RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

MI DENGAN HIPERTENSI
DI POLIKLINIK UMUM UPTD PUSKESMAS I DINAS KESEHATAN
KECAMATAN DENPASAR UTARA
TANGGAL 7 DESEMBER 2022

OLEH
Luh Mastyani, S.Kep
NIM. C2222088

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

BINA USADA BALI
2022
 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.MI DENGAN HIPERTENSI DI
POLIKLINIK UMUM UPTD PUSKESMAS I DINAS KESEHATAN KECAMATAN
DENPASAR UTARA I TANGGAL 7 DESEMBER 2022

A. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Identitas Pasien
Nama : Ny.MI
No.RM : 59.69.26
Umur : 83 Th
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jl Maruti II RT 06
Tanggal : 7 Desember 2022
Sumber informasi: Klien dan Rekam Medis Klien dan keluarga
b. Riwayat Kesehatan
Dx Medis : Hipertensi
Keluhan Utama : Pasien mengatakan sakit kepala bagian belakang dan
pusing.
Saat MRS :-
Saat Pengkajian : Pasien datang ke poli umum puskesmas diantar keluarga
dengan keluhan merasakan pusing dan sakit kepala bagian belakang seperti
tertusuk sejak tadi pagi, nyeri bertambah saat aktivitas, skala nyeri 6 (0 -10),
pasien tampak meringis kesakitan, pasien merasakan lemes, dalam melakukan
aktifitas di bantu oleh keluarganya, merasa sesak saat melakukan aktivitas.
Riwayat penyakit : Pasien mengatakan tidak memiliki Riwayat penyakit yang
Lain, selain hipertensi

c. Pemeriksaan fisik
1. Vital sign
TD : 170/100 MmHg
Suhu : 36oc
Nadi : 90 x/menit
RR : 20x/menit
2. Kesadaran : Compos Mentis
GCS :E:4 V:5 M:6
Eye : 4
Verbal : 5
Motorik : 6
3. Keadaan Umum :
a. Sakit/nyeri : Ringan  Sedang  Berat
b. Skala Nyeri : 6
c. Lokasi Nyeri : Belakang kepala
d. Status Gizi :  Gemuk  Normal  Kurus BB:50 kg TB:155
cm
e. Sikap :  Tenang  Gelisah  Menahan Nyeri
f. Personal Hygiene :  Bersih  Kotor
Lain lain :
Orentasi waktu/Tempat/Orang :  Baik  Terganggu
4. Pemeriksaan Fisik Head To Toe
a. Kepala
 Bentuk :  Mesochepale  Mikrochepale
 Hidrochepale
 Lain lain : Tidak ada
 Lesi/luka :  Hematome  Perdarahan  Luka sobek
 Lain lain :
b. Rambut
 Warna : hitam
  Distribusi rambut : Normal Merata
 Kelainan : Tidak ada kelainan
c. Mata
 Penglihatan :  Normal  Kaca mata/Lensa
 Lain lain :
 Sklera :  Ikterik  Tidak ikterik
 Konjungtiva :  Anemis  Tidak Anemis
 Pupil :  Isokor  Anisokor  Midriasis  Katarak
 Kelainan : Kebutaan kanan/kiri tidak ada
 Data tambahan : Tidak ada data tambahan
d. Hidung
 Penghidu :  Normal  Ada gangguan
 Secret/Darah/Polip : Tidak ada
 Tarikan cuping hidung :  Ya  Tidak
 Lain lain :
e. Telinga
 Pendarahan :  Normal  Kerusakan  Tuli kanan/kiri  Alat
bantu dengar
 Lain lain :
 Secret/cairan/darah :  Ada  Tidak Bau: Warna :
f. Mulut dan gigi
 Bibir :  Lembab  Kering  Sianosis  Pecah pecah
 Mulut dan Tenggorokan :  Normal  Lesi  Stomatotis
 Gigi :  Penuh/Normal  Ompong  Lain lain : Tidak ada
g. Leher
 Pembesaran Tyroid :  Ya  Tidak
 Lesi :  Tidak  Ya,di sebelah…..
 Nadi karotis :  Teraba  Tidak
 Pembesaran limfoid:  Ya  tidak
h. Thorax
 Jantung : 1.Nadi : 90 x/menit
2.Kekuatan :  Kuat  lemah
3.Irama :  Teratur  Tidak
4.Lain lain :
 Paru paru : 1.Frekuensi nafas :  Teratur  Tidak
2.Kualitas:  Normal  DalamDangkal
3.Suara nafas : Vesikuler Ronchi
Wheezing
4.Batuk :  Tidak  Ya
5.Sumbatan jalan nafas : Sputum
LendirDarahLudah
 Retraksi dada :  Ada  Tidak
 I : Gerakan dada simetris,tidak ada menggunakan alat
Bantu pennafasan,lesi tidak ada
P : Nyeri tekan tidak ada,edema tidak ada
P : Suara sonor di semua lapang paru
A : Tidak ada suara tambahan
i. Abdomen
 Peristaltik usus : Ada 5x/menit Tidak ada
HiperperistaltikLain lain
 Kembung :  Ya  Tidak
 Nyeri tekan :  Tidak  Ya,di kuadran kiri bagian bawah
 Acites :  Ada  Tidak ada
 I : Tidak ada lesi,tidak ada tumor,warna kulit normal me
rata sama dengan kulit lainnya.
 P : Bising usus 10x /menit
P : Nyeri tekan tidak ada,edema tidak ada,pembesaran ti
Dak ada,kelainan tidak ada
A : Suara Timpani
j. Genetalia
 Pimosis :  Ya  Tidak
 Alat bantu :  Ya  Tidak
 Kelainan :  Tidak  Ya,berupa….
k. Kulit
 Turgor :  Elastis KeringLain lain…
 Laserasi: LukaMemarLain lain:Tidak ada
 Warna kulit :  Normal (sawo matang) Pucat  ikterik 
Sianosis Lain lain : Tidak ada
l. Ekstermitas
 Kekuatan otot :
5555 5555
5555 5555

