BAB III

TINJAUAN KASUS

1. PENGKAJIAN

IDENTITAS PASIEN
Nama : An ZA
Tanggal lahir : 14-08-2020
Umur : 2 th
Jenis kelamin : laki-laki
Ruang rawat : Perawatan anak
Nama Orang Tua : Tn. JK
No hp :0812XXXXX
Alamat : perumahan kenten indah
Reg : 01/11/2022
Dokter : dr. B
IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn.JK
Alamat : perumahan kenten indah
Hubungan dengan klien: orang tua

ASSESMENT KEPERAWATAN (Diisi Oleh Tenaga Keperawatan) Petunjuk :

Beri Tanda (√) pada kolom yang anda anggapsesuai . Assesmen dimulai : tanggal
01/11/2022 PKL 10.00 WIB Diperoleh dari : £ Pasien Keluarga √ OT pasien
Lain-lain
Cara masuk : £Jalan tanpabantuan £Jalan dengan bantuan £Dengan kursi
roda √ Dengan stretcher
Asal pasien : £ IGD √Poli Klinik £Kamar bersalin £Kamar operasi £Rujukan

33
I. Status Sosial, Ekonomi, Agama, Suku/Budaya, Nilai Kepercayaan Dan
KebutuhanPrivasi
1. Pekerjaanpasien : £PNS/TNI/POLRI £Swasta £Pensiun þLain-
lain : pelajar
2. Pekerjaan penanggungjawab/ OT pasien : £PNS/TNI/POLRI
þSwasta £Pensiun Lain- lain
3. Pendidikan pasien : TK £SD £SMP SLTA £Akademi/PT £Pasca
Sarjana þLain-lain belum sekolah
4. Cara pembayaran : Pribadi £Perusahaan £Asuransi þlain-lain :
BPJS

5. Tinggalbersama : £Keluarga ROrang Tua £Anak

£Mertua £Teman £Sendiri £Panti Asuhan £Panti jompo

£Lain-lain

6. Spiritual (Agama) : þ Islam £ Protestan £ Katolik £ Hindu £

Budha £Konguchu

7. Mengungkapkan keprihatinan yang berhubungan dengan rawat inap:

 Tidak  Ya :  Ketidak mampuan untuk mempertahankan praktek
spiritual sepertibiasa
 Perasaan negatif tentang sistem kepercayaan terhadap spiritual
 Konflik antara kepercayaan spiritual dengan ketentuan sistemkesehatan
 Bimbingan rohani £Lain-lain:
8. Suku/budaya :Palembang
9. Nilai-nilai kepercayaan pasien / keluarga : £ ada þ tidakada
£Tidak mau dilakukan transfusi £Tidak mau pulang diharitertentu
£Tidak mau imunisasi £Tidak boleh menyusui(ASI)
£Tidak memakan daging /ikan yang bersisik £ Lain-lain:

10. Kebutuhan privasi pasien : þTidak Ya

£Keinginan waktu/tempat khusus saat wawancara dan tindakan
£Kondisi penyakit atau pengobatan
£Tidak menerima kunjungan, sebutkan jikaada
£Tidak mau dirawat petugaslaki-laki/perempuan

34
II.Anamnesis:
2. Diagnosa medis saat masuk : bronkopneumonia
3. Keluhan utama : batuk
Riwayat penyakit sekarang : OT mengatakan anaknya Demam sejak 3 hari
yang lalu batuk, pilek dan sesak nafas
4. Riwayat penyakit dahulu termasuk riwayat pembedahan:
a. Pernah dirawat þ Tidak Pernah,  kapan :
b. Pernah operasi atau tindakan : þTidak
Ya,kapan:________________________Jenis
operasi:________________________
b. Masalah operasi / pembiusan þ Tidak  Ya ,sebutkan

5. Riwayat penyakit keluarga : þ Tidak ada ¨Ada,

sebutkan
6. Riwayat penyakit keluarga : þ Tidak ada ¨Ada, sebutkan:_________
7. Riwayat pemakaian obat/herbal/jamu sebelum masuk RS : þ tidak ada
ada,

8. Apakah pernah mendapat obat pengencer darah ( aspirin, warfarin, plavix

dll ) þTidakada

9. Riwayat alergi :þTidak ada Ada, sebutkan________

10. Nyeri :  Tidak ada Ada, dengan skala nyeri :  VAS/NRS

FLACSSWong baker Deskripsi: Provoks : Benturan  Tindakan
Proses penyakit,Lain-lain Quality : Seperti tertusuk-tusuk
benda tajam/tumpul Berdenyut Terbakar
 TertindihbendaberatDiremas¨Terpelintir
Teriris

Region : Lokasi : AbdomenMenyebar:  Tidak Ya

Severity :FLACSS,Score Wong bakerface, Score
VAS/NRS, skor BPS Time /
durasi nyeri :
Jika ada keluhan nyeri lakukan assesment ulang danintervensi

