LAPORAN KASUS PRAKTEK PROFESI

NERS ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA

NY.S DENGAN LUKA GANGREN PADA KAKI KANAN
TAHUN 2021

Disusun Oleh:

SHEILA RAHMANI

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANTEN
2021
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS PRAKTEK PROFESI

NERS ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA
NY.S DENGAN LUKA GANGREN PADA KAKI KANAN
TAHUN 2021

Laporan ini telah disetujui untuk dipertanggungjawabkan dihadapan pembimbing

materi Program studi ners (profesi) ilmu keperawatan

Sekolah tinggi ilmu kesehatan banten

Tangerang, April 2021

PEMBIMBING MATERI

( Desi Rusiana, S.Kep., Ners, MKM)

PEMBIMBING LAPANGAN

(Ns. Hj. Sumiatun S.kep)

 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

I. PENGKAJIAN
Nama mahasiswa : Sheila Rahmani
NPM : 200510212
Ruang/RS : Ruang Soka
Tgl/jam pengkajian : 16 maret 2021 / 08.00 WIB

II. IDENTITAS
A. Identitas Klien
1. Initial klien : Ny.S
2. Usia : 62 tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Status perkawinan : Sudah menikah tapi suami sudah meninggal
5. Pekerjaan : Tidak bekerja
6. Pendidikan terakhir : SD
7. Alamat : Ciledug
8. Diagnosa medis : Luka Gangren di kaki kanan

B. Identitas Penanggung Jawab

1. Initial keluarga klien : Ny. I
2. Usia : 40 tahun
3. Status perkawinan : Sudah Menikah
4. Hub. dengan klien : Anak
5. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
6. Pendidikan terakhir : SMA
7. Alamat : Ciledug
TRIAGE Merah Kuning(√) Hijau Hitam

III. KELUHAN UTAMA DAN RIWAYAT PENYAKIT

A. Keluhan utama/Alasan klien
Klien mengatakan nyeri pada luka yang berada dikaki sebelah kanan,
awalnya itu hanya luka kecil karna gigitan nyamuk tapi lama kelamaan
melebar selama kurun waktu 8 bulan sehingga menjadi luka ganren
dan lukanya menjadi parah lalu dibawa ke RSU untuk dilakukan
amputasi pada bagian kaki sebelah kanan yang luka.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

P: Nyeri akibat luka gangren
Q: seperti ada yang menusuk nusuk
R: kaki kanan ekstremitas bawah
S: skala 7 ( 1 – 10 )
T: hilang timbul

C. Faktor Resiko
Tidak ada Faktor resiko

D. Riwayat penyakit keluarga

diabetes jantung kanker asma hipertensi
lainnya

IV. PENGKAJIAN PRIMER

Tgl/Jam Data/Masalah

16/04/2021 AIRWAY
08.30 WIB
Jalan Nafas: Paten Tidak Paten
Obstruksi : Lidah Cairan Benda Asing N/A

Suara Nafas : Snoring Gurgling Ronchi Stridor Wheezing

N/A

Penambahan Alat Bantu : OPA NPA ETT N/A

Keluhan Lain : pasien saat ini tidak menggunakan alat bantu pernapasan

BREATHING

Gerakan dada : Simetris Asimetris

Irama Nafas : Cepat Dangkal Normal

Pola Nafas : Teratur Tidak Teratur (pektoralis, cuping hidung)

Retraksi otot dada : Ada N/A

Sesak Nafas : Ada N/A RR : 21 x/mnt

Saturasi oksigen : 100%

Keluhan Lain: tidak ada

Suara nafas:

Vesikuler R/L

Ronchi R/L kasar

Wheezing R/L

Krepitus subkutis

Penggunaan otot bantu pernafasan

Keterangan :

...................

CIRCULATION
 TD: 120/70 mmHg

FN: 93x/mnt

Suhu: 36,10C

Denyut nadi:

Kuat

Reguler

Bunyi jantung:

Bj I/BJ II

Murmur

Gallop

Distensi vena jugularis

Conjungtiva anemis

Kulit:

Hangat Kering

Dingin Pucat

Sianosis

CRT < 3 detik

Edema

Keterangan:

....................................

DISABILITY
Respon : Alert Verbal Pain Unrespon

Kesadaran: CM Delirium Somnolen Sopor

Koma Apatis

GCS : Eye Verbal Motorik = 15

Pupil : Isokor Unisokor Pinpoint Medriasis

Refleks Cahaya: Ada Tidak Ada

Tanda lateralisasi : Pupil kanan: 2 mm (isokor) motorik : 5 5

Pupil kiri : 2 mm (isokor) 2 5

Keluhan Lain

Klien mengeluhkan nyeri pada bagian luka dikaki kanannya, sehingga untuk
dibuat jalan dan aktivitas terasa sulit dan nyeri

EXPOSURE

Deformitas : Ya Tidak

Contusio : Ya Tidak

Abrasi : Ya Tidak

Penetrasi : Ya Tidak

Laserasi : Ya Tidak
Edema : Ya Tidak

KeluhanLain/Keterangan:

….......................
V. PENGKAJIAN SEKUNDER
A. Keadaan Saat Ini
1. Keadaan umum :

baik sakit ringan

sakit sedang sakit berat

Keterangan : .........................

2. Kesadaran :
compos mentis apatis somnolen
supor sopor coma koma

Keterangan :.......................

3. BB : 41 kg TB : 150 cm
Keterangan : ..............................
4. TTV :
TD : 120/70 mmHg
Nadi : 93 x menit
Suhu : 36,1oC
Pernafasan : 24 x/menit
GCS : 15 E :4 M :6 V:5

B. Review Of head to toe

1. Kepala
a. Laserasi : Ada Tidak ada
b. Massa : Ada Tidak ada
c. Kontusio : Ada Tidak ada
d. Perdarahan : Ada Tidak ada
e. Nyeri tekan: Ada Tidak ada
2. Wajah
a. Mata :
 • Kornea : Cedera Tidak ada
• Pupil : isokor Unisokor
• Reflek cahaya : Miosis Midriasis
• Konjungtiva : Anemis Tidak anemis
b. Hidung
• Perdarahan : Ada Tidak ada
• Nyeri : Ada Tidak ada
c. Telinga
• Nyeri : Ada Tidak ada
• Pembengkakan : Ada Tidak ada
• Pendengaran : tidak ada kelainan berdengung
Nyeri tuli keluar cairan lain lain
d. Rahang atas : Stabilitas tidak ada
e. Rahang bawah : Fraktur tidak ada
f. Mulut dan faring :
• Mulut : tidak ada kelemahan simetris asimetris
mukosa kering bibir pucat lain-lain
• Gigi : tidak ada kelainan caries goyang
Gigi palsu tambal lain-lain,
• Lidah : tidak ada kelainan kotor gerakan asimetris
Lain-lain,
• Tenggorokan : gangguan menelan sakit menelan
lain-lain, Tidak ada keluhan
3. Vertebra servikalis dan leher
a. Edema : Ada Tidak ada
b. Massa : Ada Tidak ada
c. Disfagia : Ada Tidak ada
d. Cedera : Tumpul Tajam Tidak ada
e. Nyeri : Ada Tidak ada

a. Trauma : Ada Tidak ada

b. Nyeri : Ada Tidak ada
c. Gerakan dada : Simetris Asimetris
 d. Irama Nafas : Cepat Dangkal Normal
e. Pola Nafas : Teratur Tidak Teratur
f. Sesak Nafas : Ada Tidak ada RR : 24 x/mnt
g. Suara nafas : Vesikuler R/L Ronchi R/L kasar
Wheezing Krepitus subkutis Penggunaan
otot bantu pernafasan

4. Abdomen
1. Cedera : Tumpul Tajam Tidak ada
2. Abdomen : supel asites tegang
lain-lain,
3. Tertusuk benda : Ada Tidak ada
4. Bekas luka : Ada Tidak ada
5. Stoma : Ada Tidak ada
6. Nyeri tekan : Ada Tidak ada
7. Kekakuan : Ada Tidak ada

5. Pelvis dan perineum

1. Laserasi : Ada Tidak ada
2. Massa : Ada Tidak ada
3. Kontusio : Ada Tidak ada
4. Perdarahan: Ada Tidak ada
5. Pelvis : cedera fraktur tidak ada

6. Ekstremitas
a. Kemampuan melakukan ADL: mandiri bantuan minimal
bantuan sebagian
ketergantungan total
b. Aktivitas : tirah baring duduk berjalan
c. Ekstremitas atas : Kuat Lemah
d. Ekstremitas bawah : Kuat Lemah
e. Kemampuan menggenggam : Kuat Lemah Tidak Mampu
Masalah Keperawatan : Nyeri Akut dan Gangguan Mobilisasi
7. Bagian punggung
Perdarahan Luka Hematom Ekimosis Edema Nyeri Tidak ada
Kolumna vertebra : deformitas tidak ada

8. Neurologis
1. Pengelihatan : tidak ada kelainan gangguan pengelihatan
2. Penggunaan alat bantu : tidak
ya: mata palsu kaca mata lensa kotak
3. Pendengaran : tidak ada kelainan berdengung nyeri
tuli keluar cairan lain-lain
4. Bicara : jelas tidak jelas,
5. Sensorik : tidak ada kelainan  nyeri rasa kebas
 lain-lain,
6. Motorik : hemiparese tetraparese tidak ada kelainan lain-lain,
9. Kenyamanan
b. Ada nyeri : tidak ya, skala: 7
c. Tipe :  akut kronik
d. Frekuensi : jarang hilang-timbul terus-menerus
e. Riwayat merokok : tidak ya
f. Riwayat minum-minuman keras : tidak  ya
g. Riwayat penggunaan obat penenang : tidak  ya

Keterangan:....................................

10. Kebutuhan istirahat/tidur: 7jam/hr

tidak ada kelainan insomnia  hyperinsomnia

lain-lain

Keterangan:...............................

11. Nutrisi: 3 x/hr

a. Penggunaan alat bantu : tidak ya,
b. Jenis makanan : Makanan biasa
c. Porsi makan : sehari 3 kali

Keterangan:......................................................
12. Proteksi
a. Status mental :  orientasi  tidak ada respon agitasi menyerang
kooperatif letargi
b. Status psikologis : disorierntasi, orang  tempat waktu
c. Adakah penggunaan restrain : ya, alasan: tidak
 membahayakan diri sendiri
 membahayakan orang lain

Keterangan:.................................

13. Eliminasi
a. BAK:
i. Penggunaan alat bantu :  ya tidak
ii. Warna : jernih  keruh  pekat kemerahan
iii. Volume : 700cc
iv. Masalah :disuria  anuria poliuria retensio urine

Keterangan:..........................

b. BAB:
1) Warna : kuning kehijauan kemerahan
 kehitaman
2) Konsistensi : padat  cair  keras Lembek
3) Masalah : diare  konstipasi Tidak ada

Keterangan:

Kebutuhan komunikasi/pendidikan dan pengajaran

a. Gangguan komunikasi verbal :  ya tidak

Keterangan:....................................

14. Spiritual
a. Agama : islam kristen hindu budha

Keterangan:......................
15. Sistem sosial
a. Tinggal bersama : suami/istri orang tua  sendiri
Teman anak

Keterangan:.........................

16. Pola aktivitas dan latihan

a. Pola bekerja

- Jenis : Tidak Bekerja

- Lamanya bekerja :-

- Waktu bekerja :-

b. Olahraga

- Jenis :-

- Frekuensi :-

17. Kesulitan beraktivitas

Pasien kesulitan beraktivitas karna ada luka dikaki kanannya, sehingga pasien
hanya bisa duduk dan berbabring ditempat tidur saja.

18. Personal Hygiene

a. Mandi : pasien terlihat bersih

b. Kuku : kuku terlihat panjang dan bersih

c. Genetalia : Bersih

d. Rambut : Bersih
VI. PENGKAJIAN TERTIER
1. Temuan Hasil Laboratorium
Tanggal 15 April 2021
2. Therapy

NAMA OBAT DOSIS KEGUNAAN

PYCIN ( IV ) 2X1.5 Untuk mengobati infeksi bakteri yang rentan

PCT ( IV ) 3X1 Untuk meredakan rasa demam atau nyeri

OMZ ( IV ) 1X40 Untuk menghamat produksi asam lambung

 ANALISA DATA

NO. ANALISA DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN

1. DS : Luka goresan Nyeri akut

Pasien mengatakan merasa

nyeri di bagian kaki kanannya
yang ada luka, dan nyeri
bertambah saat luka Terjadi pelebaran luka
dibersihkan atau bergerak
terlalu banyak.

DO :

Pasien mengeluh nyeri, tampak Timbul perdarahan dan

meringis, dan bersikap jaringan terbuka
waspada terhadap lukanya

TD : 120/70 mmHg
Nadi : 93 x/menit
o
Suhu : 36,1 C
Pernafasan : 24 x/menit Stimulus serabut saraf
pada aera perlukaan
P: Nyeri pada bagian luka
Q: seperti ada yang menusuk
nusuk
R: kaki kanan
Merangsang mediator
S: skala 7 ( 1 – 10 ) nyeri
T: hilang timbul

Nyeri akut

2. DS : Efek nyeri Gangguan

Mobilitas Fisik
Pasien mengatakan bahwa
kakinya nyeri sehingga sulit
digerakkan apalagi berpindah / Luka insisi dikulit
jalan.

DO :
Resiko gangguan
Pasien terlihat bedrest dan mobilitas fisik
menceritakan bahwa sehari-
hari dia hanya ia tiduran dan
duduk ditempat tidur saja.
 RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI

DX KEPERWATAN KRITERIA HASIL KEPERAWATAN

1. Nyeri akut Tujuan : Observasi

Setelah dilakukan 1. monitor tanda tanda vital

tindakan 2. identifikasi skala nyeri
keperawatan
Terapeteutik
diharapkan masalah
nyeri akut menurun 3. fasilitas istirahat dan tidur
dengan kriteria hasil
:
Edukasi
• nyeri menurun
• infeksi menurun 4. jelaskan efek terapi dan
• TTV dalam batas efek samping obat
normal 5. anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
6. anjurkan menggunakan
analgetic secara tepat

Kolaborasi

7. pemberian obat analgesic

2. Gangguan Mobilitas Tujuan : Observasi

Fisik
Setelah dilakukan 1. identifikasi adanya nyeri
tindakan atau keluhan fisik lainnya
keperawatan 2. identfikasi toleransi fisik
melakukakn ambulasi
diharapkan masalah
Terapeutik
gangguan mobilitas
fisik menurun 3. fasilitasi melakukan
dengan kriteria hasil mobilisasi fisik, jika perlu
: 4. libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
• Pergerakan kaki meningkatkan ambulasi
kanan lebih luas 5. melakukan perawatan luka
lagi Edukasi
6. jelaskan tujuan dan
prosedur ambulasi
7. anjurkan melakukan
ambulasi dini
8. ajarkan ambulasi sederhana
yang harus dilakukan,
 kalaborasi
9. pemberian analgetic

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO HARI / IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
DX TANGGAL KEPERAWATAN
/ TAHUN

1. Jum’at 16 S:
april 2021
Pasien mengatakan
merasa nyeri di bagian
kaki kanannya yang ada
luka, dan nyeri
bertambah saat luka
1. monitor tanda tanda dibersihkan atau
vital bergerak terlalu banyak.
Ev : TD = 120/70
mmHg, RR =
24x/menit, HR =
93x/menit, Suhu O :
=36,1
Pasien mengeluh nyeri,
2. identifikasi skala tampak meringis, dan
nyeri bersikap waspada
Ev : skala nyeri 7 terhadap lukanya

3. fasilitas istirahat dan TD : 120/70 mmHg

tidur Nadi : 93x/menit
Ev = pasien bisa o
Suhu : 36,1 C
tertidur dengan
nyenyak Pernafasan: 24 x/menit
P: Nyeri pada bagian
luka
7.pemberian analgetic
Ev : Q: seperti ada yang
menusuk nusuk
R: kaki kanan
S: skala 7 ( 1 – 10 )
 T: hilang timbul

