NAMA: YULIYANTI

PRODI: NERS
ASUHAN KEPERAWATAN UJIAN TN. S DI RUANG IGD

Identitas Pasien
Nama Pasien : TN. S No. Register : 00565914
Usia : 45 tahun Tgl. Masuk : 27 September 2022
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI Diagnosa Medis :
Agama : Islam Tgl. Pengkajian : 27 September 2022
Status : Kawin : Cigobang
Alamat
Perkawinan
Sumber Informasi : TN.S Dan keluarga : Buruh
Pekerjaan

:P1 :P2

TRIAGE :P4
: :P3 :Meninggal :P5

*Lingkari salah

satu

A. Keluhan Utama : Klien datang ke IGD dibawa oleh keluarga dengan keluhan kaku di leher dan
mulut sejak semalam,keluhan disertai perut terasa kaku dan badan terasa nyeri dan kaku. Sebelumnya
terdapat luka pada telapak kaki kanan sejak 1 minggu yang lalu

PRIMER SURVEI
: Jalan
Nafas  Paten
 Tidak Paten
Obstruksi
 Darah  Pangkal Lidah Jatuh
 Cairan  Spasme Jalan Nafas
Air Way

 Lendir/Sputum  Benda Asing

Warna………….
Suara  Snoring
 Stridor
 Gurgling
 :
Breathing Gerakan dada :  Simetris  Asimetris
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Sesak Nafas :  Ada ( I , II, III, IV )  Tidak ada
Pola Nafas :  Teratur
 Tidak Teratur
 Apneu  Dypsnea  Bradypnea  Tachipnea
 Ortopnea  Kussmaul  Cheyne stokes
Retraksi otot dada :  Ada  tidak ada
Cuping hidung :  Ada  tidak ada
Suara Nafas :  Normal  Wheezing
 Rales  Krekels
RR : 21x/mnt
Keluhan Lain: tidak ada
 Ronkhi
Nadi :  Teraba Kuat/lemah  Tidak teraba
Ciculation

Akral :  Hangat  Dingin

Sianosis :  Ya  Tidak
CRT :  < 2 detik  > 2 detik
Perdarahan :  Ya , ……. Cc , lokasi..........  Tidak ada
Pucat :  Ya  Tidak
Kehilangan cairan :  Diare  muntah  luka bakar ....%
Kelembapan cairan :  Lembab  Kering
Turgor :  Elastis  Kurang elastis
Nyeri dada :  Ya  Tidak
TD : 150/77 mmhg MAP :
EKG :=
Keluhan Lain: Tidak ada
 Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon
Disability
Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen  sopor  Koma GCS
:  Eye 4  Verbal 5  Motorik 6
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis
Refleks Cahaya :  Ada  Tidak Ada
Kelumpuhan :  Ada , Lokasi  Tidak Ada
Nyeri :=

Keluhan Lain : … …
Exposure

Deformitas :  Ya  Tidak
Combustio :  Ya  Tidak
Edema :  Ya  Tidak
Keluhan Lain :
SECONDARY SURVEI
Anamnesa
Riwayat Penyakit Saat Ini /alasan MRS: keluarga klien mengatakan keluhan kaku di
leher dan mulut sejak semalam,keluhan disertai perut terasa kaku dan badan terasa
nyeri dan kaku dan tidak bisa menelan.

Alergi :  Obat  Makanan  Lainnya

Medikasi sebelum dibawa ke RS :

Langsung dibwa ke rsud

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

 DM  HT  Jantung  Ashma  Paru  Lainnya
Tahun : 7 tahun Medikasi : tidak ada

Makan Minum Terakhir: Sebelum ke Rs

Even/Peristiwa Penyebab: terkena kaku di kaki

Tanda Vital :
TD : 140/80 N : 80x/mnt
S: 36,5 RR : 23x/mnt
 Kepala dan Leher:  ada keluhan  tidak ada keluhan
Pemeriksaan Fisik Inspeksi : -
Palpasi :
Dada:  ada keluhan  tidak ada keluhan
Inspeksi : -
Palpasi : -
Perkusi : -
Auskultasi :-
Abdomen:  ada keluhan  tidak ada keluhan
Inspeksi : Perut tampak besar
Palpasi : tidak ada benjolan
Perkusi : seperti kembung
Auskultasi : seperti ada suara air menumpuk
Pelvis:  ada keluhan  tidak ada keluhan
Inspeksi : -
Palpasi : -
Ektremitas Atas/Bawah:  ada keluhan  tidak ada
Inspeksi : -
Palpasi : -
Neurologis :  ada keluhan  tidak ada

