Nama Mahasiswa :

NIM :
Tgl/ Jam : Tanggal MRS :
Ruangan : Diagnosis Medis :
Nama/Inisial : No.RM :
Jenis Kelamin : Suku/ Bangsa :
IDENTITAS

Umur : Status Perkawinan :

Agama : Penanggung jawab :
Pendidikan : Hubungan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
Keluhan utama saat MRS :
RIWAYAT KESEHATAN

Keluhan utama saat pengkajian :

Riwayat penyakit saat ini :

Riwayat Allergi :

Riwayat Pengobatan

1
 Riwayat penyakit sebelumnya dan Riwayat penyakit keluarga:

Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten

Nafas :  Spontan  Tidak Spontan
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  Tidak Ada
 Muntahan  Darah  Oedema
Gerakan dinding dada:  Simetris  Asimetris
RR...........x/mnt
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Jenis :  Dispnoe  Kusmaul  Cyene Stoke  Lain… …
Sesak Nafas :  Ada  Tidak Ada
Pernafasan Cuping hidung  Ada  Tidak Ada
Retraksi otot bantu nafas :  Ada  Tidak Ada
BREATHING

Deviasi Trakea : Ada  Tidak Ada

Pernafasan :  Pernafasan Dada  Pernafasan
Perut Batuk:  Ya  Tidak ada
Sputum:  Ya , Warna: ... ... ... Konsistensi: ... ... ... Volume:...........Bau: …
…
 Tidak
Emfisema S/C : Ada  Tidak Ada
Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor Tidak ada
 Vesikuler  Stidor  Wheezing  Ronchi
Alat bantu nafas:  OTT  ETT  Trakeostomi  Ventilator, Keterangan: ... ... ...
Oksigenasi : ... ... lt/mnt  Nasal kanul  Simpel mask  Non RBT mask  RBT Mask
 Tidak ada
Penggunaan selang dada : Ada  Tidak Ada
Drainase :

2
 Trakeostomi : Ada  Tidak Ada
Kondisi trakeostomi:
Lain-lain: … …

Masalah Keperawatan:
Nadi :  Teraba  Tidak teraba  N: … …x/mnt
Irama Jantung :
Tekanan Darah : … … mmHg
Pucat :  Ya Tidak
Sianosis :  Ya  Tidak
CRT : < 2 detik > 2 detik
BLOOD

Akral :  Hangat  Dingin  S.........C

Pendarahan :  Ya, Lokasi: ... ... Jumlah ... ...cc  Tidak
Turgor :  Elastis  Lambat
Diaphoresis:  Ya Tidak
Riwayat Kehilangan cairan berlebihan:  Diare  Muntah  Luka bakar
JVP:
CVP:
Suara jantung:

3
 IVFD :  Ya  Tidak, Jenis cairan: … …
Lain-lain: … …

Masalah Keperawatan:
Kesadaran:  Composmentis  Delirium  Somnolen  Apatis  Koma
GCS :  Eye ...  Verbal ...  Motorik ...
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Midriasis
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
Refleks Muntah:  Ada  Tidak Ada
Refleks fisiologis:  Patela (+/-)  Lain-lain … …
Refleks patologis :  Babinzky (+/-)  Kernig (+/-)  Lain-lain ... ...
Refleks pada bayi:  Refleks Rooting (+/-)  Refleks Moro (+/-)
(Khusus PICU/NICU)  Refleks Sucking (+/-) 
Bicara :  Lancar  Cepat  Lambat
BRAIN

Tidur malam : … … jam Tidur siang : … … jam

Ansietas :  Ada  Tidak ada
Nyeri :  Ada  Tidak ada

Lain-lain: … …

Masalah Keperawatan:

Nyeri pinggang:  Ada  Tidak

BLADDER

BAK :  Lancar  Inkontinensia  Anuri

Nyeri BAK :  Ada  Tidak ada
Frekuensi BAK : … … Warna: ... ... Darah :  Ada  Tidak ada

4
 Kateter :  Ada  Tidak ada, Urine output: ... ...
Lain-lain: … …

Masalah Keperawatan:
Keluhan :  Mual  Muntah  Sulit menelan
TB : ... ...cm BB..........kg
Nafsu makan :  Baik  Menurun
Makan : Frekuensi ... ...x/hr Jumlah...........porsi
Minum : Frekuensi ... ... gls /hr Jumlah...........cc/hr
NGT:
Abdomen : DistensiSupel ........
Bising usus:
BOWEL

BAB :  Teratur  Tidak

Frekuensi BAB : ... ...x/hr Konsistensi: ... ... .. Warna...........darah (+/-)/lendir(+/-)
Stoma:

Lain-lain: … …

Masalah Keperawatan:
(Muskuloskletal &
Integumen)
BONE

26
Deformitas :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Contusio :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Abrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Penetrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Laserasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Edema :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Luka Bakar:  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Grade : ... Luas....%

Jika ada luka/ vulnus, kaji:

Luas Luka : ... ...
Warna dasar luka: ... ...
Kedalaman : ... ...
Keterangan:
Aktivitas dan latihan :0 1 2 3 4 0; Mandiri
1; Alat bantu
Makan/minum :0 1 2 3 4
2; Dibantu orang lain
Mandi :0 1 2 3 4 3; Dibantu orang lain
Toileting :0 1 2 3 4 dan alat
Berpakaian :0 1 2 3 4 4; Tergantung total
Mobilisasi di tempat tidur :0 1 2 3 4
Berpindah : 0 1 2 3 4
Ambulasi : 0 1 2 3 4
Lain-lain: … …

Masalah Keperawatan:

27
 (Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)
Kepala dan wajah :

Leher :
HEAD TO TOE

Dada :

Abdomen dan Pinggang :

Pelvis dan Perineum :

Ekstremitas :

Masalah Keperawatan:

28
 :
PsikoSosialKultural

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hari/Tgl/Jam Jenis Pemeriksaan Hasil Normal

29
 TERAPI
Hari/Tgl/Jam Jenis terapi Dosis Rute

ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN KRITIS

Data focus Analisis Masalah

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. ………………………………………………………………………………........................
................................................................................................................................................
.................................................................................................................................
2. ................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
.................................................................................................................................
3. ................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
.................................................................................................................................

30
 C. RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSIS TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN

D. IMPLEMENTASI
No Tgl/ jam Implementasi Respon Paraf

31
E. EVALUASI
No Tgl / jam Catatan Perkembangan (SOAP) Paraf

RESUME DAN PERENCANAAN PASIEN PULANG

INFORMASI PEMINDAHAN RUANGAN/PEMULANGAN PASIEN

INFORMASI √ KETERANGAN
Di Ruang :
[ ] Foto Rontgen : [ ] Laboratorium: lembar
MRS
[ ] EKG : lembar
[ ] Obat-obatan :
Dipulangkan [ ] KIE [ ] Obat pulang [ ] Foto Rontgen
[ ] Laboratorium [ ] Kontrol Poliklinik, tanggal / /
Pulang paksa [ ] KIE [ ] Tanda tangan pulang paksa
Meninggal Dinyatakan meninggal pukul . WITA
Minggat Dinyatakan minggat pukul . WITA
Nama dan tanda tangan perawat pengkaji

(............................................................)

32
33