FORMAT PENGKAJIAN

KETERAMPILAN DASAR PROFESI

Instansi Kesehatan : RSUD PROF.DR.W.Z.JOHANNES KUPANG
Ruang : ANGGREK No RM: ………….
Mahasiswa : ANASTASIA E.DAY
Pembimbing Institusi : …………………………………………., ttd:

Pembimbing Klinik : …………………………………………., ttd:

Tanggal Pengkajian : 25 Desember 2023 Jam Pengkajian: 15.30

A. IDENTITAS
1. NamaLengkap : Tn.L.S Panggilan L
2. Umur : 73 tahun
3. Jeniskelamin : laki-laki
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SD
6. Pekerjaan : Tidak Bekerja
7. Suku/bangsa : Bugis
8. Status perkawinan : Kawin
9. Alamat : Kelapa lima
10. Penanggungbiaya : BPJS

B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Hari/tanggal masuk rumah sakit: selasa, 19 desember 2023 Jam: 13.00
Keluarga yang dapat dihubungi: ponakan Telp: 081338744835
2. Datangdari rumah: sendirian, dengankeluarga, emergency, lainnya:
√
3. Alat yang digunakan: kursiroda, ambulance, brankart, lainnya:
4. Alasan masuk rumah sakit: di hari selasa tanggal 19 desember 2023 pasien
jadwal kontrol di poli tulang kemudia sampainya di poli setelah selesai kontrol
pasien jatuh dan pingsan.
5. Keluhan utama: Pusing dan sesak napas
6. Masuk rumah sakit terakhir tanggal: di pertengahan november
7. Riwayatkesehatanterdahulu: ada flek pada ginjal
 8. Riwayat pengobatan sebelumnya:

No JenisObat Dosis Indikasi Kontraindikasi

9. Riwayat penyakit sekarang: anemia dan sesak napas

10. Diagnosamasukrumahsakit (MRS): pansitopersi
11. Lainnya: -

C. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsiterhadapkesehatan
Menggunakan:
 Tembakau (merokok): tidak, berhenti, ya, ½ pak/hari, > 2 pak
 Alkohol: - tgl terakhir: - Jumlah: - Jenis: -
 Alergi (obat, makan, lainnya): tidak, ya. Reaksi:
 Lainnya: -
Masalah keperawatan:-

2. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri
Score: 0 = mandiri; 1 = dibantu sebagian; 2 = perlu bantuan orang lain; 3 =
perlu bantuan orang lain dan alat; 4 = tergantung/tidak mampu

AKTIVITAS 0 1 2 3 4
Mandi 
Berpakaian 
Eliminasi 
Mobilisasi di tempattidur 
Pindah 
Ambulasi 
Naiktangga 
Belanja 
Memasak 
Merapikanrumah 
Lainnya: -
Masalahkeperawatan: -
3. Pola isiratahat dan tidur
Waktu tidur: malam, durasi: 9 jam, siang, durasi: 4 jam
Frekuensi: 22.00 Kualitas: baik, sering terbangun, insomnia
Somnobolisme, lainnya (sebutkan):
Lainnya: -
 Masalahkeperawatan: -

4. Polanutrisi-metabolik
 Diet khusus: -
 Anjuran diet sebelumnya: -
 Nafsu makan: normal, meningkat, menurun, mual, muntah:
Trekuensi: …6 sendok…x, isi; nasi dan lauk stomatitis
 BB 6 bulan terakhir: naik, turun 45 kg
 Kesulitan menelan: tidak, ya, cairan, makanan padat
 Riwayat masalah kulit/kesulitan penyembuhan: tidak, ya
 Lainnya: -
Masalahkeperawatan:-

5. Pola eliminasi
 Kebiasaan BAB:1x/hari, tgl BAB terakhir 26 desember 2023 normal
Konstipasi, diare, inkontinensia.Lainnya: -
 Kebiasaan BAK: normal (WNL), frekuensi: 5x/hari, disuria
Nocturnal, tidak bias tahan, hematuria, retensi
 Inkontinensia: tidak, ya. Total:- siang, malam
Kadang-kadang, kesulitan menahan, tidak sampai di toilet
 Penggunaan bantuan: kateter -
 Lainnya: -
Masalahkeperawatan: -

6. Polakognitif-perseptual
 Status mental: sadar, afasia, oriental, bingung, tidak ada respon
 Bicara: normal, gagap, afasia, blocking
Bahasa yang digunakan: indonesia dan bugis
 Kemampuan membaca: tidak bisa membaca
 Kemampuan interaksi: sesuai, tidak (sebutkan) tidak nyambung saat
ditanya
 Pendengaran: normal, terganggu (kanan/kiri), tuli (kanan/kiri),
alat bantu dengar, trinitus (“nging”)
 Penglihatan: normal, kacamata, lensa kontak, terganggu
(kanan/kiri), buta (kanan/kiri), kabur (kanan/kiri), lainnya: -
 Vertigo: ya, tidak. Jelaskan: -
 Manajemennyeri; -
 Masalahkeperawatan: -

