KEPERAWATAN GADAR

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN “Ny MR”

DENGAN CEDERA KEPALA BERAT (CKB) DI RUANG
IGD RSUP SANGLAH DENPASAR
PADA TANGGAL 5 OKTOBER 2022

NI LUH PUTU WIDIASIH

NIM. 219012857

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA MEDIKA BALI
DENPASAR
2022
 LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN “Ny MR”
DENGAN CEDERA KEPALA BERAT (CKB) DI RUANG
IGD RSUP SANGLAH DENPASAR
PADA TANGGAL 5 OKTOBER 2022

KASUS UGD
Seorang perempuan bernama Ny.MR berumur 63 tahun datang ke IGD pada tanggal 4
Oktober 2022 pukul 22.47 wita dengan diagnose CKB. Pasien dirujuk dari RS Payangan
ke igd RSUP Sanglah diantar oleh keluarganya. Keluarga pasien mengatakan pasien
tidak sadarkan diri karena mengalami kecelakaan lalu lintas 1 hari sebelum MRS,dimana
pasien terjatuh saat dibonceng tanpa menggunakan helm,kemudian pasien dirujuk ke
IGD untuk mendapatkan pertolongan atau penanganan lebih lanjut. Sesampainya di
IGD, pasien dengan penurunan kesadaran GCS 6 (E2VxM4) sehingga pasien masuk ke
dalam prioritas 1 (Triase Merah). Pada tanggal 5 Oktober 2022 pukul 09.00 wita
dilakukan pengkajian kasus keperawatan dan didapatkan hasil pengkajian pasien yaitu:
pasien mengalami penurunan kesadaran dengan GCS 6 (E2VxM4), pasien terpasang
monitor, TD 110/70 mmHg, RR: 32x/mnt, N: 100x/mnt, S: 37.20C, SpO2: 99%, tampak
lebam di daerah mata, pipi, keluar darah dari hidung dan mulut pasien, tampak hematoma
pada kepala sebelah kanan dan terpasang intubasi.
 YAYASAN SAMODRA ILMU CENDEKIA

TERAKREDITASI BAN PT NO: 014/BAN-PT/AK-XIV/S1/VII/2011

Jl. Kecak No. 9A Gatot Subroto Timur, Denpasar – Bali 80239, Telp./Fax. (0361) 427699

Website: www.stikeswiramedika.ac.id e-mail: stikes_wikabali@yahoo.co.id

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Nama : Ni Luh Putu Widiasih
NIM : 219012857

Tgl/Jam : Rabu, 5 Oktober 2022 /09.00 wita No. RM :21054784

Triage : Merah Diagnosis Medis : CKB
Transportasi : Ambulan/Mobil Pribadi/ Lain-lain … …
Nama/Inisial : Ny. ”MR” Suku/ Bangsa : Indonesia
Jenis Kelamin : Perempuan Status Perkawinan : Menikah
IDENTITAS

Umur : 63 tahun Sumber Informasi : Anak pasien

Agama : Hindu Penanggung jawab : Anak pasien
Pendidikan : SLTA Hubungan : Anak kandung
Pekerjaan : Pedagang Pekerjaan : Swasta
Alamat : Gianyar Alamat : Br.Sebali Keliki Tegalalang
Gianyar

Kesadaran :  Alert  Voice/verbal  Pain  Unresponsive

Keluhan Utama : Penurunan kesadaran setelah kecelakaan lalu lintas

Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten

Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  Tidak Ada
 Muntahan  Darah  Oedema
AIRWAY

Suara Nafas: Snoring  Gurgling Stridor  Tidak ada

Suspect Cervical injury:
Reflek muntah Ada  Tidak Ada
keterangan: -
 Masalah Keperawatan: Bersihan jalan nafas tidak efektif
Nafas :  Spontan  Tidak Spontan
Gerakan dinding dada:  Simetris  Asimetris  RR : 32 x/mnt
Sesak Nafas :  Ada Tidak Ada
Deviasi trakea :  Ada  Tidak Ada
Retraksi otot bantu nafas :  Ada  Tidak Ada
BREATHING

Pernafasan Cuping hidung  Ada Tidak Ada

Pernafasan : :  Pernafasan Dada Pernafasan Perut
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Jenis :  Dispnoe  Kusmaul  Cyene Stoke normal
Perkusi :  Sonor  Hipersonor  Pekak Lain… …
Suara Nafas :  Vesikuler  Stidor  Wheezing  Ronchi

Masalah Keperawatan: Pola Nafas Tidak Efektif

Nadi : Teraba  Tidak teraba :  N: 100 x/mnt
Nadi teraba di arteri radialis
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Pucat : Ya  Tidak
CIRCULATION

Sianosis :  Ya  Tidak
CRT :  < 2 detik  > 2 detik
Akral :  Hangat  Dingin S:370 C
Pendarahan : Ya, Lokasi: tangan kiri dan pelipis Jumlah 50 cc  Tidak
Turgor :  Elastis  Lambat ,Diaphoresis  : Ya  Tidak
Riwayat Kehilangan cairan berlebihan:  Diare  Muntah  Luka bakar
keterangan:-
Masalah Keperawatan: Risiko ketidakseimbangan volume cairan
Kesadaran:  Composmentis  Somnolen  Stupor  Apatis  Koma
GCS :  Eye 4  Verbal x  Motorik 4
DISABILIY

Pupil : Isokor  Unisokor  Pinpoint  Midriasis

Refleks Cahaya: Ada  Tidak Ada
Refleks fisiologis:  Patela (+/+)  Lain-lain … …
Refleks patologis : Babinzky (+/+) Kernig (+/-)  Lain-lain ... ..
Kekuatan otot :
2222 2222
 2222 2222
Keterangan :
0 : Tidak dapat berkontraksi
1 : Hanya dapat berkontraksi
2: Ada pergerakan, tidak mampu melawan gaya gravitasi
3 : Ada pergerakan hanya dapat mengatasi gaya gravitasi
4 : Mampu melawan gaya gravitasi dan melawan sedikit tahanan
5 : Mampu melawan gravitasi dan melawan tahanan yang maksimal
Masalah Keperawatan: Perfusi Serebral Tidak Efektif

Abrasi
,contusion
EXPOSURE

Deformitas :  Ya  Tidak  Lokasi : -

Contusio :  Ya  Tidak  Lokasi : mata, pipi sebelah kiri, belakang
kepala sebelah kiri

Abrasi :  Ya  Tidak  Lokasi : pipi sebelah kanan, tangan, kaki

Penetrasi :  Ya  Tidak  Lokasi :-
Laserasi :  Ya  Tidak  Lokasi :-
Edema :  Ya  Tidak  Lokasi :-
Luka Bakar :  Ya  Tidak  Lokasi :-
Grade : - Luas -
Jika ada luka/ vulnus, kaji: -
Luas Luka :-
Warna dasar luka: -
Kedalaman :-
keterangan: -
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
Imterpretasi EKG: Sinus Takikardi
EN
VE

RV
TE
IN
FI

SI

Saturasi O2 : 92%
Kateter Urine :  Ada  Tidak
Pemasangan NGT : Ada, Warna Cairan Lambung : kehitaman Tidak

Hasil Laboratorium :
(Hasil pemeriksaan kimia darah pada tanggal 9 Oktober 2021)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Glukosa sewaktu 135 mg/dL 70-140
Urea 13,6 mg/dL 10-50
Kreatinin 0,70 mg/dL 0,5-1,2
SGOT 61,9 u/L 0-31
SGPT 27,80 u/L 0-32
K 4.5 mmo/L 3.0-5,0
Na 143 mmo/L 135-155
Cl 99 mmo/L 95-108
Hbsag Negatif - -
3
WBC 18,32 (10 /uL) 4,8-10,8
RBC 3,11 (106 /uL) 4.2-5.4
HGB 9,6 (g/dL) 12-16
HCT 29,20 (%) 37-46
Pemeriksaan MSCT-Scan : (Pada Tanggal 9 Oktober 2021)
Kesan:
 Intra Cerebral Hemorrhage pada lobus fronto temporal Kiri dan hemisfer cerebellum
kanan dengan pero fokal edema di sekitarnya yang tampak mendesak ventrikel lateralis
kiri dan menyebabkan middline shift sejauh -/+ 0,5cm ke kanan
 Sub Arachnoid Hemorrhage regio frontalis kiri
 Acut On cronic sub dural Hemorrhage pada regio fronto temporo parieto occipital kiri
dan acute sub dural
 Hemorrhage regio parieto tempo occipital kanan pada falk cerebri dan tentorium cerebri
kanan
 Hematosinus Sphenoidalis kiri dengan gambaran fraktur sphenoid roof sisi kiri
 Edema cerebri
Terapi medis : (Pada Tanggal 4 Oktober 2022)
IVFD RL (Ringer laktat)
O2 10 lpm
Monitoring kesadaran
kateter
 NGT
Suction
Terpasang ETT
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
Nyeri :  Ada Tidak
O :- R :-
GIVE COMFORT

