ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN TUBERKULOSIS PARU

DI RUANG AZZARA 2 RUMAH SAKIT ISLAM JEMURSARI SURABAYA

LUKLUATUL MAHBUBAH
1130016098

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA
2020
 UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA
FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
KAMPUS A JL. SMEA NO. 57 SURABAYA (031) 8291920, 8284508, FAX (031) 8298582
KAMPUS B RS. ISLAM JEMURSARI JL. JEMURSARI NO. 51-57 SURABAYA
Website : www.unusa.ac.id Email : info@unusa.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Lukluatul Mahbubah RS : RSI Jemursari

N I M : 1130016098 Ruangan : Azzara 2
Tanggal Pengkajian : 06 Mei 2020 Jam : 08.00WIB

IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. P No. RM : 53273xxxx
Umur : 51 tahun Tgl. MRS : 06 Mei 2020
Jenis Kelamin : Laki-laki Diagnosa : TB Paru
Suku/Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMA
Alamat : Kedinding Lor Gg. Tembusan 1/7A Surabaya
Tanggungan : Askes/Jamsostek/Jamkesda/Sendiri

I. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

I.1 Riwayat Sebelum Sakit:
Penyakit berat yang penah diderita : Tn. P mengatakan sebelumnya tidak pernah
menderita penyakit berat.
Obat-obat yang biasa dikonsumsi : Tn. P mengatakan pernah mengonsumsi obat
Mixagrip, Dumin, Komix.
Kebiasaan berobat : Tn. P mengatakan jika dirinya/keluarganya
sakit dan sudah minum obat tetapi belum sembuh, maka akan pergi berobat ke
dokter.
Alergi : Tn. P mengatakan tidak ada alergi terhadap
makanan, minuman, atau obat-obatan.
Kebiasaan merokok/alkohol : Tn. P mengatakan merokok sejak ± 35 tahun
yang lalu, mengonsumsi rokok 2 pak/hari dan Tn. R mengatakan tidak minum
alkohol.
I.2 Riwayat Penyakit Sekarang :
Keluhan utama : Pada saat pengkajian Tn. P mengatakan sesak napas dan
batuk berdahak. Tn. P juga mengatakan tidak nafsu makan, mual, muntah, badan
terasa lemas dan mudah lelah. Sesak dirasakan ketika pasien banyak beraktivitas dan
berkurang ketika pasien beristirahat. Berat badan turun 7 kg dari 58 kg menjadi 51
kg.
Riwayat keluhan utama : Tn. P mengatakan mengalami batuk berdahak yang tidak
kunjung sembuh ± 1 bulan yang lalu disertai dengan tidak nafsu makan, mual,
muntah, badan lemas dan mudah lelah. Sesak napas dirasakan sejak 1 hari sebelum
MRS.
Upaya yang telah dilakukan: Telah diberikan bantuan oksigen 2 L/menit.
Terapi/operasi yang pernah dilakukan: Tn. P mengatakan tidak pernah operasi.

I.3 Riwayat Kesehatan Keluarga

Tn. P mengatakan keluarganya tidak ada yang mengalami penyakit yang sama
seperti dirinya.
Genogram:

Keterangan:
= Laki-laki = Kembar

= Perempuan = Garis Perkawinan

= Meninggal dunia = Garis Keturunan

= Pasien = Tinggal dalam satu rumah

I.4 Riwayat Kesehatan Lingkungan

Lingkungan rumah bersih. Anak Tn. P selalu membersihkan rumah dengan rutin.
I.5 Riwayat Kesehatan Lainnya:
Tidak terdapat penyakit lain yang diderita Tn. P.
Alat bantu yang dipakai:
-Gigi palsu :  ya  tidak
-Kaca mata :  ya  tidak
-Pendengaran :  ya  tidak
-Lainnya (sebutkan) :
Tidak ada.

II. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

2.1 Keadaan umum :
Kesadaran: composmentis
GCS: 4-5-6

2.2 Tanda-tanda vital, TB dan BB:

S : 370C N : 120x/mnt TD : 90/60 mmHg RR: 28x/mnt HR: 120x/mnt
 axilla  teratur  lengan kiri  normal  teratur
 rectal  tidak teratur  lengan kanan  cyanosis  tidak teratur
 oral  kuat  berbaring  cheynestoke
 lemah  duduk  kusmaul
Lainnya(sebutkan)…………………………………………………………………….
TB : 160 cm BB : 51 kg