7. Pola konsep diri

  Harga diri: tidak terganggu, terganggu. Sebutkan: -
 Ideal diri: tidakterganggu, terganggu. Sebutkan: -
 Identitas diri: tidakterganggu, terganggu. Sebutkan: -
 Gambaran diri: tidakterganggu, terganggu. Sebutkan: -
 Lainnya: -
Masalahkeperawatan: -

8. Pola koping
 Cara menyelesaikan masalah: …………………………………………………
 Pengambilan keputusan: ……………………………………………………….
 Kehilangan/perubahan yang terjadi sebelumnya: tidak, ya
 Takut terhadap kekerasan: tidak, ya
 Pandangan terhadap masa depan: …………….. (rata-rata dari 1 = pesimis
s/d 10 = optimistis)
 Lainnya: ……………………………………………………………………………
Masalahkeperawatan: ……………………………………………………………….

9. Polaseksual-reproduksi
 Menstruasi terakhir (LPM): ………………………………………………………
 Masalah menstruasi: tidak ada, ada. Jelaskan: ………………………..
 Papsmearterakhir: ………………….. normal, tidak. Sebutkan: ……..
 Perawatanpayudarasetiapbulan: ya, tidak
 Polaseksualselamamasukrumahsakit: …………………………………….
 Lainnya: …………………………………………………………………………..
Masalahkeperawatan: ……………………………………………………………….

10. Polaperan-berhubungan
 Status perkawinan: kawin, belumkawin
 Pekerjaan: tidak bekerja
 Sistem dukungan: pasangan, tetangga, teman
 Dukungan keluarga selama masuk rumah sakit: baik tidak. Jelaskan: -
 Lainnya: -
Masalahkeperawatan: -
11. Pola nilai dan kepercayaan
 Agama: islam
 Larangan agama: -
 Permintaan rohaniawan selama masuk rumah sakit:Ustad
 Lainnya:
Masalahkeperawatan: -
D. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBJEKTIF)
1. Data klinik
 Keadaan umum: baik, sedang, lemah
 Kesadaran: composmentis
 GCS: 4 eye, 5 verbal, 6 motorik. Total: 15
 Usia: 75 thn TB:156 BB:45 BB ideal: ………
 Suhu: 36,5
 Denyut nadi: 63 x/mnt …….. kuat/lemah, …….. teratur/tidak
 Tekanan darah: 119/66. mmHg Tidur duduk ……… berdiri ……
 Frekuensi nafas: spontan
Masalahkeperawatan: -
2. Pernapasan dan sirkulasi
Pernapasan:
 Pola nafas : teratur, tidak teratur
 Jenis : dispnea, kusmaul, cheyne stokes, lain-lain:
 Suara nafas : Vesikuler, Stridor, Wheesing, Ronchi lain-
lain:
 Sesak nafas : ya, tidak
 Kualitas : ………………… normal
 Batuk : ya, tidak
 Auskultasi :
 Lobus kanan atas:tidak dikaji
 Lobus kiri atas: tidak dikaji
 Lobus kanan bawah: tidak dikaji
 Lobus kiri bawah: tidak dikaji
 Lainnya :-
Masalahkeperawatan: -
Kardiovaskuler
 Irama jantung : S1, S2, S3, S4, teratur, tidakteratur
 Nyeri dada : ya, tidak
 Bunyi jantung : normal, mur-mur, gallop, lain-lain:……...
 Capillary Refill Time (CRT): < 3 detik, >3 detik
 Akral : hangat, panas, dinginkering, dingin, basah
  Lainnya :-
Masalahkeperawatan: -

3. Metabolik-integumen
 Kulit
 Warna: pucat jelaskan: karena anemia
 Turgor: baik jelaskan -
 Lecet: tidak jelaskan -
 Bengkak: tidak jelaskan -
 Bercak:tidak jelaskan -
 Rambut: bersih, kotor, warna: putih Lain-lain: -
 Lainnya: -

 Leher:
 Kelenjar limfe: tidak ada pembengkakan
 Tiroid: tidak ada pembengkakan
 Lainnya:-

 Mulut:
 Gusi: tidak ada sariawan
 Gigi: bersih dan tidak ada karang gigi
 Membran mukosa: lembab, kering, stomatitis
 Hygiene: bersih, kotor, berbau
 Lainnya: -

 Abdomen:
 Kulit: normal
 Bising usus: tidak ada, ada …………. x/mnt
 Kondisi: tegang, kembung, acites, nyeri tekan
Masalahkeperawatan: -

4. Persyarafan/sensorik
 Pupil: ishokor, anishokor. Jelaskan: -
 Reaksi terhadap cahaya; 3/3
 Refleks fisiologi : patella, triceps, biceps, lain-lain:-
 Refleks patologis: babinsky, brudzinsky, kernig, lain-lain: -
 Lainnya: -

Masalahkeperawatan: -
 5. Muskuloskeletal
 ROM: aktif, dibantu, dibantu penuh. Jelaskan:
 Keseimbangan: seimbang
 Menggenggan (ka/ki): kuat, lemah. Jelaskan: -
 Kemampuan otot kaki: kuat, lemah. Jelaskan: -
 Edema: -
 Lainnya: -

Masalahkeperawatan: -

E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium :
 Darah :-

 Urine :-

 Lain-lain :-

2. Radiologi : X-Ray
3. Elektrokardiografi :-

Masalahkeperawatan: -

F. THERAPI SAAT INI

No JenisObat Dosis Indikasi Kontraindikasi

1 As folat
2 B 12
3 Codham
4 Lacolosa syr
5 m. prednisolon
6 Cetirizine
7 Dukolax sup
Catatan: indikasi dan kontra indikasi terapi saat ini dapat dilihat pada Buku ISO (indormasi Spesialite Obat) Indonesia

G. RENCANA PULANG
1. Tinggal: sendiri, tidak diketahui, orang terdekat. Jelaskan:………….
2. Keinginan tinggal setelah pulang:-
3. Pelayanan kesehatan yang digunakan sebelumnya: -
4. Kendaraan yang digunakan saat pulang: -
5. Antisipasi keuangan setelah pulang: -
6. Antisipasi masalah perawatan diri: -
7. Bantuan yang diperlukan setelah pulang: -
 Masalahkeperawatan:-

H. MASALAH KEPERAWATAN

1 Ketidakefektifan bersihan jalan napas

2 Gangguan pertukaran gas

I. TANDA TANGAN
1. Hari/tanggal :25 desember 2023 jam: 15.30
2. Pengkaji : Anastasia E. Day
Sign:

ANALISA DATA

No Tanggal Data Subjektif Data Objektif Etiologi Problem

Pasien Pasien tampak Peningkatan Ketidakefektifan
1 25
mengatakan batuk batuk, pasien produksi mukus bersihan jalan
desember
berdahak dan sulit sesak dengan napas
2023
dikeluarkan. Rr 24X/menit
Pasien mengeluh irama napas
sesak napas. irregular

2 25
Pasien Pasien tampak Perubahan Gangguan
desember sesak napas
mengatakan sesak membran pertukaran gas
(dispnea), RR
2023
napas 24X/menit, alveolor- kapiler
ekspirasi
memanjang,
irama napas
irregular,
retraksi
dinding dada,
TD: 119/66
mmHg, S:36,5
N:63x/m.
DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas

2. Gangguan pertukaran gas

Prioritas Diagnosa Keperawatan

3. Ketidakefektifan bersihan jalan napas

4. Gangguan pertukaran gas
PERENCANAAN KEPERAWATAN
TANGGAL DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI/RENCANA TINDAKAN NAMA &
KEPERAWATAN & TANDA
DATA PENDUKUNG TANGAN
GOAL KRITERIA HASIL/EVALUASI
25 Ketidakefektifan Setelah dilakukan Bersihan jalan napas Manajemen jalan napas
desember bersihan jalan napas intervensi  Batuk efektif Tindakan:
2023 keperawatan selama meningkat Observasi:
2x24 jam maka  Produksi sputum  Monitor pola napas (Frekuensi,
diharapkan bersihan menurun kedalaman, usaha napas)
jalan napas membaik  Wheezing menurun  Monitor bunyi napas tambahan (mis.
dengan kriteria hasil:  Dipsnea menurun Gurgling, mengi, wheezing, ronchi
 Gelisah menurun kering)
 Frekuensi napas  Monitor sputum (jumlah, warna,
membaik aroma)
 Pola napas membaik Terapeutik:
 Pertahankan kepatenan jalan napas
dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-
trust jika curiga trauma servical)
 Posisikan semi fowler atau fowler
 Berikan minum hangat
 Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
 Lakukan penghisapan lendir kurang
dari 15 detik
 Lakukan hiperoksigenasi sebelum
penghisapan endotrakeal
 Keluarkan sumbatan benda padat
dengan forsep emsigell
 Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi:
 Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari,
jika tidak kontraindikasi
 Ajarkan tehnik batuk efektif
Kolaborasi:
 Kolaborasi pemberian bronkodilator,
 ekspetoran, mukolitik, jika perlu
Pemantauan respirasi
Tindakan:
Observasi:
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman
dan upaya napas
 Monitor pola napas
 Monitor kemampuan batuk efektif
 Monitor adanya produksi sputum
 Monitor adanya sumbatan jalan napas
 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Auskultasi bunyi napas
 Monitor saturasi oksigen
Terapeutk:
 Atur internal pemantau respirasi
sesuai kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantuan
Edukasi:
 Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantuan
 Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu

Setelah dilakukan Pertukaran gas meningkat Pemantauan Respirasi

25 Gangguan pertukaran intervensi Observasi:
 Dispnea menurun
desember gas keperawatan selama  Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
2023 2x24 jam maka  Bunyinapas tambahan upaya napas
diharapkan pertukaran menurun  Monitor pola napas (seperti bradypnea,
gas meningkat dengan  Takikardia menurun takipnea, hiperventilasi, kussmaul,
kriteria hasil: Cheyne-stokes, biot, ataksik)
 PCO2 membaik
 Monitor kemampuan batuk efektif
 PO2 membaik  Monitor adanya produksi sputum
 Monitor adanya sumbatan jalan napas
 pH arteri membaik
 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Auskultasi bunyi napas
  Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai analisa gas darah
 Monitor hasil x-ray thoraks
Terapeutik:
 Atur interval pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi

 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu.
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

N DIAGNOSA NAMA
O TGL/ KEPERAWATAN TINDAKAN KEPERAWATAN & TTD
JAM
1 26 Ketidakefektifan a) Membantu pasien dengan posisi
desem bersihan jalan napas semi fowler. Respon subjektif
ber berhubungan dengan pasien mengatakan merasa nyaman
2023 peningkatan dan sesak berkurang, pasien
produksi mukus tampak nyaman.
Jam b) Mengkolaborasi pemberian
15.00 combivent dengan nebulizer.
Pasien mengatakan dada terasa
lapang dan sesak berkurang.
15.15 c) Mendemonstrasikan pasien
mengeluarkan sekret dengan cara
batuk efektif. Respon pasien
tampak memperhatikan perawat
pasien dapat mengulang kembali
15.30 cara batuk efektif.
d) Menganjurkan pasien untuk terus
minum air hangat
2 26 Gangguan e) Mengukur tanda-tanda vital.
desem pertukaran gas Respon subjektif pasien
ber berhubungan denga mengatakan bersedia dilakukan
2023 perubahan membran pemeriksaan, respon objektif
alveolar kapiler pasien TD: 119/66 mmHg, S: 36,5,
N: 66x/menit, Rr: 24x/menit.
17.30 f) Menginspeksi dada pasien. Respon
subjektif pasien bersedia dilakukan
17.35 pemeriksaan, respon objektif
pasien tampak sesak napas, irama
napa iregular, simetris kanan dan
kiri, serta ada penggunaan otot
bantu napas.
g) Mengatur aliran oksigen pasien.
Terpasan oksigen binasal kanul
3L/menit.
18.00 h) Melihat adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi. Pasien
mengatakan merasa nyaman
dengan oksigen tidak ada
kecemasan pasien terhadap
oksigenasi.
EVALUASI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA NAMA
TGL/JAM KEPERAWATAN EVALUASI (CATATAN & TTD
PERKEMBANGAN: SOAP)
1 26 Ketidakefektifan S: pasien mengatakan masih sesak
desember bersihan jalan napas napas, sesak berkurang dengan posisi
2023 berhubungan setengah duduk, batuk berdahak yang
peningkatan produksi masih sulit dikeluarkan.
18.30 mukus O: pasien tampak batuk dan sesak
napas,Rr: 24x/menit, pasien tampak
sulit mengeluarkan sputum, posisi
pasien semi fowler.
A: masalah ketidakefektifan bersihan
jalan napas belum teratasi
P: intervensi di lanjutkan.
Menganjurkan pasien untuk terus
minum air hangat dan tetap
melakukan batuk efektif,
mempertahankan posisi semi fowler.
2 26 Gangguan pertukaran S: pasien mengatakan masih sesak
desember gas berhubungan napas
2023 dengan perubahan O: pasien tampak sesak napas,
membran alveolar- tampak cemas, irama napas iregular,
18.30 kapiler terdapat retraksi dinding dada, posisi
pasien semi fowler, terpasang
oksigen binasal kanul 3L/menit, TD:
119/66 mmHg, N: 66x/menit, s: 36,5,
Rr: 24x/menit.
A: masalah gangguan pertukaran gas
belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan, memantau
kembali keadaan pernafasan pasien,
mempertahankan oksigenasi pasien,
mempertahankan posisi pasien.