P :- S :-
Q :- T :-

Mual: Ada  Tidak

keterangan: Nyeri tidak dapat dikaji karena pasien mengalami penurunan kesadaran

Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

 Mekanisme cedera (Trauma) :
Keluarga pasien mengatakan Pasien dirujuk dari RS Payangan ke igd RSUP
Sanglah diantar oleh keluarganya. Keluarga pasien mengatakan pasien tidak
sadarkan diri karena mengalami kecelakaan lalu lintas 1 hari sebelum
MRS,dimana pasien terjatuh saat dibonceng tanpa menggunakan helm,kemudian
pasien dirujuk ke IGD untuk mendapatkan pertolongan atau penanganan lebih
lanjut. Sesampainya di IGD RSUP Sanglah, pasien dengan penurunan kesadaran GCS 6 (
E2VxM4) sehingga pasien langsung masuk ke ruangan perawatan prioritas 1 ( Triase
merah).
Tanda dan gejala :
Pasien mengalami penurunan kesadaran GCS 6(E2VxM4), TD 90/60 mmHg, RR
32x/mnt, irama nafas cepat dangkal, terdapat retraksi otot bantu nafas, pernafasan cuping
hidung, N 100x/mnt, S 36.20 C, SpO2 92 % adanya obstruksi jalan nafas berupa lender
dan darah, suara nafas gurgling, tampak adanya lebam ( racoon eyes ) di daerah mata,
HISTORY

abrasi pada pipi sebelah kiri, terdapat darah keluar dari mulut dan hidung pasien.
Allergi :
Keluarga pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi baik makan, minum dan obat-
obatan.
Medication / pengobatan :
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan mapun
alkohol sebelumnya.
Riwayat penyakit sebelumnya :
Keluarga pasien mengatakan pasien makan dan minum terakhir pukul 15.00 wita dengan
menu nasi, sayur bening, daging ayam dan minum air putih ± 300 ml.
Peristiwa yang terjadi saat trauma :
Pasien tidak sadarkan diri ± 1 jam sebelum masuk rumah sakit karena kecelakaan lalu
lintas dimana pasien jatuh saat dibonceng tanpa menggunakan helm. Lalu pasien segera
dibawa ke IGD RS Payangan untuk mendapatkan pertolongan atau penanganan lebih
lanjut.
 ( Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)
1) Pemeriksaan kepala
 Kepala normosephal, sebaran rambut merata, terdapat hematoma
pada kepala kiri
2) Pemeriksaan wajah
 Terdapat luka lebam pada wajah, terdapat lecet pada pipi kiri,
terdapat perdarahan pada dahi
3) Pemeriksaan mata
 Lapang pandang : normal, pupil : isokor, sklera : tidak ikterik,
konjungtiva : tidak anemis, tampak lebam disekitar kelopak mata (racoon eyes) , reflek
cahaya langsung (+/+)
4) Pemeriksaan hidung
 Bentuk simetris, perdarahan (+), sekret (+), terdapat pernafasan
cuping hidung (+)
5) Pemeriksaan telinga
 Tidak tampak kelainan bentuk, gangguan pendengaran (-),
HEAD TO TOE

perdarahan (+), tampak kebiruan dibelakang telinga

6) Mulut
 Inspeksi : keluar darah segar dan lendir , terdapat sumbatan jalan
nafas (+), suara nafas gurgling.
7) Pemeriksaan leher
 Inspeksi : lesi(-), deviasi trakea (+)
 Palpai : pembesaran kelenjar tiroid (-), pembengkakan kelenjar limfe
(-), bendungan vena jugularis (-)
8) Pemeriksaan thorak/ dada
 Inspeksi : pergerakan dada asimetris, sesak (+), RR 30x/mnt
 Auskultasi : ronchi (+), bunyi jantung I-II reguler, murmur(-), galop
(-)
 Palpasi tekan : nyeri tekan (-)
 Perkusi : bunyi paru hipersonor
9) Pemeriksaan abdomen
 Inspeksi : bentuk simetris, tidak terdapat jejas
 Auskultasi : bising usus normal (8x/mnt)
 Palpasi : nyeri teka (-)
 Perkusi : suara timpani (redup pada organ)
 10) Pemeriksaan pelvis
 Tidak terdapat fraktur
11) Pemeriksaan ektrimitas
 Ektremitas atas : reflek bisep dan trisep normal, tidak ada kelainan,
terdapat bekas luka di tangan kanan
 Ektremitas bawah : terdapat bekas luka, tidak ada kelainan, jari-jari
lengkap

Jejas :  Ada  Tidak

INSPEKSI BACK/ POSTERIOR

Deformitas : Ada Tidak

Tenderness : Ada  Tidak
Crepitasi : Ada Tidak
SURFACE

Laserasi : Ada  Tidak

Keterangan :tidak ada bau faeses dan urin
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
  Pengkajian persepsi konsep diri : tidak dikaji
 Pengkajian peran hubungan : tidak dikaji
 Pengkajian toleransu koping stress : tidak dikaji
 Pengkajian nilai kepercayaan : tidak dikaji
 Keterangan : pengkajian psikososial tidak dapat dikaji karena
pasien mengalami penurunan kesadaran/ stuor (GCS 8,
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

E2V2M4)

Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

 ANALISA DATA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Klien : Ny. ”MR” No. RM : 21054784