2.3 Body Systems:

2.3.1 Pernapasan (B1: Breathing)
Hidung : Normal, simetris, tidak ada luka, bersih.
Trachea : Tidak ada nyeri tekan pada trachea.
 nyeri  dyspnea  orthopnea  cyanosis  batuk darah
 napas dangkal  retraksi dada  sputum  tracheostomy  respirator
Suara nafas tambahan :
 wheezing : lokasi tidak ada
 ronchi : lokasi paru kiri
 rales : lokasi tidak ada
 crackles : lokasi tidak ada
Bentuk dada :
 simetris  tidak simetris
 lainnya (sebutkan):
Inspeksi: pergerakan dinding dada terlihat cepat pada saat bernapas, tidak ada
lesi dan memar.
Palpasi: tidak ada pembengkakan di dada, fremitus tidak normal.
Perkusi: bunyi paru pekak.
Auskultasi: bunyi paru ronchi di ½ lapang paru bawah, kasar.
2.3.2 Cardiovaskuler (B2: Bleeding)
 nyeri dada  pusing  sakit kepala  kram kaki  palpitasi  clubbing finger
Suara jantung:
 normal
 ada kelainan (sebutkan) tidak ada kelainan
Edema:
 palpebra  anasarka  extremitas atas  extremitas bawah  ascites  tdk ada
 lainnya (sebutkan)
………………………………………………………………………

2.3.3 Persyarafan (B3: Brain)

 composmentis  apatis  somnolent  sopor  koma  gelisah
Glasgow Coma Scale (GCS):
E:4 V:5 M:6 Nilai total : 15

Kepala dan wajah :

Mata:
Sklera :  putih  icterus  merah  perdarahan
Conjungctiva :  pucat  merah muda
Pupil :  isokor  anisokor  miosis  midriasis
Leher (sebutkan) Normal, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri
tekan.
Refleks (spesifik) : …………………………………………………………………
- Lainnya (sebutkan) ……………………………………………………………..

Persepsi sensori:
Pendengaran :
- kiri : Pendengaran sebelah kiri normal, terlihat pasien merespon saat
diajak berbicara dengan perawat. Tidak menggunakan alat bantu dengar.
- kanan : Pendengaran sebelah kiri normal, terlihat pasien merespon saat
diajak berbicara dengan perawat. Tidak menggunakan alat bantu dengar.
Penciuman : Pasien dapat membedakan bau (bau harum atau tidak, dan lain-
lain).
Pengecapan :  manis: Pasien dapat merasakan  asin: Pasien dapat
merasakan  pahit: Pasien dapat merasakan
Penglihatan :
- kiri : Pasien dapat menyebutkan huruf/angka yang ditunjuk oleh
perawat.
- kanan : Pasien dapat menyebutkan huruf/angka yang ditunjuk oleh
perawat.
Perabaan :  panas: Pasien dapat merasakan  dingin: Pasien dapat
merasakan   tekan: Pasien dapat merasakan
2.3.4 Perkemihan-Eliminasi Uri (B4: Bladder)
Produksi urine : 200 ml Frekuensi : ± 4x/hari
Warna : Kuning jernih Bau : Khas
 oliguri  poliuri  dysuri  hematuri  nocturi  nyeri  dipasang
kateter
 menetes  panas  sering  inkotinen  retensi  cystotomi  tidak ada
masalah
 Alat Bantu (sebutkan)
Menggunakan pampers.
 Lainnya (sebutkan)
……………………………………………………………………..

2.3.5 Pencernaan-Eliminasi Alvi (B5: Bowel)

Mulut dan tenggorok :
Mulut: Simetris, mukosa mulut kering, terlihat bernapas dari mulut, tampak
susah mengeluarkan dahak saat batuk. Gigi tidak terdapat lesi. Lidah simetris,
bersih, normal.
Tenggorok: Tidak ada nyeri telan, tidak ada pembesaran tonsil.
Abdomen : Bersih, tidak ada bekas luka, dinding perut sejajar dada,
tidak ada nyeri tekan, bunyi perkusi normal, bising usus 18x/menit.

Rectum : Normal, pasien tidak mengalami haemorrhoid.

BAB : 1x/1 hari Konsistensi: Lunak
 diare  konstipasi  feses berdarah  tidak terasa  kesulitan
 melena  colostomi  wasir  pencahar  lavament
 tidak ada masalah
 Alat Bantu (sebutkan)
Menggunakan pampers.
 lainnya (sebutkan)
………………………………………………………………………
Diet khusus: TKTP

2.3.6 Tulang-Otot-Integumen (B6: Bone)

Kemampuan pergerakan sendi  bebas  terbatas
- Parese :  ya  tidak
- Paralise :  ya  tidak
- Parese :  ya  tidak
- Lainnya (sebutkan) Tidak ada gangguan
Extremitas:
- Atas :  tidak ada kelainan  peradangan  patah tulang  perlukaan
Lokasi ………………………………………………………………
- Bawah :  tidak ada kelainan  peradangan  patah tulang  perlukaan
Lokasi ……………………………………………………………..
Tulang belakang : Tidak terdapat kelainan pada tulang belakang.
 Kulit :
-Warna kulit :  ikterik  cyanotik  pucat  kemerahan  pigmentasi
-Akral :  hangat  panas  dingin kering  dingin basah
-Turgor :  baik  cukup  jelek/menurun