35
11. Riwayat transfusi darah : þ Tidak pernah Pernah,kapan

Timbul reaksi þ Tidak / Ya

12. Timbul reaksi þ Tidak / Ya

13. Golongan darah/ RH : A  B O AB Rh : Positif

Negatif þtidaktahu

14. Khusus pasien dengan riwayat kemoterapi & radioterapi :

a. þTidak pernah : Pernah,kapan Sudahberapakali

,Terakhir

b. Carapemberian :  Melalui suntik  Melalui infus 

Melaluioral/minum

c. Riwayat radioterapi :  Tidak pernah Pernah,Kapan ,

Berapakali

d. Efeksamping : Mual Muntah Jantung berdebar

Pusing Rambut rontok Lain-lain

Riwayat merokok : þTidak Ya, Jumlah/hari,____Lamanya:

15. Riwayat merokok : þTidak Ya, Jumlah/hari,____Lamanya:

16. Riwayat minum-minuman keras : þTidak, Ya,jenis

Jumlah/hari

17. Riwayat penggunaan obat penenang : þ Tidak Ya, Jenis

Jumlah/hari

18. Riwayat pernikahan :þBelum menikah  Menikah, Lama menikah : tahun

19. Pernikahan
keberapa:____________________________________________________
__

36
 III. PemeriksaanFisik

1. Keadaan umum :  Tampak tidak sakit ¨ Sakit ringan þ Sakit sedang 

Sakitberat

2. Kesadaran : þComposmentis  Apatis  Somnolen  Sopor 

Sopor coma  Coma 3.

3. GCS : E 4 M 6 V 5
4. Tanda vital : TD : , Suhu : 37.2 OC, Nadi : 116 x/menit, pernafasan : 28
x/menit

5. Atropometri : BB 11 Kg, TB 50 CM. LK(tdk diukur) cm, LD (tdk diukur)

cm, LP : cm (tidak dikaji)
6. Pengkajian persistem dan pengkajian fungsi :

Pengkajian
Hasil Pemeriksaan
Persistem/Fungsi
Kepala : þ TAK  Hydrocephalus  Hematoma 
Sistem susunan
Mikrocepalus  Lain-lain Ubun-ubun : þ Datar ¨ Cekung
saraf pusat
 MenonjolLain-lain
Wajah : þTAK  Asemetris  Bell”s palsy Kelainan
kongenital
Leher : þTAK  Kaku kuduk  Pembesaran tiroid 
PembesranKGB
Kejang : þ Tidak Ada,Tipe
Sensorik : þTAK  Sakit nyeri  Rasa Kebas
Motorik :þTAK Hemiparase Tetraparase
Gangguan penglihatan : þTAK  Minus
Sistem
Plus  Buta Posisimata : þSimetris
Penglihatan /
Asimetris
Mata

37
 Pupil : þIsokor Anisokor

Kelopakmata : þ TAK  Edema  Cekung

Lain-lain

Konjungtiva : þ TAK  Anemis  Konjungtivitis

 Lain-lain Sklera : þ TAK  Ikterik  Perdarahan 
Lain-lain

Alat pantu penglihatan : þ Tidak  Ya  Mata palsu 

Kacamata

¨ Lensakontak
Sistem þ TAK Nyeri  Keluar cairan  Berdengung Lain-
lain___
Pendengaran
Menggunakan alat bantu
pendengaran :

þTidak Ya
þ TAK Asimetris  Pengeluran cairan  Polip  Sinusitis
Sistem Penciuman
 Epitaksis

Lain-lain_________

Sistem Pernafasan Pola nafas : Normal  Bradipneu þTachipneu  Kusmaull

 cheyne stokes Biot  Apnea Lain Lain
Retraksi : þ Tidak Ya

NCH :þTidak Ya

Jenis pernafasan : þDada  Perut  Alat bantu
nafas,Sebutkan :____
Iramanafas : þ Teratur  Tidakteratur
TerpasangWSD : þ Tidak  Ya,Produksi

Kesulitan bernafas : þ Tidak  Ya, Jika ya : Dyspneu 

Orthopneu

£ Lain-lain

Batuk dan sekresi : þTidak  Ya, Jika ya :  Produktif 

38
 Non produktif Warnasputum : ¨ Putih  Kuning  Hijau
MerahþTidak ada Suaranafas
Wheezing Kreckles

Perkusi : þSonor Hipersonor Redup

Warna kulit : þ Normal  Kemerahan  Sianosis  Pucat
Sistem
Lain-lain________
Kardiovaskuler/
Clubbing finger :þ Tidak  Ya
jantung
Nyeridada : þTidak Ya,sebutkan
Teratur  Tidakteratur
Sirkulasi :  Akral hangat þ Akral dingin
RasaKebas
¨Palpitasi Edematungkai,lokasi
Pulsasi: þKuat  Lemah Lain-lain

