FORMAT PENGKAJIAN

KETERAMPILAN DASAR PROFESI

Instansi Kesehatan : ……………………………………….

Ruang : Anggrek…………………………….No RM: 017885

Mahasiswa :

Pembimbing Institusi : Ns. Petrus Kanisius Siga Tage.,S.Kep, M.Kep

ttd:

Pembimbing Klinik : ttd:

Tanggal Pengkajian : 01 Desember 2023 Jam Pengkajian: 17:00

A. IDENTITAS
1. Nama Lengkap : Ny. Emeliana Leto Panggilan: EL
2. Umur : 26 Tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Katolik
5. Pendidikan : SMP
6. Pekerjaan : IRT
7. Suku/bangsa : Kemak/Indonesia
8. Status perkawinan : Menikah
9. Alamat : Haliwen
10. Penanggung biaya : BPJS

B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Hari/tanggal masuk rumah sakit: Rabu, 29-11-2023 Jam: 11.30
Keluarga yang dapat dihubungi: ……………………… Telp:082146550556
2. Datang dari rumah: sendirian, dengan keluarga, emergency, lainnya:
3. Alat yang digunakan: kursi roda, ambulance, brankart, lainnya:
 4. Alasan masuk rumah sakit: Untuk Berobat
5. Keluhan utama: Pasien mengatakan nyeri perut dan pinggang hilang muncul
6. Masuk rumah sakit terakhir tanggal: 28-11-2023
7. Riwayat kesehatan terdahulu: Tidak ada

8. Riwayat pengobatan sebelumnya:

No Jenis Obat Dosis Indikasi Kontra indikasi

Tidak ada

9. Riwayat penyakit sekarang: Pasien mengatakan nyeri perut dan pinggang hilang
muncul
10. Diagnosa masuk rumah sakit (MRS): G3.P100Ab100 UK 41-42
11. Lainnya: Tidak ada

C. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi terhadap kesehatan
Menggunakan:
 Tembakau (merokok): tidak, berhenti, ya, ½ pak/hari, > 2 pak
 Alkohol: ………… tgl terakhir: ……………. Jumlah: ………… Jenis: …
 Alergi (obat, makan, lainnya): tidak, ya. Reaksi: ………………..
 Lainnya: ……………………………………………………………………
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah

2. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri
Score: 0 = mandiri; 1 = dibantu sebagian; 2 = perlu bantuan orang lain; 3 = perlu
bantuan orang lain dan alat; 4 = tergantung/tidak mampu

AKTIVITAS 0 1 2 3 4
 Mandi 3

Berpakaian 3

Eliminasi 3

Mobilisasi di tempat 3
tidur

Pindah 3

Ambulasi 3

Naik tangga 3

Belanja 3

Memasak 3

Merapikan rumah 3

Lainnya: tidak ada

Masalah keperawatan: tidak ada
3. Pola isiratahat dan tidur
Waktu tidur: malam, durasi: 8 jam, siang, durasi:4 jam
Frekuensi: ………………… Kualitas: baik, sering terbangun, insomnia
Somnobolisme, lainnya (sebutkan): …………………………………………
Lainnya: ……………………………………………………………………………
Masalah keperawatan: …………………………………………………………..

4. Pola nutrisi-metabolik
 Diet khusus:
 Anjuran diet sebelumnya: …………………………………………………….
 Nafsu makan: normal, meningkat, menurun, mual, muntah:
Trekuensi: 3-4x1 hari , isi; ………….. stomatitis
 BB 6 bulan terakhir: naik, turun ……………kg
 Kesulitan menelan: tidak, ya, cairan, makanan padat
 Riwayat masalah kulit/kesulitan penyembuhan: tidak, ya
 Lainnya: tidak ada
Masalah keperawatan: tidak ada
5. Pola eliminasi
 Kebiasaan BAB:2-3 x/hari, tgl BAB terakhir 29 -11-2023 normal
Konstipasi, diare, inkontinensia. Lainnya: ………………………….
 Kebiasaan BAK: normal (WNL), frekuensi:2 -3.x/hari, disuria
Nocturnal, tidak bisa tahan, hematuria, retensi
 Inkontinensia: tidak, ya. Total:……………… siang, malam
Kadang-kadang, kesulitan menahan, tidak sampai di toilet
 Penggunaan bantuan: kateter …………………………………………
 Lainnya: ……………………………………………………………………….
Masalah keperawatan: ……………………………………………………………..

6. Pola kognitif-perseptual
 Status mental: sadar, afasia, oriental, bingung, tidak ada respon
 Bicara: normal, gagap, afasia, blocking,…………………………..
Bahasa yang digunakan: ……………………………….
 Kemampuan membaca: ……………………………….
 Kemampuan interaksi: sesuai, tidak (sebutkan) ……………………
 Pendengaran: normal, terganggu (kanan/kiri), tuli (kanan/kiri),
alat bantu dengar, trinitus (“nging”)
 Penglihatan: normal, kacamata, lensa kontak, terganggu (kanan/kiri),
buta (kanan/kiri), kabur (kanan/kiri), lainnya: …………..
 Vertigo: ya, tidak. Jelaskan: …………………………………………….
 Manajemen nyeri; tidak ada
 Masalah keperawatan: tidak ada

7. Pola konsep diri

 Harga diri: tidak terganggu, terganggu. Sebutkan: ……………………
 Ideal diri: tidak terganggu, terganggu. Sebutkan: …………………......
 Identitas diri: tidak terganggu, terganggu. Sebutkan: …………………
 Gambaran diri: tidak terganggu, terganggu. Sebutkan: ………………
 Lainnya: …………………………………………………………………………….
Masalah keperawatan: tidak ada masalah

8. Pola koping
 Cara menyelesaikan masalah: baik
 Pengambilan keputusan: baik
 Kehilangan/perubahan yang terjadi sebelumnya: tidak, ya
 Takut terhadap kekerasan: tidak, ya
  Pandangan terhadap masa depan: …………….. (rata-rata dari 1 = pesimis s/d 10 =
optimistis)
 Lainnya: tidak ada
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah

9. Pola seksual-reproduksi
 Menstruasi terakhir (LPM): ………………………………………………………
 Masalah menstruasi: tidak ada, ada. Jelaskan: ………………………..
 Papsmear terakhir: ………………….. normal, tidak. Sebutkan: ……..
 Perawatan payudara setiap bulan: ya, tidak
 Pola seksual selama masuk rumah sakit: …………………………………….
 Lainnya: …………………………………………………………………………..
Masalah keperawatan: ……………………………………………………………….

10. Pola peran-berhubungan

 Status perkawinan: kawin, belum kawin
 Pekerjaan: …………………………………..
 Sistem dukungan: pasangan, tetangga, teman
 Dukungan keluarga selama masuk rumah sakit: baik, tidak. Jelaskan:
………………………………………………………….
 Lainnya: Tidak ada
Masalah keperawatan: Tidak ada
11. Pola nilai dan kepercayaan
 Agama: Katolitk
 Larangan agama: Tidak ada larangan
 Permintaan rohaniawan selama masuk rumah sakit: ……………………..
 Lainnya: ………………………………………………………………………….
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah

D. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBJEKTIF)

1. Data klinik
 Keadaan umum: baik, sedang, lemah
 Kesadaran: komposmetris
 GCS: eye, verbal, motorik. Total: 15
 Usia: 26 tahun TB: 153 BB: 45kg BB ideal: ………
 Suhu: 36,6
 Denyut nadi: 61x/mnt, teraba lemah, tidak teratur
 Tekanan darah: 106/79mmHg, posisi Tidur
 Frekuensi nafas: 20×/menit
 Masalah keperawatan:
2. Pernapasan dan sirkulasi
Pernapasan:
 Pola nafas : teratur, tidak teratur
 Jenis : dispnea, kusmaul, cheyne stokes,
lain-lain:
 Suara nafa : Vesikuler, Stridor, Wheesing, Ronchi
lain-lain:
 Sesak nafas : ya, tidak
 Kualitas : ………………… normal
 Batuk : ya, tidak
 Auskultasi :
 Lobus kanan atas: vesikuler
 Lobus kiri atas: vesikuler
 Lobus kanan bawah: vesikuler
 Lobus kiri bawah: vesikuler
 Lainnya : tidak ada
Masalah keperawatan: tidak ada

Kardiovaskuler
 Irama jantung : S1, S2, S3, S4, teratur, tidak teratur
 Nyeri dada : ya, tidak
 Bunyi jantung : normal, mur-mur, gallop, lain-lain:……...
 Capillary Refill Time (CRT): < 3 detik, < 3 detik
 Akral : hangat, panas, dingin kering, dingin, basah
 Lainnya : S: 36,5 N: 61 kali permenit , RR 20 kali permenit, TD: 106/79 mmHg

Masalah keperawatan:
3. Metabolik-integumen
 Kulit
 Warna: pucat jelaskan karna anemis
  Turgor: baik jelaskan ………………………………
 Lecet: tidak ada jelaskan ………………………………
 Bengkak: tidak ada. jelaskan ………………………………
 Bercak: tidak jelaskan ………………………………
 Rambut: bersih, , warna: hitam . Lai-lain: ……………
 Lainnya: tidak ada

 Leher:
 Kelenjar limfe: tadak ada ……………………………..
 Tiroid: tidak ada tidak ada ……………………………………….
 Lainnya: ……………………………………………………………………..