2.3.7 Sistem Endokrin

Terapi hormon: Tidak ada terapi
Karakteristik sex sekunder: ………………………
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik:
 Perubahan ukuran kepala, tangan atau kaki pada waktu dewasa
 Kekeringan kulit atau rambut
 Exopthalmus
 Goiter
 Hipoglikemia
 Tidak toleran terhadap panas
 Tidak toleran terhadap dingin
 Polidipsi
 Poliphagi
 Poliuria
 Postural hipotensi
 Kelemahan

2.3.8 Sistem Reproduksi

Laki-laki :
- Kelamin : Bentuk  normal  tidak normal (jelaskan) ........................…
Kebersihan  bersih  kotor (jelaskan) …………………………

Perempuan :
- Payudara :Bentuk  simetris  asimetris (jelaskan) ….…………………
Benjolan  tidak ada  ada (jelaskan) ………..…………………
- Kelamin : Bentuk  normal  tidak normal (jelaskan) ………………...
Keputihan  tidak ada  ada (jelaskan) …………………………..
- Siklus haid: …… hari  teratur  tidak teratur (jelaskan) …………………
III. POLA AKTIVITAS ( Di RUMAH dan RS)
3.1 Makan:
Rumah Rumah Sakit
Frekuensi 2-3x sehari 3x sehari
Jenis menu Nasi, sayur, lauk pauk Nasi, sayur, lauk pauk, buah-
buahan
Porsi 1 porsi ¼ porsi
Yang disukai Semua suka Tidak ada
Yang tidak disukai Tidak ada Buah
Pantangan Tidak ada Tidak ada
Alergi Tidak ada Tidak ada
Lain-lain Tidak ada Tidak ada

3.2 Minum:
Rumah Rumah Sakit
Frekuensi 6-8 gelas/hari 3-6 gelas/hari
Jenis minuman Air putih Air putih
Jumlah (Lt/gelas) 240 ml/gelas 240 ml/gelas
Yang disukai Kopi, teh hangat Air putih
Yang tidak disukai Tidak ada Tidak ada
Pantangan Tidak ada Tidak ada
Alergi Tidak ada Tidak ada
Lain-lain Tidak ada Tidak ada

3.3 Kebersihan diri:

Rumah Rumah Sakit
Mandi 2x sehari 1x sehari
Keramas 2x seminggu Belum pernah keramas
Sikat gigi 2x sehari 1x sehari
Memotong kuku 1x seminggu Belum memotong kuku
Ganti pakaian 2x sehari 1x sehari
Lain-lain Tidak ada Tidak ada

3.4 Istirahat dan aktivitas:

3.4.1 Istirahat Tidur
Rumah Rumah Sakit
Tidur Siang lama 1 jam lama 2-3 jam
jam 14.00 s/d jam 15.00 jam 12.00/13.00 s/d jam 15.00
Tidur Malam lama 5 jam lama 7 jam
jam 22.00 s/d jam 03.00 jam 21.00 s/d jam 04.00
Gangguan Tidur Tidak ada Tidak ada

3.4.2 Aktivitas
Rumah Rumah Sakit
Aktivitas sehari-hari lama 9 jam lama 2 jam
jam 08.00 s/d jam 17.00 jam 10.00 s/d jam 12.00
Jenis Aktivitas Bekerja Tidur
Tingkat ketergantungan Tidak ada Tidak ada
IV. PSIKOSOSIAL SPIRITUAL
4.1 Sosial/Interaksi:
Hubungan dengan klien :
 kenal  tidak kenal  lainnya (sebutkan) ………………
Dukungan keluarga :
 aktif  kurang  tidak ada
Dukungan kelompok/teman/masyarakat :
 aktif  kurang  tidak ada
Reaksi saat interaksi :
 tidak kooperatif  bermusuhan  mudah tersingung  defensif
 curiga  kontak mata  lainnya (sebutkan) ………………
Konflik yang terjadi terhadap :
 Peran  Nilai  lainnya (sebutkan) Tidak ada

