LAPORAN AKASUS PRAKTEK PROFESI

NERS ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA

TN.E DENGAN LUKA GANGREN KAKI KIRI TAHUN 2021

Disusun Oleh:

Tamika Ichi Kayanti

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANTEN
2020
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN AKASUS PRAKTEK PROFESI

NERS ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA
TN.E DENGAN LUKA GANGREN KAKI KIRI TAHUN 2021

Laporan ini telah disetujui untuk dipertanggungjawabkan dihadapan pembimbing

materi Program studi ners (profesi) ilmu keperawatan

Sekolah tinggi ilmu kesehatan banten

Tangerang, Oktober 2020

PEMBIMBING MATERI

( Desi Rusiana, S.Kep., Ners, MKM)

PEMBIMBING KLINIK

(Ns. Hj. Sumiatun S.kep)

 ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

I. PENGKAJIAN
Nama mahasiswa : Tamika ichi kayanti
NPM : 200510211
Ruang/RS : Ruang Soka
Tgl/jam pengkajian : 16 maret 2021 / 08.00 WIB

Pengkajian ini dilakukam dengan cara allo anamnesa

II. IDENTITAS
A. Identitas Klien
1. Initial klien : Tn. E
2. Usia : 44 tahun
3. Jenis kelamin : Laki- Laki
4. Status perkawinan : Sudah Menikah
5. Pekerjaan : Buruh
6. Pendidikan terakhir : SMA
7. Alamat : Kp. Janada
8. Diagnosa medis : Luka Gangren di kaki kiri

B. Identitas Penanggung Jawab

1. Initial keluarga klien : Ny. H
2. Usia : 46 tahun
3. Status perkawinan : Sudah Menikah
4. Hub. dengan klien : Istri
5. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
6. Pendidikan terakhir : SMP
7. Alamat : Kp. Janada
TRIAGE Merah Kuning(√) Hijau Hitam

III. KELUHAN UTAMA DAN RIWAYAT PENYAKIT

A. Keluhan utama/Alasan klien
Klien mengatakan mengalami bisul di telapak kaki kirinya sudah
dibawa puskesmas tetapi selama 2 minggu tidak ada perubahan dan
bisulnya pecah dibawa ke IGD RSUD Kabupaten Tangeran pada
tanggal 15 april 2021.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

P: Nyeri akibat bisul pecah
Q: seperti ada yang menusuk nusuk
R: telapak kiri
S: skala 4 ( 1 – 10 )
T: hilang timbul

C. Faktor Resiko
Tidak ada Faktor resiko

D. Riwayat penyakit keluarga

diabetes jantung kanker asma hipertensi
lainnya

E. Tanda-Tanda Peradangan

Tumor :
Rubor :
Calor :
Dolor :
Fungsio Laesa :
IV. PENGKAJIAN PRIMER

Tgl/Jam Data/Masalah

16/04/2021 AIRWAY
08.30 WIB
Jalan Nafas: Paten Tidak Paten

Obstruksi : Lidah Cairan Benda Asing N/A

Suara Nafas : Snoring Gurgling Ronchi Stridor Wheezing

N/A

Penambahan Alat Bantu : OPA NPA ETT N/A

Keluhan Lain : pasien saat ini tidak menggunakan alat bantu pernapasan

BREATHING

Gerakan dada : Simetris Asimetris

Irama Nafas : Cepat Dangkal Normal

Pola Nafas : Teratur Tidak Teratur (pektoralis, cuping hidung)

Retraksi otot dada : Ada N/A

Sesak Nafas : Ada N/A RR : 21 x/mnt

Saturasi oksigen : 100%

Keluhan Lain: … …

Suara nafas:

Vesikuler R/L

Ronchi R/L kasar

Wheezing R/L
 Krepitus subkutis

Penggunaan otot bantu pernafasan

Keterangan

...................

