RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

NK DENGAN ASMA DI
POLIKLINIK UMUM UPTD PUSKESMAS I DINAS KESEHATAN
KECAMATAN DENPASAR UTARA
TANGGAL 8 DESEMBER 2022

OLEH
Luh Mastyani, S.Kep
NIM. C2222088

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

BINA USADA BALI
2022
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.NK DENGAN ASMA DI POLIKLINIK
UMUM UPTD PUSKESMAS I DINAS KESEHATAN KECAMATAN DENPASAR UTARA
TANGGAL 8 DESEMBER 2022

A. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Identitas Pasien
Nama : Tn.NK
No.RM : 13531
Umur : 79 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Hindu
Alamat : Jl Ratna Gang mawar No 31
Tanggal : 8 Desember 2022
Sumber informasi: Klien dan Rekam Medis Klien dan keluarga
b. Riwayat Kesehatan
Dx Medis : Asma
Keluhan Utama : Sesak nafas
Saat MRS :-
Saat Pengkajian : Pasien datang ke poli umum puskesmas diantar keluarga
mengeluh sesak nafas sejak tadi pagi , batuk berdahak, muncul saat cuaca
dingin. Pasien mengatakan sesak bertambah saat beraktivitas. Suara nafas
terdengar ada wheezing dan ronchi. Pasien tampak pucat, dahak sulit di
keluarkan, Nafas cuping hidung dan tampak penggunaan otot bantu pernafasan.
Riwayat penyakit : Pasien mengatakan tidak memiliki Riwayat penyakit yang
lain selain asma

c. Pemeriksaan fisik
1. Vital sign
TD : 130/90 MmHg
Suhu : 36,5o c
Nadi : 90 x/menit
RR : 30 x/menit
Saturasi oksigen : 95 %
2. Kesadaran : Compos Mentis
GCS :E:4 V:5 M:6
Eye : 4
Verbal : 5
Motorik : 6
3. Keadaan Umum :
a. Sakit/nyeri :  Ringan  Sedang  Berat
b. Skala Nyeri : -
c. Lokasi Nyeri : -
d. Status Gizi :  Gemuk  Normal  Kurus BB: 55 kg
TB:160 cm
e. Sikap :  Tenang  Gelisah  Menahan Nyeri
f. Personal Hygiene :  Bersih  Kotor
 Lain lain :
Orentasi waktu/Tempat/Orang :  Baik  Terganggu
4. Pemeriksaan Fisik Head To Toe
a. Kepala
 Bentuk :  Mesochepale  Mikrochepale
 Hidrochepale
 Lain lain : Tidak ada
 Lesi/luka :  Hematome  Perdarahan  Luka sobek
 Lain lain :-
b. Rambut
 Warna : hitam
 Distribusi rambut : Normal Merata
 Kelainan : Tidak ada kelainan
c. Mata
 Penglihatan :  Normal  Kaca mata/Lensa
 Lain lain : Tidak ada
 Sklera :  Ikterik  Tidak ikterik
 Konjungtiva :  Anemis  Tidak Anemis
 Pupil :  Isokor  Anisokor  Midriasis  Katarak
 Kelainan : Kebutaan kanan/kiri tidak ada
 Data tambahan : Tidak ada data tambahan
d. Hidung
 Penghidu :  Normal  Ada gangguan
 Secret/Darah/Polip : Tidak ada
 Tarikan cuping hidung : Ya  Tidak
 Lain lain :
e. Telinga
 Pendarahan :  Normal  Kerusakan  Tuli kanan/kiri  Alat
bantu dengar
 Lain lain :-
 Secret/cairan/darah :  Ada  Tidak Bau: Warna :
f. Mulut dan gigi
 Bibir :  Lembab  Kering  Sianosis  Pecah pecah
 Mulut dan Tenggorokan :  Normal  Lesi  Stomatotis
 Gigi :  Penuh/Normal  Ompong  Lain lain : Tidak ada
g. Leher
 Pembesaran Tyroid :  Ya  Tidak
 Lesi :  Tidak  Ya,di sebelah…..
 Nadi karotis :  Teraba  Tidak
 Pembesaran limfoid:  Ya  tidak
h. Thorax
 Jantung : 1.Nadi : 90 x/menit
2.Kekuatan :  Kuat  lemah
3.Irama :  Teratur  Tidak
4.Lain lain :
 Paru paru : 1.Frekuensi nafas :  Teratur Tidak
2.Kualitas: Normal  DalamDangkal
3.Suara nafas : Vesikuler Ronchi
Wheezing
4.Batuk :  Tidak  Ya
5.Sumbatan jalan nafas : Sputum
LendirDarahLudah
 Retraksi dada :  Ada  Tidak
 I : Gerakan dada simetris,tidak ada menggunakan alat
Bantu pennafasan,lesi tidak ada
 P : Nyeri tekan tidak ada,edema tidak ada
P : Suara sonor di semua lapang paru
A : Tidak ada suara tambahan
i. Abdomen
 Peristaltik usus : Ada 5 x/menit Tidak ada
HiperperistaltikLain lain
 Kembung :  Ya  Tidak
 Nyeri tekan :  Tidak  Ya,di kuadran kiri bagian bawah
 Acites :  Ada  Tidak ada
 I : Tidak ada lesi,tidak ada tumor,warna kulit normal me
Rata sama dengan kulit lainnya.
P : Bising usus 5x/menit
P : Nyeri tekan tidak ada,edema tidak ada,pembesaran ti
Dak ada,kelainan tidak ada
A : Suara Timpani
j. Genetalia
 Pimosis :  Ya  Tidak
 Alat bantu :  Ya  Tidak
 Kelainan :  Tidak  Ya,berupa….
k. Kulit
 Turgor :  Elastis KeringLain lain…
 Laserasi: LukaMemarLain lain:Tidak ada
 Warna kulit :  Normal (sawo matang) Pucat  ikterik 
Sianosis Lain lain : Tidak ada
l. Ekstermitas
 Kekuatan otot :
5555 5555
5555 5555