4.2 Spiritual :
Konsep tentang penguasa kehidupan :
 Tuhan  Allah  Dewa  Lainnya (sebutkan) …………….
Sumber kekuatan/harapan saat sakit :
 Tuhan  Allah  Dewa  Lainnya (sebutkan) …....……….
Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini :
 Sholat  Baca kitab suci  Lainnya (sebutkan) …………………….
Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama
yang diharapkan saat ini :
 Lewat ibadah  Rohaniawan  Lainnya (sebutkan) …………….
Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama :
 Makanan  Tindakan  Obat-obatan  Lainnya (sebutkan) Tidak ada
Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi
situasi sakit saat ini :
 Ya  Tidak
Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan :
 Ya  Tidak
Persepsi terhadap penyebab penyakit :
 Hukuman  Cobaan/peringatan  Lainnya (sebutkan) ……..………
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
5.1 Laboratorium :
Data Laboratorium:
LED : 60 mm Kalium : 3,41 mEq/L (3,5-5,1
mEq/L)
HB : 10 gr/dL Klorida: 94,1 mEq/L (98-109 mEq/L)
(co: 14-16, ce: 12-14) Ureum : 78 mg/dl (10-50 mg/dL)
Eritrosit : 4,08 gr/dL (ce: 4-5) Kreatinin: 1,2 mg/dL (0,5-1,5 mg/dL)
Leukosit : 11.000/ul (10.000/ul) pH : 7,4 mmHg (7,35-7,45 mmHg)
Trombosit: 301.000/ul (150rb-400rb) pCO2 : 28,6 mmHg (35-45)
Protein : 8,8 gr/dL (7,2-8 gr/dL) pO2 : 76,6 mmol/L (80-100)
Globulin : 5,9 gr/dL (2,3-3,2 gr/dL) Sat. O2 : 95,5% (100%)
Natrium : 129 mEq/L (135-145 mEq/L)

5.2 X Ray :
Hasil rontgen paru terdapat kesan gambaran TB Paru

5.3 USG :
…………………………………………………………………………………………
…...…...……………………………………………………………………………….
5.4 EKG :
…………………………………………………………………………………………
…...…...……………………………………………………………………………….
Lain-lain (sebutkan):
Pemeriksaan sputum culture didapatkan hasil Kultur BTA (+)

VI. TERAPI
Rifampicin (R) = 1 x 350 mg
Isoniazid (H) = 1 x 300 mg
Ethambutol (E) = 1 x 500 mg
Pyrazinamide (Z) = 1 x 500 mg
Vit. B6 = 3 x 1 tablet
Curcuma tab. = 3 x 1 tablet
Ranitidin injeksi 50 mg = 2 x 1 (tiap 12 jam)
Inf. NaCl 0,9% 20 tpm
Inhalasi ventolin : NaCl =1:1

Tanda Tangan Mahasiswa

Lukluatul Mahbubah
NIM. 1130016098
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn. P No. RM : 53273xxxx

Umur : 51 tahun Ruang : Azzara 2

NO DATA (DS/DO) ETIOLOGI MASALAH

1. DS: Hipersekresi jalan Bersihan Jalan
1. Tn. P mengatakan mengalami napas Napas Tidak Efektif
batuk berdahak yang tidak (D.0001)
kunjung sembuh ± 1 bulan
yang lalu.
2. Tn. P mengatakan merokok
sejak ± 35 tahun yang lalu dan
mengonsumsi rokok 2
pak/hari.

DO:
1. Terdapat ronchi di ½ lapang
paru bawah, kasar.
2. Hasil rontgen paru terdapat
kesan gambaran TB Paru.
3. Pemeriksaan sputum culture
didapatkan hasil Kultur BTA
(+)
4. Klien batuk
5. Klien tampak susah
mengeluarkan dahak
2. DS: Perubahan membran Gangguan
Pada saat pengkajian Tn. P alveolus-kapiler Pertukaran Gas
mengatakan sesak napas. (D.0003)

DO:
1. Pergerakan dinding dada
terlihat cepat pada saat
bernapas
2. Klien tampak sesak
3. S : 370C
4. N : 120x/mnt
5. TD : 90/60 mmHg
6. RR: 28x/mnt
7. HR: 120x/mnt
8. pCO2: 28,6 mmHg
9. pO2: 76,6 mmol/L
10. Terdapat ronchi di paru kiri
3. DS: Ketidakmampuan Defisit Nutrisi
1. Tn. P mengatakan tidak nafsu mencerna makanan (D.0019)
makan, mual, muntah
2. Tn. P mengatakan berat badan
turun 7 kg dari 58 kg menjadi
 51 kg.

DO:
1. BB= 51 kg
2. Porsi makan habis ¼ porsi
4. DS: Kelemahan Intoleransi
Tn. P mengatakan badan terasa Aktivitas (D.0056)
lemas dan mudah lelah.

DO:
1. Hb= 10 gr/dL
2. Konjungtiva pucat
3. S : 370C
4. N : 120x/mnt
5. TD : 90/60 mmHg
6. RR: 28x/mnt
7. HR: 120x/mnt

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. P No. RM : 53273xxxx

Umur : 51 tahun Ruang : Azzara 2

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi jalan napas
dibuktikan dengan batuk tidak efektif, kultur BTA (+), ronchi di ½ lapang paru
bawah dan kasar.
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran alveolus-kapiler
dibuktikan dengan pasien mengeluh sesak napas, terdapat ronchi, pCO2: 28,6 mmHg,
pO2: 76,6 mmol/L, N : 120x/mnt, RR: 27x/mnt, HR: 120x/mnt.
3. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna makanan dibuktikan
dengan pasien mengeluh tidak nafsu makan, mual, muntah, dan berat badan turun 7
kg, serta porsi makan habis ¼ porsi.
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan dibuktikan dengan pasien
mengeluh badan terasa lemas dan mudah lelah, Hb= 10 gr/dL, konjungtiva pucat.