CIRCULATION

TD: 120/70 mmHg

FN: 80x/mnt

Suhu: 360C

Denyut nadi:

Kuat

Reguler

Bunyi jantung:

Bj I/BJ II

Murmur

Gallop

Distensi vena jugularis

Conjungtiva anemis

Kulit:

Hangat Kering

Dingin Pucat

Sianosis
 CRT < 3 detik

Edema

Keterangan:

....................................

DISABILITY

Respon : Alert Verbal Pain Unrespon

Kesadaran: CM Delirium Somnolen Sopor

Koma Apatis

GCS : Eye Verbal Motorik = 15

Pupil : Isokor Unisokor Pinpoint Medriasis

Refleks Cahaya: Ada Tidak Ada

Tanda lateralisasi : Pupil kanan: 2 mm (isokor) motorik : 5 5

Pupil kiri : 2 mm (isokor) 2 5

Keluhan Lain

Klien mengeluhkan nyeri pada bagian angkle kaki kananya sehingga untuk
dibuat jalan dan aktivitas terasa sulit dan nyeri

EXPOSURE

Deformitas : Ya Tidak

Contusio : Ya Tidak
Abrasi : Ya Tidak

Penetrasi : Ya Tidak

Laserasi : Ya Tidak

Edema : Ya Tidak

KeluhanLain/Keterangan:

….......................
V. PENGKAJIAN SEKUNDER
A. Keadaan Saat Ini
1. Keadaan umum :

baik sakit ringan

sakit sedang sakit berat

Keterangan : .........................

2. Kesadaran :
compos mentis apatis somnolen
supor sopor coma koma

Keterangan :.......................

3. BB : 50 kg TB : 150 cm
Keterangan : ..............................
4. TTV :
TD : 100/70 mmHg
Nadi : 76 x menit
Suhu : 36oC
Pernafasan : 21 x/menit
GCS : 15 E :4 M :6 V:5
B. Review Of head to toe
1. Kepala
a. Laserasi : Ada Tidak ada
b. Massa : Ada Tidak ada
c. Kontusio : Ada Tidak ada
d. Perdarahan : Ada Tidak ada
e. Nyeri tekan: Ada Tidak ada
2. Wajah
a. Mata :
• Kornea : Cedera Tidak ada
• Pupil : isokor Unisokor
 • Reflek cahaya : Miosis Midriasis
• Konjungtiva : Anemis Tidak anemis
b. Hidung
• Perdarahan : Ada Tidak ada
• Nyeri : Ada Tidak ada
c. Telinga
• Nyeri : Ada Tidak ada
• Pembengkakan : Ada Tidak ada
• Pendengaran : tidak ada kelainan berdengung
Nyeri tuli keluar cairan lain lain
d. Rahang atas : Stabilitas tidak ada
e. Rahang bawah : Fraktur tidak ada
f. Mulut dan faring :
• Mulut : tidak ada kelemahan simetris asimetris
mukosa kering bibir pucat lain-lain
• Gigi : tidak ada kelainan caries goyang
Gigi palsu tambal lain-lain,
• Lidah : tidak ada kelainan kotor gerakan asimetris
Lain-lain,
• Tenggorokan : gangguan menelan sakit menelan
lain-lain,
3. Vertebra servikalis dan leher
a. Edema : Ada Tidak ada
b. Massa : Ada Tidak ada
c. Disfagia : Ada Tidak ada
d. Cedera : Tumpul Tajam Tidak ada
e. Nyeri : Ada Tidak ada

a. Trauma : Ada Tidak ada

b. Nyeri : Ada Tidak ada
c. Gerakan dada : Simetris Asimetris
d. Irama Nafas : Cepat Dangkal Normal
e. Pola Nafas : Teratur Tidak Teratur
 f. Sesak Nafas : Ada Tidak ada RR : 20 x/mnt
g. Suara nafas : Vesikuler R/L Ronchi R/L kasar
Wheezing Krepitus subkutis Penggunaan
otot bantu pernafasan