 ROM :  Penuh  Terbatas

 Hemiplegic/parese :  Tidak  Ya,kanan/kiri
 Akral :  Hangat  Dingin
 Capillary refill time :  <3 detik  >3 detik
 Edema :  Tidak ada  Ada di daerah
 Lain lain :
m. Data pemeriksaan Tambahan : Tidak ada
n. Pemeriksaan penunjang : Tidak ada
 Laboratorium :
- DL :
WBC : 14,28 10̂3/Μl
NEUT% : 84,4 %
LYMPH % : 7,5 %
HGB : 13,6 gl/dl
PLT : 328 10̂3/Μl
- AGD :
PH : 7,39 ( 7,35 – 7,45 )
PCO2 : 35 mm Hg ( 35 – 45 )
PO2 : 114 mmHg ( 80- 100)
HCO3 : 22 mmol/L ( 22- 26 )
SaO2 : 95 %

 Rontgen : -
Terapi Medik
Tanggal : 8 Desember 2022

- O2 3 lt/ menit
- Salbutamol (inhaler) saat sesak kambuh 1-2 kali hirup @ 4-6 jam
- Azitromicin 1 x 500 mg per oral
- Salbutamol 2 x 4 mg per oral
- Ceterizine 2 x 10 mg Per oral
- Paracetamol 3 x 500 mg per oral
- Vitamin B12 1 x 1 tablet per oral
 2. ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn.NK No RM : 13531
Umur /JK : 79 th Dx Medis : Asma

Masalah
No Data Fokus Etiologi
Keperawatan
DS : • Pasien mengeluh sesak nafas Sekresi yang Bersihan jalan napas
1 sejak tadi pagi, muncul tertahan tidak efektif
saat cuaca dingin ↓
• Pasien mengeluh batuk Penumpukan secret
berdahak dan sulit untuk pada jalan nafas
dikeluarkan ↓
Aktivitas silia tidak
DO : • Irama nafas cepat optimal
• RR. 30 x/menit ↓
• Nadi 90 x/menit Ketidakmampuan
• Terdengar suara ronchi dan membersihkan jalan
wheezing nafas
↓
Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas

2 DS : • Pasien mengeluh sesak nafas Kelelahan otot Gangguan ventilasi

spontan
sejak tadi pagi. pernapasan,
• Pasien mengeluh sesak hipersekresi
nafas saat melakukan ↓
aktivitas. Hambatan aliran
udara
DO : • Irama nafas cepat ↓
• RR. 30 x/menit Penurunan suplai
O2 dan akumulasi
• Nadi 90 x/menit
CO2
• Terpasang Oksigen 3 lpm ↓
 • Tampak penggunaan otot Peningkatan usaha
dalam bernafas
bantu pernafasan.
↓
• Tampak nafas cuping Nafas tidak teratur
↓
hidung
Ketidakefektifan
Pola Nafas

