LAPORAN KASUS PRAKTIK PROFESI (NERS)

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA Tn. C

DENGAN SUSPECT RUPTUR TENDON MANUS DEXTRA DI RSUD
KABUPATEN TANGERANG TAHUN 2021

Oleh:
TAMIKA ICHI KAYANTI

PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANTEN
TANGERANG SELATAN
2021
 ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

I. PENGKAJIAN
Nama mahasiswa : Tamika ichi kayanti
NPM : 200510211
Ruang/RS : Ruang Soka
Tgl/jam pengkajian : 14 maret 2021 / 10.00 WIB

Pengkajian ini dilakukam dengan cara allo anamnesa

II. IDENTITAS
A. Identitas Klien
1. Initial klien : Tn. C
2. Usia : 21 tahun
3. Jenis kelamin : Laki- Laki
4. Status perkawinan : Belum Kawin
5. Pekerjaan : Mahasiswa
6. Pendidikan terakhir : SMA
7. Alamat : Perum Ariya Mekar Sari Blok B No.5
8. Diagnosa medis : suspect rupture tendon manus dextra

B. Identitas Penanggung Jawab

1. Initial keluarga klien : Ny. A
2. Usia : 46 tahun
3. Status perkawinan : Sudah Menikah
4. Hub. dengan klien : Ibu Klien
5. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
6. Pendidikan terakhir : SMP
7. Alamat : Perum Ariya Mekar Sari Blok B No.5
 TRIAGE Merah Kuning Hijau(√) Hitam

III. KELUHAN UTAMA DAN RIWAYAT PENYAKIT

A. Keluhan utama/Alasan klien
Keluarga Klien mengatakan bahwa anaknya sedang membetulkan kaca
lalu kaca tersebut pecah dan mengenai tangan kanannya dan datang ke
IGD tanggal 13 april 2021 RSUD Kab Tangerang.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

P: Nyeri akibat pecahan kaca
Q: seperti ada yang menusuk nusuk
R: jari kanan
S: skala 3 ( 1 – 10 )
T: hilang timbul

C. Faktor Resiko
Tidak ada Faktor resiko

D. Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada Penyakit Riwayat dari keluarga
diabetes jantung kanker asma hipertensi
lainnya

IV. PENGKAJIAN PRIMER

Tgl/Jam Data/Masalah

14/04/21 AIRWAY
08.30 Jalan Nafas: Paten Tidak Paten
WIB
Obstruksi : Lidah Cairan Benda Asing N/A

Suara Nafas : Snoring Gurgling Ronchi Stridor Wheezing N/A

Penambahan Alat Bantu : OPA NPA ETT N/A

Keluhan Lain : pasien saat ini tidak menggunakan alat bantu pernapasan

BREATHING

Gerakan dada : Simetris Asimetris

Irama Nafas : Cepat Dangkal Normal

Pola Nafas : Teratur Tidak Teratur (pektoralis, cuping hidung)

Retraksi otot dada : Ada N/A

Sesak Nafas : Ada N/A RR : 21 x/mnt

Saturasi oksigen : 100%

Keluhan Lain: … …

Suara nafas:

Vesikuler R/L

Ronchi R/L kasar

Wheezing R/L

Krepitus subkutis

Penggunaan otot bantu pernafasan

Keterangan :

...................

CIRCULATION
 TD: 100/70 mmHg

FN: 76 x/mnt

Suhu: 360C

Denyut nadi:

Kuat

Reguler

Bunyi jantung:

Bj I/BJ II

Murmur

Gallop

Distensi vena jugularis

Conjungtiva anemis

Kulit:

Hangat Kering

Dingin Pucat

Sianosis

CRT < 3 detik

Edema

Keterangan:

....................................

DISABILITY

Respon : Alert Verbal Pain Unrespon

Kesadaran: CM Delirium Somnolen Sopor

Koma Apatis

GCS : Eye Verbal Motorik = 15

Pupil : Isokor Unisokor Pinpoint Medriasis

Refleks Cahaya: Ada Tidak Ada

Tanda lateralisasi : Pupil kanan: 2 mm (isokor) motorik : 5 5

Pupil kiri : 2 mm (isokor) 2 5

Keluhan Lain

Klien mengeluhkan nyeri pada bagian angkle kaki kananya sehingga untuk dibuat
jalan dan aktivitas terasa sulit dan nyeri

EXPOSURE

Deformitas : Ya Tidak

Contusio : Ya Tidak

Abrasi : Ya Tidak

Penetrasi : Ya Tidak

Laserasi : Ya Tidak

Edema : Ya Tidak
 KeluhanLain/Keterangan:

….......................