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
 RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG
 ENDOSKOPI  BGA  DL
Hasil : -
 Tindakan/ pengobatan :
 Infus  Heacting  Tranfusi  Pembedahan 
Reposisi  Gips  Lainnya... pasang dc dan
pasang NGT
Pengobatan :
Ceftriaxone 1x2
Metronidazol 3x500 gr
Diazepam 3x1
ATS 10.000 im

A. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Psikososial
• Komunitas yang diikuti :
• Tidak ada
• Koping : Menerima Menolak Kehilangan Mandiri
• Afek : Gelisah Insomnia Tegang Depresi
Apatis
• HDR : Emosiona Tidak berdaya Rasa bersalah
• Persepsi penyakit : Menerima Menolak
• Hubungan keluarga harmonis : Tidak Ya, orang terdekat :
Keluarga
a. Spiritual
• Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual :
Melakukan kegiatan yang positif seperti memasak
2. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :

 Tidak Ya, Jika Ya : Pendengaran Penglihatan Kognitif

 Fisik
 Budaya Emosi Bahasa
 Lainnya .......................
Dibutuhkan penerjemah : Tidak Ya, Sebutkan…………..
………………………………………………...
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :

 Diagnosa dan manajemen penyakit Obat – obatan /

 Tindakan keperawatan……………….
 Rehabilitasi Manajemen nyeri
 Lain-lain,sebutkan
………………………………………………………………………………….
b. Bersedia untuk dikunjungi : Tidak Ya, :
 Keluarga Kerabat Rohaniawan
3. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)
 Tidak Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang

4. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)

Aktivitas dan Mobilisasi : Mandiri Perlu bantuan, sebutkan
…………………………………………… Alat Bantu jalan,
sebutkan :

Bila terdapat gangguan fungsional, pasien dikonsultasikan ke

Rehabilitasi Medis melalui DPJP

B. Analisa data

NO HARI/TGL DATA PROBLEM

PENYEBAB

1. 27 September Subyektif: Ketidakmampuan Resiko defisit nutrisi

2022 -klien mengatakan kaku di menelan makanan
leher dan mulut
-keluarga klien
mengatakan tidak bisa Susah menelan
makan dan minum

Risiko defisit nutrisi

Obyektif:
-klien tampak lemes
-klien gelisah
-TD:140/80
Nadi:80x/mnt
Rr:23x/mnt
2. S : -kien mengatakan Agen pencedera fisik
nyeri dibagian badan Nyeri akut
P:
Q: Tampak meringis
R:
R:
S: Gelisah
T:

O: Nyeri akut
 Klien tampak lemas
 Klien tampak
meringis
 Klien tampak
gelisag

Kegagalan
3. S:- mekanisme
pertahanan tubuh Risiko cedera

O : -klien tampak tidak

bisa bergerak Kejang

Risiko infeksi

Risiko infeksi
4.
S:- Ketidakadekuatan
pertahanan tubuh
primer
Kerusakan integritas
O:-klien tampak ada luka kulit
 di bagian kaki kanan
-leukosit 10,83
Risiko infeksi

Risiko aspirasi
5. Penurunan refleks
muntah

S:-
Gangguan menelan

O:- tampak penurunan Kerusakan mobilitas

Tingkat kesadaran fisik
-lidah mengalami deviasi
-minum tersedak
-tidak bisa menelan Risiko aspirasi

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN : disusun sesuai prioritas dan urgensinya

menggunakan SDKI

3. PERENCANAAN ( Menggunakan SIKI & SLKI )

TUJUAN &
N KRITERIA
INTERVENSI
O
MASALAH
1 MANAJEMENNUTRISI Setelah dilakukan
tindakan
Observasi keperawatan
-identifikasi status nutrisi selama 1x 24 jam
-identifikasi dan intoleransi makanan maka risiko defisit
 -identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien nutrisi membaik
-identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik dengan kriteria
-monitor asupan makanan hasil :
-monitor berat badan -mempertahankan
-monitor hasil laboratorium dimulut meningkat
Terapeutik
-usaha menelan
-berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
-hentikan pemberian makanan melalui selang nasogatrik meningkat
jika asupan oral dapat ditoleransi -reflek menelan
Edukasi meningkat
-anjurkan posisi duduk jika mampu -kemampuan
Kolaborasi mengunyah
-kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan(mis. meningkat
Pereda nyeri,antiemeik jika perlu)