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No.
Tgl Tgl
Dx Diagnosa Keperawatan Paraf
Muncul Teratasi
Kep
1 8-12-2022 Bersihan jalan napas tidak efektif 8-12-2022 Luh Mas
berhubungan dengan sekresi yang tertahan
ditandai dengan pasien mengeluh sesak nafas,
muncul saat cuaca dingin, pasien mengatakan
batuk berdahak dan sulit untuk dikeluarkan,
irama nafas cepat, frekuensi nafas 30 x/menit,
nadi 90 x/menit, terdengar suara nafas ronchi
dan wheezing
2 8-12-2022 Gangguan ventilasi spontan berhubungan 8-12-2022 Luh Mas
dengan kelelahan otot pernapasan,
hipersekresi ditandai dengan pasien mengeluh
sesak nafas , muncul saat cuaca dingin, pasien
mengeluh sesak saat melakukan aktivitas,
sulit komunikasi, irama nafas cepat, frekuensi
nafas 30 x/menit, nadi 90 x/menit, pasien
terpasang oksigen 3 lpm, tampak penggunaan
otot bantu pernafasan, tampak nafas cuping
 hidung

III. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Hari/ No Rencana Keperawatan

Tanggal . Tujuan dan Intervensi Rasional
Dx Kriteria Hasil
Kamis,8/12 1 Setelah dilakukan - Latihan Batuk Efektif - - Ventilasi yang
/2022 asuhan keperawatan Observasi adekuat dapat
1 x 2 jam diharapkan 1. Identifikasi kemampuan batuk diperoleh
masalah 2. Monitor adanya retensi dengan
ketidakefektifan sputum memberikan
bersihan jalan napas 3. Monitor tanda dan gejala posisi yang
dapat teratasi dengan infeksi saluran napas sesuai dan
Kriteria Hasil : nyaman bagi
Terapeutik
1. Frekuensi pasien
1. Atur posisi semi fowler atau
napas - - Pemberian
fowler
membaik bronchodilator
Edukasi
2. Irama napas bermanfaat
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
wheezing dan untuk
batuk efektif
ronchi melonggarkan
2. Anjurkan Tarik napas dalam
membaik jalan nafas
melalui hidung selama 4
3. Batuk efektif -Kecemasan
detik, ditahan selama 2 detik,
meningkat yang berlebihan
kemudian keluarkan dari
4. Dispnea dapat memicu
mulut dengan bibir mencucu
menurun sesak
(dibulatkan) selama 8 detik
5. Gelisah - - Mengevaluasi
3. Anjurkan batuk dengan kuat
menurun status
langsung setelah Tarik napas
6. Pola napas pernafasan
dalam yang ke-3
membaik pasien

- Terapi oksigen
Observasi
1. Monitor kecepatan aliran
oksigen
2. Monitor posisi alat terapi
oksigen
3. Monitor aliran oksigen secara
periodik dan pastikan fraksi
yang diberikan cukup
4. Monitor efektifitas terapi
oksigen
5. Monitor tanda-tanda
hipoventilasi
6. Monitor tingkat kecemasan
akibat terapi oksigen
7. Monitor integritas mukosa
hidung akibat pemasangan
oksigen
Terapeutk
1. Bersihkan sekret pada mulut,
hidung, dan trakea jika perlu
2. Pertahanan kepatenan jalan
napas
3. Siapkan dan atur peralatan
pemberian oksigen
4. Berikan oksigen tambahan
jika perlu
5. Gunakan perangkat oksigen
yang sesuai dengan tingkat
mobilitas pasien
Edukasi
1. Ajarkan pasien dan keluarga
 cara menggunakan oksigen di
rumah
Kolaborasi
1. Kolaborasikan penentuan
dosis oksigen

- Manajemen Jalan Napas

Observasi
1. Monitor pola napas
2. Monitor bunyi napas
tambahan
Terapeutik
1. Berikan minum hangat
2. Posisikan semi fowler atau
fowler
Edukasi
1. Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
2. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu

Kamis,8/12 2 Setelah dilakukan - Dukungan Ventilasi

/2022 tindakan asuhan Observasi - - Ventilasi yang
keperawatan selama 1. Identifikasi adanya kelelahan adekuat dapat
1 x 2 jam diharapkan otot bantu napas diperoleh
klien mampu 2. Monitor status respirasi dan dengan
bernapas dengan oksigenasi (mis. Frekuensi memberikan
baik dengan dan kedalaman napas, posisi yang
nyaman, dengan penggunaan otot bantu napas, sesuai dan
kriteria hasil: bunyi napas tambahan, nyaman bagi
- Ventilasi Spontan saturasi oksigen) pasien
Terapeutik - - Mengevaluasi
1. Volume tidal
meningkat 1. Pertahankan kepatenan jalan status
napas pernafasan
2. Dyspnea
menurun 2. Berikan posisi semi fowler pasien
atau fowler
3. Penggunaan
otot bantu 3. Berikan oksigen sesuai
menurun kebutuhan (mis. Nasal kanul,
masker wajah, masker
4. Gelisah
menurun repreatning atau non
repreatning)
5. Takikardia
membaik Edukasi
1. Ajarkan melakukan Teknik
relaksasi napas dalam
2. Ajarkan mengubah posisi
secara mandiri
3. Ajarkan Teknik batuk efektif
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
bronkodilator, jika perlu

- Pemantauan Respirasi
Observasi
1. Monitor frekuensi, irama,
kedalaman, dan upaya napas
2. Monitor pola napas (seperti
brakipnea, takipnea,
hiperventilasi, kussmaul,
 Cheyne-stokes, biot, ataksik)
3. Monitor kemampuan batuk
efektif
4. Auskultasi bunyi napas
5. Monitor saturasi oksigen
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
2. Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu

IV. IMPLEMENTASI
Hari/ No. Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf
TGL Dx
Kamis, 1,2 08.00 - Menerima pasien baru dan S : Pasien mengeluh Luh
8/12/2022 wita melakukan pengkajian sesak nafas, batuk Mas
berdahak
O : Terdengar suara
wheezing dan
ronchi, tampak
penggunaan otot
bantu napas
1,2 08.10 - Memberi posisi semi S : Pasien mengatakan Luh
 wita fowler dan memberi sesak Mas
oksigen O : - Pasien tampak
kooperatif
- terpasang oksigen 3
lpm
1,2 08.15 - Mengukur vital sign dan S:- Luh
wita saturasi oksigen O :TD. 130/90 mmHg Mas
Nadi 90 x/menit
Suhu 36,5 C
RR 30 x/menit
Saturasi oksigen 95%
1,2 08.30 - Mengajarkan batuk efektif S:- Luh
wita O : Pasien kooperatif Mas
1,2 09.00 - Membantu pasien untuk S : Pasien mengatakan Luh
wita mengidentifikasi aktivitas sudah bisa duduk Mas
yang mampu dilakukan dan berjalan ke
kamar mandi
O : Pasien tampak
duduk dan berjalan
ke kamar mandi
tanpa dibantu
1,2 09.15 - Mengkaji ulang suara S : Pasien mengatakan Luh
wita nafas dan status sesak sudah Mas
hemodinamik pasien berkurang
O : TD. 120/80 mmHg
Nadi 88 x/menit
RR. 25 x/menit
Suara nafas ronchi
dan wheezing
berkurang
 1,2 09.20 - Memberikan therapy obat S:-
O : Obat yang
diberikan :
- Salbutamol
(inhaler)
- Azitromicin 1x
500 mg PO
- Salbutamol 2x 4
mg PO
- Ceterizine 2x 10
mg PO
- Paracetamol 3x
500 mg PO
- Vitamin B12 1x
1 tablet

V. EVALUASI
No Hari/ No. Jam Evaluasi Paraf
Tanggal Dx
1 Kamis, 1 12.00 S : Pasien mengatakan sesak nafas dan batuk Luh Mas
8/12/2022 wita berkurang
O : - Suara nafas ronchi dan wheezing berkurang
- RR 25 x/menit
- Nadi 88 x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Pertahankan kondisi pasien dan Lanjutkan
intervensi :
- Manajemen jalan nafas
- Terapi oksigen
- Monitor vital sign
2 Kamis, 2 11.00 S : Pasien mengatakan sesak nafas berkurang Luh Mas
8/12/2022 wita O : - RR 25 x/menit
- Nadi 88 x/menit
- terpasang oksigen 3 lpm
- Nafas cuping hidung tidak ada
- Penggunaan otot bantu pernafasan tidak ada
- Gelisah menurun
- Takikardia membaik
A : Masalah teratasi sebagian
P : Pertahankan kondisi pasien dan Lanjutkan
intervensi :
- Dukungan Ventilasi
- Pemantauan respirasi