit sekarang:
Ny. M. L. M usia 47 tahun datang ke poli KIA RSUD Mgr. Gabriel Manek,
SVD Atambua pada tanggal 15 Januari 2024 jam 12.00 Wita. Dari pengkajian juga
diperoleh data menarche usia 13 tahun, siklus tidak teratur (29 hari), lamanya 3-4
hari dan jumlah darah banyak. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit dalam
keluarga dan tidak menggunakan kontrasepsi apapun. Dilakukan pengukuran TTV
ibu diperoleh TD: 128/88 mmhg, N: 103x/menit, RR: 18x/menit, S: 36,5 derajat
celsius, BB: 45,8 kg, TB: 161 cm.
Keadaan umum:
Baik, kesadaran compas mentis, GCS 15, Berat badan: 45,8 kg, Tinggi badan:
161 cm. Pengkajian terkait pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari tidak ditemukan
masalah pada pola nutrisi, dimana pasien biasa makan 3 kali sehari, mampu
menghabiskan porsi 1 piring dengan jenis makanan seperti nasi, sayur, ikan, telur.
Pada pola aktivitas atau istirahat, personal hygiene, psikososial, dan spiritual, serta
eliminasi tidak ditemukan masalah.
Pada pemeriksaan fisik diperoleh data:
1. Kepala-leher:
a. Kepala: simetris, tidak ada benjolan, tidak ada lesi.
 b. Mata: simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil mengecil
jika terkena cahaya
c. Hidung: simetris, tidak ada lesi, tidak ada sumbatan, tidak ada perdarahan,dan
tanda infeksi
d. Mulut: mukosa bibir lembab, tidak ada lesi dan stomatitis
e. Telinga: simetris, tidak ada gangguan pendengaran, tidak ada lsi
f. Leher: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
2. Dada:
a. Jantung: tidak ada bunyi nafas tambahan
b. Paru: vesikuler dan tidak ada bunyi napas tambahan
c. Payudara: tidak tampak membesar
3. Abdomen: pada pemeriksaan penunjang terdapat hasil, Mioma intramural Uteri
4. Vulva dan perineum: Tidak ada luka pada vulva, dan tidak ada pengeluaran
cairan pervaginam
5. Anus: Tidak ada hemoroid
6. Ekstremitas:
5 5
5 5
Keterangan: Pergerakan normal, tidak ada kekakuan sendi

ANALISA DATA

Hari/tanggal Data Etiologi Masalah

Keperawatan
Senin, Ds: Agen pencendera Nyeri akut
15/01/2024 pasien mengatakan fisik
nyeri di perut bagian
bawah, sembelit
keluhan dirasa sudah
kurang lebih 2 minggu,
Haid tidak lancar.
Do:
Pasien tampak sedikit
meringis, TTV: Td:
 128/88 mmhg, N:
103x/menit, S: 36,5 ºc,
RR: 18x/menit.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut Berhubungan Dengan Agen Pencendera fisik Ditandai Dengan Pasien
mengatakan nyeri di perut bagian bawah, sembelit keluhan dirasa sudah kurang lebih
2 minggu, Haid tidak lancar, Pasien tampak sedikit meringis, TTV: Td: 128/88 mmhg,
N: 103x/menit, S: 36,5 ºc, RR: 18x/menit.

2. INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
1. 1. Nyeri Akut Setelah dilakukan Manajemen nyeri (I.
Berhubungan asuhan keperawatan 01014)
Dengan Agen selama 1x30 menit Observasi:
Pencendera fisik diharapkan Tingkat 1. Identifikasi lokasi,
Ditandai Dengan nyeri menurun: karakteristik, durasi,
Pasien mengatakan (L.08066) frekuensi, kualitas,
nyeri di perut 1. Keluhan nyeri dan intensitas nyeri
bagian bawah, menurun 2. Identifikasi skala
sembelit keluhan 2. Meringis nyeri
dirasa sudah menurun 3. Identifikasi respon
kurang lebih 2 nyeri non verbal
minggu, Haid tidak Terapeutik:
lancar, Pasien - Berikan terapi
tampak sedikit nonfarmakalogis
meringis, TTV: Td: untuk mengurangi rasa
128/88 mmhg, N: nyeri (relaksasi nafas
103x/menit, S: 36,5 dalam)
ºc, RR: 18x/menit.
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Diagnosa Hari/Tanggal Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan

1 Senin, 15 11.05: 11.20:
januari 2024 Mengindentifikasi lokasi, karakteristik, S: Pasien mengatakan
durasi, frekuensi, kulaitas, intensitas nyeri yang dirasakan
nyeri, dan skala nyeri berkurang setelah
P: nyeri pada bagian perut bawah. melakukan teknik
Q: seperti tertusuk-tusuk relaksasi nafas dalam
R: nyeri ketika beraktifitas O: Pasien tampak tidak
S: 3 dari 10, nyeri ringan. meringis, pasien juga
T: hilang timbul antusias mengikuti apa
11.10: yang diajarkan
Memberikan Teknik nonfarmakologis A:
untuk mengurangi rasa nyeri (Teknik Masalah keperawatan
relaksasi nafas dalam) nyeri:
11.15: - Keluhan nyeri
Mengajarkan pasien teknik cukup menurun
nonfarmakologis untuk mengurangi rasa - Meringis
nyeri. menurun
P:Intervensi dihentikan
pasien pulang