CRT : <2 detik þ>

2detik
Bunyi jantung :þNormal Murmur Gallop
Mulut :  TAK  Stomatis þMukosa kering Lain-lain
Sistem Pencernaan
Gigi : þ TAK  Karies  Tambal  Goyang  Gigi palsu
Lain-lain___________
Lidah : þ TAK  Bersih  Kotor Lain-lain_______
Tenggorokan : þ TAK  Hiperemesis  Pembesaran tonsil 
Sakit menelan Abdomen : þTAK Lembek Disteensi
¨Kembung Asites
Hepatomegali £Splenomegali

Nyeri tekan/lepas,lokasi
Adabenjolan/massa,lokasi_____

Peristaltik usus : þ TAK  Tidak ada bising usus

Hiperperistaltik
Anus : þTAK  Atresia ani  Haemoroid  FistulaLain-
lain____
BAB : þTAK  Konstipasi  Melena  Inkontinensia alvi
Colostomy

39
 £Diarefrekuensi____
Kebersihan: þBersih  Kotor  Bau Lain-lain
SistemGenitourina
Kelainan :þTAK Hipospadia Hernia Hidrokel
ria Ambigous
BAK : þTAK  Anuria  Disuria  Poliuria  Retensiurin
£Inkontinensia Urin £ Hematuria  Urostomy,warna
Palpasi : þ TAK  Adakelainan,________
Perkusi: þ TAK Nyeri ketok, lokasi______

Wanita : usia 9 tahun

Sistem Reproduksi
Menarche : , Siklus haid (belum haid )hari, Lama haid
hari,HPHT __ Gangguan haid : RTAK  Disminore 
Metrorhagi  Spotting  Lain-lain: Penggunaan alat
kontrasepsi : RTidak Ya,sebutkan

Payudara:RTAKBenjolanTampaksepertikulitjerukLain-
lain
Puting susu : Menonjol/lecet/masuk
kedalam ASI sudah keluar/belum, 
Keluar darah/cairan
Tanda-tanda mastitis :  Bengkak  Nyeri 
Kemerahan R Tidak ada Uterus :TFUtidak dikaji
Kontraksi uterus : Keras/lembek
Laki-laki ( tidak dikaji)

Sirkumsisi : þTidak ¨ Ya

GangguanProstat: þTidak Ya

Turgor : Baik,elastis þSedang Buruk
Sistem Integumen
Warna : þTAK  Ikterik
Pucat
Integritas :Utuh Dekubitus Ram/ruam
þPtekie

Kriteria resiko dekubitus :  Pasien immobilisasi  Penurunan

kesadaran

40
  Malnutrisi Inkontinensiaurin/alvi
Kelumpuhan

 Penurunanpersepsisensori 
Kebas

 Penurunan respon nyeri Tidakada

(Bila terdapat satu atau lebih kriteria diatas, lakukan

pengkajian dengan menggunakan formulir pengkajian resiko
dekobitus/score borden scale)
Pergerakan sendi ; :þBebas ¨Terbatas
Sistem
Kekuatan otot : ¨Baik ¨Lemah
Muskuloskeletal
Nyeri sendi : þTidak ada ¨ Ada,
Oedema : þ Tidak ada  Ada,lokasi__
Fraktur : þTidak ada ¨ Ada,lokasi

Parase Postur tubuh : þ Tidak ada  Ada,lokasi___

Normal Skoliosis  Kifosis  Lordosis
Mata :þTAK Exophtalamus Endophtalmus
Sistem endokrin
Leher : þTAK  Pembersaran kelenjar tiroid
Metabolik
Ekstrimitas :TAK  Tremor  Berkeringat

Pengkajian Kognitif danMotorik

1. Kognitif

þOrientasipenuh ¨Pelupa Bingung

2. Motorik

a. Aktivitas sehari-hari : ¨Mandiri ¨Bantuan minimal

¨Bantuansebagian
þKetergantungan total

b. Berjalan : þ Tidak ada kesulitan Perlu bantuanSeringjatuh

Kelumpuhan Paralise Deformitas ¨ Hilangkeseimbangan

c. Riwayat patah tulang : þTidak ada Lain-lain

41
 d. Alat ambulasi :  Walker Tongkat Kursi roda þTidak menggunakan
dibantuorang

e.Ektrimitasatas : þTAK  Lemah Edema

f. Ekstrimitas bawah : þTAK  Varises  Edema  Tidak simetris
Lainlain
g. Kemampuan menggenggam : þTidak ada kesulitan Ada,sejak
Lain-lain
h. Kemampuankoordinasi : þ Tidak ada kelainan  Ada, masalah:

i. Kesimpulan gangguan fungsi : þ Ya (Konsul DPJP) dan assesment

fungsi olehfisioterapi
 Tidak (Tidak perlu konsul DPJP)