 ROM :  Penuh  Terbatas

 Hemiplegic/parese :  Tidak  Ya,kanan/kiri
 Akral :  Hangat  Dingin
 Capillary refill time :  <3 detik  >3 detik
 Edema :  Tidak ada  Ada di daerah
 Lain lain :
m. Data pemeriksaan Tambahan : Tidak ada
n. Pemeriksaan penunjang : Tidak ada
 Laboratorium : Tidak ada

 Rontgen : Tidak ada

Terapi Medik
Tanggal : 7 Desember 2022

NO Terapi Dosis Fungsi Terapi Cara Pemakaian

1. Amlodipin 1 x 5 mg Anti hipertensi Oral
2. Paracetamol 3 x 500 mg Anti nyeri Oral
3. Vitamin B komplek 3 x 1 Tablet Vitamin Oral
 2. ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny.MI No RM : 596926
Umur /JK : 83 Tahun Dx Medis : Hipertensi

Masalah
No Data Fokus Etiologi
Keperawatan
1. DS : pasien mengatakan sakit Hipertensi Nyeri akut
kepala bagian belakang dan
mengeluh pusing
Kerusakan Vaskuler
P : pasien mengatakan pusing
pembuluh darah
dan sakit kepala di bagian
belakang
Q : nyeri seperti tertusuk tusuk Perubahan struktur

R : nyeri terasa di bagian

belakang kepala Penyumbatan
S : skala nyeri 6 (0-10) Pembuluh Darah
T : nyeri bertambah saat pasien
beraktifitas yang berlebihan.
Vasokonstriksi

DO :
1. Pasien tampak kesakitan Gangguan Sirkulasi

dengan skala 6 (0-10) ( otak )

2. Tekanan darah : 170/100

mmHg. Resistensi Pembuluh
Nadi :90 x/menit. Darah Meningkat
RR :20 x/menit.
Suhu : 36,0 ºC
Nyeri Kepala

2 DS : Pasien mengeluh lemas, Hipertensi Intoleransi aktivitas

merasakan sesak saat
melakukan aktivitas.
Kerusakan Vaskuler
pembuluh darah
DO : - Pasien tampak lemas
- Pasien tampak dibantu
oleh keluarganya Perubahan struktur

melakukan aktivitas
 Penyumbatan
Pembuluh Darah

Vasokonstriksi

Gangguan Sirkulasi
( Pembuluh darah
sistemik)

Vasokonstriksi

Afterload meningkat

Penurunan Curah
jantung

Fatigue

Intoleransi aktivitas

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No.
Tgl Tgl
Dx Diagnosa Keperawatan Paraf
Muncul Teratasi
Kep
1 7-12- Nyeri akut berhubungan dengan agens cidera Luh mas
2022
ditandai dengan pasien mengatakan pusing dan
sakit kepala bagian belakang, skala nyeri 6 (0-10),
 nyeri seperti di tusuk tusuk, semakin sakit jika
beraktivitas, pasien tampak meringis kesakitan,
TD : 170/100 mmHg, N: 90x/menit, RR:
20x/menit, S : 36,00C