4. Abdomen
1. Cedera : Tumpul Tajam Tidak ada
2. Abdomen : supel asites tegang
lain-lain,
3. Tertusuk benda : Ada Tidak ada
4. Bekas luka : Ada Tidak ada
5. Stoma : Ada Tidak ada
6. Nyeri tekan : Ada Tidak ada
7. Kekakuan : Ada Tidak ada
Masalah keperawatan : Nyeri Akut
5. Pelvis dan perineum
1. Laserasi : Ada Tidak ada
2. Massa : Ada Tidak ada
3. Kontusio : Ada Tidak ada
4. Perdarahan: Ada Tidak ada
5. Pelvis : cedera fraktur tidak ada
6. Ekstremitas
a. Kemampuan melakukan ADL: mandiri bantuan minimal
bantuan sebagian
ketergantungan total
b. Aktivitas : tirah baring duduk berjalan
c. Ekstremitas atas : Kuat Lemah
d. Ekstremitas bawah : Kuat Lemah
e. Kemampuan menggenggam : Kuat Lemah Tidak Mampu
Masalah Keperawatan : Gangguan Mobilisasi
7. Bagian punggung
Perdarahan Luka Hematom Ekimosis Edema Nyeri Tidak ada
Kolumna vertebra : deformitas tidak ada
8. Neurologis
1. Pengelihatan : tidak ada kelainan gangguan pengelihatan
2. Penggunaan alat bantu : tidak
ya: mata palsu kaca mata lensa kotak
3. Pendengaran : tidak ada kelainan berdengung nyeri
tuli keluar cairan lain-lain
4. Bicara : jelas tidak jelas,
5. Sensorik : tidak ada kelainan  nyeri rasa kebas
 lain-lain,
6. Motorik : hemiparese tetraparese tidak ada kelainan lain-lain,
9. Kenyamanan
b. Ada nyeri : tidak ya, skala: 4
c. Tipe :  akut kronik
d. Frekuensi : jarang hilang-timbul terus-menerus
e. Riwayat merokok : tidak ya
f. Riwayat minum-minuman keras : tidak  ya
g. Riwayat penggunaan obat penenang : tidak  ya

Keterangan:....................................

10. Kebutuhan istirahat/tidur:7jam/hr

 tidak ada kelainan insomnia  hyperinsomnia 

lain-lain

Keterangan:...............................

11. Nutrisi: 3 x/hr

a. Penggunaan alat bantu : tidak ya,
b. Jenis makanan : Makanan biasa
c. Porsi makan : sehari 3 kali

Keterangan:......................................................

12. Proteksi
 a. Status mental :  orientasi  tidak ada respon agitasi menyerang
kooperatif letargi
b. Status psikologis : disorierntasi, orang  tempat waktu
c. Adakah penggunaan restrain : ya, alasan: tidak
 membahayakan diri sendiri
 membahayakan orang lain

Keterangan:.................................

13. Eliminasi
a. BAK:
i. Penggunaan alat bantu :  ya tidak
ii. Warna : jernih  keruh  pekat kemerahan
iii. Volume : 1000cc
iv. Masalah :disuria  anuria poliuria retensio urine

Keterangan:..........................

b. BAB:
1) Warna : kuning kehijauan kemerahan
 kehitaman
2) Konsistensi : padat  cair  keras Lembek
3) Masalah : diare  konstipasi Tidak ada

Keterangan:

Kebutuhan komunikasi/pendidikan dan pengajaran

a. Gangguan komunikasi verbal :  ya tidak

Keterangan:....................................

14. Spiritual
a. Agama : islam kristen hindu budha

Keterangan:......................

15. Sistem sosial

a. Tinggal bersama : suami/istri orang tua  sendiri
 Teman anak

Keterangan:.........................

16. Pola aktivitas dan latihan

a. Pola bekerja

- Jenis : Suka membantu orang tua dan kuliah

- Lamanya bekerja : 2-6 jam

- Waktu bekerja : pagi

b. Olahraga

- Jenis :-

- Frekuensi :-

17. Kesulitan beraktivitas tidak ada

18. Personal Hygiene

a. Mandi : pasien terlihat bersih

b. Kuku : kuku terlihat panjang dan bersih

c. Genetalia : Bersih

d. Rambut : Bersih

VI. PENGKAJIAN TERTIER

2. Temuan Hasil Laboratorium
Tanggal 13 April 2021
TEST RESULT REFERENCE UNITS

HEMATOLOGI

Hemoglobin 14.7 13.2-17.3 g/dl

Lekosit 9.85 3.80 -10.60 x103/ul

Hematokrit 41 40 -52 %
 Trombosit 359 140 -440 x103/ul

HITUNG JENIS

KARBOHIDRAT

Basofil 0 0-1 %

Eusonifil 0 2-4 %

Batang 0 3-5 %

Segmen 74 50-70 %

Limfosit 21 25-40 %

Monosit 5 2-8 %

3. Therapy

NAMA OBAT DOSIS KEGUNAAN

PYCIN ( IV ) 2X1.5 Untuk mengobati infeksi bakteri yang rentan

PCT ( IV ) 3X1 Untuk meredakan rasa demam atau nyeri

OMZ ( IV ) 1X40 Untuk menghamat produksi asam lambung

 ANALISA DATA

NO. ANALISA DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN

1. DS : Pecahnya bisul Nyeri akut.

Pasien mengatakan merasa

nyeri di bagian telapak kaki
kiri akibat pecahnya bisul
Terdapat luka insisi

DO :

Pasien mengeluh nyeri, tampak

meringis, dan bersikap
waspada terhadap lukanya
Timbul perdarahan dan
TD : 120/80 mmHg jaringan terbuka
TD : 120/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
o
Suhu : 36 C
Pernafasan : 21 x/menit
P: Nyeri akibat bisul pecah Stimulus serabut saraf
Q: seperti ada yang menusuk pada aera perlukaan

nusuk
R: telapak kiri
S: skala 4 ( 1 – 10 )
Merangsang mediator
T: hilang timbul nyeri

Nyeri akut

2. DS : Efek tergores gangguan

integritas kulit
Pasien mengatakann ada luka
dibagian telapak kaki kiri
DO : Luka insisi dikulit

Terlihat luka balutan di daerah

telapak kaki kiri

Resiko gangguan
integritas kulit
 RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI

DX KEPERWATAN KRITERIA HASIL KEPERAWATAN

1. Nyeri akut Tujuan : Observasi

berhubungan
dengan agen Setelah dilakukan 1. monitor tanda tanda vital
tindakan 2. identifikasi skala nyeri
pencedera fisik.
keperawatan selama Terapeteutik
2x24 di harapkan 3. fasilitas istirahat dan tidur
masalah nyeri akut Edukasi
menurun dengan
kriteria hasil : 4. jelaskan efek terapi dan
efek samping obat
• nyeri menurun 5. anjurkan memonitor nyeri
• infeksi menurun secara mandiri
• TTV dalam batas 6. anjurkan menggunakan
normal analgetic secara tepat
Kolaborasi

7. pemberian obat analgesic

2. Resiko gangguan Tujuan : Observasi

integritas kulit
Setelah dilakukan 1. identifikasi penyebab
tindakan gangguan integritas
keperawatan selama Terapeutik
2x24 di harapkan 2. hindari produk berbahahan
masalah resiko dasar alcohol pada kulit
gangguan integritas kering
kulit menurun 3. perawatan luka
dengan kriteria hasil Edukasi
:
4. anjurkan minum air yang
• Luka sudah cukup
membaik 5. anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
• luka sudah
6. anjurkan meningkatkan
kering
asupan buah dan sayur
7. anjurkan menghindari suhu
ekstrem
kalaborasi
8. pemberian analgetic
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO HARI / IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