3. Pengkajian resiko pasien jatuh

a. Resiko Jatuh HumptyDumpty

£ Resikorendah0-6 þResiko sedang 7-11 þResiko tinggi
>12
b. Resiko Jatuh Morse (Pasien dewasa dan pasien dirawat di ruang
nonintensif)
¨ Resikorendah 0-24  Resikosedang25-24 Resiko tinggi >45
c. Resiko jatuh geriatri (usia > 60 th) Ontario Modified Startify-
sydneyScoring
£ 0-5resikorendah  6-16resiko sedang >16 resikotinggi
Keterangan : gelang warna kuning dipasang pada assesment resiko
tinggi dan lakukan assesment lanjutan
4. Proteksi

a. Status mental : þOrientasi  Tidak ada respon  Agitasi 

Menyerang Kooperatif
£ Latergi Disorientasi : Orang  Tempat
Waktu

42
 b. Penggunaan restrain : þTidak
Ya, alasan :Membahayakan diri sendiri
Membahayakan oranglain
Merusak lingkungan /peralatan Gaduhgelisah
Pembatasangerak
Kesadaran menurun  Pasien geriatri dengan
keterbatasan
5. Psikologis

Status psikologis : þTenang  Cemas  sedih  Depresi  Marah 

Hiperaktif

¨Mengganggu sekitar Lain-lain

6. Kebutuhan pendidikan / komunikasi danpengajaran

a. Bicara :þNormal  Ada gangguan bicarasejak

b. Bahasasehari-hari :  Indonesia þDaerah : Palembang Inggris
aktif/pasifLain-lain
c. Penerjemah : þTidak Ya, bahasa Bahasaisyarat
Ya Tidak
d. Hambatanbelajar : þTidak  Ya  Bahasa  Cemas  Kognitif
Pendengaran
Emosi Hilang memori Motivasi buruk
masalahpenglihatan
kesulitan bicara Lain-lain
e. Cara belajar yang disukai :¨Menulis þDiskusi Mendengar
Demonstrasi Membaca
Audio /visual
f. Pasien atau keluarga menginginkan informasi / bersedia :þBersedia
Tidak
g. Pasien dan keluarga menginginkan informasi tentang: þProses
penyakit ¨Terapi atauobat

43
 NutrisiPenggunaan alat medistindakan Manajemen
nyeri¨pencegahan resikojatuh
þLain-lain tanda- tanda gejala syok
h. Perencanaanedukasi ;
Pankes tentang proses penyakit dan gejala awal terjadinya syok
Pankes tentang pentingnya cairan yang adekuat

44
 SKRINING GIZI OLEH PERAWAT
Dewasa (Berdasarkan Nutrisional Risk Screening/NRS-2002) (TIDAK DIKAJI)
Skor
No Kriteria
0 1 2 3
1 Penurunan BB sebesar > 5% :  Tidak  Ya, jika ya dalam kurun waktu : 3
0
bulan terakhir (skor 1), 2 bulan (skor 2), 1 bulan (skor 3)
2 ATAU ada penurunan asupan makan dari kebutuhan dalam seminggu
terakhir, 0
Tidak Ya,jikayasebesar:penurunan25%(skor1),50%(skor2),75
% (skor 3)
Bila ada indikasi keduanya pilih skor tertinggi
3 Ada penyakit penyerta kebutuhan khusus :  Tidak  Ya, 0
4 Usia pasien < 70 tahun (skor 0) >70 tahun (skor 1) 0
Total skor 0
Resiko nutrisi :  Tidak (totalskor1-2)  Ya (total skor >3), lanjutkan asuhan gizi oleh ahli
gizi

Anak (berdasarkanSTRONG)
NO Aspek Yang Dinilai Skor

1 Apakah pasien tampak kurus ? 0 1

2 Penurunan BB selama 1 bulan terakhir ? (Berdasarkan penilaian 0 1
objektif data BB bila ada / penilaian subjektif dari Orang tua untuk
bayi -1 tahun BB tidak naik selama 3 bln terakhir)
3 Apakahterdapatkondisisalahsatudiare > 5kali/hari,muntah> 0 þ1
3kali/haridan asupan makan berkurang selama 1 minggu terakhir

4 Adakah penyakit/keadaan yang mengakibatkan pasien 0 2

beresiko mengalami malnutrisi?
Total Skor 1
Risiko Nutrisi :  Rendah (total skor 0) þ Sedang(totalskor1-3)  Tinggi (total
skor 4-5), resiko sedang dan tinggi lanjut asuhan gizi oleh ahligizi

45
 DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
Nyeri ¨Keselamatanpasien Tumbuh kembang Nutrisi
PolaTidur þSuhu Tubuh ¨Perfusijaringan Eliminasi
¨Mobilitas/aktifitas Pengetahuan/komunikasi þJalan nafas/pertukarangas
Konflik Peran ¨IntegritasKulit ¨Perawatandiri
¨Keseimbangan cairan danelektrolit ¨Resiko Infeksi
¨Pola nafas ¨Lain-lain :

RENCANA KEPERAWATAN
1. Observasi Tanda tanda vital
2. Kompes dengan air hangat bila pasien demam
3. Libatkan keluarga untuk memberi minum sedikit tapi sering
4. Pankes tentang tanda tanda syok dan pentingnya cairan yang adekuat
5. Kolaborasi DPJP tentang proses penyakit dan pemberian cairan
PERENCANAAN KEPERAWATAN INTERDISIPLIN/REFERAL