V. PENGKAJIAN SEKUNDER
A. Keadaan Saat Ini
1. Keadaan umum :

baik sakit ringan

sakit sedang sakit berat

Keterangan : .........................

2. Kesadaran :
compos mentis apatis somnolen
supor sopor coma koma

Keterangan :.......................

3. BB : 50 kg TB : 150 cm
Keterangan : ..............................
4. TTV :
TD : 100/70 mmHg
Nadi : 76 x menit
Suhu : 36oC
Pernafasan : 21 x/menit
GCS : 15 E :4 M :6 V:5
B. Review Of head to toe
1. Kepala
a. Laserasi : Ada Tidak ada
b. Massa : Ada Tidak ada
 c. Kontusio : Ada Tidak ada
d. Perdarahan : Ada Tidak ada
e. Nyeri tekan: Ada Tidak ada
2. Wajah
a. Mata :
• Kornea : Cedera Tidak ada
• Pupil : isokor Unisokor
• Reflek cahaya : Miosis Midriasis
• Konjungtiva : Anemis Tidak anemis
b. Hidung
• Perdarahan : Ada Tidak ada
• Nyeri : Ada Tidak ada
c. Telinga
• Nyeri : Ada Tidak ada
• Pembengkakan : Ada Tidak ada
• Pendengaran : tidak ada kelainan berdengung
Nyeri tuli keluar cairan lain lain
d. Rahang atas : Stabilitas tidak ada
e. Rahang bawah : Fraktur tidak ada
f. Mulut dan faring :
• Mulut : tidak ada kelemahan simetris asimetris
mukosa kering bibir pucat lain-lain
• Gigi : tidak ada kelainan caries goyang
Gigi palsu tambal lain-lain,
• Lidah : tidak ada kelainan kotor gerakan asimetris
Lain-lain,
• Tenggorokan : gangguan menelan sakit menelan
lain-lain,
3. Vertebra servikalis dan leher
a. Edema : Ada Tidak ada
 b. Massa : Ada Tidak ada
c. Disfagia : Ada Tidak ada
d. Cedera : Tumpul Tajam Tidak ada
e. Nyeri : Ada Tidak ada

a. Trauma : Ada Tidak ada

b. Nyeri : Ada Tidak ada
c. Gerakan dada : Simetris Asimetris
d. Irama Nafas : Cepat Dangkal Normal
e. Pola Nafas : Teratur Tidak Teratur
f. Sesak Nafas : Ada Tidak ada RR : 20 x/mnt
g. Suara nafas : Vesikuler R/L Ronchi R/L kasar
Wheezing Krepitus subkutis
Penggunaan otot bantu pernafasan

4. Abdomen
1. Cedera : Tumpul Tajam Tidak ada
2. Abdomen : supel asites tegang
lain-lain,
3. Tertusuk benda : Ada Tidak ada
4. Bekas luka : Ada Tidak ada
5. Stoma : Ada Tidak ada
6. Nyeri tekan : Ada Tidak ada
7. Kekakuan : Ada Tidak ada
Masalah keperawatan : Nyeri Akut
5. Pelvis dan perineum
1. Laserasi : Ada Tidak ada
2. Massa : Ada Tidak ada
3. Kontusio : Ada Tidak ada
4. Perdarahan: Ada Tidak ada
 5. Pelvis : cedera fraktur tidak ada
6. Ekstremitas
a. Kemampuan melakukan ADL: mandiri bantuan minimal
bantuan sebagian
ketergantungan total
b. Aktivitas : tirah baring duduk berjalan
c. Ekstremitas atas : Kuat Lemah
d. Ekstremitas bawah : Kuat Lemah
e. Kemampuan menggenggam : Kuat Lemah Tidak Mampu
Masalah Keperawatan : Gangguan Mobilisasi
7. Bagian punggung
Perdarahan Luka Hematom Ekimosis Edema Nyeri
Tidak ada
Kolumna vertebra : deformitas tidak ada

8. Neurologis
1. Pengelihatan : tidak ada kelainan gangguan pengelihatan
2. Penggunaan alat bantu : tidak
ya: mata palsu kaca mata lensa
kotak
3. Pendengaran : tidak ada kelainan berdengung nyeri
tuli keluar cairan lain-lain
4. Bicara : jelas tidak jelas,
5. Sensorik : tidak ada kelainan  nyeri rasa kebas
 lain-lain,
6. Motorik : hemiparese tetraparese tidak ada kelainan lain-
lain,
9. Kenyamanan
b. Ada nyeri : tidak ya, skala: 3
c. Tipe :  akut kronik
d. Frekuensi : jarang hilang-timbul terus-menerus
 e. Riwayat merokok : tidak ya
f. Riwayat minum-minuman keras : tidak  ya
g. Riwayat penggunaan obat penenang : tidak  ya

Keterangan:....................................

10. Kebutuhan istirahat/tidur:7jam/hr

 tidak ada kelainan insomnia  hyperinsomnia

 lain-lain

Keterangan:...............................

11. Nutrisi: 3 x/hr

a. Penggunaan alat bantu : tidak ya,
b. Jenis makanan : Makanan biasa
c. Porsi makan : sehari 3 kali

Keterangan:......................................................

12. Proteksi
a. Status mental :  orientasi  tidak ada respon agitasi
menyerang kooperatif letargi
b. Status psikologis : disorierntasi, orang  tempat waktu
c. Adakah penggunaan restrain : ya, alasan: tidak
 membahayakan diri sendiri
 membahayakan orang lain

Keterangan:.................................

13. Eliminasi
a. BAK:
i. Penggunaan alat bantu :  ya tidak
ii. Warna : jernih  keruh  pekat kemerahan
iii. Volume : 1000cc
 iv. Masalah :disuria  anuria poliuria retensio urine

Keterangan:..........................

b. BAB:
1) Warna : kuning kehijauan kemerahan
 kehitaman
2) Konsistensi : padat  cair  keras Lembek
3) Masalah : diare  konstipasi Tidak ada

Keterangan:

Kebutuhan komunikasi/pendidikan dan pengajaran

a. Gangguan komunikasi verbal :  ya tidak

Keterangan:....................................

14. Spiritual
a. Agama : islam kristen hindu budha

Keterangan:......................

15. Sistem sosial

a. Tinggal bersama : suami/istri orang tua  sendiri
Teman anak

Keterangan:.........................

16. Pola aktivitas dan latihan

a. Pola bekerja

- Jenis : Suka membantu orang tua dan kuliah

- Lamanya bekerja : 2-6 jam

- Waktu bekerja : pagi

b. Olahraga
 - Jenis :-

- Frekuensi :-

17. Kesulitan beraktivitas tidak ada

18. Personal Hygiene

a. Mandi : pasien terlihat bersih

b. Kuku : kuku terlihat panjang dan bersih

c. Genetalia : Bersih

d. Rambut : Bersih

VI. PENGKAJIAN TERTIER

2. Temuan Hasil Laboratorium
Tanggal 13 April 2021
TEST RESULT REFERENCE UNITS

HEMATOLOGI

Hemoglobin 14.7 13.2-17.3 g/dl

Lekosit 9.85 3.80 -10.60 x103/ul

Hematokrit 41 40 -52 %

Trombosit 359 140 -440 x103/ul

HITUNG JENIS

KARBOHIDRAT

Basofil 0 0-1 %

Eusonifil 0 2-4 %

Batang 0 3-5 %

Segmen 74 50-70 %

Limfosit 21 25-40 %

Monosit 5 2-8 %
3. Therapy
• Ceftriaxone 2×1mg (IV) : antibiotic
• Ketorolac 3×1mg (IV) : obat untuk meredakan nyeri
• Ranitidine 2x1 (IV) : obat untuk mencegah asam lambung
 ANALISA DATA

NO. ANALISA DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
1. DS : Terkena Pecahan Nyeri akut
Pasien mengatakan merasa Beling kaca
nyeri di bagian tangan kanan
yang terluka akibat pecahan
kaca
Terdapat luka insisi
DO :
Pasien mengeluh nyeri,
tampak meringis, dan bersikap
waspada terhadap lukanya Timbul perdarahan
TD : 120/80 mmHg dan jaringan terbuka
TD : 100/70 mmHg
Nadi : 76 x/menit
o
Suhu : 36 C Stimulus serabut saraf
pada aera perlukaan
Pernafasan : 21 x/menit

P: Nyeri akibat pecahan kaca Merangsang mediator

nyeri
Q: seperti ada yang menusuk
nusuk
Nyeri akut
R: jari kanan
S: skala 3 ( 1 – 10 )
T: hilang timbul

2. DS : Efek tergores gangguan

Pasien mengatakann ada luka integritas kulit
bedah di daerah tangan kiri
DO : Luka insisi dikulit
Terlihat luka balutan di daerah
payudara kiri
Resiko gangguan
integritas kulit
 RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI
DX KEPERWATAN KRITERIA HASIL KEPERAWATAN
1. Nyeri akut Tujuan : Observasi
berhubungan Setelah dilakukan 1. monitor tanda tanda vital
dengan agen tindakan 2. identifikasi skala nyeri
pencedera fisik. keperawatan selama Terapeteutik
2x24 di harapkan 3. fasilitas istirahat dan tidur
masalah nyeri akut Edukasi
menurun dengan 4. jelaskan efek terapi dan
kriteria hasil : efek samping obat
• nyeri menurun 5. anjurkan memonitor nyeri
• infeksi menurun secara mandiri
• TTV dalam 6. anjurkan menggunakan
baatas normal analgetic secara tepat
Kolaborasi
7. pemberian obat analgesic

2. Resiko gangguan Tujuan : Observasi

integritas kulit Setelah dilakukan 1. identifikasi penyebab
tindakan gangguan integritas
keperawatan selama Terapeutik
2x24 di harapkan 2. hindari produk berbahahan
masalah resiko dasar alcohol pada kulit
gangguan integritas kering
kulit menurun Edukasi
dengan kriteria hasil 3. anjurkan minum air yang
: cukup
• Luka sudah 4. anjurkan meningkatkan
membaik asupan nutrisi
• luka sudah 5. anjurkan meningkatkan
kering asupan buah dan sayur
6. anjurkan menghindari
suhu ekstrem
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO HARI / IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
DX TANGGAL KEPERAWATAN
/ TAHUN
1. Rabu, 14 DS :
april 2021 Pasien mengatakan
merasa nyeri di bagian
tangan kanan yang terluka
1. monitor tanda akibat pecahan kaca
tanda vital
Ev : TD = 100/70 DO :
mmHg, RR = Pasien mengeluh nyeri,
21x/menit, HR = tampak meringis, dan
76x/menit, Suhu bersikap waspada
=36 terhadap lukanya
TD : 120/80 mmHg
2. identifikasi skala TD : 100/70
nyeri
mmHg
Ev : skala ringan =
3 Nadi : 76
x/menit
3. fasilitas istirahat
o
dan tidur Suhu : 36 C
Ev = pasien bisa
Pernafasan : 21
tertidur dengan
nyenyak x/menit

7. pemberian
P: Nyeri akibat pecahan
analgetic
ev : ketorolac (1 kaca
g)
Q: seperti ada yang
menusuk nusuk
R: jari kanan
S: skala 3 ( 1 – 10 )
T: hilang timbul

A : masalah belum
teratasi

P:
Lanjutkan intervensi
 (1) monitor tanda tanda
vital
(7)pemberian analgetic

2. Rabu, 13 S:
april 2021 Pasien mengatakann ada
1. identifikasi luka bedah di daerah
penyebab gangguan tangan kiri
integritas O:
2. hindari produk Terlihat luka balutan di
berbahahan dasar daerah payudara kiri
alcohol pada kulit A:
kering Masalah belum teratasi
3. anjurkan minum air
yang cukup P:
4. anjurkan Lanjutkan intervensi
meningkatkan (3)anjurkan minum air
asupan nutrisi yang cukup
5. anjurkan (4) anjurkan
meningkatkan meningkatkan asupan
asupan buah dan nutrisi
sayur
6. anjurkan
menghindari suhu
ekstrem