 Mulut:
 Gusi: bersih
 Gigi: bersih .
 Membran mukosa: lembab, kering, stomatitis
 Hygiene: bersih, kotor, berbau
 Lainnya: ………………………………………………………………….

 Abdomen:
 Kulit: …………………………………………..
 Bising usus: tidak ada, ada …………. x/mnt
 Kondisi: tegang, kembung, acites, nyeri tekan
Masalah keperawatan: ……………………………………………………………

4. Persyarafan/sensorik
 Pupil: ishokor, anishokor. Jelaskan: …………………………………
 Reaksi terhadap cahaya; …………………………………….
 Refleks fisiologi : patella, triceps, biceps, lain-lain: ………….
 Refleks patologis: babinsky, brudzinsky, kernig, lain-lain: ……..
 Lainnya: tidak ada

Masalah keperawatan: tiddak ada masalah

5. Muskuloskeletal
 ROM: aktif, dibantu, dibantu penuh. Jelaskan: …………………..
 Keseimbangan: ……………………………….
 Menggenggan (ka/ki): kuat, lemah. Jelaskan: ………………………..
 Kemampuan otot kaki: kuat, lemah. Jelaskan: ………………………..
 Edema: tidak ada
  Lainnya: tidak ada

Masalah keperawatan: tidak ada

E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. Laboratorium

Jumlah sel darah

Jenis pemeriksaan Hasil Unit Nilai Rujukan

Lekosit 17.5 Ribu/mm3 4.0-11.0

Eritrosit 4.35 Juta/uL 4.0-5.0

Hemoglobin 11.7 g/dL 11.5-16.6

Hematokrit 34.3 % 37-45

Trombosit 163 Ribu/uL 150-450

MPV 7.54 fL 7.2-11.1

RDW 14.0 % 11.5-14.5

2. Radiologi
3. Elektrokardiografi: …………………………………………………..

Masalah keperawatan: …………………………………………………..

F. THERAPI SAAT INI

No Jenis Obat Dosis Indikasi Kontra indikasi

1 Oxytocin 1x1 Mengurangi Hipersensifitas (alergi

perdarahan terhadap obat ini)

2 Ceftriaxone 2x1 Mencegah infeksi Hipersensifitas

 bakteri

3 Metolon 2x1 Mencegah mual pasca Hipersensifitas

5 mg operasi

4 Ranitidine 1x1 Menurunkan Hipersensifitas

300 mg produksi asam
lambung

5 diklofenak 2x1 Mengurangi nyeri Hipersensifitas

500 mg

Catatan: indikasi dan kontraindikasi terapi saat ini dapat dilihat pada Buku ISO (indormasi
Spesialite Obat) Indonesia

G. RENCANA PULANG
1. Tinggal: sendiri, tidak diketahui, orang terdekat. Jelaskan:………….
2. Keinginan tinggal setelah pulang: tinggal dengan keluarga
3. Pelayanan kesehatan yang digunakan sebelumnya: …bpjs…………………….
4. Kendaraan yang digunakan saat pulang: mobil pribadi……………………………….
5. Antisipasi keuangan setelah pulang: …………………………………….
6. Antisipasi masalah perawatan diri: ………………………………………
7. Bantuan yang diperlukan setelah pulang: ……………………………………..
Masalah keperawatan: …………………………………………………………….

