LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN JIWA

DISUSUN OLEH :

AMALIA AZZAHRA (170210067)

PROGRAM STUDI
S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANTEN

JALAN RAWABUNTU NO.10 BSD CITY SERPONG TANGERANG SELATAN
2019

PEMBIMBING MATERI PEMBIMBING LAPANGAN

( ) ( )
 LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

DISUSUN OLEH :

AMALIA AZZAHRA (170210067)

PROGRAM STUDI
S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANTEN

JALAN RAWABUNTU NO.10 BSD CITY SERPONG TANGERANG SELATAN
2019

PEMBIMBING MATERI PEMBIMBING LAPANGAN

( ) ( )
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Banten

PANDUAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT : TANGGAL DIRAWAT :

I. IDENTITAS KLIEN :
Inisial : ………………(L/P) Tanggal Pengkajian :……………………..
Umur : …………… RM No : ……………………..
Informasi : ………………………………

II. ALASAN MASUK :

………………………………………………………………………………………………
…………………………………
III. FAKTOR PREDISPOSISI :
………………………………………………………………………………………………
……………………….
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
YA Tidak
2. Pengobatan sebelumnya ?
Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil

3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya Fisik
Aniaya Seksual
Penolakan
Kekerasan dalam Kel.
Tindakan Kriminal
Jelaskan No. 1,2,3 : ……………………………………………………………
Masalah Keperawatan : ……………………………………………………………

4. Adakah anggota keluargayang mengalami gangguan jiwa ?

YA Tidak

Hubungan keluarga ..............................................................

Gejala ...........................................................................
Riwayat Pengobatan/Perawatan...............................................
Masalah Keperawatan : …………………………………………
IV. FISIK
1. Tanda-tanda vital : TD : ……………….., S :................................ ,
P : ………………………… N: ………………………..
Ukuran : TB : ………………… BB: ……………………………
Turun Naik
2. Keluhan fisik
YA Tidak

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

2. Konsep Diri
a. Citra tubuh :

b. Identitas :

c. Pesan :

d. Ideal Diri :

e. Harga Diri :

Masalah Keperawatan : …………………………………………………………

 3. Hubungan Sosial :
a. Orang terdekat : ………………………………………………………
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

Masalah Keperawatan :

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Tdk rapi Penggunaan pakaian tdk sesuai Cara berpakaian tdk spt
berpakaian
Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

2. Pembicaraan :
Cepat Keras Gagap Inkoheren
Tik Grimase Tremor Tdk mampu memulai

Pembicaraan

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :
3. Aktivitas Motorik :
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
Tik Grimase Tremor Kompulsif
Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

4. Alam Perasaan
Sedih Ketakutan Putus Asa Khawatir Gembira berlebihan
Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

5. Afek :
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

6. Intearksi selama wawancara :

Bermusuhan Tidak Kooperatif Mudah Tersinggung
Kontak mata Defensif Curiga
Jelaskan :

Masalah Keperawatan :
7. Persepsi
Halusinasi
Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu
Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

8. Proses Pikir :
Siskumtansial Tangensial Kehilangan Asosiasi
Flight of ideals Bocking Pengulangan
Pembicaraan/Presevasi
Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

9. Isi Pikir :
Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonalisasi ide yang terkait Pikiran Magis
Jelaskan :

Masalah Keperawatan :
10. Tingkat Kesadaran :
Bingung Disorientasi Sedasi Stupor
Waktu Tempat Orang
Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

11. Memori
Gangguan Daya Ingat Jangka Panjang Gangguan Daya Ingat Jangka Pendek
Gangguan Daya Ingat Saat ini Konfabulasi
Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

Mudah beralih Tidak Mampu Berkonsentrasi
Tidak mampu berhitung Sederhana
Jelaskan :

Masalah Keperawatan :
 13. Kemampuan Penilaian
Gangguan Ringan Gangguan Berkala
Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

14. Daya Titik Diri

Mengingkari Penyakit yang diderita Menyalahkan Hal-hal diluar Dirinya
Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Bantuan Minimal Bantuan total
2. BAB /BAK
Bantuan Minimal Bantuan total
3. Mandi
Bantuan Minimal Bantuan total
4. Berpakaian/Berhias
Bantuan Minimal Bantuan total
5. Istirahat dan tidur
Bantuan Minimal Bantuan total
6. Penggunaan Obat
Bantuan Minimal Bantuan total
 7. Pemilihan Kesehatan
Ya Tidak
Perawatan Lanjutan
Sistem Pendukung

8. Aktivitas didalam rumah

Ya Tidak
Mempersiapkan Makanan
Menjaga kerapihan rumah
Pengaturan Keuangan
9. Aktivitas diluar rumah
Ya Tidak
Belanja
Trasportasi
Lain-lain

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

VIII. Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum Alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berkelebihan
Teknik relokasi Bekerja berlebihan
Aktivitas Konstruktif Menghindar
Olah raga Mencederai diri
Lainnya Lainnya

Masalah Keperawatan :
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Masalah dengan dukungan kelompok Uraikan