2. 7-12- Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan Luh mas

2022
gangguan sirkulasi ditandai dengan pasien
mengeluh lemas dan merasa sesak saat melakukan
aktivitas, pasien tampak dibantu oleh keluarganya
dalam melakukan aktivitas.
 4. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
HARI/ No Rencana Keperawatan
TGL
Dx Tujuan dan Kriteria Hasil
Rabu, 7 1Setelah dilakukan tindakan NIC Label : Pain Management
/12/2022 keperawatan selama 1 X 2 jam,
diharapkan nyeri yang dirasakan
dapat berkurang dengan kriteria
hasil :
NOC Label : Pain Level
1. Skala nyeri pasien berkurang
dari 6 menjadi 2 dari rentang
nyeri 0-10
2. Pasien melaporkan bahwa
nyeri berkurang
3. Menyatakan rasa nyaman NIC Label : Analgesic Administration
setelah nyeri berkurang
NOC Label : Pain Control
1. Pasien mampu mengontrol
dan menangani nyeri
( mampu menggunakan
tehnik nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri)
2. Mampu mengenali nyeri
(sakala, intensitas, frekwensi
dan tanda nyeri )
R Rabu, 7- 2Setelah dilakukan asuhan
12-2022 keperawatan selama 1x 2 jam
Intoleransi aktivitas dapat teratasi.
Kriteria Hasil:
Nursing outcomes classification
(NOC) : Circulation Status
a. Mampu melakukan aktivitas
sehari-hari secara mandiri.
b. Tanda-tanda vital normal
c. Mampu berpindah dengan atau
tanpa bantuan alat.
Intervensi
1. Kaji nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekwensi, kualitas dan
factor presipitasi
2. Observasi aspek nonverbal
terhadap nyeri yang dirasakan
3. Ajarkan tehnik nonfarmakologi :
napas dalam, relaksasi, distraksi
dan kompres hangat
4. Kolaborasi penggunaan analgetik
dengan dokter
1. Kaji lokasi, karakteristik, dan
derajat nyeri sebelum
memberikan medikasi
2. Lakukan pengecekan terhadap
riwayat alergi
3. Pilih analgesic yang sesuai atau
kombinasikan analgesic saat
diresepkan analgesic lebih dari
Satu
4. Monitor TTV sebelum sebelum
dan setelah diberikan analgesic
dengan satu kali dosis atau tanda
yang tidak bisa dicatat perawat
5. Evaluasi keefektifan dari
analgesic
NIC Label: Terapi aktivitas
a. Menentukan penyebab intoleransi
aktivitas
b. Kaji pasien setiap hari terhadap
kesesuain aktivitas
c. Lakukan latihan fisik sebelum
hemodialisa selesai
d. Berikan edukasi tentang teknik
relaksasi selama aktivitas
e. Kolaborasi pemberian obat
farmakologi
 d. Sirkulasi status baik.

5. IMPLEMENTASI
Hari/ No. Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf
TGL Dx
Rabu, 1,2 10.00 - Mengkaji tanda-tanda DS : pasien mengatakan Luh Mas
7-12- Wita vital sakit kepala bagian
2022 belakang dan mengeluh
pusing.
DO :
TD : 170/100 mmHg, N:
90 x/menit, S : 36,0C,
RR: 20 x/menit

1 11.00 - Mengkaji nyeri secara DS: pasien mengatakan Luh Mas

Wita komprehensif pusing dan sakit kepala
(PQRST) bagian belakang
DO : Hasil pengkajian
nyeri
P : pasien mengatakan
pusing dan sakit kepala
di bagian belakang
Q : nyeri seperti tertusuk
tusuk
R : nyeri terasa di bagian
belakang kepala
S : skala nyeri 6 (0-10)
T : nyeri bertambah saat
 pasien beraktifitas yang
berlebihan.
1 11.15 - Mengajarkan pasien Luh Mas
Wita melakukan teknik DS : pasien mengatakan
distraksi dan relaksasi. bersedia diajarkan teknik
Serta menganjurkan distraksi dan relaksasi
pasien untuk tetap DO: Pasien kooperatif,
melakukan teknik dan mau di lakukan
distraksi relaksasi saat masase punggung untuk
terasa sakit kepala mengurangi nyeri.
dengan massase
punggung

2 11.30 - Mendorong keluarga DS : - Luh Mas

Wita untuk memenuhi DO : Keluarga tampak
kebutuhan pasien kooperatif mambantu
pasien makan dan ke
kamar mandi

1,3 12.00 - Berkolaborasi pemberian DS : Keluarga pasien Luh Mas

Wita terapi : mengatakan bersedia
untuk diberikan terapi ,
- Amlodipin 1x 5 mg dan pasien mengatakan
per oral. tidak memiliki riwayat
- Parecetamol 3 x 500 alergi
mg per oral. DO : Pasien minum obat
- Vitamin B complek 3 yang di berikan oleh
x 1 tablet per oral. perawat sesuai dosis,
reaksi alergi tidak ada.

6. EVALUASI
No Hari/ No. Jam Evaluasi Paraf
Tanggal Dx

1 Rabu, 7- 1 12.00 S : pasien mengatakan nyeri berkurang setelah Luh Mas

12-2022 wita diberikan obat dan teknik distraksi relaksasi
masses punggung.
O : skala nyeri 5.
TD : 160/100 mmHg.
N : 80x/ menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan therapi di rumah

2 Rabu, 7- 2 12.00 S : Pasien mengatakan masih merasa lemas Luh Mas

12-2022 wita O : - Pasien tampak lemas
- Pasien masih tampak berbaring ditempat
tidur
- Kebutuhan pasien masih dibantu oleh
keluarga
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan terapi di rumah