Nama Pasien
Umur
DIAGNOSA KEPERAWATAN :
Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi jalan napas dibuktikan dengan batuk tidak efektif, kultur BTA (+), ronchi di
½ lapang paru bawah dan kasar.
.No. Tujuan dan Kriteria Hasil (SLKI)
1. Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan bersihan jalan napas
meningkat dengan kriteria hasil:
Bersihan Jalan Napas
L.01001
1. Batuk efektif dari skala
(menurun) menjadi skala
(sedang)
2. Produksi sputum dari skala
(meningkat) menjadi skala
(sedang)
3. Dispnea dari skala
(meningkat) menjadi skala
(sedang)
4. Frekuensi napas dari skala
(memburuk) menjadi skala
(sedang)
5. Pola napas dari skala
(memburuk) menjadi skala
(sedang)
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
: Tn. P No. RM : 53273xxxx
: 51 tahun Ruang : Azzara 2
Rencana Tindakan (SIKI)
Latihan Batuk Efektif
1.01006
Observasi:
1. Identifikasi kemampuan batuk
2. Monitor adanya retensi sputum
Terapeutik:
1. Atur posisi semi-fowler
1 2. Pasang perlak dan bengkok di pangkuan
3 pasien
3. Buang secret pada tempat sputum
1 Edukasi:
3 1. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk
efektif
1 2. Anjurkan tarik napas dalam melalui
3 hidung selama 4 detik, ditahan selama 2
detik, kemudian keluarkan melalui mulut
1 dengan bibir mencucu (dibulatkan)
3 selama 8 detik
3. Anjurkan mengulangi tarik napas dalam
1 hingga 3 kali
3 4. Anjurkan batuk dengan kuat langsung
setelah tarik napas dalam yang ke-3
Rasional
Observasi:
1. Mengetahui kemampuan pasien untuk melakukan
batuk efektif
2. Mengetahui ada atau tidaknya retensi sputum
pada pasien
Terapeutik:
1. Memudahkan dan memberi kenyamanan pada
pasien untuk mengeluarkan secret
2. Menjaga kebersihan lingkungan dan mencegah
penyebaran infeksi ke lingkungan yang lebih
luas
3. Mencegah penyebaran infeksi ke lingkungan
yang lebih luas
Edukasi:
1. Agar pasien memahami manfaat dari tindakan
yang diberikan
2. Membantu pengeluaran secret
3. Mendorong secret untuk terkumpul
4. Diharapkan secret lebih mudah untuk
dikeluarkan
 Kolaborasi: Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian mukolitik atau 1. Selain latihan batuk efektif, pemberian mukolitik
ekspektoan, jika perlu atau ekspektoran sangat membantu mendorong
pengeluaran sputum

DIAGNOSA KEPERAWATAN :
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran alveolus-kapiler dibuktikan dengan pasien mengeluh sesak napas, terdapat
ronchi, pCO2: 28,6 mmHg, pO2: 76,6 mmol/L, N : 120x/mnt, RR: 27x/mnt, HR: 120x/mnt.

No. Tujuan dan Kriteria Hasil (SLKI) Rencana Tindakan (SIKI) Rasional
1. Setelah dilakukan tindakan Pemantauan Respirasi
keperawatan selama 3x24 jam 1.01014
diharapkan pertukaran gas meningkat Observasi: Observasi:
dengan kriteria hasil: 1. Monitor frekuensi, irama, 1. Mengetahui frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya
kedalaman, dan upaya napas napas pada pasien
Pertukaran Gas 2. Monitor kemampuan batuk 2. Mengetahui dan menilai kemampuan batuk efektif
L. 01003 efektif pasien. Jika pasien mampu melakukan batuk efektif,
1. Dispnea dari skala 1 (meningkat) 3. Monitor adanya produksi diharapkan secret akan mudah dikeluarkan
menjadi skala 3 (sedang) sputum 3. Memantau produksi sputum (warna, jumlah,
2. Bunyi napas tambahan dari skala 4. Auskultasi bunyi napas konsistensi)
1 (meningkat) menjadi skala 3 5. Monitor nilai AGD 4. Memantau suara napas tambahan
(sedang) 6. Monitor hasil x-ray toraks 5. Mengetahui dan memantau nilai AGD (PCO2, PO2)
3. PCO2 dari skala 1 (memburuk) Terapeutik: agar tidak memburuk
menjadi skala 3 (sedang) 1. Atur interval pemantauan 6. Mengetahui perubahan pada hasil x-ray toraks
4. PO2 dari skala 1 (memburuk) respirasi sesuai kondisi pasien terhadap kesan gambaran TB Paru
menjadi skala 3 (sedang) 2. Dokumentasikan hasil Terapeutik:
5. Takikardia dari skala 1 pemantauan 1. Agar kenyamanan pasien tetap terjaga
(memburuk) menjadi skala 3 Edukasi: 2. Sebagai catatan untuk menilai perkembangan pasien
(sedang) 1. Jelaskan tujuan dan prosedur Edukasi:
6. pH arteri dari skala 1 (memburuk) pemantauan 1. Menghindari terjadinya kesalahpahaman dalam
menjadi skala 3 (sedang) 2. Informasikan hasil pemantauan, komunikasi
jika perlu 2. Merupakan hak pasien untuk mengetahui kondisi
kesehatannya
DIAGNOSA KEPERAWATAN :
Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna makanan dibuktikan dengan pasien mengeluh tidak nafsu makan, mual, muntah,
dan berat badan turun 7 kg, serta porsi makan habis ¼ porsi.

Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan (SIKI) Rasional

(SLKI)
1. Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nutrisi
keperawatan selama 3x24 1.03119
status nutrisi membaik Observasi: Observasi:
dengan kriteria hasil: 1. Identifikasi status nutrisi 1. Mengetahui status nutrisi pasien
2. Identifikasi alergi dan intoleransi 2. Mengetahui adanya alergi dan pantangan makanan pada
Status Nutrisi makanan pasien
L. 03030 3. Identifikasi makanan disukai 3. Mengetahui makanan kesukaan pasien untuk
1. Porsi makanan yang 4. Monitor berat badan meningkatkan derajat kesehatan pasien
dihabiskan dari skala 1 Terapeutik: 4. Memantau perkembangan berat badan pasien
(menurun) menjadi skala 1. Sajikan makanan secara menarik dan Terapeutik:
3 (sedang) suhu yang sesuai 1. Makanan yang menarik dapat meningkatkan keinginan
2. Berat badan dari skala 1 Edukasi: pasien untuk makan
(memburuk) menjadi 1. Ajarkan diet yang diprogramkan Edukasi:
skala 3 (sedang) Kolaborasi: 1. Memberi tahu pasien diet yang sudah ditetapkan
3. Indeks Massa Tubuh 1. Kolaborasi pemberian medikasi Kolaborasi:
(IMT) dari skala 1 sebelum makan (antiemetik), jika 1. Jika pasien mengalami mual muntah, maka pemberian
(memburuk) menjadi perlu antiemetik sangat bermanfaat bagi pasien
skala 3 (sedang) 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk 2. Pasien yang tidak nafsu makan, mual, muntah
4. Nafsu makan dari skala 1 menentukan jumlah kalori dan jenis menyebabkan kurangnya nutrisi tubuh dan mungkin BB
(memburuk) menjadi nutrien yang dibutuhkan, jika perlu akan turun, sehingga adanya ahli gizi dapat membantu
skala 3 (sedang) untuk meningkatkan nutrisi yang diperlukan tubuh

DIAGNOSA KEPERAWATAN :
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan dibuktikan dengan pasien mengeluh badan terasa lemas dan mudah lelah, Hb= 10 gr/dL,
konjungtiva pucat.

.No. Tujuan dan Kriteria Hasil (SLKI) Rencana Tindakan (SIKI) Rasional
1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Energi
selama 3x24 jam diharapkan toleransi 1.05178
aktivitas meningkat dengan kriteria hasil: Observasi: Observasi:
1. Monitor kelelahan fisik dan emosional 1. Memantau lelah fisik dan tingkat emosi
Toleransi Aktivitas 2. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan pasien
L.05047 selama melakukan aktivitas 2. Memantau dan menemukan
1. Frekuensi nadi dari skala 1 (menurun) Terapeutik: ketidaknyamanan saat beraktivitas
menjadi skala 3 (sedang) 1. Sediakan lingkungan nyaman dan Terapeutik:
2. Kemudahan dalam melakukan rendah stimulus (cahaya, suara, 1. Lingkungan yang nyaman membuat pasien
aktivitas sehari-hari dari skala 1 kunjungan) menjadi rileks
(menurun) menjadi skala 3 (sedang) 2. Lakukan latihan rentang gerak pasif 2. Latihan gerak pasif atau aktif berguna
3. Keluhan lelah dari skala 1 dan/atau aktif untuk memulihkan kondisi tubuh pasien
(meningkat) menjadi skala 3 (sedang) Edukasi: agar tidak mudah lelah
4. Dispnea saat aktivitas dari skala 1 1. Anjurkan tirah baring Edukasi:
(meningkat) menjadi skala 3 (sedang) 2. Anjurkan melakukan aktivitas secara 1. Memberikan kesempatan pada tubuh
5. Perasaan lemah dari skala 1 bertahap untuk beristirahat
(meningkat) menjadi skala 3 (sedang) 3. Anjurkan menghubungi perawat jika 2. Melakukan aktivitas secara bertahap dapat
6. Tekanan darah dari skala 1 tanda dan gejala kelelahan tidak mengurangi rasa lelah
(memburuk) menjadi skala 3 (sedang) berkurang 3. Mencegah kondisi yang memburuk
7. Frekuensi napas dari skala 1 Kolaborasi: Kolaborasi:
(memburuk) menjadi skala 3 (sedang) 1. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara 1. Asupan makanan yang tepat dapat menjadi
meningkatkan asupan makanan sumber energi bagi tubuh
 TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. P No. RM : 53273xxxx

Umur : 51 tahun Ruang : Azzara 2

Tanggal/Jam No. Dx. Tindakan Keperawatan Paraf

06 Mei 2020 4 Menyediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (cahaya, suara, kunjungan)
08.25 Respon:
Pasien mengatakan merasa tenang dan nyaman
06 Mei 2020 2 Memonitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas
08.30 Respon:
Pasien bersedia. Didapatkan hasil: RR= 28x/menit, irama tidak teratur, pergerakan dinding dada
terlihat cepat saat bernapas
06 Mei 2020 2 Melakukan auskultasi bunyi napas
08.40 Respon:
Terdapat bunyi ronchi di paru kiri
06 Mei 2020 2 Memonitor adanya produksi sputum
08.45 Respon:
Terdapat sputum pada pasien dibuktikan dengan pasien mengalami batuk berdahak
06 Mei 2020 1 Memonitor adanya retensi sputum
08.50 Respon:
Terdapat sputum yang susah dikeluarkan oleh pasien
06 Mei 2020 1 Mengidentifikasi kemampuan batuk
09.00 Respon:
Pasien mengatakan belum mengetahui cara batuk efektif
06 Mei 2020 2 Memonitor kemampuan batuk efektif
09.10 Respon:
Pasien belum mampu melakukan batuk efektif
06 Mei 2020 2 Memonitor nilai AGD
09.10 Respon:
Pasien bersedia di cek laboratorium dan hasilnya:
pCO2 : 28,6 mmHg (35-45); pO2 : 76,6 mmol/L (80-100)
06 Mei 2020 2 Memonitor hasil x-ray toraks
09.35 Respon:
Hasil rontgen paru terdapat kesan gambaran TB Paru
06 Mei 2020 3 Mengidentifikasi status nutrisi pasien
10.00 Respon:
Pasien mengatakan berat badannya turun sebanyak 7 kg, tubuhnya lemas, dan cepat lelah
06 Mei 2020 3 Mengidentifikasi alergi dan intoleransi makanan
10.05 Respon:
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi dan pantangan makanan
06 Mei 2020 3 Mengidentifikasi makanan disukai
10.10 Respon:
Pasien mengatakan menyukai sayur, buah, dan semua lauk pauk
06 Mei 2020 3 Memonitor berat badan
10.15 Respon:
BB pasien sekarang 51 kg
06 Mei 2020 4 Melakukan monitor kelelahan fisik dan emosional
10.20 Respon:
Pasien tampak lemas dan tidak bersemangat
06 Mei 2020 4 Melakukan monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
10.25 Respon:
Pasien mengatakan dada terasa sesak, tubuh lemas, merasa cepat lelah saat melakukan aktivitas
06 Mei 2020 1 Menjelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
10.35 Respon:
Pasien memahami tujuan dilakukan batuk efektif dan prosedurnya
06 Mei 2020 1 Memberikan posisi semi-fowler
10.50 Respon:
Pasien bersedia diberikan posisi semi-fowler
06 Mei 2020 1 Memasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien
10.50 Respon:
Pasien bersedia untuk dipasang perlak dan ditaruh bengkok di pangkuannya
06 Mei 2020 1 Membuang secret pada tempat sputum
10.55 Respon:
Pasien memahami bahwa sputum harus dibuang di tempat sputum
06 Mei 2020 1 Menganjurkan tarik napas dalam melalui hidung selama 4 detik, ditahan selama 2 detik,
11.00 kemudian keluarkan melalui mulut dengan bibir mencucu (dibulatkan) selama 8 detik
Respon:
Pasien dapat melakukannya
06 Mei 2020 1 Menganjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga 3 kali
11.00 Respon:
Pasien bersedia dan melakukannya sesuai anjuran
06 Mei 2020 1 Menganjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik napas dalam yang ke-3
11.00 Respon:
Pasien dapat melakukannya
06 Mei 2020 2 Menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan respirasi kepada pasien
11.15 Respon:
Pasien bersedia dilakukan pemantauan respirasi
06 Mei 2020 3 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan
11.30 Respon:
Didapatkan bahwa kebutuhan kalori pasien ± 2.500 kal/hari dengan makanan tinggi karbohidrat
dan tinggi protein
06 Mei 2020 3 Mengajarkan diet yang diprogramkan
11.50 Respon:
Diet yang diberikan yaitu makanan tinggi karbohidrat dan tinggi protein
06 Mei 2020 3 Menyajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
13.00 Respon:
Pasien tampak makan ¼ porsi saja
06 Mei 2020 4 Menganjurkan pasien untuk tirah baring
13.15 Respon:
Pasien bersedia
06 Mei 2020 4 Menganjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak berkurang
13.30 Respon:
Pasien paham dan bersedia
06 Mei 2020 3 Menyajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
17.00 Respon:
Pasien menghabiskan ¼ porsi saja
07 Mei 2020 3 Menyajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
08.00 Respon:
Pasien mengatakan nafsu makannya bertambah.
07 Mei 2020 2 Memonitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas
08.00 Respon:
Pasien mengatakan sesak napas sedikit berkurang.
Didapatkan hasil: RR= 26x/menit, irama tidak teratur, pergerakan dinding dada terlihat sedikit
cepat saat bernapas
07 Mei 2020 2 Melakukan auskultasi bunyi napas
08.05 Respon:
Bunyi ronchi di paru kiri sedikit berkurang
07 Mei 2020 2 Memonitor adanya produksi sputum
08.45 Respon:
Pasien masih mengalami batuk berdahak
07 Mei 2020 1 Memonitor adanya retensi sputum
08.10 Respon:
Sputum mulai bisa dikeluarkan sedikit oleh pasien
07 Mei 2020 1 Mengidentifikasi kemampuan batuk
09.00 Respon:
Pasien mengatakan mengetahui cara batuk efektif
07 Mei 2020 2 Memonitor kemampuan batuk efektif
09.10 Respon:
Pasien mampu melakukan batuk efektif
07 Mei 2020 4 Memberikan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif
10.00 Respon:
Pasien mengeluh lelah, merasa kurang bersemangat
07 Mei 2020 4 Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
10.30 Respon:
Pasien bersedia mengikuti sesuai anjuran
07 Mei 2020 3 Menyajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
13.00 Respon:
Pasien memakannya sampai habis
07 Mei 2020 4 Memberikan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif
16.00 Respon:
Pasien mengatakan rasa lelah saat mengikuti latihan sedikit berkurang.
Pasien tampak bersemangat mengikuti latihan.
08 Mei 2020 2 Memonitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas
08.00 Respon:
Pasien mengatakan tidak merasa sesak napas.
Didapatkan hasil: RR= 22x/menit, nadi 85x/menit, irama teratur, pergerakan dinding dada
normal, TD= 110/80 mmHg
08 Mei 2020 2 Melakukan auskultasi bunyi napas
08.05 Respon:
Bunyi ronchi di paru kiri berkurang dibandingkan hari sebelumnya
08 Mei 2020 3 Menyajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
09.00 Respon:
Pasien mengatakan nafsu makannya bertambah dan menghabiskn makanan yang disediakan
08 Mei 2020 2 Memonitor nilai AGD
10.10 Respon:
Hasil pCO2 dan pO2 dalam rentang normal
pCO2 : 38 mmHg (35-45); pO2 : 92 mmol/L (80-100)
08 Mei 2020 3 Memonitor berat badan
10.50 Respon:
BB pasien naik 1 kg menjadi 52 kg
08 Mei 2020 3 Menyajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
13.00 Respon:
Pasien mengatakan nafsu makannya bertambah dan menghabiskn makanan yang disediakan
08 Mei 2020 4 Memberikan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif
13.00 Respon:
Pasien mengatakan rasa lemah dan lelah sudah tidak dirasakannya lagi
 E VALUAS I