Masalah berhubungan dengan Uraikan

Masalah dengan pendidikan Uraikan

Masalah dengan pekerjaan Uraikan

Masalah dengan perumahan …… Uraikan

Masalah dengan ekonomi Uraikan

Masalah dengan pelayanan kesehatan …… Uraikan

Masalah Lainnya Uraikan

Masalah Keperawatan:

X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

Penyakit Jiwa Sistem Penduduk
Faktor Presipitasi Penyakit Fisik
Koping Obat-obatan
Jelaskan :

Masalah Keperawatan :
XI. ASPEK MEDIS
Diagnosa Medik :

Terapi Medik :
ANALISA DATA
DATA (SIGN /
PENYEBAB (ETIOLOGI) MASALAH (PROBLEM)
SYMPTOM)
DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH (PES / PE)
1. .........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
2. .........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
3. .........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
4. .........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
5. .........................................................................................................................................
............................................................................................................................................
PERENCANAAN KEPERAWATAN

PERENCANAAN KEPERAWATAN TN / NY / NN ......... DENGAN ................................

DI UNIT / RUANG ..................................................

Tanggal perencanaan........................... , Nama perawat:

20..... ......................................................

MASALAH HASIL YG RENCANA

NO RASIONAL
PERAWATAN DIHARAPKAN INTERVENSI
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

PARAF & PARAF &

MASALAH IMPLEMENTASI EVALUASI
NAMA NAMA
PERAWATAN PERAWATAN KEPERAWATAN
PELAKSANA EVALUATOR
CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA &
NO HARI DAN
CATATAN PERKEMBANGAN TTD
DX TANGGAL
PERAWAT
 KETERAMPILAN KLINIK KEPERAWATAN
MATA AJAR : KEPERAWATAN JIWA
PELAKSANAAN
Paraf Paraf Paraf Paraf Paraf KE
No KETERAMPILAN KLINIK Tempat/ O Tempat/ Tempat/ Tempat/ Tempat/
O1 Nama Nama B1 Nama B2 Nama B3 Nama T
Tanggal 2 Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal
Jelas Jelas Jelas Jelas Jelas
Menyiapkan lingkungan terapeutik
1. - Aman
- Nyaman
Hubungan Terapeutik
- Melakukan tahap Pra Interaksi
- Melakukan tahap Perkenalan/Orientasi
2.
- Melakukan tahap Kerja
- Melakukan tahap Terminasi
- Menggunakan Komunikasi Terapeutik
Melakukan hubungan therapeutik antara
3
perawat-klien
4 Mengidentifikasi keadaan kes.mental pasien
Menyusun riwayat keperawatan yang
konprehensif :
5 - Pengkajian data social
- Pengkajian data keluarga
- Pengkajian status mental
Mengenai tanda dan gejala yang
berhubungan dengan masalah penyesuaian
dan adaptasi psikososial :
- Gangguan sensasi
- Gangguan persepsi
- Gangguan perhatian
- Gangguan berfikir dan intelektual
- Gangguan ingatan
6 - Gangguan penilaian
- Gangguan kesadaran
- Gangguan orientasi
- Gangguan perasaan
- Gangguan aspek motorik dari perilaku
- Gangguan inisiatif
- Gangguan aktivitas
- Gangguan emosi : depresi
- Gangguan emosi : Mania
 KETERAMPILAN KLINIK KEPERAWATAN
MATA AJAR : KEPERAWATAN JIWA
PELAKSANAAN
Paraf Tempat Paraf Paraf Paraf Paraf KE
No KETERAMPILAN KLINIK Tempat/ Tempat/ Tempat/ Tempat/
O1 Nama O2 / Nama B1 Nama B2 Nama B3 Nama T
Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal
Jelas Tanggal Jelas Jelas Jelas Jelas
7 Mengidetifikasi efek samping obat
Melaksankan interaksi untuk menilai
kemampuan merawat diri sendiri, kekuatan
8
dan keterbatasan dalam memenuhi
kebutuhan sehari-hari
Merencanakan dan melaksanakan tindakan
keperawatan berdasarkan diagnose
9
keperawatan klien dengan masalah
penyesuaian
Membantu klien yang sedang dilakukan
pemeriksaan dan pengobatan psikiatri :
- Psiko Farmako
10 - Menyiapkan pasien yang akan dilakukan
Elecro Consulsive Therapy (ECT)
- Menyiapkan pasien yang akan dilakukan
psiko therapy
Membantu melakukan therapy modalitas :
- Therapy Lingkungan
- Therapy Individu
11 - Therapy Kelompok
- Therapy Keluarga
- Therapy kerja
- Therapy Rekreasi
Memberikan pendidikan kesehatan mental
12 yang sesuai kepada klien dan keluarga
FORMAT

DOKUMENTASI AKTIVITAS HARIAN

PRAKTEK BELAJAR LAPANGAN/ PROFESI NERS
MAHASISWA PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN STIKES BANTEN BSD CITY SERPONG T.A
20…/20…
Nama mahasiswa : …………….
Ruangan : …………….
Hari / Tanggal : …………….

