LAMPIRAN 4

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

GAWAT DARURAT STIKes HORIZON
KARAWANG
Jl. Pangkal Perjuangan Km. 1 By. Pass. Karawang

Identitas Pasien
Nama Pasien : Tn. P No. Register : 432289
Usia : 36 Tgl. Masuk : 02/12/2022

Jenis Kelamin : L Diagnosa Medis :

Agama : islam Tgl. Pengkajian : 02/12/2022

Status : Nikah : Cikampek
Alamat
Perkawinan
Sumber : : Buruh PT
Pekerjaan
Informasi

TRIAGE : :P1 :P2 :P3 :P4 :P5 :Meninggal

*Lingkar salah satu

: Klien datang dengan post kecelakaan lalulintas tertabrak motor 4
A. Keluhan Utama jam sebelum masuk kerumah sakit muntah (-), pingsan (-), kejang (-), luka dikepala (+)

Klien mengeluh nyeri dibagian kepala terjadiperdarahan karena kecelakaan lalu lintas, tidakbi
sa tidur sering terbangun di tengah malamkarena rasa sakit di bagian kepala, keadaanumum kl
ien compos
mentis, mengeluh sedikitpusing. Nyeri timbul di bagian kepala dengansensasi terbakar atau se
perti ditusuk-tusuk dantertimpa beban berat. Skala nyeri berkisar 7(0-10).

PRIMER SURVEI
: Jalan Nafas  Paten
 Tidak Paten

Obstruksi  Darah
 Pangkal Lidah Jatuh
 Cairan
 Spasme Jalan Nafas
 Lendir/Sputum
Way

 Benda Asing
Air

 Warna………….
Suara  Snoring
 Stridor
1 | Pedoman Keperawatan GADAR & KRITIS 2022
  Gurgling
 vestikuler

2 | Pedoman Keperawatan GADAR & KRITIS 2022

 Gerakan dada :  Simetris  Asimetris
Irama
Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Sesak Nafas :  Ada ( I , II, III, IV )  Tidak ada
Pola Nafas :  Teratur
 Tidak Teratur
 Apneu  Dypsnea  Bradypnea  Tachipnea
Breathing

 Ortopnea Kussmaul  Cheyne stokes

Retraksi otot dada :  Ada  tidak ada
Cuping hidung :  Ada  tidak ada
Suara Nafas :  Normal  Wheezing  Ronkhi
 Rales  Krekels
RR 23 x/mnt
Keluhan Lain: … …

Nadi :  Teraba Kuat  Tidak teraba

Akral :  Hangat  Dingin
Sianosis :  Ya  Tidak
CRT :  < 2 detik  > 2 detik
Perdarahan :  Ya , ……. Cc , lokasi..........  Tidak
ada
Ciculation

Pucat :  Ya  Tidak
Kehilangan cairan :  Diare  muntah  luka bakar........%
Kelembapan cairan :  Lembab  Kering
Turgor :  Elastis  Kurang elastis
Nyeri dada :  Ya  Tidak
TD : 140/80 MAP :
EKG :
Keluhan Lain:

3 | Pedoman Keperawatan GADAR & KRITIS 2022

 Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon
Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen  sopor  Koma
GCS :  Eye 4  Verbal 5  Motorik 6
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis
Refleks Cahaya :  Ada  Tidak Ada
Kelumpuhan :  Ada , Lokasi  Tidak
Ada
Disabilit

Nyeri : nyeri 4
y

Keluhan Lain : … …
Exposur
e

Deformitas :  Ya  Tidak
Combustio :  Ya  Tidak
Edema :  Ya  Tidak
Keluhan Lain :

4 | Pedoman Keperawatan GADAR & KRITIS 2022

 SECONDARY SURVEI
Riwayat Penyakit Saat Ini /alasan MRS:
Nyeri dan susah BAK dan BAB

Alergi :

 Obat  Makanan  tidak

ada

Medikasi sebelum dibawa ke RS :

Anamnesa

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

 DM  HT  Jantung  Ashma  Paru  tidak
ada Tahun : Medikasi :

Makan Minum Terakhir:

Even/Peristiwa Penyebab:

dan BAB

Tanda Vital :
TD : 140/80 N : 86 S: 36,5 RR : 22 Spo2: 99

5 | Pedoman Keperawatan GADAR & KRITIS 2022

 Kepala dan Leher:  ada keluhan  tidak ada keluhan :
Kepala 
- Infeksi = kepala simetris, rambut berwarna hitam dan terdapat uban tidak ada benjolan dan jejas pada kepala
tanpak kotor dan banyak ketombe 
- Pallpasi = tidak teraba masa dan nyeri tekan 
Leher 
- Infeksi = Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada jejas dan masa  
- Palpasi  = tidak ada nyeri tekan pada leher
Mata : 
- Infeksi =  kedua mata simetris, mata terlihat sayu dan aga kemerahan, konjung tipa terlihat merah muda, dan
terlihat pucat , terdapat kotoran pada sisi mata 
- Palpasi = tidak ada nyeri tekan 
- Tidakpenggunaan alat bantu dan perawatannya, 
Telinga :
- Infeksi =kedua telinga simetris, tidak ada serumen, tidak ada jejas dan benjolan pada kedua telinga 
fungsi pendengaran, normal
- Tidak terdapat gangguan, kebersihan telinga,
- palpasi = tidak ada nyeri tekan telinga,
- tidak ada penggunaan alat bantu dan perawatannya. 
Hidung : 
- infeksi = simebtris tidak ada lender , tidak kotor, dan tidak kuping hidung,
- papalsi = tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan

Dada:  ada keluhan  tidak ada keluhan

- Sirkulasi/ cairan : TD 110/70 mmhg, N 88 x/mnt regular/ irregular, JVP, CVP, adanya hipotensi/
hipertensi, kulit pucat/ kemerahan, akral dingin/ hangat, edema/ ascites, 
diaphoresis.disritmis, epistaksis, dll 
- Jantung : Bunyi jantung normal, 
- iktus kordis, dll
Pemeriksaan Fisik

- Inspeksi : takipnea, tidak ada adanya nafas cuping hidung, penggunaan otot bantu nafas, retraksi dada, 
- Perkusi : resonansi (sonor), hipo/ hiper resonan. 
- Palpasi : terdapat massa/ benjolan, nyeri tekan, taktil fremitus 
- Auskultas : bunyi nafas normal vesikuler, bronkovesikular, bronkial, trakeal. Bunyi nafas tidak normal: rales,
ronkhi, wheezing, crakles. Apakah terdapat penurunan bunyi nafas

Abdomen:  ada keluhan  tidak ada keluhan

- Penilaian nutrisi : IMT (indeks masa tubuh), BB 50, TB 155, LLA Pemeriksaan fisik mulut(mulut terlihat
kotor, dan tercium bau tidak sedap), lambung, abdomen (terdapat nyeri tekan pada abdomen +4), 
- Pemeriksaan bising usus 16 x/mnt, distensi abdomen, asites, spidernaevi, dll

- Pemeriksaan ginjal :(nyeri ketuk CVA), bladder (distensi kandung kemih, dullness), - urethra
(kemerahan, pus, bau, infeks, perdarahan). 
- Karakteristik urin : jumlah urin (-), warna urin(kekuningan), adanya darah, pus, kejernihan, kepekatan,
pengukuran balans cairan (intake dan output serta IWL). (–)

Pelvis:  ada keluhan  tidak ada keluhan

Inspeksi :
Palpasi :
Ektremitas Atas/Bawah:  ada keluhan  tidak ada
- Adanya fatique, tremor, penurunan ROM Kekuatan Otot, 
- Penilaian kemampuan fungsional (Barthel Indeks) 
- Penilaian resiko jatuh (skala Morse) 
- Penilaian risiko dekubitus (Metode Norton)
Ekstremitas 
- Atas= sekala 4
6 | Pedoman Keperawatan
- Bawah = sekala
GADAR4 & KRITIS 2022
 PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
 RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG
 ENDOSKOPI  BGA  DL
Hasil :
Ekg : Sinus Ritem
Ct scan: urologi non kontras

7 | Pedoman Keperawatan GADAR & KRITIS 2022

 Tindakan/ pengobatan :
 Infus  Heacting  Tranfusi  Pembedahan
 Reposisi  Gips  Lainnya......
Pengobatan :
Nacl
Keterolak
Ceftriaxon

A. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Psikososial
 Komunitas yang diikuti : tidak ada
 Koping : Menerima Menolak Kehilangan Mandiri
 Afek : Gelisah Insomnia Tegang Depresi
Apatis
 HDR : Emosiona Tidak berdaya Rasa bersalah
 Persepsi penyakit : Menerima Menolak
 Hubungan keluarga harmonis : Tidak Ya,
orang terdekat :
istri
a. Spiritual
 Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual :
Berdoa, dan saling menguatkan
2. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
 Tidak Ya, Jika Ya : Pendengaran Penglihatan Kognitif
 Fisik
 Budaya Emosi Bahasa
Lainnya .......................
Dibutuhkan penerjemah : Tidak Ya,

8 | Pedoman Keperawatan GADAR & KRITIS 2022

 Sebutkan…………..………………………………………………...
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
 Diagnosa dan manajemen penyakit Obat – obatan/ Terapi Dietdan
nutrisi
 Tindakan keperawatan (pemasangan infus)
Rehabilitasi Manajemen nyeri
 Lain-lain,sebutkan
………………………………………………………………………………….
b. Bersedia untuk dikunjungi : Tidak Ya, :
 Keluarga Kerabat Rohaniawan
3. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)
 Tidak Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang

4. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)

Aktivitas dan Mobilisasi : Mandiri Perlu bantuan, sebutkan
…………………………………………… Alat Bantu jalan,
sebutkan
………………………………………………………………
………………… …………...