Umur/JK : 63 Tahun/ P Dx. Medis : Cedera kepala berat (CKB)
No Data Interpretasi Diagnosa
Subjektif & Objektif Keperawatan
1 DS : - Cedera Kepala Bersihan jalan
nafas tidak efektif
DO:
- Keadaan umum : buruk Cedera otak primer
- Kesadaran : stupor
Kerusakan sel otak
- GCS 6 (E2VxM4)
- Jalan nafas tidak paten Peningkatan rangsangan
- Terdapat sumbatan jalan simpatis
nafas berupa darah dan
Peningkatan tahanan
cairan/lendir vaskuler sistemik
- Adanya suara nafas
gurgling Peningkatan tekanan
pemb darah pulmonal
- Terpasang ETT
Peningkatan tekanan
hidrostatik
Kebocoran cairan
kapiler

Oedem paru

Penumpukan sekret

Difusi O2 terhambat

Bersihan jalan nafas

tidak efektif
2. DS:- Pola nafas tidak
DO: Cedera Kepala efektif

- Keadaan umum:
buruk cedera otak primer
- Kesadaran: stupor
kerusakan pada tulang
- GCS 6 (E2VxM4)
tengkorak
- Nafas spontan
- Gerakan dada
perdarahan
asimetris
- Adanya sesak/
dispnea proses desak ruang pada
- Terdapat retraksi area otak

otot bantu pernafasan herniasi

- Adanya pernafasan otak/oyakterdesak ke
- cuping hidung bawah melalui
tentorium
- Irama nafas cepat,
pola nafas tidak teratur menekan pusat
(chyene stoke) vasomotor, cerebral
posterior, NIII, serabut
- Tanda-tanda vital:
RAS
TD: 110/70
N: 100x/mnt menekan untuk
pertahankan kesadaran,
RR: 32x/mnt
TD,HR
- Spo2: 99%
pusat nafas terganggu

pola nafas tidak efektif

3. DS:- Cedera kepala Risiko perfusi

serebral tidak
DO: Cedera otak primer efektif
Kerusakan pada tulang
- Keadaan umum
tengkorak
:buruk
Perdarahan
- Kesadaran :
Penambahan volume
stupor intracranial pada cavum
cerebral
- GCS 6 (E2VxM4)
Proses desak ruang pada
- Riwayat muntah area otak
 (+) Kompresi pada vena
sehingga terjadi stagnasi
- Pupil isokor aliran darah

- Terdapat reflek Peningkatan TIK

cahaya Penurunan aliran darah

ke otak
- Tanda-tanda vital:
Risiko perfusi
TD: 110/70 cerebral tidak efektif

N: 100x/mnt

RR : 32x/mnt

SpO2 : 99%
4. DS:- Cedera kepala Risiko
ketidakseimbangan
DO: Cedra otak primer cairan
- Keadaan umum : buruk Penurunan kesadaran

- Kesadaran : stupor Peningkatan

tekanan/intrakranial
- GCS 6 (E2VxM4) (TIK)

- Tanda-tanda vital: Perdarahan masif

Tubuh kekurangan
TD: 110/70 darah dan cairan

N: 100x/mnt Hipovolemia

RR: 32x/mnt Risiko

ketidakseimbangan
SpO2: 92% cairan

- Pucat (+)

- Akral dingin

- Diaphoresis (+)

- CRT > 2 detik

- Turgor kulit tidak

elastic/lambat

- Membrane mukosa
kering
 DIAGNOSA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Klien : Ny ‘’MR’ No. RM : 21054784

Umur/JK : 63Tahun/P Dx. Medis : Cedera kepala berat (CKB)
Tgl : 5 Oktober 2022/09.00 wita
No Tanggal ditemukan Diagnosa keperawatan Tanggal teratasi Nama/paraf

1. Rabu 5 Oktober 2022 Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan Rabu 5 Oktober Ni Luh Putu Widiasih
Pukul 09.00 wita dengan disfungsi neuromuskuler ditandai dengan 2022
keadaan umum pasien buruk, kesadaran stupor, Pukul 13.00 wita
GCS 6 E2VxM4, jalan nafas tidak paten, terdapat
sumbatan jalan nafas berupa darah dan
cairan/lender, adanya suara nafas gurgling
2. Rabu 5 Oktober 2022 Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan Rabu 5 Oktober Ni Luh Putu Widiasih
Pukul 09.00 wita gangguan neurologis (cedera kepala) ditandai 2022
dengan keadaan umum pasien buruk, kesadaran Pukul 13.00 wita
stupor, GCS 6 E2VxM4 , nafas spontan, gerakan
dada asimetris, adanya sesak/dispnea, terdapat
retraksi otot bantu pernafasan, adanya pernafasan
cuping hidung, irama nafas cepat, pola nafas tidak
teratur (cheye stoke), adanya suara nafas tambahan
ronchi, RR 30x/mnt, SpO2 99%
3 Rabu 5 Oktober 2022 Risiko perfusi jaringan serebral efektif Rabu 5 Oktober Ni Luh Putu Widiasih
berhubungan dengan cedera kepala ditandai dengan
Pukul 09.00 wita 2022
keadaan umum pasien buruk, kesadaran
stupor,GCS 6 E2VxM4, riwayat muntah (+), pupil Pukul 13.00 wita
isokor, terdapat refleks cahaya, TD 110/70 mmHg,
N 100x/mnt, RR 32x/mnt, SpO2 92%

4 Rabu 5 Oktober 2022 Risiko ketidakseimbangan cariran berhubungan Rabu 5 Oktober Ni Luh Putu Widiasih
Pukul 09.00 wita dengan trauma/perdarahan, obstruksi intestinal 2022
ditandai keadaan umum buruk, kesadaran stupor, Pukul 13.00 wita
GCS 6 E2VxM4, TD 90/60 mmhg, N 100x/mnt,
RR 32xmnt, SpO2 92%, suhu 37o C, pucat (+0,
CRT > 2 detik, turgor kulit tidak elastic/lambat,
membran mukosa kering
 RENCANA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Klien : Ny ‘’MR’’ Dx. Medis : cedera kepala berat (CKB)

Umur/Jk : 63 Tahun/ P Tgl : 5 Oktober 2022
No. RM : 21054784

Prioritas diagnosa :
1. Bersihan jalan nafas tidak efektf
2. Pola nafas tidak efektif
3. Risiko Perfusi Jaringan Cerebral Tak Efektif
4. Resiko ketidakseimbangan cairan

No . Tujuan & kriteria hasil Rencana keperawatan Nama

Dx (SLKI)
1. Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama 1x3 jam
maka diharapkan perfusi
cerebral meningkat (L.02014)
dengan kriteria hasil:
1) Tingkat kesadaran
Paraf
Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial (I.06194) Ni Luh Putu
Widiasih
Observasi
1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis. Lesi, gangguan metabolsime, edema cerebral)
2. Monitor tanda dan gejala peningkatan TIK (tekanan darah meningkat, tekanan nandi melebar,
bradikardi, pola napas irregulerm arterial pressure)
3. Monitor MAP (mean arterial pressure)
 meningkat ( GCS 13-15)
2) Tekanan intrakranial
menurun ( batas normal 7-
15 mmHg)
3) Sakit kepala menurun (skala
nyeri 0-3)
4) Perasaan gelisah menurun
5) Nilai rata-rata tekanan darah 11. Monitor cairan serebro-spinalis (warna, konsistensi)
membaik (90/60 mmHg
hingga 120/80 mmHg)
6) Kesadaran membaik
(compos mentis)
4. Monitor CVP, jika perlu
5. Monitor PAP, jika perlu
6. Monitor ICP (intra cranial pressure), jika tersedia
7. Monitor CCP (cerebral perfusion pressure)
8. Monitor gelombang ICP
9. Monitor status pernapasan
10. Monitor intake dan output cairan
Terapeutik
1. Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang
2. Berikan posisi semi fowler
3. Hindari maneuver valsava
4. Cegah terjadinya kejang
5. Hindari penggunaan PEEP
6. Hindari pemberian cairan IV hipotonik
7. Atur ventilator agar PaC optimal
8. Pertahankan suhu tubuh normal
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulsan, diuretic osmosis, pelunak tinja, jika perlu
Pemantauan Tekanan Intrakranial (I.06198)
Obsevasi
1. Indenifikasi penyebab peningkatan TIK (mis. lesi menempati ruang, gangguan metabolisme,
oedema serebral, peningkatan tekanan vena, obstruksi aliran cairan serebrospinal, hipertensi
intrakranial idiopatik)
2. Monitor peningkatan tekanan darah
3. Monitor pelebaran tekanan nadi (selisih TDS dan TDD)
4. Monitor penurunan frekuensi jantung
5. Monitor ireguleritas irama napas
6. Monitor penurunan tingkat kesadaran
7. Monitor perlambatan atau ketidaksimetrisan respon pupil
8. Monitor kadar C dan pertahankan pada rentang yang diindikasikan
9. Monitor tekanan perfusi serebral
10. Monitor jumlah, kecepatan, dan karakteristik drainase cairan serebrospinal
11. Monitor efek stimulus lingkungan terhadap TIK
Terapeutik
1. Ambil sampel drainase cairan serebrospinal
2. Kalibrasi transduser
3. Pertahankan sterilitas system pemantauan
4. Pertahankan posisi kepala dan leher netral
5. Bilas sistem pemantuan, jika perlu
6. Atur interval pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
7. Dokumentasi hasil pemantauan

2. Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama 1x3jam
maka diharapkan bersihan jalan
nafas meningkat (L.01001)
dengan kriteria hasil:
1) Produksi sputum menurun
atau tidak ada
2) Tidak ada suara nafas
tambahan (mis: mengi(-),
ronchi(-), whezzing(-)
3) Dispnea menurun
4) Sianosis menurun
5) Pola nafas membaik
6) Frekuensi nafas membaik
atau normal (RR: 16-
20x/mnt)
Edukasi
1. Menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil pemantuan, jika perlu
Manajemen jalan nafas (I.01011) Ni Luh Putu
Widiasih
Observasi
1. Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
2. Monitor bunyi nafas tambahan (mis: gurgling, mengi, wheezing, ronchi kering)
3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik
1. Posisikan semifowler atau fowler
2. Berikan minum air hangat
3. Lakukan fisiotherapi dada bila perlu
4. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
5. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
1. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hr, jika tidak kontraindikasi
2. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian expektoran, bronkodilator, jika perlu.
Pemantauan respirasi (I.01014)
Observasi
 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya nafas
2. Monitor pola nafas (bradipnea, taquipnea, hiperventilasi, kusmaul, biot, ataksik)
3. Monitor kemamuan batuk efektif
4. Monitor adanya produksi sputum
5. Monitor adanya sumbatan jalan nafas
6. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
7. Auskultasi suara nafas
8. Monitor saturasi oksigen
9. Monitor AGD
10. Monitor hasil X-Ray thoraks
Terapeutik
1. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
2. Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan , jika perlu
3. Setelah diberikan asuhan Manajemen jalan nafas (I.01011) Ni Luh Putu
Widiasih
keperawatan selama 1x3jam Observasi
maka diharapkan pola nafas 1. Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
membaik (L.01004) dengan 2. Monitor bunyi nafas tambahan (misal: gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering)
kriteria hasil : 3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
1) Dyspnea menurun
2) Penggunaan otot bantú
nafas menurun
3) Pemanjangan fase ekspirasi
menurun
4) Frekuensi nafas membaik
5) Kedalaman nafas membaik
Terapeutik
1. Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan head –tilt dan chin –lift (jaw-thurst) jika curiga
trauma servikal
2. Posisikan semi-fowler atau fowler
3. Lakukakn fisiotherapi dada jika perlu
4. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
5. Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
6. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill
7. Berikan oksigen bila perlu
Edukasi
1. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi
2. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekpektoran, mukolitik, jika perlu
Pemantauan respirasi (I.01014)
Observasi
1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya nafas
2. Monitor pola nafas (bradipnea, takipnea, hiperventilasi, kusmaul, biot, ataksik)
3. Monitor kemampuan batuk efektif
4. Monitor adanya produksi sputum
5. Monitor adanya sumbatan jalan nafas
 6. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
7. Auskultasi suara nafas
8. Monitor saturasi oksigen
9. Monitor AGD
10. Monitor hasil X-Ray thoraks
Terapeutik
3. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
4. Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
3. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
4. Informasikan hasil pemantauan , jika perlu

4. Setelah diberikan asuhan Manajemen Cairan (I.03098) Ni Luh Putu

Widiasih
keperawatan selama 1x3 jam, Observasi
maka diharapkan keseimbangan 1. Monitor status hidrasi (frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian kapiler, kelembaban
cairan meningkat (L.05020) mukosa, turgor kulit, tekanan darah)
dengan kriteria hasil : 2. Monitor berat badan harian
1) Asupan cairan meningkat 3. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (mis. hematokrit, Na, K, Cl, berat jenis urinne,
2) Keluaran urine meningkat BUN)
3) Kelembaban mebran 4. Monitor status hemodinamik (mis. MAP, CVP, PAP, PCWP, jika tersedia)
mukosa meningkat Terapeutik
4) Edema menurun
5) Dehidrasi menurun
6) Tekanan darah membaik
(100/60mmHg-120/80mmHg)
7) Denyut nadi radial membaik 1. Kolaborasi pemberian diuretic bila diperlukan
8) Tekanan arteri rata-rata
mebaik
9) Membran mukosa membaik
10) Turgor kulit membaik
(elastis)
1. Catat intake-output dan hitung balance cairan 24jam
2. Berikan asupan cairan sesuai kebutuhan
3. Berikan cairan intravena jika diperlukan
Kolaborasi
Pemantauan Cairan (L.03121)
Observasi
1. Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
2. Monitor frekuensi napas
3. Monitor tekanan darah
4. Monitor berat badan
5. Monitor waktu pengisian kapiler
6. Monitor elastisitas atau turgor kulit
7. Monitor jumlah, waktu dan berat jenis urine
8. Monitor kadar albumin dan protein total
9. Monitor hasil pemeriksaan serum (mis. osmolaritas serum, hematocrit, natrium, kalium,
BUN)
10. Monitor intake dan output cairan
11. Identifikasi tanda-tanda hipovolemia (mis. frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah,
tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun, membrane mukosa
kering, volume urine menurun, hematocrit meningkat, haus, lemah, konsentrasi urine
 meningkat, berat badan menurun dalam waktu singkat)
12. Identifikasi tanda-tanda hypervolemia (mis. dyspnea, edema perifer, edema anasarka, JVP
meningkat, CVP meningkat, refleks hepatojogular positif, berat badan menurun dalam waktu
singkat)
13. Identifikasi faktor resiko ketidakseimbangan cairan (mis. prosedur pembedahan mayor,
trauma atau perdarahan, luka bakar, apheresis, obstruksi intestinal, peradangan pankreas,
penyakit ginjal dan kelenjar, disfungsi intestinal)
Terapeutik
1. Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
2. Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
 TINDAKAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Klien : Ny. ’’MR’’ No. RM : 21054784

Umur/JK : 63 Tahun/ P Dx. Medis : Cedera kepala berat (CKB)
No. Tanggal /jam Tindakan keperawatan Evaluasi Nama/paraf
Dx
1,2,3,4 Rabu 5 Oktober Mengkaji keadaan umum DS:- Ni Luh Putu
2022 pasien dan tanda- tanda DO: Widiasih
Pukul 09.00 wita vital pasien - Pasien terpasang
monitor
- Pasien
mengalami
kesadaran
menurun
- GCS 6 E2VxM4
- TD 110/70
mmHg
- N 100x/mnt
- RR 32x/mnt
- SpO2 99 %
3 Rabu 5 Oktober Mempertahankan kepala DS:- Ni Luh Putu
2022 dan leher tetap posisi DO: Widiasih
Pukul 09.00 wita datar atau tengah (posisi - Tidak terjadi
supinasi) peningkatan JVP
pada aliran
darah ke otak
1 Rabu 5 Oktober Melakukan penghisapan DS:- Ni Luh Putu
2022 lendir/suction DO: Widiasih
Pukul 09.00 wita - Gudele telah
terpasang, jalan
nafas tidak
tertutup dan
lendir berkurang
2 Rabu 5 Oktober Delegatif dalam DS:- Ni Luh Putu
2022 pemberian oksigen DO: Widiasih
Pukul 09.00 wita dengan menggunakan - O2 diberikan
 non rebreathing mask 10 sebanyak 10 lpm
lpm dengan
menggunakan
non rebriting
mask
- RR 32x/mnt
- SpO2 99%
- Pasien tampak
sesak
1,2,3,4 Rabu 5 Oktober Melakukan pemeriksaan DS:- Ni Luh Putu
2022 head to toe melihat DO: Widiasih
Pukul 09.00 wita adanya deformitas, - Tidak adanya
krepistasi, jejas. deformitas,
Krepitasi di
daerah tubuh
pasien
1,2,3 Rabu 5 Oktober Memonitor status hidrasi DS:- Ni Luh Putu
2022 pasien (frekuensi, nadi, Widiasih
DO:
Pukul 10.00 wita akral, pengisian kapiler,
kelembabab mukosa, TD 110/70 mmHg
turgor kulit, tekanan
N 100x/mnt
darah)
Akral dingin

4 Rabu 5 Oktober Melakukan pengambilan DS:- Ni Luh Putu

2022 simple darah Widiasih
DO:
Pukul 10.00 wita pemeriksaan sars cov
- Darah diambil
sebanyak 3cc dan
langsung dikirim
ke labolatorium

2,3 Rabu 5 Oktober Mengobservasi fungsi - DS:- Ni Luh Putu

2022 pernafasan, catat Widiasih
- DO:
Pukul 10.00 wita frekuensi pernafasan,
 dyspnea atau perubahan - Frekuensi
tanda-tanda vital pernafasan
26x/mnt

- Tidak terdapat
otot bantú
pernafasan

- Sesak sedikit
berkurang

- TD 100/70
mmHg

- N 90x/mnt

- SpO2 95%

1,2,3,4 Rabu 5 Oktober Mengevaluasi pergerakan DS:- Ni Luh Putu

2022 dinding dada dan Widiasih
DO:
Pukul 10.00 wita auskultasi bunyinya
- Pergerakan
dinding dada
dalam
pernafasan cepat
dan dangkal

1,2,3,4 Rabu 5 Oktober Mengevaluasi nilai GCS DS:- Ni Luh Putu

2022 pasien dan keadaan Widiasih
DO:
Pukul 10.00 wita umum pasien
Pasien tampak lemah
dan nilai GCS 6
(E2VxM4)

1,2,3,4 Rabu 5 Oktober Memantau keadaan DS:- Ni Luh Putu

2022 umum pasien dan tanda – Widiasih
DO:
Pukul 11.00 wita tanda vital
- TD: 110/60
mmHg
 - N 90x/mnt

- S 37.8º C

- SpO2 95%

3 Rabu 5 Oktober Evaluasi keadaan pupil, DS:- Ni Luh Putu

2022 ukuran, ketajaman, Widiasih
DO:
Pukul 11.00 wita kesamaan, antara kiri dan
kanan dan reaksi - Pupil isokor dan
terhadap rangsangan miosis, refleks
cahaya cahaya (+/+)