H. MASALAH KEPERAWATAN

1 Nyeri

2 Gangguan mobilitas fisik

I. TANDA TANGAN
1. Hari/tanggal : selasa, 01 -12-2023 jam: 17.00
2. Pengkaji : …………………..
Sign:

ANALISA DATA

N Data Subjektif Data Objektif Etiologi Problem

o Tanggal

1 01- 12- Pasien mengatakan TTV Agen pencedera Nyeri akut

2023 nyeri di perut fisik
(bekas operasi) TD: 110/72
seperti di tusuk- mmHg
tusuk dengan skala N: 81x/menit
6, nyeri semakin
memberat saat S: 36 ˚c
mengerakkan tubuh
WBC:17.5

HB: 11.7

Kontraksi uterus
(+)

2 Pasien mengatakan Pasien lemah Gangguan Nyeri

nyeri di perut mobilitas fisik
(bekas operasi) Aktifitas
seperti di tusuk- dibantu
tusuk dengan skala
 6, nyeri semakin sebagian
memberat saat
mengerakkan tubuh

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b/d Agen Pencedera Fisik ditandai dengan pasien mengatakan nyeri di bagian
perut (bekas operasi) seperti tertusuk-tusuk, dengan skala nyeri 6, nyeri semakin
memberat saat menggerakkan tubuh, pasien terlihat meringis.
2. Gangguan mobilitas fisik b/d Nyeri ditandai dengan pasien mengatakan lemas tidak bisa
melakukan aktivitas secara mandiri dikarenakan nyeri dengan skala nyeri 6, pasien terlihat
lemas dikarenakan nyeri aktivitas dibantu sebagian.

Prioritas Diagnosa Keperawatan

Gangguan mobilitas fisik b/d Nyeri ditandai dengan pasien mengatakan lemas tidak bisa
melakukan aktivitas secara mandiri dikarenakan nyeri dengan skala nyeri 6, pasien terlihat
lemas dikarenakan nyeri aktivitas dibantu sebagian.
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

TANGGA NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI/RENCANA TINDAKAN NAMA &

L KEPERAWATA TANDA
N & DATA GOAL OBJECTIV KRITERIA TANGAN
PENDUKUNG E HASIL/EVALUASI

01-12-2023 1. Nyeri akut b/d Setelah Selama masa SLKI: Tingkat Nyeri: SIKI:
Agen Pencedera dilakukan perawatan 1. Keluhan nyeri (3) Manajemen Nyeri
Fisik ditandai proses penurunan 2. Meringis (3) 1. Identifikasi lokasi,
dengan pasien
keperawatan nyeri dalam 3. Pola nafas (3)
mengatakan nyeri karakteristik,durasi,frekwensi,kualitas,
di bagian perut diharapkan rentang 4. Tekanan darah (3)
pasien dapat normal atau ansietasnyeri
(bekas operasi)
mengalami teratasi Keterangan
seperti tertusuk- 2. Identifikasi skala nyeri
tusuk, dengan penurunan 5=Menurun 3. Berikan teknik non farmakologi untuk
skala nyeri 6,
4=Cukup menurun mengurangi rasa (teknik relaksasi
nyeri semakin
memberat saat 3=Sedang nafas dalam)
menggerakkan 2=Cukupmeningkat 4. Kolaborasi pemberian analgetik
tubuh, pasien 1=Meningkat
terlihat meringis.

01-12-2023 2. Gangguan Setelah Selama masa SLKI: Mobilitas Dukungan mobilisasi:

mobilitas fisik b/d dilakukan perawatan Fisik:
Nyeri ditandai proses penurunan 1. Indentifikasi adanya nyeri atau keluhan
dengan pasien keperawatan nyeri dalam 1. Nyeri (3) fisik lainnya
mengatakan lemas diharapkan rentang 2. Indentifikasi toleransi fisik melakukan
tidak bisa pasien dapat normal atau 2. Gerakan terbatas (3) pergerakan
melakukan mengalami teratasi 3. Libatkan keluarga untuk membantu
aktivitas secara penurunan 3. Kelemahan Fisik (3) pasien dalam meningkatkan pergerakan
mandiri nyeri
dikarenakan nyeri
dengan skala nyeri
6, pasien terlihat
lemas dikarenakan
nyeri aktivitas
dibantu sebagian.
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

N DIAGNOSA NAMA
O TGL/ KEPERAWATAN TINDAKAN KEPERAWATAN & TTD
JAM

1 01-12- Nyeri akut b/d Agen 17.00

2023 Pencedera Fisik - Membina hubungan saling percaya
ditandai dengan pasien antara klien dan keluarga pasien untuk
mengatakan nyeri di
mendapatkan hasil yang baik
bagian perut (bekas
operasi) seperti 17.02
tertusuk-tusuk, dengan - Mengobservasi keadaan umum pasien
skala nyeri 6, nyeri 11.05
semakin memberat saat - Mengobservasi TTV
menggerakkan tubuh, 11.06
pasien terlihat - Mengajarkan terapi relaksasi
meringis.
11.08
- Pemberian cairan infus (RL)
(Kolaborasi pemberian analgesik)
Oxotosin, ceftriazone, metolon,
ranitidine, diklofenak

