Asuhan keperawatan kelolaan Ny.

E di Ruang IGD dengan DM tipe II

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
STIKes HORIZON KARAWANG
Jl. Pangkal Perjuangan Km. 1 By. Pass. Karawang

Identitas Pasien
Nama Pasien :Ny.E No. Register : 00.86.40.64
Usia : 53 tahun Tgl. Masuk : 24 September 2022
Jenis Kelamin :P Diagnosa Medis : DM tipe II
Agama : Islam Tgl. Pengkajian : DM tipe II
Status : Kawin Alamat : Rengas dengklok
Perkawinan
Sumber : Keluarga dan klien Pekerjaan : IRT
Informasi

:P4 :P5
TRIAGE : :P3 :Meninggal

:P1 :P2
*Lingkari salah
satu

A. Keluhan Utama : Klien diantar keluarga ke IGD RSUD Karawang 24

September 2022 dengan keluhan badan lemas, pusing, gula darah tinggi dan juga

ada luka di kaki sebelah kiri,luka terasa nyeri.

B. Riwayat Kesehatan

- a. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pada saat pengkajian klien mengatakan badan klien terasa letih Dan lemah, dan

sering merasa haus dan lapar,klien mengatakan klien sering mual dan muntah,

dan belum BAB sejak masuk rumah sakit, klien mengatakan sering BAK yaitu

sebanyak 10 x/perhari, klien mengatakan gula darah tinggi saat masuk rumah

sakit, karena klien jarang kontrol ke rumah sakit kadar gula darah klien yaitu:

284,klien mengatakan ada luka dikaki sebelah kanan dan nyeri pada bagian

luka,klien mengatakan tidak nyaman dengan luka nya dikaki terdapat pus pada

kaki yang luka, klien mengatkan susah saat beraktivitas

- b. Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien menderita penyakit Diabetes selama 14 tahun yang lalu ,pasien tidak

pernah dirawat karna penyakit Diabetes, klien hanya berobat kepukesmas ,

tapi jarang minum obat.

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien dan keluarganya mengatakan ada anggota keluarganya yang

 menderita penyakit Diabetes, yaitu ibu klien

PRIMER SURVEI
: Jalan  Paten
Nafas  Tidak Paten
Obstruksi  Darah
 Pangkal Lidah Jatuh
 Cairan
 Spasme Jalan Nafas
Air Way

 Lendir/Sputum
 Benda Asing
Warna………….
Suara  Snoring
 Stridor
 Gurgling

:
Breathing

Gerakan dada :  Simetris  Asimetris

Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Sesak Nafas :  Ada ( I , II, III, IV )  Tidak ada
Pola Nafas :  Teratur
 Tidak Teratur
 Apneu  Dypsnea  Bradypnea  Tachipnea
 Ortopnea  Kussmaul  Cheyne stokes
Retraksi otot dada :  Ada  tidak ada
Cuping hidung :  Ada  tidak ada
Suara Nafas :  Normal  Wheezing
 Rales  Krekels
RR : 20x/mnt
Keluhan Lain: … …
 Ronkhi
 Nadi :  Teraba Kuat/lemah  Tidak teraba

Ciculation Akral :  Hangat  Dingin

Sianosis :  Ya  Tidak
CRT :  < 2 detik  > 2 detik
Perdarahan :  Ya , ……. Cc , lokasi..........  Tidak ada
Pucat :  Ya  Tidak
Kehilangan cairan :  Diare  muntah  luka bakar ....%
Kelembapan cairan :  Lembab  Kering
Turgor :  Elastis  Kurang elastis
Nyeri dada :  Ya  Tidak
TD : 130/70mmhg MAP :
EKG :=
Keluhan Lain:

Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon

Disability

Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen  sopor  Koma GCS

:  Eye ...  Verbal ...  Motorik ...
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis
Refleks Cahaya :  Ada  Tidak Ada
Kelumpuhan :  Ada , Lokasi  Tidak Ada
Nyeri :

Keluhan Lain : … …
 Exposure

Deformitas :  Ya  Tidak
Combustio :  Ya  Tidak
Edema :
 Ya  Tidak
Keluhan Lain :

SECONDARY SURVEI
 Riwayat Penyakit Saat Ini /alasan MRS:

Anamnesa
klien mengeluh badan lemas, pusing, gula darah tinggi dan juga ada luka di kaki
sebelah kiri,luka terasa nyeri.