A : masalah nyeri masih

belum teratasi

P:

Lanjutkan intervensi
nomor :

1.) monitor tanda tanda

vital

7.)pemberian analgetic

2. Jum’at 16 1. identifikasi adanya S:

april 2021 nyeri atau keluhan
fisik lainnya Pasien mengatakan
Ev : ada nyeri pada bahwa kakinya nyeri
bagian luka kaki sehingga sulit
kanan digerakkan apalagi
2. identfikasi toleransi
berpindah / jalan.
fisik melakukakn
ambulasi
Ev : pasien hanya
bisa mobilisasi O:
bangun untuk duduk
di bed saja Pasien terlihat bedrest
3. fasilitasi melakukan dan menceritakan bahwa
mobilisasi fisik, jika sehari-hari dia hanya ia
perlu
tiduran dan duduk
Ev : mobilisasi fisik
di bed ditempat tidur saja.
4. libatkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
A:
meningkatkan
ambulasi Masalah mobilisasi
Ev : keluarga
pasien belum teratasi
kooperatif dan paham
5. melakukan
perawatan luka
Ev : sudah dilakukan P :
perawatan luka
Lanjutkan intervensi
nomor :

6.) jelaskan tujuan dan

prosedur ambulasi
7.) anjurkan melakukan
ambulasi dini
8.) ajarkan ambulasi
sederhana yang harus
dilakukan
 CATATAN PERKEMBANGAN 1

( 17 APRIL 2021)

NO HARI/TANGGAL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

DX

1. Sabtu, 17 april 2021 S:

pasien mengatakan masih merasakan nyeri

O:

TD : 120/80 mmHG

HR : 91x/menit

RR : 21x/menit

S: 36,5

A:

Masalah nyeri pasien belum teratasi

P:

Lanjutkan intervesi

I:

1.monitor tanda tanda vital

Ev : TD = 120/80 mmHg, RR = 21x/menit,
HR = 91x/menit, Suhu =36.5
 7.pemberian analgetic
Ev : Pycin, PCT, OMZ

E :Pasien terlihat biasa saja tapi beberapa

kali mengekluh nyeri di skala 5-6

R:-

2. Sabtu, 17 april 2021 S:

pasien mengatakan lukanya masih nyeri

dan kalau kaki digerakkan banyak pasti
akan berasa nyeri

O:

Perban luka pasien masih bersih

A:

Masalah mobilisasi pasien belum teratasi

P:

Lanjutkan intervesi

I:

6.) jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi

Ev : agar menghindari kekakuan sendi
7.) anjurkan melakukan ambulasi dini
Ev : gerakan yang mudah dan jangan
dipaksakan
8.) ajarkan ambulasi sederhana yang harus
dilakukan

Ev : hanya menekuk dan meluruskan kaki

E:

Pasien terlihat nyaman

R:-
 CATATAN PERKEMBANGAN 2

( 19 APRIL 2021 )

NO HARI/TANGGAL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

DX

1. Senin, 19 April 2021 S:

pasien mengatakan rasa nyerinya masih

ada

O:

TD : 130/80 mmHG

HR : 90x/menit

RR : 20x/menit

S : 36,2

A:

Masalah pasien teratasi sebagian

P:

Lanjutkan intervesi

I:

1.monitor tanda tanda vital

Ev : TD = 130/80 mmHg, RR = 20x/menit,
HR = 90x/menit, Suhu =36.2
 7.pemberian analgetic
Ev : Pycin, OMZ, PCT

E :Pasien terlihat biasa saja tapi beberapa

kali mengekluh nyeri di skala 4

R:-

2. Senin. 19 April 2021 S:

pasien mengatakan lukanya belum sembuh

O:

Perban luka pasien masih bersih

A:

Masalah mobilisasi pasien belum teratasi

P:

Lanjutkan intervesi

I:

5. Melakukan perawatan luka

Ev : Ganti perban / balutan luka

E:

Pasien merasakan lega karna perbannya

sudah diganti

R:-