No Jenis Kegiatan Indikasi Tujuan Teknik pelaksanaan

M A O

Ket :
Berikan Check List pada kolom ini Tangerang, ………..
M : kegiatan dilakukan mandiri Perseptor klinik
A : kegiatan dilakukan asistensi
O : kegiatan dilakukan observasi
(………………………)
 FORMAT

PENILAIAN DOKUMENTASI
LAPORAN KASUS PRAKTEK BELAJAR LAPANGAN/PROFESI NERS

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT RUANG

1 Pengkajian 25
a. Pengumpulan data
b. Analisa data
c. Diagnosa keperawatan

2 Perencanaan 25
a. Prioritas masalah
b. Tujuan
c. Rencana keperawatan
d. Rencana tindakan

3 Implementasi 25
a. Prioritas tindakan
b. Objektif
c. Tepat

4 Evaluasi 25
a. Reassessment
b. Interpretasi
c. Planning

TOTAL 100
FORM PENILAIAN PRE CONFERENCE ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :

NPM :

No Hari/tgl Kasus 1 2 3 4 5 6 Rata- Paraf

rata pembimbing

Keterangan Aspek yang Dinilai:

1. Kemampuan membuat tinjauan teori sesuai kasus kelolaan
2. Kemampuan membuat pathway sesuai kasus kelolaan
3. Kemampuan menyusun rencana pengkajian sesuai kasus kelolaan
4. Kemampuan menentukan diagnosis yang mungkin muncul sesuai kasus
kelolaan
5. Kemampuan menyusun rencana asuhan keperawatan sesuai diagnosis
keperawatan
6. Kemampuan menganalisis masalah sesuai kasus kelolaan

Sesuai sistem atau standar penilaian pendidikan klinik yaitu

(A≥85,0; AB 80,0 -84,9; B 75,0 – 79,9; BC <75)
FORM PENILAIAN CONFERENCE ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :

NIM :

No Hari/tgl Kasus 1 2 3 4 5 Rata-rata

Keterangan Aspek yang Dinilai:

1. Ketepatan penyusunan hasil pengkajian sesuai kasus kelolaan
2. Ketepatan penyusunan diagnosis keperawatan sesuai kasus kelolaan
3. Kesesuaian antara intervensi dan implementasi
4. Ketepatan pendokumentasian catatan perkembangan kasus kelolaan
5. Kemampuan menganalisis masalah sesuai kasus kelolaan

Sesuai sistem atau standar penilaian pendidikan klinik yaitu

(A≥85,0; AB 80,0 -84,9; B 75,0 – 79,9; BC <75)
DAFTAR HADIR MAHASISWA PRAKTEK BELAJAR LAPANGAN/PROFESI NERS
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN STIKES BANTEN BSD CITY SERPONG TAHUN ........
RUANG : RUANG : RUANG :
TGL : …………………………… TGL : …………………………… TGL : ……………………………
NO NAMA DTG PARAF PLG PARAF DTG PARAF PLG PARAF DTG PARAF PLG PARAF
1
2
3
4
5
RUANG : RUANG : RUANG :
TGL : …………………………… TGL : …………………………… TGL : ……………………………
NO NAMA DTG PARAF PLG PARAF DTG PARAF PLG PARAF DTG PARAF PLG PARAF
1
2
3
4
5
Mengetahui Tangerang
C.I
Ka. Ruang ……………. Ruang…………..

(……………………………) (………………………)
CATATAN MONITORING DAN PELANGGARAN PESERTA
PRAKTEK PROFESI NERS
MAHASISWA PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN STIKES BANTEN BSD CITY SERPONG T.A ........

RUANG : ……………….

TTD
NO HARI/ NAMA MAHASISWA CATATAN ALTERNATIF MHS TTD C.I
TGL PELANGGARAN SOLUSI
MASALAH

Mengetahui,
Pembimbing

(…………………………..)
SURAT REKOMENDASI PENGGANTIAN DINAS
PRAKTEK BELAJAR LAPANGAN/PROFESI NERS KEPERAWATAN
DI ……………………………
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN STIKES BANTEN T.A 20…/20…

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : ………………………
NIM : ………………………
Smt : ………………………
adalah benar mahasiswa program Ilmu Keperawatan STIKes Banten yang akan melaksanakan
penggantian dinas / praktek profesi ners di institusi ................................................. sebagai
berikut ,
Hari / Tanggal : ……………………….
Shift : ……………………….
Ruangan : ……………………….
Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Tangerang Selatan,

…………………
Pembimbing

(…………………………) (………………………..)

SURAT TANDA BUKTI PENGGANTIAN DINAS

PRAKTEK BELAJAR LAPANGAN/PROFESI NERS KEPERAWATAN DI
……………………………………..
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN STIKES BANTEN T.A .....................

Yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa benar telah dilaksanakan penggantian
dinas praktek profesi ners di Institusi ……………….. oleh mahasiswa program studi Ilmu
Keperawatan STIKes Banten ,

Nama : ………………………
NIM : ………………………
Smt : ………………………
Hari / Tanggal : ………………………
Shift : ………………………
Ruangan : …………………........

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Tangerang,
………………..
Ka. Ruangan / C.I…………….. Perawat yang bertugas

(…………………………..) ( ……………………..)