Alergi :  Obat  Makanan  Lainnya

Medikasi sebelum dibawa ke RS :

Tidak ada

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

 DM  HT  Jantung  Ashma  Paru  Lainnya
Tahun : 14 tahun Medikasi :

Makan Minum Terakhir:

Sebelum masuk RS

Even/Peristiwa Penyebab:
Karena diet makanan tidak teratur

Tanda Vital :
TD : 130/70 N :86x/mnt S:
36 RR : 20x/mnt
 1. Kepala

Pemeriksaan Fisik a. Rambut

Bentuk kepala bulat, rambut hitam , tidak terdapat benjolan, rambut

bersih, tidak ada ketombe.

b. Mata

Simetris kiri dan kanan,congjungtiva tidak anemis,sklera tidak ikterik,

tidak ada menggunakan alat bantu penglihatan ( Kaca mata), reflek

pupil isokor, reflek cahaya (+/+), Ukuran pupil 2 ml.

c. Telinga

Simetris kiri dan kanan, tidak ada pendarahan, tidak ada serumen,

telinga bersih, cairan pada telinga tidak ada,pendengaran klien masih

baik

d. Hidung

Simetris kiri dan kanan, ada benjolan di hidung, pasien tidak terpasang

O2, penciman normal

e. Mulut dan gigi

Keadaan mulut bersih, mukosa bibir kering, gigi klien kelihatan

bersih , tidak ada kelainan pada bibir seperti bibir sumbing.

2. Leher

Simetris kiri dan kanan, Vena jugularis tidak teraba, dan tidak ada

pembengkan kelenjar tiroid, dan tidak ada terdapat lesi

3. Thorax

1) Paru- paru

I : simetris kiri dan kanan pergerakan dinding dada

P : tidak teraba nyeri tekan , tidak ada pembengkakan

 P : Terdengar bunyi sonor disemua lapang paru

A: Tidak ada suara nafas tambahan/ vesikuler

2) Jantung

I : dada simetris kiri dan kanan, tidak ada bekas luka, tidak ada

pembesaran pada jantung.

P: tidak ada pembengkakan/benjolan tidak ada nyeri tekan.

P: Bunyi suara jantung redup

A: bunyi jantung I (lup) dan bunyi jantung II (dup), tidak ada bunyi

tambahan, Teratur dan tidak ada bunyi tambahan seperti mur-mur

dan gallop.

4. Abdomen

I : Simetris kiri dan kanan, tidak ada bekas operasi, warna kulit

sama, tidak ada terdapat lesi

A: bising usus 12x/i di kuadran ke 3 kanan bawah abdomen

P: tidak ada nyeri tekan pada abdomen

P: terdengar bunyi timpani

5. Punggung

Tidak teraba bengkak, simetris kiri dan kanan, dan tidak ada lesi pada

punggung, dan juga tidak ada dukubitus pada punggung.

6. Ektermitas

Bagian Atas : Tangan sebelah kiri terpasang infus Nacl 20 tts, tidak

ada edema, keadaan selang infus bersih.

Bagian Bawah : simetris kiri dan kanan, Kaki kiri terdapat luka

,terdapat edema dikaki sebelah kanan

 kekuatan otot 5555 5555

4444 5555

7. Genetalia

Klien tidak diperiksa , klien tidak terpasang kateter.

8. Integumen

Kulit tampak tidak bersih,ada bekas luka dikulit, kering, luka di

bagian sela sela kaki,terdapat edema kaki sebelah kanan

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
 RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG
 ENDOSKOPI  BGA  DL
Hasil :

Tindakan/ pengobatan :
 Infus  Heacting  Tranfusi  Pembedahan
 Reposisi  Gips  Lainnya......
Pengobatan :
NACL 0,9 % 500 gram
Insulin 3x6 io
Ondansentron 2x1
Glikosrazol 2x1
Metronidazole 3x1

A. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

 1. Psikososial
• Komunitas yang diikuti : Tidak ada

• Koping : Menerima Menolak Kehilangan Mandiri

• Afek : Gelisah Insomnia Tegang Depresi

Apatis
• HDR : Emosiona Tidak berdaya Rasa bersalah
• Persepsi penyakit : Menerima Menolak
• Hubungan keluarga harmonis : Tidak Ya, orang terdekat :
Keluarga dan tetangga
a. Spiritual
• Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi
spiritual :
Shalat 5 waktu dan berdzikir
2. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :

 Tidak Ya, Jika Ya : Pendengaran Penglihatan Kognitif

 Fisik

 Budaya Emosi Bahasa

 Lainnya .......................
Dibutuhkan penerjemah : Tidak Ya, Sebutkan…………..
………………………………………………...
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :

 Diagnosa dan manajemen penyakit Obat – obatan / Terapi

Dietdan nutrisi

 Tindakan keperawatan :
Rehabilitasi Manajemen nyeri
 Lain-lain,sebutkan
………………………………………………………………………………….

b. Bersedia untuk dikunjungi : Tidak Ya, :

 Keluarga Kerabat Rohaniawan

3. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)

 Tidak Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang
 4. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)
Aktivitas dan Mobilisasi : Mandiri Perlu bantuan,

L. Data fokus

-  Data Subjektif

• Pasien mengatakan badan lemah dan letih

• Pasien mengatkan sering merasa haus dan lapar

• Pasien Sering buang aiar kecil sebanyak 10 x

• klien mengatakan nyeri pada kaki pada kaki yang luka

• klien mengatkan tidak nyaman dengan luka di kakinya

• klien mengatakan luka sejak 3 bulan sebelum masuk

• klien mengatakan ada luka dikaki sebelah kiri

• klien mengatakan luka masih basah

• klien mengtakan aktivitas dibantu keluarga

• klien mengatkan aktivitas tebatas

-  Data Objektif

• Gula darah ,284)

• Klien tampak lelah

• Klien tampak sering buang air kecil

• Klien tampak sering minum

• Klien meringis kesakitan

• Skala nyeri 7

• Klien tampak gelisah

• Terdapat nyeri tekan di daerah kaki yang luka

• Klien tampak mengerakan bagian yang nyeri saat disentuh kakinya

• Klien tampak meringis kesakitan pada kaki

• Terdapat pus didaerah kaki yang luka

 • Tampak edema, terdapat (luka terbuka),ukuran 2x2x3 cm

• aktivitas klien tampak dibantu keluaraga

• saat makan klien nampak dibantu keluarga

• saat duduk klien tampak dibantu keluarga

• saat kekamar mandi klien tampak dibantu keluarga

- TABEL 3.5 ANALISA DATA

No Data Masalah Etiologi

1 DS Ketidakstabilan gula Resistensi insulin

 darah
Pasien mengatakan badan
lemah dan letih

Pasien mengatkan sering
merasa haus

Pasien Sering buang air kecil
sebanyak 10 x
DO
 (Gula darah ,284)
 Klien tampak lelah
 Klien tampak sering buang
air kecil
 Klien tampak sering minum
2 DS Nyeri Akut Agen Cedera fisik
 Klien mengatakan nyeri
pada kakinya yang luka
 Keluarga mengatakan
pasien tidak nyaman dengan
lukanya
DO
 Klien meringis kesakitan
 Skala nyeri 7
Klien tampak gelisah

Terdapat nyeri tekan di

daerah kaki yang luka
Klien tampak mengerakan
 bagian yang nyeri saat
disentuh kakinya
3 DS Infeksi Peningkatan
 Klien mengatakan luka
  masih basah dan berbau Leukosit
klien mengatakan ada luka
 dikaki sebelah kiri
klien mengatakan luka sejak
DO 3 bulan sebelum masuk

Terdapat pus didaerah kaki
yang luka

Leukosit 27.33[10^3/ul}]

Tampak edema, terdapat
(luka terbuka),ukuran 2x2x3
cm

4 DS Intoleransi Aktivitas Imobilitas

 klien mengtakan aktivitas
dibantu keluarga klien
 mengatakan aktivitas
tebatas
DO
 aktivitas klien tampak
dibantu keluaraga saat
 makan klien nampak
dibantu keluarga saat duduk
klien tampak dibantu

keluarga saat kekamar
mandi klien tampak dibantu
 keluarga

- DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakstabilan gula darah b.d resistensi insulin

2. Nyeri Akut b.d Agen cedera fisik

3. Infeksi b.d peningkatan Leukosit

4. Intoleransi Aktivitas b.d imobilitas

- RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI
1 DS Ketidakstabilan gula Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Manajemen hipe
darah b.d resistensi selama 1x 24 jam maka ketidakstabilan gula
 insulin darah membaik KH : - Identifikas
hiperglikem
 • Kestabilan kadar glukosa - Monitor ta
Pasien mengatakan darah membaik
Terapeutik :
 badan lemah dan letih • Status nutrisi membaik
Pasien mengatkan • Tingkat pengetahuan meningkat - Berikan as
sering minum Pasien
DO - Ajurkan ke
Sering buang aiar
 kecil ±10 X Kolaborasi :

- Kolaborasi

 Gula darah puasa
 Edukasi program
,284)
 Klien tampak lelah Observasi :
Klien tampa sering
- Identifikasi
buang air kecil
direkomendasi Tera
Klien tampak sering
minum

- Berikan du
program pe
benar Eduk

- Jelaskan m
pengobatan
- Anjurkan m
sesu
2 Nyeri Akut b.d Agen Setelah dilakukan tindakan Keperawatan 1  Manajemen nyer
fisik cedera x24 jam diharapkan nyeri menurun
KH : - Identifikas
DS • Tingkat nyeri menurun karakterist
• Penyembuhan luka membaik kualitas,intensitas n
 • Tingkat cidera menurun - Identifikas
Klien mengatakan
nyeri pada kakinya
yang luka Terapeutik :

Keluarga mengatakan
pasien tidak nyaman - Berikan te
dengan lukanya mengurang
DO
Edukasi:
 Klien meringis
- Jelaskan pe
kesakitan
 Klien meringis
kesakitan
 Skala nyeri 7

 Klien tampak gelisah pemicu nyeri

Kolaborasi

- Kolaborasi
 Edukasi teknik n

Observasi :

- Identifikas
menerima

Terapeutik :

- Sediakan m
kesehatan

Edukasi:

- Jelaskan tu
nafas dalam
- Jelaskan pr

3 Infeksi b.d Peningkatan Setelah dilakukan tintdakan keperawatan  Pengcegahan Inf

Leukosit. selama 1x 24 jam maka tingkat infeksi
menurun KH : Observasi
DS
• Tingkat nyeri menurun - Monitor tanda d
  Klien mengatakan • Integritas kulit dan jaringan sistematik
luka masih
basah dan

 berbau klien  membaik Terapetik

mengatakan ada luka Kontrol resiko meningkat
- Berikan pe
dikaki sebelah
edema
 kiri
- Cuci tanga
klien mengatakan luka
kontak den
sejak 3 bulan sebelum
pasien
masuk
DO
Edukasi
 - Jelaskan ta
Terdapat pus didaerah
- Ajarkan ca
kaki yang luka

Leukosit Kolaborasi
27.33[10^3/ul]
 - Kolaborasi
Tampakedema,
terdapat (luka  Perawatan luka O
terbuka) ,ukuran
2x2x3 cm - Monitor ka
warna uku
- Monitor ta

Terapeutik :

- Lepaskan b
perlahan
- Bersihkan

- Bers
- Beri
- Pert
melakkanperaw

- Jelas

Kolaborasi:

- Kola
 4 Intoleransi Aktivitas b.d Setelah dilakukan tintdakan keperawatan  Terapi aktivitas O
imobilitas selama 1x 24 jam intoleransi aktivitas
membaik KH : - Identifika
DS - Identifika
• Toleransi aktivitas
• Ambulasi dalam akt
• klien mengtakan
• Tingkat keletihan
aktivitas dibantu Terapeutik :
keluarga
• klien mengatkan - Fasilitasi
aktivitas tebatas menyesuia
mengakom
DO yang di pilih
- Libatkan k
• aktivitas klien tampak
dibantu keluaraga

 aktivitas tampak Edukasi:

terbatas
- Ajarkan cara mela
 saat makan klien
nampak dibantu
keluarga  Manajenen progr
- Identif
pengal
sebelum
- Identif
pasi
beraktivitas

Terapeutik :

- Motiva
melanj

Edukasi:

- Jelaska

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
N HARI/TANGG DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
O AL
1 24 September Ketidakstabilan  Melakukan manajemen S:
. 2022 gula darah hiperglikemia Observasi :  Pasien mengatak
berhubungan - Mengidentifikasi
mengontrol pola
dengan kemungkinan penyebab  Pasien mengataka
resistensi insulin hiperglikemia(dengan cara
haus
menanyakan bagaimana pola
 Pasien Sering bua
makan klien)
sebanyak ± 10 x
- Memonitor tanda dan gejala
 Keluarga klien
hiperglikemia(dengan cara
minum obat
menanyakan apakah sering
O:
haus dan lapar dan sering
BAK  (Gula darah puas
Terapeutik :  Klien tampak
- Memberikan asupan cairan mengontrol pola
oral(menberikan minum pada  Klien tampak lela
pasien) Edukasi : Klien tampa serin

- mengajurkan kepatuhan Klien tampak ser

terhadap diet Kolaborasi :
- melakukan kolaborasi A : Masalah
pemberian insulin sebanyak Ketidakstabilan g
P :intervensi dila
Melakukan
 hiperglikemia

6 unit  Melakukan
 Melakukan edukasi program edukasi
pengobatan Observasi : pengobatan
- Mengidentifikasi pengobatan
yang direkomendasi(dengan
menanyakan apakah
klien teratur minum obat)
Terapeutik :
- Memberikan dukungan untuk
menjalani program
pengobatan dengan baik dan
benar Edukasi:
- Menjelaskan mamfaat dan efek
samping pengobatan
- Menganjurkan mengosomsi
obat sesuai indikasi
. Infeksi b.d  Melakukan Pengcegahan Infeksi S: Klien mengatakan
Peningkatan Observasi  basah bau
Leukosit - Memonitor tanda dan gejala Klien mengatakan
infeksi lokal dan sistematik sebelah kiri

Terapetik
- Membeerikan perawatan kulit
pada area edema O:

- Mencuci tangan sebelum dan • Terdapat pus dida

sesudah kontak dengan luka
pasien dan lingkungan pasien • 27.33[10^3/ul]
Edukasi • Tampak edema,
- Menjelaskan tanda dan gejala terbuka),ukuran 2
infeksi Masalah belum te
- Mengajarkan cara memeriksa integritas kulit
kondisi luka P : intervensi dilanjutkan
Kolaborasi • Melakukan perawa
- Melakukan kolaborasi • Melakukan edukasi
pemberian analgetik

 Melakukan Perawatan luka

Observasi :
- Memonitor karakteristik luka
(drainase, warna ukuran, bau)
- Memonitor tanda tanda
infeksi Terapeutik :
- Melepaskan balutan dan
plester seccara perlahan
- Memebersihkan dengan Nacl
- Membersihkan jaringan
nikrotik
- Memberikan salaf yang sesuai
kekulit
 - Mempertahan teknik steril saat
melakkanperawtan luka Edukasi:
- Menjelaskan tanda,gejala
infeksi Kolaborasi:
- Melakukan kolaborasi prosedur
debridement
-

. Nyeri Akut b.d  Melakukan manajemen nyeri S:

Agen cedera Observasi : 
fisik - Mengidentifikasi identifikasi
lokasi, karakteristik, durasi, 
kualitas nyeri klien mengatakan
- Mengidentifikasi skala nyeri kaki yang luka kl

(skala nyeri pada klien) Terapeutik : nyeri hilang timb
- Memberikan teknik non mengatakan nyer
farmakologis untuk 
Keluarga menga
mengurangi rasa nyeri Edukasi: nyaman dengan l
- Menjelaskan penyebab dan 
Klien belum mem
periode dan pemicu nyeri teknik nafas dalam
Kolaborasi O:
- Melakukan olaborasi  klien tampak mer
pemberian analgetik 7-8 klien tampak
 gelisah nyeri pad
 kaki kanan
 klien tampak tida

 Melakukan edukasi teknik nafas  teknik nafas dalam

dalam  A : Masalah belu
Observasi : akut
- Mengidentifikasi kesiapan dan P : intervensi dila
kemampuan menerima Melakukan mana
informasi Terapeutik : Melakukan eduka
- Menyediakan materi dalam
dan media pendidikan
kesehatan Edukasi:
- Menjelaskan tujuan dan
mamfaat teknik nafas dalam
- Menjelaskan prosedur teknik
nafas dalam
Intoleransi b.d  Melakukan terapi aktivitas Observasi S :
Aktivitas : 
imobilitas - Mengidentifikasi kemapuan
berpartisipasi dalam aktivitas Klien mengatak
 beraktivitas
tertentu(dengan cara
menanyakan apa saja aktivitas mengtakan ak
yang bisa dilakukan tampa keluarga
O:
dibantu keluarga) Terapeutik :

- Memfasilitasi pasien dan
keluarga dalam aktivitas klien
menyesuiakan lingkungan  keluaraga saat ma
dibantu keluarga
 saat mau duduk k

untuk mengakomodasi keluarga

aktivitas yang di pilih
- Melibatkan keluarga A : Masalah belum terat
dalam aktivitas Edukasi: aktivitas
- Mengajarkan cara melakukan P : intervensi dilanjutkan
aktivitas yang ringan • Melakukan terapi a
 Melakukan manajenen program • Melakukan manaje
latihan Observasi : latihan
- Mengidentifikasi
pengetahuan dan pengalaman
aktivitas fisik sebelumnya
- Mengidentifikasi
kemampuan pasien
beraktivitas Terapeutik :
- Memotivasi untuk
memulai/ melanjutkan
aktivitas fisik Edukasi:
- Menjelaskan manfaat
aktivitas fisik