Nama Pasien : Tn. P No. RM : 53273xxxx

Umur : 51 tahun Ruang : Azzara 2

Tanggal/Jam No. Dx. Evaluasi Paraf

07 Mei 2020 1 S: Pasien mengatakan tidak sesak napas, bisa mengeluarkan sputum
13.30 O: Pasien bisa melakukan batuk efektif dengan benar dan mengeluarkan sputum
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan
08 Mei 2020 2 S: Pasien mengatakan tidak merasakan sesak napas lagi
13.00 O: Nilai pCO2 dan pO2 dalam rentang normal; RR= 22x/menit, irama teratur, pergerakan
dinding dada normal; bunyi napas tambahan ronchi masih ada tetapi sudah berkurang dari
hari-hari sebelumnya
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi 4 (auskultasi bunyi napas) dilanjutkan
08 Mei 2020 3 S: Pasien mengatakan merasa nafsu makannya meningkat, badan terasa lebih segar
13.10 O: Pasien menghabiskan makanan yang diberikan, berat badan pasien naik 1 kg dalam 3 hari
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan
08 Mei 2020 4 S: Pasien mengatakan rasa lemah dan lelah yang dirasakan sudah berkurang dari sebelumnya
13.15 O: Pasien tampak tidak lemas lagi, RR= 22x/menit, Nadi= 85x/menit, TD= 110/80 mmHg
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan