ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

I. PENGKAJIAN
Nama mahasiswa :
NPM :
Ruang/RS : IGD RSUD Kabupaten Tangerang
Tgl/jam pengkajian :

Pengkajian ini dilakukam dengan cara allo anamnesa

II. IDENTITAS
A. Identitas Klien
1. Initial klien :
2. Usia :
3. Jenis kelamin :
4. Status perkawinan :
5. Pekerjaan :
6. Pendidikan terakhir :
7. Alamat :
8. Diagnosa medis :

B. Identitas Penanggung Jawab

1. Initial keluarga klien :
2. Usia :
3. Status perkawinan :
4. Hub. dengan klien :
5. Pekerjaan :
6. Pendidikan terakhir :
9. Alamat :
TRIAGE Merah (__) Kuning (__) Hijau (__) Hitam(__)

III. KELUHAN UTAMA DAN RIWAYAT PENYAKIT

A. Keluhan utama/Alasan klien
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
B. Riwayat Penyakit Sekarang
P:
Q:
R:
S:
T:
C. Riwayat Penyakit Dahulu
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
D. Faktor Resiko
_________________________________________________________
________________________________________________________

E. Riwayat penyakit keluarga

_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
IV. PENGKAJIAN PRIMER

Tgl/Jam Data/Masalah

AIRWAY

Jalan Nafas: Paten Tidak Paten

Obstruksi : Lidah Cairan Benda Asing N/A

Suara Nafas : Snoring Gurgling Ronchi Stridor Wheezing

N/A

Penambahan Alat Bantu : OPA NPA ETT N/A

Keluhan Lain : Pasien saat ini tidak menggunakan alat bantu pernapasan

BREATHING

Gerakan dada : Simetris Asimetris

Irama Nafas : Cepat Dangkal Normal

Pola Nafas : Teratur Tidak Teratur (pektoralis, cuping hidung)

Retraksi otot dada : Ada N/A

Sesak Nafas : Ada N/A RR : 20 x/mnt

Saturasi oksigen :

Keluhan Lain: … …

Suara nafas:

Vesikuler R/L

Ronchi R/L kasar

Wheezing R/L
 Krepitus subkutis

Penggunaan otot bantu pernafasan

Keterangan :

...................

CIRCULATION

TD: 158/88 mmHg

FN: 101 x/mnt

Suhu: 36,10C

Denyut nadi:

Kuat

Reguler

Bunyi jantung:

Bj I/BJ II

Murmur

Gallop

Distensi vena jugularis

Conjungtiva anemis

Kulit:

Hangat Kering

Dingin Pucat

Sianosis
 CRT < 3 detik

Edema

Keterangan:

....................................

DISABILITY

Respon : Alert Verbal Pain Unrespon

Kesadaran: CM Delirium Somnolen Sopor

Koma Apatis

GCS : Eye Verbal Motorik = 15

Pupil : Isokor Unisokor Pinpoint Medriasis

Refleks Cahaya: Ada Tidak Ada

Tanda lateralisasi : Pupil kanan:____________ Motorik :

Pupil kiri: _____________

Keluhan Lain :

....................................

EXPOSURE

Deformitas : Ya Tidak

Contusio : Ya Tidak

Abrasi : Ya Tidak

Penetrasi : Ya Tidak

Laserasi : Ya Tidak
 Edema : Ya Tidak

Keluhan Lain/Keterangan:

V. PENGKAJIAN SEKUNDER
A. Keadaan Saat Ini
1. Keadaan umum :

baik sakit ringan

sakit sedang sakit berat

Keterangan : .........................

2. Kesadaran :
compos mentis apatis somnolen
supor sopor coma koma

Keterangan :.......................

3. BB : kg TB : cm
Keterangan : BB sebelum sakit ________; BB ketika sakit _____
4. TTV :
TD :
Nadi :
Suhu :
Pernafasan :
GCS : _____ E: ____ M : ______ V:________
B. Review Of head to toe
1. Kepala
a. Laserasi : Ada Tidak ada
b. Massa : Ada Tidak ada
c. Kontusio : Ada Tidak ada
 d. Perdarahan : Ada Tidak ada
e. Nyeri tekan: Ada Tidak ada

2. Wajah
a. Mata :
• Kornea : Cedera Tidak ada
• Pupil : Isokor Unisokor
• Reflek cahaya : Miosis Midriasis
• Konjungtiva : Anemis Tidak anemis
b. Hidung
• Perdarahan : Ada Tidak ada
• Nyeri : Ada Tidak ada
c. Telinga
• Nyeri : Ada Tidak ada
• Pembengkakan : Ada Tidak ada
• Pendengaran : Tidak ada kelainan berdengung
Nyeri tuli keluar cairan lain lain
d. Rahang atas : Stabilitas tidak ada
e. Rahang bawah : Fraktur tidak ada
f. Mulut dan faring :
• Mulut : tidak ada kelemahan simetris asimetris
mukosa kering bibir pucat lain-lain
• Gigi : tidak ada kelainan caries goyang
Gigi palsu tambal lain-lain,
• Lidah : tidak ada kelainan kotor gerakan asimetris
Lain-lain,
• Tenggorokan : gangguan menelan sakit menelan
lain-lain,

3. Vertebra servikalis dan leher

a. Edema : Ada Tidak ada
b. Massa : Ada Tidak ada
 c. Disfagia : Ada Tidak ada
d. Cedera : Tumpul Tajam Tidak ada
e. Nyeri : Ada Tidak ada
f. Nyeri : Ada Tidak ada

4. Toraks
a. Trauma : Ada Tidak ada
b. Nyeri : Ada Tidak ada
c. Gerakan dada : Simetris Asimetris
d. Irama Nafas : Cepat Dangkal Normal
e. Pola Nafas : Teratur Tidak Teratur
f. Sesak Nafas : Ada Tidak ada RR : _________
g. Suara nafas : Vesikuler R/L Ronchi R/L kasar
Wheezing Krepitus subkutis
Penggunaan otot bantu pernafasan
5. Abdomen
1. Cedera : Tumpul Tajam Tidak ada
2. Abdomen : supel asites tegang
lain-lain,
3. Tertusuk benda : Ada Tidak ada
4. Bekas luka : Ada Tidak ada
5. Stoma : Ada Tidak ada
6. Nyeri tekan : Ada Tidak ada
7. Kekakuan : Ada Tidak ada

6. Pelvis dan perineum

1. Laserasi : Ada Tidak ada
2. Massa : Ada Tidak ada
3. Kontusio : Ada Tidak ada
4. Perdarahan: Ada Tidak ada
5. Pelvis : cedera fraktur tidak ada
7. Ekstremitas
a. Kemampuan melakukan ADL: mandiri bantuan minimal
bantuan sebagian
ketergantungan total
b. Aktivitas : tirah baring duduk berjalan
c. Ekstremitas atas : Kuat Lemah
d. Ekstremitas bawah : Kuat Lemah
e. Kemampuan menggenggam : Kuat Lemah Tidak Mampu
Masalah Keperawatan : ________________________________

8. Bagian punggung
Perdarahan Luka Hematom Ekimosis Edema Nyeri
Tidak ada
Kolumna vertebra : deformitas tidak ada

9. Neurologis
1. Pengelihatan : tidak ada kelainan gangguan
pengelihatan
2. Penggunaan alat bantu : tidak lensa kotak
ya: mata palsu kaca mata
3. Pendengaran : tidak ada kelainan berdengung nyeri
tuli keluar cairan lain-lain
4. Bicara : jelas tidak jelas,
5. Sensorik : tidak ada kelainan  nyeri rasa kebas
 lain-lain,
6. Motorik : hemiparese tetraparese tidak ada kelainan
lain-lain,

10. Kenyamanan
b. Ada nyeri : tidak ya
c. Tipe : akut  kronik
d. Frekuensi : jarang hilang-timbul terus-menerus
 e. Riwayat merokok : tidak ya
f. Riwayat minum-minuman keras : tidak  ya
g. Riwayat penggunaan obat penenang : tidak  ya

Keterangan:________________________________________

11. Kebutuhan istirahat/tidur: 6jam/hr

tidak ada kelainan insomnia  hyperinsomnia

 lain-lain

Keterangan:__________________________________

12. Nutrisi: ___________________

a. Penggunaan alat bantu : tidak  ya,
b. Jenis makanan : sayur, nasi
c. Porsi makan : Sedikit

Keterangan:_____________________________________

13. Proteksi
a. Status mental :  orientasi  tidak ada respon agitasi
menyerang kooperatif letargi
b. Status psikologis : disorierntasi, orang  tempat waktu
c. Adakah penggunaan restrain : ya, alasan: tidak
membahayakan diri sendiri
membahayakan orang lain

Keterangan:___________________________________
14. Eliminasi
a. BAK:
1.Penggunaan alat bantu : ya tidak
2.Warna :  jernih keruh  pekat kemerahan
3.Volume : _______________________________
4.Masalah :disuria  anuria poliuria retensio urine

Keterangan:_________________________________________

b. BAB:
1) Warna : kuning kehijauan kemerahan
 kehitaman
2) Konsistensi : padat cair  keras Lembek
3) Masalah : diare konstipasi Tidak ada

Keterangan:__________________________________________

15. Kebutuhan komunikasi/pendidikan dan pengajaran

a. Gangguan komunikasi verbal :  ya tidak

Keterangan:__________________________________________

16. Spiritual
a. Agama :  islam kristen hindu budha

Keterangan:____________________________________________

17. Sistem sosial

a. Tinggal bersama : suami/istri orang tua  sendiri
Teman anak

Keterangan:______________________________________________

18. Pola aktivitas dan latihan

a. Pola bekerja
- Jenis :
- Lamanya bekerja :
- Waktu bekerja :
 b. Olahraga
- Jenis :
- Frekuensi :
19. Kesulitan beraktivitas :

20. Personal Hygiene

a. Mandi :
b. Kuku :
c. Genetalia :
d. Rambut :

VI. PENGKAJIAN TERTIER

1. Temuan Hasil Laboratorium

2. Therapy Farmakologi