2 01-12- Gangguan mobilitas 17.02

2023 fisik b/d Nyeri ditandai - Mengobservasi keadaan umum pasien
dengan pasien
mengatakan lemas 17.05
tidak bisa melakukan - Mengobservasi TTV
aktivitas secara
mandiri dikarenakan 17.06
nyeri dengan skala
- Melibatkan keluarga untuk mebantu
nyeri 6, pasien terlihat
pasien dalam melibatkan pergerakan
lemas dikarenakan
- Pemberian cairan infus (RL)
nyeri aktivitas dibantu
sebagian. 17.08

(Kolaborasi pemberian analgesik)

Oxytocin, ceftriazone, metolon,
ranitidine, diklofenak
EVALUASI KEPERAWATAN

N TGL/ DIAGNOSA EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN: NAMA &

O JAM KEPERAWA SOAP) TTD
TAN

1 01- Nyeri akut S: Pasien mengatakan nyeri di (bekas operasi)

12- b/d Agen seperti ditusuk jarum dengan skala nyeri 5 dan
2023 Pencedera memberat saat bergerak
Fisik ditandai 18.00
dengan O: Pasien masih terlihat lemas dan meringis
pasien TTV: 130/70mmhg
mengatakan N : 79 x/m
nyeri di S : 36,3
bagian perut R : 21 x/m
(bekas Pasien mampu menjelaskan dengan baik dan
operasi) melakukan dengan baik dan mandiri tehnik
seperti relaksasi nafas dalam.
tertusuk- 18.15
tusuk, dengan Pemberian obat anti nyeri (Diklofenak 50mg)
skala nyeri 6,
nyeri A: Masalah teratasi sebagian
semakin P: Lanjutkan intervensi
memberat
saat
menggerakka
n tubuh,
pasien
terlihat
meringis.

2 01- Gangguan S: Pasien mengatakan nyeri di perut (luka operasi)

12- mobilitas seperti ditusuk dengan skala nyeri 5, semakin
2023 fisik b/d memberat saat menggerakan tubuh.
Nyeri
ditandai 18.00
dengan O: Pasien masih terlihat lemas
pasien
mengatakan TTV
lemas tidak
TD: 130/70mmhg
bisa
melakukan N : 79 x/m
aktivitas S : 36,3
 secara R : 21 x/m
mandiri A: Masalah belum teratasi
dikarenakan P: Intervensi dilanjutkan
nyeri dengan
skala nyeri 6,
pasien
terlihat lemas
dikarenakan
nyeri
aktivitas
dibantu
sebagian.

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE 1

NO Hari/ Diagnosa Evaluasi ( Catatan perkembangan: Nama/
TGL keperawatan SOAPIE) TTD
1 02-12- Nyeri akut b/d Agen S:Pasien mengatakan nyeri diperut luka
2023 Pencedera Fisik operasi seperti ditusuk dengan skala
ditandai dengan nyeri 5, semakin memberat saat
pasien mengatakan mengerakkan tubuh.
nyeri di bagian perut O: Pasien masih terlihat lemas
(bekas operasi) TTV: TD : 130/80 mmhg
seperti tertusuk- N : 70 x/m
tusuk, dengan skala S : 37,5
nyeri 6, nyeri RR :20 x/m
semakin memberat A:Masalah pasien teratasi sebagian
saat menggerakkan P: Lanjutkan intervensi
tubuh, pasien terlihat 18.00
meringis. I : Mengobservasi keadaan umum
pasien
18.01
Mengobservasi TTV
TD : 130/80 mmhg, N : 72 x/m
S : 36, RR :20 x/m, Spo2 : 98
 Mengajarkan terapi relaksasi
 Pemberian cairan RL
 Kolaborasi pemberian analgesik
E : Pasien mengatakan nyeri sudah
berkurang dengan skala nyeri 4 dan
 pasien sudah bisa melakukan tarik
napas dalam secara mandiri.

2 02-12- Gangguan mobilitas S: pasien mengatakan masih lemas,

2023 fisik b/d Nyeri tidak bisa melakukan aktivitas secara
ditandai dengan mandiri di karenakan nyeri dengan
pasien mengatakan skala 6
lemas tidak bisa
melakukan aktivitas O: Pasien terlihat lemas, aktivitas
secara mandiri dibantu sebagian
dikarenakan nyeri TTV: TD: 130/80 mmHg, suhu: 37,5 c,
dengan skala nyeri 6, RR: 20 x/m, nadi: 70 x/m
pasien terlihat lemas
dikarenakan nyeri A: Masalah teratasi sebagian
aktivitas dibantu P: Intervensi keperawatan
sebagian. I: 18: 08

Mengobservasi keadaan umum pasien

18:09
Mengobservasi TTV
TD: 130/80 mmHG, RR: 20 x/m, Nadi:
72 x/m, S: 36,6 C, Spo2: 98
18:10
 Melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
melibatkan pergerakan
 Pemberian cairan infus (RL)
18:11
 Koloborasi pemberian analgesik
E: Pasien sudah tidak lemas lagi,
aktivitas masih dibantu , dan nyeri
sudah berkurang dengan skala nyeri 5

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE 2

NO Hari/ Diagnosa Evaluasi ( Catatan perkembangan: Nama/
TGL keperawatan SOAPIE) TDD
1 03-12- Nyeri akut b/d Agen S:Pasien mengatakan nyeri diperut
2023 Pencedera Fisik sudah berkurang
ditandai dengan O: pasien nampak lemas
pasien mengatakan TTV: TD : 130/70 mmhg
nyeri di bagian perut N : 72 x/m
(bekas operasi) S : 37,5
seperti tertusuk- RR :18 x/m
tusuk, dengan skala
 nyeri 6, nyeri A:Masalah pasien teratasi sebagian
semakin memberat P: Lanjutkan intervensi
saat menggerakkan 10.00
tubuh, pasien terlihat I: Mengobservasi keadaan umum
meringis. pasien
10.01
Mengobservasi TTV
TD : 130/80 mmhg, N : 72 x/m
S : 36, RR :20 x/m, Spo2 : 98
10.05
 Mengajarkan terapi relaksasi
10.10
 Pemberian cairan RL
 Kolaborasi pemberian analgesik
E : Setelah dilakukan
implementasi keperawatan klien
skala nyerinya sudah mulai
berkurang.
2 03-12- Gangguan mobilitas S: pasien mengatakan masih lemas,
2023 fisik b/d Nyeri tidak bisa melakukan aktivitas secara
ditandai dengan mandiri di karenakan nyeri dengan
pasien mengatakan skala 5
lemas tidak bisa
melakukan aktivitas O: Pasien terlihat lemas, aktivitas
secara mandiri dibantu sebagian
dikarenakan nyeri TTV: TD: 130/70 mmHg, suhu: 36,5 c,
dengan skala nyeri 6, RR: 20 x/m, nadi: 72 x/m
pasien terlihat lemas
dikarenakan nyeri A: Masalah teratasi sebagian
aktivitas dibantu P: Intervensi keperawatan
sebagian. 10.00
I: Mengobservasi keadaan umum
pasien
10.01
Mengobservasi TTV
TD: 130/80 mmHG, RR: 20 x/m, Nadi:
72 x/m, S: 36,6 C, Spo2: 98
10.05
 Melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
melibatkan pergerakan
 Pemberian cairan infus (RL)
10.10
 Koloborasi pemberian analgesik
Taxegram 2x1, Metoclopramide
 3x1, Lazoprazole 1x1, Blestop
razole 3x1, Diklofenak 2x1
E: Pasien sudah tidak lemas lagi, sudah
bisa melakukan aktivitas secara mandiri
, dan nyeri sudah berkurang dengan
skala nyeri 4

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE 3

NO Hari/ Diagnosa Catatan perkembangan Nama/
TGL keperawatan TDD
1 04- Nyeri akut b/d Agen S:Pasien mengatakan nyeri diperut
12- Pencedera Fisik sudah berkurang
2023 ditandai dengan 09.20
pasien mengatakan O: pasien nampak rileks
nyeri di bagian perut A:Masalah teratasi
(bekas operasi) P: intervensi dihentikan
seperti tertusuk-
tusuk, dengan skala
nyeri 6, nyeri
semakin memberat
saat menggerakkan
tubuh, pasien terlihat
meringis..

2 04- Gangguan mobilitas S: pasien mengatan tidak lemas, sudah

12- fisik b/d Nyeri bisa melakukan aktivitas secara mandiri
2023 ditandai dengan 09.20
pasien mengatakan O: Pasien terlihat rileks
lemas tidak bisa A: Masalah teratasi
melakukan aktivitas P: Intervensi dihentikan
secara mandiri
dikarenakan nyeri
dengan skala nyeri 6,
pasien terlihat lemas
dikarenakan nyeri
aktivitas dibantu
sebagian.