ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA NY.

“Z”
DENGAN DIAGNOSA ALKALOSIS RESPIRATORIK DENGAN
ASMA DI RUANGAN ICU RSUP DR. WAHIDIN
SUDIROHUSODO MAKASSAR

Disusun Oleh:
NURLITA SARI ZARKASI
19 04 048

CI INSTITUSI

(Ns. Muh. Zukri Malik, M.Kep)

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES PANAKKUKANG
MAKASSAR 2020
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

Tgl/ Jam : 27 oktober 2020 (09.30) Tanggal MRS : 26 oktober 2020

Ruangan : Intensive Care Unit Diagnosis Medis : Alkasosis Respiratorik : Asma
Nama/Inisial : Ny. Z No.RM : 185876
Jenis Kelamin : Perempuan Suku/ Bangsa : Bugis
IDENTITAS

Umur : 58 tahun Status Perkawinan : Kawin

Agama : Islam Penanggung jawab : Tn. K
Pendidikan : SMA Hubungan : Suami
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Supir
Alamat : jl. Mappaodang Alamat : jl. Mappaodang
Keluhan utama saat MRS : Pasien di bawah ke rumah sakit Dr. Wahidin Sudirohusodo
Makassar di ruang IGD, keluarga pasien mengatakan pasien mengalami kejang dan sesak napas.

Keluhan utama saat pengkajian : Sesak Napas

RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

Riwayat penyakit saat ini : Pada saat pengkajian keluarga pasien mengatakan pasien
mengeluh Sesak Napas, pusing, sakit kepala, penglihatannya kabur, dan kesemutan pada ekstremitas
bawah, Nampak pasien gelisah. Dan pasien mengalami penurunan kesadaran delirium dengan GCS :
8, E2V3M3.

Riwayat Allergi : Tidak ada riwayat alergi terhadap makanan, minuman maupun
obat-
obatan

Riwayat Pengobatan : Pasien sebelumnya pernah berobat dengan keluhan sesak napas
Riwayat penyakit sebelumnya dan Riwayat penyakit keluarga : Pasien ada riwayat penyakit asma
dan tidak ada riwayat penyakit dalam keluarga
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten
BREATHING

Nafas :  Spontan  Tidak Spontan

Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  Tidak Ada
 Muntahan  Darah  Oedema
Gerakan dinding dada:  Simetris  Asimetris
RR : 44 x/mnt
 Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Jenis :  Dispnoe  Kusmaul  Cyene Stoke  Lain… …
Sesak Nafas :  Ada  Tidak Ada
Pernafasan Cuping hidung :  Ada Tidak Ada
Retraksi otot bantu nafas :  Ada  Tidak Ada
Deviasi Trakea :  Ada  Tidak Ada
Pernafasan :  Pernafasan Dada  Pernafasan Perut
Batuk :  Ya  Tidak ada
Sputum:  Ya , Warna: ... ... ... Konsistensi: ... ... ... Volume: ... … Bau: … …
 Tidak
Emfisema S/C :  Ada  Tidak Ada
Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor  Tidak ada
 Vesikuler  Stidor  Wheezing  Ronchi
Alat bantu nafas:  OTT  ETT  Trakeostomi
 Ventilator, Keterangan: ... ... ...
Oksigenasi : 9 lt/mnt  Nasal kanul  Simpel mask  Non RBT mask
 RBT Mask
 Tidak ada
Saturasi Oksigen : 97 %
Penggunaan selang dada :  Ada  Tidak Ada
Drainase :
Trakeostomi :  Ada  Tidak Ada
Kondisi trakeostomi:-
Lain-lain: … …
Masalah Keperawatan: Pola napas tidak efektif, Gangguan pertukaran gas
Nadi :  Teraba  Tidak teraba  N: 100x/mnt
BLOOD

Irama Jantung :
Tekanan Darah : 110/90 mmHg
Pucat :  Ya  Tidak
Sianosis :  Ya  Tidak
CRT :  < 2 detik  > 2 detik
Akral :  Hangat  Dingin  S: 39.50C
Pendarahan :  Ya, Lokasi: ... ... Jumlah ... ...cc  Tidak
Turgor :  Elastis  Lambat
Diaphoresis :  Ya Tidak
Riwayat Kehilangan cairan berlebihan :  Diare  Muntah  Luka bakar
 JVP : <8 cmH20
CVP : 6 cm H20z
IVFD :  Ya  Tidak, Jenis cairan: Nacl 0.9 %
Lain-lain:-
Masalah Keperawatan : Perfusi perifer tidak efektif
Kesadaran:  Composmentis  Delirium  Somnolen  Apatis  Koma
GCS :  Eye: 2  Verbal : 3  Motorik : 3
Pupil : Isokor  Unisokor  Pinpoint  Midriasis
Refleks Cahaya :  Ada  Tidak Ada
Refleks Muntah :  Ada  Tidak Ada
Refleks fisiologis :  Patela (+/-)  Lain-lain:-
Refleks patologis :  Babinzky (+/-)  Kernig (+/-)  Lain-lain ... ...
BRAIN

Refleks pada bayi :  Refleks Rooting (+/-)  Refleks Moro (+/-)

(Khusus PICU/NICU)  Refleks Sucking (+/-) 
Bicara :  Lancar  Cepat  Lambat
Tidur malam : 4 jam Tidur siang : 1 jam
Ansietas :  Ada  Tidak ada
Nyeri :  Ada  Tidak ada
Lain-lain: -
Masalah Keperawatan: Penurunan kapasitas adaptif intrakranial
Nyeri pinggang:  Ada  Tidak
BAK :  Lancar  Inkontinensia  Anuri
BLADDER

Nyeri BAK :  Ada  Tidak ada

Frekuensi BAK : 3-4 kali sehari Warna:kuning jernih Darah :  Ada  Tidak ada
Kateter :  Ada  Tidak ada, Urine output : ......
Lain-lain:-
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
Keluhan :  Mual  Muntah  Sulit menelan
BOWEL

TB : 150 cm BB : 65 kg
Nafsu makan :  Baik Menurun
Makan : Frekuensi 2x/hr Jumlah : ½ porsi
Minum : Frekuensi 3-4 gls /hr Jumlah : 50 cc/hr
NGT : Terpasang NGT
Abdomen :  Distensi  Supel  tidak ada
Bising usus: 12 x/menit
BAB :  Teratur Tidak
Frekuensi BAB : 2x/hr Konsistensi: lunak Warna: kuning darah (-)/lendir(-)
Stoma:-
 Lain-lain:-
Masalah Keperawatan:-
(Muskuloskletal & Integumen) BONE

Deformitas :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Contusio :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Abrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Penetrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Laserasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Edema :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Luka Bakar :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Grade :- Luas -
Jika ada luka/ vulnus, kaji:
Luas Luka :-
Warna dasar luka: -
Kedalaman :
Aktivitas dan latihan :0 1 2 3 4 Keterangan:
Makan/minum :0 1 2 3 4 0; Mandiri
Mandi :0 1 2 3 4 1; Alat bantu
2; Dibantu orang lain
Toileting :0 1 2 3 4 3; Dibantu orang lain
Berpakaian :0 1 2 3 4 dan alat
Mobilisasi di tempat tidur :0 1 2 3 4 4; Tergantung total
Berpindah :0 1 2 3 4
Ambulasi :0 1 2 3 4
Lain-lain: … …
Masalah Keperawatan:-
 (Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)
Kepala dan wajah : ada nyeri pada kepala, bentuk kepala mesopal tidak berketombe, rambut
beruban, dan mudah rontok, tidak ada luka bakar pada daerah wajah, tidak ada edema, tidak ada
nyeri pada wajah.
Leher : Bentuk/Kesimetrisan : Simetris Kiri dan Kanan, Mobilisasi leher baik,
tidak terdapat kelenjar tiroid, tidak ada distensi vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar getah
HEAD TO TOE

benih, tidak terdapat luka bakar.

dada : Simetris kiri dan kanan, suara napas wheezing, dan tidak terdapat luka.
Abdomen dan Pinggang : Tidak ada nyeri tekan pada abdomen, tidak ada bekas operasi, tidak ada
distensi pada abdomen, tidak ada pembesaran pada hepar dan lien, tidak ada nyeri pada pinggang,
tidak ada nyeri ketuk pada pinggang.
Pelvis dan Perineum : keadaan genitalia bersih, tidak ada lesi, masih terdapat bulu pubis yang
menyebar merata berwarna hitam, terpasang kateter urine, tidak ada nyeri pada pelvis, tidak ada
pembengkakan pada pelvis.
Ekstremitas : Status sirkulasi : CRT > 2 detik, akral dingin, Keadaan injury: tidak ada luka
Masalah Keperawatan:-
Pasien selalu mengikuti kegiatan sosial dilingkungan tempat tinggalnya, dan tetap mempertahankan
PsikoSosialKultural

budayanya.

A. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hari/Tgl/Ja
Jenis Pemeriksaan Hasil Normal Interprestasi
m
 26/10/2020 Analisa Gas Darah PH 7.48 PH (7.35-7.45) Alkalosis
(12.00) PaCO2( 35-45 Respiratorik
PaCO2 31 mmHg
mmHg)
HCO3 20 mEq/L
HC03 (22-26)

Karena alkalosis
Menurun < 0,5 mg/dl
26/10/2020
yang menyebabkan
(12.00) Fosfat serum (normalnya adalah 3,0-4,5 mg/dl.
peningkatan
3,0-4,5 mg/dl).
ambilan fosfat ke
sel-sel.

B. TERAPI
Hari/Tgl/Jam Jenis terapi Dosis Rute Fungsi
26/10/2020(10.00) non rebreathing mask 9 liter/menit inhalasi Memenuhi
kebutuhan
cairan
26/10/2020 (10.10) pemberian cairan Nacl 0.9 % 500 cc/20 tpm intravena Memenuhi
kebutuhan
cairan
tubuh

ANALISA DATA DAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN KRITIS

 Nama Klien : Ny. Z Dx. Medis : Alkalosis Respiratorik
Data Diagnosa
No Interpretasi
Subyektif & Obyektif Keperawatan
1. Ds:
Keluarga pasien mengatakan pasien
mengalami sesak napas
Pola napas tidak
Do: Pola napas tidak efektif efektif b/d hambatan
a. Nampak pengggunaan otot upaya bernapas
bantu napas
b. RR: 44 x/menit
c. Nampak pernapasan cuping
hidung
2. Ds:
a. Keluarga pasien mengatakan
pasien sesak napas
b. Keluarga pasien mengatakan
pasien merasa pusing
c. Keluarga pasien mengatakan Gangguan pertukaran
pasien penglihatannya kabur gas b/d
Gangguan pertukaran gas
Do: ketidakseimbangan
a. Bunyi napas wheezing ventilasi dan perfusi
b. Nampak pasien Gelisah
c. Warna kulit pucat
d. Hasil AGD :
PH 7.48
PaCO2 31 mmHg
HCO3 20 mEq/L
3. Ds:
a. Keluarga pasien mengatakan
pasien kesemutan pada
Perfusi perifer tidak
ektremitas bawah
Perfusi perifer tidak efektif efektif b/d penurunan
Do:
arteri atau vena
a. CRT > 2 detik
b. Akral teraba dingin
c. Warna kulit pucat

4. Ds: Penurunan kapasitas Penurunan kapasitas

Keluarga pasien mengatakan pasien
mengeluh sakit kepala
adapatif intrakranial
Do:
adapatif intrakranial b/d peningkatan
a. HR : 100 x/menit
tekanan vena
b. Tingkat kesadaran delirium
c. Reaksi pupil anisokor
 RENCANA KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien : Ny. Z Umur/Jk : 58 tahun/Pr No. RM : 185876 Dx. Medis : Alkalosis Respiratorik : Asma
TGL : 27/10/2020

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1. Pola napas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan
b/d hambatan upaya keperawatan selama 3x10
bernapas menit diharapkan:
1. Sesak napas pasien
menurun (RR : 16-20
x/menit)
2. Tidak ada penggunaan
otot bantu napas
1. Mengetahui status
1. Monitor pola napas pasien
pernapasasan pasien
2. Atur posisikan pasien dengan posisi 2. Untuk menyeimbangkan
kebutuhan oksigen
semifowler atau fowler
pemberian 3. Memenuhi kebutuhan
3. Lakukan kolaborasi
oksigen pasien
oksigen non reabreathing mask 9 liter
/menit

2. Gangguan pertukaran Setelah dilakukan tindakan Pemantauan Respirasi

gas b/d keperawatan selama 3x10
ketidakseimbangan menit diharapkan:
ventilasi dan perfusi
1. Keluhan dispnea : cukup
menurun
2. Bunyi napas tambahan
cukup menurun
1. Monitor frekuensi napas 1. Untuk memantau status
pernasapan pasien
2. Monitor adanya sumbatan jalan 2. Untuk mencegah aspirasi
napas pada jalan napas
3. Monitor nilai AGD 3. Untuk memantau status
asam basa
4. Monitor saturasi oksigen
 3. Keluhan pusing 4. Untuk memantau
menurun saturasi oksigen
5. Auskultasi bunyi napas
4. Keluhan penglihatan 5. Untuk memudahkan
kabur cukup menurun memberikan terapi dan
tindakan yang sesuai

3. Perfusi perifer tidak Setelah dilakukan tindakan Manajemen perifer :

efektif b/d penurunan keperawatan selama 3x15
Monitor perubahan warna kulit Memantau status sirkulasi
arteri atau vena menit diharapkan:
pda pasien
1. Warna kulit pucat
cukup menurun
2. Sensasi perifer cukup
meningkat

4. Penurunan kapasitas Setelah dilakukan tindakan Manajeman Asam Basa : Alkalosis

adapatif intrakranial keperawatan selama 3x15 Respiratorik
b/d peningkatan menit diharapkan: 1. Identifikasi penyebab terjadinya 1. Menentukan tindakan
tekanan vena Tingkat kesadaran meningkat alkalosis respiratorik yang sesuai dengan
dari delirium-composmentis penyebab alkalosis
2. Monitor hasil AGD 2. Memantau status
pernapasan pasien
3. Berikan oksigen dengan Non
3. Memenuhi kebutuhan
 Reabreathing mask oksigen
4. Ajarkan latihan napas 4. Ekspansi dada
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien : Ny. Z Dx. Medis : Alkalosis Respiratorik

No Tgl/Jam Implementasi Evaluasi Paraf

1. 27/10/2020 1. Memonitor pola napas pasien S : Pasien masih sesak
(09.20)
Hasil : pasien masih napas
menggunakan otot bantu O : RR 40 x/menit
pernapasan
A : Masalah belum teratasi
2. Mengatur Posisikan pasien
dengan posisi semifowler atau P : Lanjutkan intervensi
fowler keperawatan
Hasil : Pasien masih nampak
sesak
3. Melakukan Kolaborasi
pemberian oksigen
Hasil : diberikan Oksigen non
reabreathing mask 9 liter /menit
2. 27/10/2020 1. Memonitor frekuensi napas S : Pasien masih pusing
(09.40)
Hasil : 40 x/menit O : RR 40 x/menit, bunyi
2. Memonitor adanya sumbatan napas wheezing
jalan napas
A : Masalah belum teratasi
Hasil: Tidak ada sumbatan pada
jalan napas P : Lanjutkan intervensi
3. Memonitor nilai AGD keperawatan
Hasil : alkalosis respiratorik
dengan Hasil AGD :
PH 7.48
PaCO2 31 mmHg

HCO3 20 mEq/L
4. Monitor saturasi oksigen
Hasil : Saturasi oksigen pasien
97%
5. Melakukan Auskultasi bunyi
napas
 Hasil: bunyi napas wheezing
3. 27/10/2020 Memonitor perubahan warna kulit S : Pasien masih
(10.20) Hasil : warna kulit pucat pada bagian kesemutan pada
ekstremitas ektremitas bawah

O : Warna kulit pucat,

CRT > 2 detik

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
keperawatan
4. 27/10/2020 1. Mengidentifikasi penyebab S : Pasien masih sakit
(10.40) terjadinya alkalosis respiratorik kepala
Hasil : Penyebab karena O : GCS 8
hiperventilasi
A : Masalah belum teratasi
2. Memonitor hasil AGD
Hasil : alkalosis respiratorik P : Lanjutkan intervensi
dengan Hasil AGD : keperawatan
PH 7.48
PaCO2 31 mmHg

HCO3 20 mEq/L
3. Memberikan oksigen dengan
Non Reabreathing mask
Hasil : terpasang oksigen Non
Reabreathing mask 9 liter/menit
4. Mengajarkan latihan napas
Hasil : pasien belum mampu
melakukan

Penyimpangan KDM Alkalosis Respiratorik

 Alkalosis
Respiratorik

Hal ini Sakit kepala

menyebabkan
Oksigen ke jaringan tidak
ekshalasi CO2 yang
sampai ke jaringan perifer
berlebihan
Kesadaran
menurun
Nyeri dan kesemutan pada area Terjadi rangsangan
perifer pusat pernafasan di
medula oblongata
Penurunan Kapasitas
Adaptif Intrakranial
Perfusi Perifer
Tidak Efektif

Pola Napas Tidak Gangguan

Efektif Pertukaran Gas