1. Diet dannutrisi : þTidak 1. Ya:

2. Rehabilitasimedik : þTidak 2. Ya:
3.Farmasi : þTidak a. Ya:
4. Perawatan luka : þ Tidak 1. Ya:
5. Manajemen nyeri : þ Tidak  Ya:
6.Lain-lain þTidak  Ya:
PERENCANAAN PULANG (DICHARGE PLANING)

Pasien dan keluarga dijelaskan tentang perencanaan pulang :Tidak þ Ya Lama perawatan rata-
rata : 3 hari , tanggal rencana pulang 03-11-2022
Jika tidak masuk dalam kondisi khusus edukasi yang diberikan sebagai berikut :
Perawatan diri /personalhygine Perawatan nifas / postsc
Perawatanluka  Perawatanbayi
þPemantauanpemberianobat  Bantuan medis / perawatan dirumah (homecare)
Perawatanpayudara þPenanganan kejang / demam / diare saatdirumah
Pemantauandiet ¨Lain-lain

46
 Bila salah satu jawabab “Ya” dari kriteria perencanaan pulang dibawah ini, maka
akan dilanjutkan dengan assesment awal pasien pulang dalam kondisi khusus.
1.Geriatri Ya Tidak

2. Umur > 65 tahun  Ya Tidak

3. Keterbatasan mobilisasi Ya ¨Tidak
4. Perawatan lanjutan (menggunakan alat perawatan luka dll) Ya ¨Tidak
5. Pengobatan lanjutan (DM, TBC, Jantung, Kemoterapi dll) £Ya Tidak
6. Bantuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari Ya ¨Tidak
Assesment Transportasi
1) Transportasipulang : þ Mandiri  Berjalan Dibantu sebagian 
Dibantukeseluruhan
2) Transportasiyangdigunakan : þ Kendaraanpribadi(mobil)  Mobilambulance
¨kedaraan umumsebutkan
Perawat / Bidan yang melakukan pengkajian Verifikasi DPJD

Tanggal: 01/11/2022, Pkl: 10.35 selesai Tanggal: 02/11/2022, pkl: 10.00 verifikasi

NW Dr. B
Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas

47
2. ASESMEN KHUSUS PEDIATRIK

1. Riwayat Prenatal :
a. Usia kehamilan : Cukup bulan
b. Komplikasi : Tidak
c. Masalah neonatus : Tidak
d. Masalah maternal : Tidak
2. Riwayat tumbuh kembang
a. BB anak saat lahir : 3.3 Kg
b. PB anak saat lahir : 50 cm
c. ASI Sampai umur : 2 tahun
d. Susu formula dimulai : 1 tahun
e. Makanan tambahan dimulai : 7 Bln
f. Makanan padat dimulai : 6 Bln
g. Tengkurap : 4 Bln
h. Duduk : 7 bulan
i. Merangkak : 9 bulan
j. Berdiri : 11bulan
k. Berjalan : 1 tahun 1 bulan
l. Riwayat Imunisasi
Lengkap

48
 MONITORING RISIKO JATUH PASIEN ANAK (HUMPTY DUMPYT)

PARAMETER KRITERIA SKOR 28/09/2021

P S M
Umur Dibawah 3 tahun 4 4
3 – 7 tahun 3
3 - < 13 tahun 2
≤ 13 tahun 1
Jenis Kelamin Laki – laki 2
Perempuan 1 1
Diagnosa Diagnosa/kelainan 4
neurologis
Perubahan dalam 3
oksigenisasi
Kelainan psikis/perilaku 2
Diagnosa lain 1 1
Gangguan Tidak sadar terhadap 3
kognitif keterbatasan
Lupa keterbatasan 2
Mengetahui kemampuan 1 1
diri
Faktor - riwayat jatuh dari TT 4
lingkungan - Bayi (<1 bln) atau batita
(>3 thn) yang
menggunakan TT yang
besar
- Pasien menggunakan alat 3
bantu
- Bayi (< 1 bln) atau batita
(>3 thn) yang

49
 menggunakan box
Furnitur atau
pencahayaan yang
kurang baik

Pasien berada di TT 2 2
Pasien di luar ruangan 1
rawat
Respon Dalam 24 jam 3
terhadap Dalam 48 jam 2
operasi, obat >48 jam 1 2
penenang, efek
anastesi
Penggunaan Bermacam – macam obat 3
obat yang yang digunakan :
-obat sedative
- hipnotik
- fenotiazin
- antidepresan
- laksans/diuretik
- narkotik
Selain salah satu 2
pengobatan diatas
Pengobatan 1 1
Total 12
Ket :
Tingkat risiko Skor Tindakan
Risiko rendah untuk jatuh 7 – 11 Lakukan intervensi standar
Risiko tinggi untuk jatuh ≥ 12 Lakukan intervensi jatuh resiko tinggi