DX TANGGAL KEPERAWATAN
/ TAHUN

1. Jum’at 16 DS :
april 2021
Pasien mengatakan
merasa nyeri di bagian
telapak kaki kiri akibat
pecahnya bisul

1. monitor tanda tanda

vital
Ev : TD = 120/70 DO :
mmHg, RR = Pasien mengeluh nyeri,
21x/menit, HR =
tampak meringis, dan
80x/menit, Suhu =36
bersikap waspada
terhadap lukanya
2. identifikasi skala
nyeri TD : 120/80 mmHg
Ev : skala ringan = 4
TD : 120/70
3. fasilitas istirahat dan
tidur mmHg
Ev = pasien bisa Nadi : 80
tertidur dengan
x/menit
nyenyak
Suhu : 36 oC
Pernafasan : 21
7.pemberian analgetic x/menit
ev : ketorolac (1 g
) P: Nyeri akibat bisul
pecah
Q: seperti ada yang
menusuk nusuk
R: telapak kiri
S: skala 4 ( 1 – 10 )

T: hilang timbul

A : masalah belum
teratasi
 P:

Lanjutkan intervensi

(1) monitor tanda tanda

vital

(7)pemberian analgetic

2. Rabu, 13 DS :
april 2021
Pasien mengatakann ada
luka dibagian telapak kaki
1. identifikasi penyebab kiri
gangguan integritas
2. hindari produk DO :
berbahahan dasar
alcohol pada kulit Terlihat luka balutan di
kering daerah telapak kaki kiri A
3. perawatan luka
:
4. anjurkan minum air
yang cukup Masalah belum teratasi
5. anjurkan
meningkatkan asupan
nutrisi
6. anjurkan P:
meningkatkan asupan
buah dan sayur Lanjutkan intervensi
7. anjurkan menghindari
suhu ekstrem 3)anjurkan minum air
8. pemberian analetic yang cukup

(4) anjurkan
meningkatkan asupan
nutrisi

(8) pemberian analgetic

 CATATAN PERKEMBANGAN 1

( 17 APRIL 2021)

NO HARI/TANGGAL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

DX

1. Sabtu, 17 april 2021 S:

pasien mengatakan rasa nyerinya masih

ada

O:

TD : 120/80 mmHG

HR : 81x/menit

RR; 20x/menit

A:

Masalah pasien teratasi sebagian

P:

Lanjutkan intervesi

I:

1.monitor tanda tanda vital

Ev : TD = 120/80 mmHg, RR = 20x/menit,
HR = 81x/menit, Suhu =36.2

7.pemberian analgetic
Ev : keterolac

E :Pasien terlihat biasa saja tapi beberapa

kali mengekluh nyeri di skala 4

R:-
2. Sabtu, 17 april 2021 S:

pasien mengatakan lukanya belum sembuh

O:

Perban luka pasien masih bersih

A:

Masalah pasien belum teratasi

P:

Lanjutkan intervesi

I:

(3)anjurkan minum air yang cukup

(4) anjurkan meningkatkan asupan nutrisi

(8) pemberian analgetic

E:

Pasien terlihat nyaman

R:-
 CATATAN PERKEMBANGAN 2

( 19 APRIL 2021 )

NO HARI/TANGGAL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

DX

1. Sabtu, 17 april 2021 S:

pasien mengatakan rasa nyerinya masih

ada

O:

TD : 110/80 mmHG

HR : 75x/menit

RR; 20x/menit

A:

Masalah pasien teratasi sebagian

P:

Lanjutkan intervesi

I:

1.monitor tanda tanda vital

Ev : TD = 110/80 mmHg, RR = 20x/menit,
HR = 75x/menit, Suhu =35.9

7.pemberian analgetic
Ev : keterolac

E :Pasien terlihat biasa saja tapi beberapa

kali mengekluh nyeri di skala 4

R:-
2. Sabtu, 17 april 2021 S:

pasien mengatakan lukanya belum sembuh

O:

Perban luka pasien masih bersih

A:

Masalah pasien belum teratasi

P:

Lanjutkan intervesi

I:

(3) ganti balutan luka

Ev. : perban [asien terlihat bersih

(8) pemberian analgetic

E:

Pasien merasakan lega karna perbannya

sudah diganti

R:-