FORMULIR PENGKAJIAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS GRESIK

IDENTITAS
Nama : Jenis Kelamin :
Umur : Status Marital :
Agama : Penanggung Jawab :
Suku : Alamat :
Pendidikan : Tgl. MRS :
Pekerjaan : Tgl. Pengkajian :
Alamat : No. Reg :
Dx. Medis :

RIWAYAT SAKIT & KESEHATAN

1. Keluhan Utama :

2. Riwayat penyakit saat ini :

3. Penyakit yang pernah diderita:

4. Penyakit yang pernah diderita keluarga :

5. Riwayat alergi :  Ya  Tidak Jelaskan : ....................................

PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum :  baik  sedang  lemah

2. Kesadaran :
 compos mentis  sopor  somnolent  coma  lain-lain :
Tanda Vital :
Tensi : Nadi: Suhu: Pernafasan :

3. Pola nafas :
Irama :  teratur  tidak teratur
Jenis :  dispnoe  kussmaul  ceyne stokes  lain-lain :
Suara nafas :  vesikuler  stridor  wheezing  ronchi
 lain-lain : .........
Sesak nafas :  ya  tidak
Batuk :  ya  tidak Jelaskan : ................................
Masalah Keperawatan

4. Kardiovaskuler :
Irama Jantung :  reguler  irreguler S1/S2 tunggal :  ya  tidak
Nyeri dada :  ya  tidak
Bunyi jantung :  normal  murmur  gallop  lain-lain :
CRT :  < 3 detik  > 3 detik
Akral :  hangat  panas  dingin basah  dingin kering
Masalah Keperawatan :
5. Persyarafan :
GCS : Eye : Verbal : Motorik :
Reflek fisiologis:  patella  triceps  biceps  lain-lain :
Reflek patologis:  babinsky  budzinsky  kernig  lain-lain :
Istirahat/tidur : jam/hari
Gangguan tidur :  ada  tidak Jenis: .................
Masalah Keperawatan :

6. Penginderaan :
a. Mata
Gerakan mata normal  tidak , Jelaskan………
Bentuk mata normal  tidak , Jelaskan………
Pupil:  isokor  anisokor  lain-lain: Palpebra: cekung  tidak
Konjungtiva:  anemis  tidak
Sklera:  ikterus  tidak
Lensa :  keruh tidak
Visus ka/ki…………………………………….
Gangguan penglihatan:  ya  tidak
Alat bantu  ya  tidak
Lain-lain:
b. Telinga
Bentuk telinga normal  tidak , Jelaskan………

Gangguan pendengaran:  ya  tidak Jelaskan :...........

Alat bantu :  ya  tidak

Lain-lain:
c. Hidung
Bentuk:  normal  tidak Jelaskan :...........
Gangguan penciuman:  ya  tidak Jelaskan :...........
Lain-lain:
Masalah Keperawatan

7. Perkemihan :
Kebersihan :  bersih  kotor
Urine : Jumlah: cc/hari Warna : Bau :
Alat bantu (kateter):  ya  tidak
Kandung kemih : membesar  ya  tidak
Nyeri tekan  ya  tidak
Gangguan :  anuria  oliguria  retensi  inkontinensia
 nocturia  lain-lain :
Masalah Keperawatan:

8. Pencernaan :
Nafsu makan:  baik  menurun
Porsi makan:  habis  tidak Jelaskan:...........
Minum: jumlah: cc/hari jenis minuman:....................
Mulut dan Tenggorokan
Mulut:  bersih  kotor  berbau
Mukosa:  lembab  kering  stomatitis
Tenggorokan:  sakit menelan/ nyeri telan  kesulitan menelan
 pembesaran tonsil  lain-lain :
 Abdomen
Perut:  tegang  kembung  ascites  nyeri tekan, lokasi:
Peristaltik: x/menit
Pembesaran hepar:  ya  tidak Jelaskan:............
Pembesaran lien:  ya  tidak Jelaskan:............
BAB: x/hari Teratur  ya  tidak Lain-lain:
Konsistensi: Bau: Warna:
Masalah Keperawatan:

9. Muskuloskeletal & Integumen :

Kemampuan pergerakan sendi:  bebas  terbatas Jelaskan:.........
Kekuatan otot:

Kulit:  lembab  kering  eksoriasis

Warna kulit:  ikterus  sianosis  kemerahan
 pucat  hiperpimentasi
Turgor:  baik  sedang  jelek
Oedema:  ada  tidak ada Lokasi:......... Lain-lain:.....…
Luka/luka gangren:  ya  tidak Jelaskan : ................................
Masalah Keperawatan:

10. Endokrin :
Pembesaran tyroid:  ya  tidak
Pembesaran limfe:  ya  tidak
Hiperglikemia:  ya  tidak Hipoglikemia:  ya  tidak
Masalah Keperawatan:

11. Personal hygiene :

Kebersihan secara umum:  bersih  kotor  berbau
Mandi: x/hari Sikat gigi: x/hari
Keramas: x/hari
Kebersihan kuku  bersih  kotor
Ganti pakaian: x/hari
Masalah keperawatan:

12. Psikologis – Sosial – Spiritual :

Ketaatan menjalankan ibadah:  taat  tidak taat  kadang-kadang
Kegiatan dalam menjalankan ibadah:
Orang yang paling berharga/berarti:
Hubungan dengan teman & lingkungan sekitar:
Perasaan saat ini:  cemas  stres  biasa saja/tenang
Masalah Keperawatan:
Data Penunjang (Lab/ Foto/ dll.) :

Terapi yang didapat:

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

...........................,.......................................
Pengambil data,

_____________________