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

50
Tanggal : 03/11/2022
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan ket
HEMATOLOGI
Hematologi 3
 Hemoglobin 9.0 10.0 – 15.6 g/dl
 Hematokrit 29.7 33.0 – 45.0 %

 Leukosit 3.1 400 – 13500 /ul

 Trombosit 352 150000 – 400000 /ul

0–1
 Hitung Jenis
0 1–3 %
- Basofil
0 2–6 %
- Eosinofil
3 50 – 70 %
- Neutrofil Batang
58 20 – 40 %
- Neutrofil Segmen
40 2–8 %
- Limfosit
2 %
- Monosit

Terapi Obat :
1. IVFD RL kocor setelah habis lanjut Asering 4 cc/kgbb/jam observasi tiap 4 jam hitung
Diuresis dan TTV
2. Paracetamol 500 mg (k/p demam)

2. Analisa Data

51
Analisa data keperawatan pasien Bronkopneumonia:
No Data Etiologi Masalah

1. DS : proses inflamasi Hipertermia b/d

OT Mengatakan anaknya peningkatan susu
demam sejak 3 hari smrs, peningkatan laju metabolisme tubuh diatas
DO : normal
Tampak lemas akral DEMAM
hangat, nadi teraba kuat
TTV :
TD : mmHg
Nadi : 114 x/menit
RR : 26 x/menit
Suhu : 37.3c
Hasil Lab :
HB : 9.0 g/dl
HT : 29.7 %

2 DS : Ot pasien indikasi saluran nafas bawah Gangguan

mengatakan demam pertukaran gas
sudah 3 hari, batuk dan berhubungan
pilek dilatasi pembuluh darah demam akumulasi
Do : jaringan sekret
K/U Sedang, Kes : cm , eksudat masuk alveoli
Akral hangat, mukosa
bibir kering, nadi teraba gangguan difusi gas
kuat dan teratur
TTV :
TD : mmHg gangguan pertukaran gas
Nadi : 114 x/menit
RR : 26 x/menit

52
 Suhu : 37.3c

3 DS :OT mengatakan Kuman berlebihan di bronkus Bersihan jalan nafas

demam sudah 3 hari tidak efektif
tidak,sesak nafas,batuk berhubugan dengan
Proses peradangan peningkatan
produksi sekret
pada jalan nafas
DO : KU: sedang, Kes: Akumulasi sekret di bronkus
CM, akral hangat, nadi
teraba kuat dan teratur,
Sesak nafas
anak aktif, batuk
TTV :
TD : mmHg
Nadi : 114 x/menit
RR : 26 x/menit
Suhu : 37.3c

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN :
1. Hipertermia b/d peningkatan susu tubuh diatas normal
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan demam akumulasi jaringan sekret
3. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubugan dengan peningkatan produksi sekret pada jalan nafas

53
 4. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tgl Perencanaan
ditegakk
NO
Diagnosa an &
DX Tujuan Kriteria hasil Rencana tindakan
nama
perawat
DX I Aktual 01/11/22 Setelah - Akhal teraba hangat
Peningkatan suhu tubuh Sr.N dilakukan - Nadi teraba kuat 1. Observasi
(hipertermia) berhubungan
suhu tubuh diatas normal tindakan - Crt < 2 detik status
keperawatan - Tanda tanda vital Kardiopul
DS : selama 3 x 24 dalam batas normal monal
OT Mengatakan anaknya jam demam - Hasil pemeriksaan (frekuensi
terlihat lemas, badannya teratasi Lab HT dan dan
terasa panas trombosit Normal kekuatan
DO : nadi,
Tampak lemas, akral frekuensi
teraba hangatt, nadi nafas, TD
teraba kuat dan teratur, dan Map)
Crt < 2 detik. 2. Observasi
Terdapat petekie dikulit status
TTV : cairan
TD : mmHg (intake,
Nadi : 114 x/menit output,
RR : 26 x/menit turgor
Suhu : 37.4 c kulit dan
Hasil lab : CRT)
Hb 3. Kompes
Ht dengan air
Leukosit hangat

54
 Trombosit 4. Pakaikan
pasien
pakaian
tipis dan
yang
meyerap
keringat
5. Libatkan
ot untuk
memberi
minum
yang
banyak
6. Beri
pankes
tentang
pentingny
a cairan
yang
adekuat
7. Kolaboras
i dengan
dokter :
-
Pemeriksa
an lab Hb,
HT dan
Trombosit

DX AKTUAL 01/11/22 Gangguan - Batuk dan pilek

II Gangguan pertukaran Sr. N pertukarang gas tidak ada 1. Kaji

55
gas berhubungan dengan teratasi setelah - Membran mukosa Tanda –
akumulasi jaringan
dilakukan bibir lembab tanda
sekret
DS : OT Mengatakan tindakan - TTV dalam batas Vital
anaknya batuk pilek dan keperawatan normal 2. Monitor
sesak nafas 3x24 jam - BAK Sudah banyak pola nafas
Do : 3. Monitor
K/U Sedang, Kes : cm , status
Akral hangat, mukosa neurologui
bibir kering, nadi teraba s ( tingkat
kuat dan teratur kesadaran,
CRT < 2 Detik ststus
TTV : mental )
TD : mmHg 4. Monitor
N : 114 x/menit warna
RR : 26 x/menit kulit
Suhu : 37.4 oc 5. Monitor
saturasi
oksigen
6. Tingkatka
n tirah
baring
dengan
membatasi
aktivitas
klien
7. Libatkan
OT dalam
memenuhi
kebutuhan
pasien
8. Pemberian

56
 oksigen
9. Kolaboras
i DPJP

DX Bersihan jalan nafas tidak 01/11/22 Setelah - Tanda Tanda 1. monitor

efektif berhubugan dengan
III Sr.N dilakukan vital dalam batas tanda tanda
peningkatan produksi sekret
pada jalan nafas tindakan normal vital
keperawatan - Sesak menurun 2. monitor
DS : ot mengatakan selama 3 x 24 - Pola nafas status
anaknya batuk berdahak jam bersihan normal pernafasan
dan pilek jalan nafas - Frekuensi nafas seperti
DO : K/u sedang kes : teratasi normal frekuensi
cm akral hangat nadi nafas,
teraba kuat bunyi
TD : mhg nafas,
HR : 114 x/menit kecepatan,i
RR : 26 x/menit rama dan
Suhu : 37.4 kedalaman.
3. Libatkan
OT untuk
memberika
n minum
yang
hangat
4. Ciptakan
lingkungan
yang aman
dan tenang
5. Kolaboras
i dengan
DPJP

57
 5. TINDAKAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN

TGL/JAM TINDAKAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN

01/11/22 Melakukan operan pasien baru dengan sr.A , pasien An.ZE / 2 thn, dx : Bronkopneumonia
13.00 Rencana : O² Nasal 2 lpm -obs SpO² -Nebu ventolin /8jam –obs hasil PCR
Memperkenalkan diri dengan Ot bahwa melakukan asuhan keperawatan pada os sr.N
14.00 Melakukan Assesmen pengkajian awal keperawatan dan greeting hasil terlampir
18.00 Melakukan Observasi Tanda – tanda Vital : Suhu : 37.4oc, Nadi : 114x/menit RR : 26x/menit
Mengobservasi status cairan (intake,out put, turgor kulit)
20.00 Kolaborasi DPJP

02/11/22 Melakukan operan Pasien baru dari ruang perawatan anak dgn Sr.S Rencana observasi tanda
21.00 tanda syok dan ku dan ttv
22.00 Melakukan assesment ulang , DS : OT mengatakan anak terlihat lemas, demam sudah 3 hari,
badan terasa panas, batuk dan pilek
07.00 DO : K/U sedang Kes : cm akral hangat, nadi teraba kuat dan teratur, turgor kulit elastis,
mukosa bibir kering, CRT < 2 detik. S : 37,2 C, RR : 24 x/menit, Nadi : 11 x/menit
Mengobservasi tetesan infus, infus lancar
Mengobservasi tanda – tanda perdaraan dan TTV hasil terlampir
Melibatkan ot untuk memberi os minum yang banyak, os mau minum sedikit
08.00 Menghitung cairan masuk dan keluar : hasil terlampir
Kolaborasi tidak dilakukan terapi sesuai DPJP

02/11/22 Melakukan operan dinas dengan sr. L An. ZE, 2 thn, dr B dengan bronkopneumonia
07.00 Memperkenalkan diri ke OT pasien sebagai PN Yang akan melakukan asuhan keperawatan
pagi ini
07.30 Mengobservasi TTV hasil terlampir
08.00 Melakukan assesment lanjutan , DS : OT mengatakan anak demam berkurang batuk dan

58
 08.30 pilek kadang-kadang
DO : K/U sedang Kes : cm akral hangat, nadi kuat teratur, mukosa bibir lembab, turgor kulit
11.00 elastis, nadi kuat, CRT < 2 detik.
12.00 Mengobservasi TTV
13.00 Menciptakan suasana yang nyaman
14.00 Melibatkan OT dalam memberiankan os minum air hangat
Mengobservasi TTV
Kolaborasi tidak dilakukan terapi sesuai DPJP
03/11/2022
08.00 Melakukan operan dinas dengan sr. I rencana obs Spo2 dan ttv
08.15 Melakukan assesment lanjutan , DS : OT mengatakan OS tidak demam
DO : K/U sedang, Kes : cm, akral hangat, nadi kuat teratur, mukosa bibir lembab, turgor kulit
elastis, nadi kuat teratur, CRT < 2 detik, turgor kulit elastis.
09.00 Mengobservasi TTV
09.30 Memperbaiki infus dan mengatur tetesan infus , infus lancar
10.00 Melibatkan OT untuk memberi minum air hangat
11.00 Menganjurkan OT untuk memberi makan sedikit tapi sering
12.00 Mengobservasi TTV hasil terlampir
13.30 Intervensi dihentikan pasien boleh pulang.