Bila terdapat gangguan fungsional, pasien dikonsultasikan ke

Rehabilitasi Medis melalui DPJP

9 | Pedoman Keperawatan GADAR & KRITIS 2022

B. Analisa data

NO HARI/TGL DATA PENYEBAB PROBLEM

Subjektif : Nyeri Akut
klien mengeluh nyeri pada luka dikep
ala post kecelakaan lalu lintas
Nyeri timbul di bagian kepala dengan 
sensasiterbakar atau seperti ditusuk-
tusuk dan tertimpabeban berat
Klien mengatakan tidak bisa tidur Ser
ing terbangun ditengah malam karena 
neridibagian kepala
Objektif :
- Keadaan umum lemas  
- Kesdaran compos mentis 
- GCS
15, akral hangat, nadi kuat
- CRT < 2 detik TD: 140/80
mmHg, HR: 89, S: 36, SPO2:
99
- Terdapat luka di kepala
- Perdarahan (+) 
- Skala nyeri 7 (0-10)
Subyektif:
Resko
 klien datang dengan
ketidakseimbangan
keluhan nyeri perut, BAK
cairan
sedikit sedikit , dan susah
BAB saat jam 4 pagi
Obyektif
 klien tampak meringis

10 | Pedoman Keperawatan GADAR & KRITIS 2022

 1. DIAGNOSA KEPERAWATAN : disusun sesuai prioritas dan
urgensinya menggunakan SDKI
Nyeri Akut
Resiko ketidakseimbangan cairan

2. PERENCANAAN ( Menggunakan SIKI & SLKI )

No Intervensi Tujuan & kriteria
masalah
1 Manajemen cairan Setelah dilakukan
Tindakan tindakan
Observasi keperawatan selama
Tindakan 1x24 jam di
harapkan
 Monitor status hidrasi (mis. keseimbangan cairan
frekuensi nadi, kekuatan hati, dapat teratasi dengan
akral, pengisian kapiler, kriteria hasil:
kelembaban mukosa, turgor  Asupan
kulit, tekanan darah) cairan
 Monitor berat badan harian meningkat
 Monitor berat badan (5)
sebelum dan sesudah dialisis  Keluaran
 Pemeriksaan laboratorium urin
(mis. hematokrit, Na, K, CI, meningkat
berat jenis urin,) (5)
 Tekanan
Terapeutik
darah
membaik (5)
 Catat intake-output dan
hitung balance cairan 24 jam
 Berikan asupan cairan, sesuai
kebutuhan
 Berikan cairan intravena
Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian
diuretik,
Manajemen Nyeri Setelah dilakukan
Observasi
tindakan
keperawatan selama
- Kaji keadaan umum klien
1x24 jam di
- Observasi ttv harapkan
- Identifikasi skala nyeri keseimbangan cairan
dapat teratasi dengan
11 | Pedoman Keperawatan GADAR & KRITIS 2022
 - Identifikasi faktor yang memperberat d kriteria hasil:
anmemperingan nyeri  Nyeri
- Identifikasi pengetahuan dan keyakinan  berkurang(5
tentangnyeri )
Terapeutik  wajah tidak
- Berikan tekhnik nonfarmakologis untuk  meringis (5)
menguranginyeri (mis.
Hypnosis, akupresure, terapi music,
biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, tek
hnikimajinasi terbimbing, terapi bermain
- Control lingkungan yang memperberat 
rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Posisikan pasien dengan nyaman
- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri 
dalampemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemic
u nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara mand
iri
- Anjurkan menggunakan analgetik secar
a tepat
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk 
menguranginyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik

3. CATATAN KEPERAWATAN
Dx Tanggal Jam Implementasi Paraf
1 02/12/2022 Berikan cairan
intravena
Mengkaji keadaa
n umum klien
Mengobservasi tt
v
Menganjurkan rel
aksasi tarik nafas 
dalam
Memposisikan pa
sien dengan nyam
an
Mengidentifikasi 
12 | Pedoman Keperawatan GADAR & KRITIS 2022
 skala nyeri
Mengidentifikasi 
faktor yang mem
perberat danmem
peringan nyeri
Memfasilitasi isti
rahat dan tidur
Mengolaborasika
n pemberian anal
getik

4. CATAT PERKEMBANGAN
DX Tanggal Jam Perkembangan Paraf
kondisi pasien
1 02/12/2022 S: Klien
mengatan nyeri
sudah mulai
berkurang

O: Wajah klien
sudah tampak
tidak meringis
lagi

A: masalah
teratasi sebagian
P: intervensi di
lanjutkan
1 02/12/2022 S

O:

A: masalah
teratasi sebagian
P: intervensi di
lanjutkan

Ket: implementasi disesuaikan dengan diagnosa/ masalah yang akan diatasi

13 | Pedoman Keperawatan GADAR & KRITIS 2022

14 | Pedoman Keperawatan GADAR & KRITIS 2022