1,2,3,4 Rabu 5 Oktober Memantau keadaan DS:- Ni Luh Putu

2022 umum pasien dan tanda- Widiasih
DO:
Pukul 12.00 wita tanda vital
- Kesadaran
pasien stupor

- GCS 6
(E2VxM4)

- TD 110/70
mmH, RR
24x/mnt, N
80x/mnt, Irama
nafas normal,
suara nafas
abnormal, SpO2
96%, Suhu 36.5o
C, turgor kulit
membaik, CRT
<2 detik,
membran
mukosa lembab,
urine output
±100cc
 Evaluasi Keperawatan Gawat Darurat

Nama /inisial Pasien : “Ny MR” No.RM:21054784

Umur/JK : 63th/perempuan Dx. Medis: Cedera kepala berat (CKB)
Tanggal : 5 Oktober 2022

No . Tanggal/ Evaluasi Paraf

Dx Jam
1 Rabu 5 Oktober S:- Ni Luh Putu
2022 O: Widiasih
/ 12.00 wita - Tingkat kesadaran stupor
- GCS 6 (E2VxM4)
- Pupil isokor
- Terdapat reflex cahaya
- Ttv : TD 110/70 mmHg, N: 80x/mnt,
Nadi kuat, regular, RR: 24x/mnt, irama
nafas normal, SpO2 96%, suhu 36.5oC
A: perfusi serebral belum meningkat
P: intervensi di lanjutkan
1. Monitor peningkatan tekanan darah
2. Monitor penurunan teknan nadi ( selisih
TDS dan TDD)
3. Monitor penurunan frekuensi jantung
4. Monitor irregulitas irama nafas
5. Monitor penurunan tingkat kesadaran
6. Monitor perlambatan atau
ketidaksimetrisanrespon pupil
7. Monitor tekanan perfusi cerebral
8. Pertahankan posisi kepala dan leher
 netral
2. Rabu 5 Oktober S:- Ni Luh Putu
2022 O: Widiasih
pukul 12.00 wita - Jalan nafas paten (airway clear)
- Tidak terdapat suara nafas tambahan
- Tidak ada sumbatan jalan nafas/ lender
dan darah sudah berkurang
- TTV : Td 110/70 mmHg, N 80x/mnt, RR
24x/mnt, SpO2 96%, Suhu 36,5oC
A: Bersihan jalan nafas efektif meningkat
P: Lanjutan intervensi:
1. Monitor pola nafas (frekuensi,
kedalaman, usaha nafas)
2. Monitor bunyi nafas tambahan (
gurgling, mengi, whezzing, ronchi kering
)
3. Monitor adanya sumbatan jalan nafas
4. Lakukan pengisapanlendir kurang dari
kurang dari 15 detik jika terdapat lender
5. Berikan oksigen, jika perlu
3. Rabu 5 Oktober S:- Ni Luh Putu
2022 O: Widiasih
/ 12.00 wita - Sesak nafas berkurang
- Tidak terdapat suara nafas tambahan
- Tidak terdapat penggunaan otot bantu
nafas
- Pernafasan chyene stoke (+)
- TTV : TD 110/70 mmHg, N 80x/mnt,
nadi kuat , regular, RR 24x/mnt, irama
nafas normal , SpO2 96%, suhu 36.5oC
A: pola nafas membaik
P: Lanjutkan intervensi
1. Monitor pola nafas ( frekuensi,
kedalaman, usaha nafas)
2. Monitor bunyi nafas tambahan (misal:
gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering)
 3. Monitor frekuensi, irama,kedalama, dan
upaya nafas
4. Monitor pola nafas (seperti bradipnea,
takipnea, hiperventilasi, kussmaul,
cheyne-stoke, biot, ataksik)
5. Berikan oksigen, jika perlu
4 Rabu 5 Oktober S:- Ni Luh Putu
2022 O: Widiasih
/ 12.00 wita - TTV : TD: 110/70 mmHg, Nadi 80x/mnt,
nadi kuat regular, RR 24x/mnt, irama
nafas normal, SpO2 96%, suhu 36oC.
- Pasien terpasang kateter, urine output
±100c
- Turgor kulit membaik, CRT < 2 detik,
membrane mukosa lembab, dhiaphoresis
(-), sianosis (-), akral hangat
A: keseimbangan cairan meningkat
P: intervensi dilanjutkan:
1. Monitor intake datat intake –output dan
hitung balance cairan 24 jam
2. Berikan asupan cairan sesuai kebutuhan
3. Monitor frekuensi nafas
4. Monitor tekanan darah
5. Monitor jumlah, waktu, dan berat jenis
urine
6. Kolaborasi pemberian cairan iv