A. Evaluasi Keperawatan

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Tgl&jam Profesional pemberi asuhan Hasil Assesmen Instruksi PPA
Panatalaksanaan Pasien termasuk
pasca bedah
01/11/22 Rencana :
Evaluasi malam :
08.00 - FU hasil PCR
S: OT Mengatakan anak
- Observasi Tanda – tanda
badan masih lemas, demam
vital.
Masih batuk dan pilek
- Nebu ventolin /8jam

59
 O : K/u sakit sedang, Kes :
cm, akral hangat, nadi kuat
teratur, S : 37.4 C, N : 114
x/menit, RR : 26 x/menit,
CRT < 2 detik. Spo2 : 97 –
99 %

A : DX I Peningkatan suhu
tubuh (hipertermia)
berhubungan dengan suhu
tubuh diatas nilai normal
DX II Gangguan pertukaran gas
berhubungan demam akumulasi
jaringan sekret
DX III Bersihan jalan nafas
tidak efektif berhubugan dengan
peningkatan produksi sekret
pada jalan nafas

P : Intervensi di lanjutkan

Rencana :
EVALUASI PAGI :
Observasi k/u dan TTV
S : OT mengatakan anak
FU hasil PCR
demam tidak ada, batuk dan
Nebu Ventolin /8jam
pilek

02/11/22 O : K/U sedang Kes : cm

14.00 akral hangat, nadi kuat
teratur, mukosa bibir lembab,
turgor kulit elastis, nadi kuat,
CRT < 2 detik.
TTV : TD : 90/60 Nadi : 79
x/menit RR : 20 X/menit
Suhu : 36.2 c , LP :78

60
 Skala nyeri : 2-3

A : DX I Peningkatan suhu
tubuh (hipertermia)
berhubungan dengan suhu
tubuh diatas nilai normal
DX II Gangguan pertukaran gas
berhubungan demam akumulasi
jaringan sekret
DX III Bersihan jalan nafas
tidak efektif berhubugan dengan
peningkatan produksi sekret
pada jalan nafas
P : Intervensi di lanjutkan ,
rencana terapi lanjut

02/11/22 Evaluasi sore :

21.00 S : OT mengatakan demam
berkurang, batuk pilek masih
sesak berkurang
Evaluasi Pagi
Rencana
O : K/U sedang Kes : cm
Obs tanda tanda vital
akral hangat, nadi kuat
Hasil PCR : Negatif
teratur, mukosa bibir lembab,
turgor kulit elastis, nadi kuat,
CRT < 2 detik. Demam
masih
Ttv :
Nadi : 7112x/menit RR : 22
X/menit Suhu : 36.8 c

61
 A : DX I Peningkatan suhu
tubuh (hipertermia)
berhubungan dengan suhu
tubuh diatas nilai normal
DX II Gangguan pertukaran gas
berhubungan demam akumulasi
jaringan sekret
DX III Bersihan jalan nafas
tidak efektif berhubugan dengan
peningkatan produksi sekret
pada jalan nafas

P : Intervensi di lanjutkan ,
rencana terapi lanjut

02/11/22 Rencana :
Evaluasi malam :
08.00 Obs ku dan TTV
S : OT mengatakan anak
demam tidak ada,makan
batuk pilek sesekali, sesak
berkurang
O : K/U sedang Kes : cm
akral hangat, nadi kuat
teratur, mukosa bibir lembab,
turgor kulit elastis, nadi kuat,
CRT < 2 detik.
Ttv :
Nadi : 110 x/menit RR : 22
X/menit Suhu : 36.4 c ,

A : DX I Peningkatan suhu
tubuh (hipertermia)
berhubungan dengan suhu
tubuh diatas nilai normal
DX II Gangguan pertukaran gas
berhubungan demam akumulasi
jaringan sekret
DX III Bersihan jalan nafas

62
 tidak efektif berhubugan dengan
peningkatan produksi sekret
pada jalan nafas

P : Intervensi di lanjutkan ,
rencana terapi lanjut

03/11/22
Evaluasi dinas pagi
14.00
S : OT Mengatakan anaknya
tidak ada keluhan lagi,
demam tidak, batuk pilek
sesali sesak tidak ada
O : K/U sedang, Kesadaran :
Cm, akral hangat, mukosa
bibir lembab, nadi kuat
teratur, CRT < 2 detik, turgor
kulit elastis,

A : DX I Peningkatan suhu
tubuh (hipertermia)
berhubungan dengan suhu
tubuh diatas nilai normal
DX II Gangguan pertukaran gas
berhubungan demam akumulasi
jaringan sekret
DX III Bersihan jalan nafas
tidak efektif berhubugan dengan
peningkatan produksi sekret
pada jalan nafas
P : Intervensi dihentikan
pasien boleh pulang

KOREKSI :
KELUHAN UTAMA CUMA 1 YANG MENJADI MASALAHNYA
DI PERENCANAAN PULANG KENAPA HARUS PANTAU KEJANG?????????

63