2. Manajemen nyeri Setelah dilakukan

Obsrvasi tindakan
-identifikasi keperawatan
lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,kualitas,intensitas
nyeri selama ..x24 jam
-identifikasi respons nyeri verbal diharapkan nyeri
-identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan akut dapat teratasi
nyeri
dengan kriteria
-idendifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
hasil:
Terapeutik
-keluhan nyeri
-berikan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa
nyeri(mis.terapi music,aromaterapi) menurun
-kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri(mis.suhu -meringis menurun
ruangan,pencahayaan,kebisingan)
-gelisah menurun
-fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
-jelaskan penyebab dan periode dan pemicu nyeri
-jelaskan strategi meredakan nyeri
-anjurkan monitor nyeri secara mandiri
-anjurkan menggunakan analgetik secara cepat
Kolaborasi
- -kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

3.
PENCEGAHAN CEDERA
 Observasi
-identifikasi area lingkungan yang berpotensi yang
menyebakan cedera
Terapeutik
-gunakan pengaman tempat tidur sesuai dengan
kebijakan fasilitas pelayanan kesehatan
-diskusikan mengenai latihan dan terapi fisik yang
diperlukan Setelah dilakukan
tindakan
-tingkatkan frekuensi observasi dan pengawasan keperawatan selama
pasien,sesuai kebutuhan 1x 24 jam maka
Edukasi risiko cedera
membaik dengan
-jelaskan alasan intervensi pencegahan jatuh ke pasien kriteria hasil :
dan keluarga
-nafsu makan
meningkat
-ketegangan otot
menurun

4. Pencegahan infeksi Setelah dilakukan

Observasi rttindakan
keperawatan selama
-monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik 1x 24 jam maka
Terapeutik risiko infeksi
membaik dengan
-batasi jumlah pengunjung kriteria hasil :
-berikan perawatan kulit pada area edema -nyeri menurun
Edukasi -kultur area luka
-jelaskan tanda dan gejala infeksi membaik

-ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka

operasi
-anjurkan meningkatkan nutrisi
-anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi
-kolaborasi pemberian imunisasi,jika perlu
5 Pencegahan aspirasi Setelah dilakukan
tindakan
Observasi
keperawatan selama
-monitor tingkat kesadaran,batuk,,muntah,dan 1x 24 jam maka
 kemampuan menelan risiko aspirasi
membaik dengan
-monitor status pernafasan
kriteria hasil :
-monitor bunyi napas ,terutama setelah makan/minum -kemampuan
-periksa kepatenan selang nasogastrik sebelum menelan meningkat
memberi asupan oral -gelisah menurun
Terapeutik
-posisikan semi fowler
-pertahankan kepatenan jalan nafas
-berikan makanan dengan ukuran kecil atau lunak
-berikan obat oral dalam bentuk cair
Kolaborasi
-ajarkan makan secara perlahan
-ajarkn strategi mencegah aspirasi
-ajarkan tehnik mengunyah atau menelan,jika perlu

4. CATATAN KEPERAWATAN

NO HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF

Dx
1 1. 27 September 14.20 1. Melakukan triase S: Klien
2022 2. Pengkajian mengatakan
3. pemasangan akses
intravena dengan cairan nacl
O:
Klien tampak
pucat
Klien tampak
lemas

Ceftriaxone 1x2
Metronidazol
3x500 gr
14.30 1. Pemberian obat IV Diazepam 3x1
2. Pemberian obat IM
3. Pemasangan Dc dan ATS 10.000 im
NGT
Ket: implementasi disesuaikan dengan diagnosa/ masalah yang akan diatasi CATATAN
PERKEMBANGAN

NO HARI/ TANGGAL JAM PERKEMBANGAN KONDISI PARAF

Dx PASIEN
1 Risiko defisit 20.00 S:
nutrisi Klien mengatakan sudah bisa menelan
O:
Klien tampak sudah bisa menelan
Klien tampak lelah
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi di lanjutkan
Melakukan manajemen nutrisi
Melakukan edukasi pemasangan NGT

2 Nyeri akut 20.20 klien mengatakan nyeri berkurang

O: skala nyeri 3

A: masalah teratasi

P: intervensi dihentikan
 S:-

O:
Klien tampak pucat
KLien tampak lemas

A : Masalah teratasi sebagian

P :intervensi di hentikan
3 Risiko cedera
4 Risiko infeksi S : keluarga klien mengatakan luka
klien sudah membaik

O:
Klien tampak pucat
KLien tampak lemas

A : Masalah teratasi sebagian

P :intervensi di hentikan

5 Risiko aspirasi S : keluarga klien mengatakan

sudah mulai bisa menelan

O:
Klien tampak pucat
Klien tampak lemas

A : Masalah teratasi sebagian

P :intervensi di hentikan