PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA PASIEN………….DENGAN
DIAGNOSA……………………………………………………………………
DI RUANG………………………………..RSUP SANGLAH DENPASAR
TANGGAL…………………………………

Tgl/ Jam : No. RM :

Triage : Diagnosis Medis :
Transportasi :

Nama : Jenis Kelamin :

Umur : Alamat :
Identitas

Agama : Status Perkawinan :

Pendidikan : Sumber Informasi :
Pekerjaan : Hubungan :
Suku/ Bangsa : Keluhan Utama :

Jalan Nafas :  Paten Tidak Paten

Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  Tidak Ada
 Muntahan  Darah  Oedema
AIRWAY

Suara Nafas : Snoring Gurgling

crowing Tidak ada
Keluhan Lain: ... ...

Masalah Keperawatan:
BREATHING

Nafas :  Spontan  Tidak Spontan

Gerakan dinding dada:  Simetris  Asimetris
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Jenis :  Dispnoe  Kusmaul  CyeneStoke  Lain… …
Suara Nafas :  Vesikuler  Wheezing  Ronchi
Sesak Nafas :  Ada  Tidak Ada
Cuping hidung  Ada  Tidak Ada
 Retraksi otot bantu nafas :  Ada  Tidak Ada
Pernafasan :  Pernafasan Dada  Pernafasan Perut
RR :
Keluhan Lain :

Masalah Keperawatan:

Nadi :  Teraba  Tidak teraba  N:

Tekanan Darah :
Pucat :  Ya  Tidak
Sianosis :  Ya  Tidak
CRT :  < 2 detik  > 2 detik
Akral :  Hangat  Dingin  S: 36 oC
Pendarahan:  Ya, Lokasi: . Jumlah  Tidak ada
CIRCULATION

Turgor :  Elastis  Lambat

Diaphoresis: Ya Tidak
Riwayat Kehilangan cairan berlebihan:  Diare  Muntah
 Luka bakar
Keluhan Lain:

Masalah Keperawatan:
DISABILITY

Kesadaran:  Composmentis  Delirium  Somnolen  Koma

GCS :  Eye:  Verbal:  Motorik:
Pupil :  Isokor  Anisokor  Pinpoint  Medriasis
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
Refleks fisiologis:  Patela (+/-)  Lain-lain … …
Refleks patologis :  Babinzky (+/-) Kernig (+/-)  Lain-lain ... ..
Kekuatan Otot :
 Keluhan Lain :

Masalah Keperawatan:
EXPOSURE

Deformitas :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Contusio :  Ya  Tidak  Lokasi
Abrasi :  Ya  Tidak  Lokasi:
Penetrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Laserasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Edema :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Luka Bakar:  Ya Tidak  Lokasi ... ...

Grade : ... ... %

Jika ada luka/ vulnus, kaji:
Luas Luka :
Warna dasar luka:
Kedalaman :
Lain-lain :
 Masalah Keperawatan:

Monitoring Jantung :  Sinus Bradikardi  Sinus Takikardi

Saturasi O2 : … …%
Kateter Urine :  Ada  Tidak
Pemasangan NGT :  Ada, Warna Cairan Lambung : ... ...  Tidak
Pemeriksaan Laboratorium : ... ...
FIVE INTERVENSI

Lain-lain: ... ...

Masalah Keperawatan:
 Nyeri :  Ada Tidak
Problem : ... ........................................................................
... ........................................................................
... ........................................................................
Qualitas/ Quantitas: ... ....................................................................
... ........................................................................
... ........................................................................
... ........................................................................
Regio : ... ........................................................................
... ........................................................................
... ...........................................................................
Skala : ... ........................................................................
... ........................................................................
... ........................................................................
Timing : ... ........................................................................
... ........................................................................
... ........................................................................
Lain-lain : ... .......................................................................
GIVE COMFORT

... ........................................................................
... .........................................................................

Masalah Keperawatan:
 Keluhan Utama :

Mekanisme Cedera (Trauma) :

Sign/ Tanda Gejala :

(H 1) SAMPLE

Allergi :

Medication/ Pengobatan :

Past Medical History :

Last Oral Intake/Makan terakhir :

Event leading injury :

 (Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)
Kepala dan wajah :

Leher :

Dada :
(H2) HEAD TO TOE

Abdomen dan Pinggang :

Pelvis dan Perineum :

Ekstremitas :

Masalah Keperawatan: