FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN KRITIS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA .......

DENGAN DIAGNOSA MEDIS ...........................
DI RUANG.....................
TANGGAL .......................... - ......................... 2020

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

Nama Mahasiswa :
NIM :

Tgl/ Jam : Tanggal MRS :

Ruangan : Diagnosis Medis :
Nama/Inisial : No.RM :
Jenis Kelamin : Suku/ Bangsa :
IDENTITAS

Umur : Status Perkawinan :

Agama : Penanggung jawab :
Pendidikan : Hubungan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
 Keluhan utama saat MRS :

Keluhan utama saat pengkajian :

Riwayat penyakit saat ini :

RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

Riwayat Allergi :

Riwayat Pengobatan

Riwayat penyakit sebelumnya dan Riwayat penyakit keluarga:

 Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten
Nafas :  Spontan  Tidak Spontan
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  Tidak Ada
 Muntahan  Darah  Oedema
Gerakan dinding dada:  Simetris  Asimetris
RR : ... ... x/mnt
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Jenis :  Dispnoe  Kusmaul  Cyene Stoke  Lain… …
Sesak Nafas :  Ada  Tidak Ada
Pernafasan Cuping hidung  Ada  Tidak Ada
Retraksi otot bantu nafas :  Ada  Tidak Ada
Deviasi Trakea :  Ada  Tidak Ada
Pernafasan :  Pernafasan Dada  Pernafasan Perut
Batuk :  Ya  Tidak ada
BREATHING

Sputum:  Ya , Warna: ... ... ... Konsistensi: ... ... ... Volume: ... … Bau: … …
 Tidak
Emfisema S/C :  Ada  Tidak Ada
Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor  Tidak ada
 Vesikuler  Stidor  Wheezing  Ronchi
Alat bantu nafas:  OTT  ETT  Trakeostomi
 Ventilator, Keterangan: ... ... ...
Oksigenasi : ... ... lt/mnt  Nasal kanul  Simpel mask  Non RBT mask  RBT
Mask  Tidak ada
Penggunaan selang dada :  Ada  Tidak Ada
Drainase :
Trakeostomi :  Ada  Tidak Ada
Kondisi trakeostomi:
Lain-lain: … …

Masalah Keperawatan:
 Nadi :  Teraba  Tidak teraba  N: … …x/mnt
Irama Jantung :
Tekanan Darah : … … mmHg
Pucat :  Ya  Tidak
Sianosis :  Ya  Tidak
CRT :  < 2 detik  > 2 detik
Akral :  Hangat  Dingin  S: ... ...C
Pendarahan :  Ya, Lokasi: ... ... Jumlah ... ...cc  Tidak
Turgor :  Elastis  Lambat
Diaphoresis:  Ya Tidak
BLOOD

Riwayat Kehilangan cairan berlebihan:  Diare  Muntah  Luka bakar

JVP:
CVP:
Suara jantung:
IVFD :  Ya  Tidak, Jenis cairan: … …
Lain-lain: … …

Masalah Keperawatan:
Kesadaran:  Composmentis  Delirium  Somnolen  Apatis  Koma
GCS :  Eye ...  Verbal ...  Motorik ...
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Midriasis
Refleks Cahaya: Ada  Tidak Ada
Refleks Muntah:  Ada  Tidak Ada
Refleks fisiologis:  Patela (+/-)  Lain-lain … …
Refleks patologis :  Babinzky (+/-)  Kernig (+/-)  Lain-lain ... ...
Refleks pada bayi:  Refleks Rooting (+/-)  Refleks Moro (+/-)
(Khusus PICU/NICU)  Refleks Sucking (+/-) 
BRAIN

Bicara :  Lancar  Cepat  Lambat

Tidur malam : … … jam Tidur siang : … … jam
Ansietas :  Ada  Tidak ada
Nyeri :  Ada  Tidak ada

Lain-lain: … …

Masalah Keperawatan:
 Nyeri pinggang:  Ada  Tidak
BAK :  Lancar  Inkontinensia  Anuri
Nyeri BAK :  Ada  Tidak ada
Frekuensi BAK : … … Warna: ... ... Darah :  Ada  Tidak ada
Kateter :  Ada  Tidak ada, Urine output: ... ...
Lain-lain: … …
BLADDER

Masalah Keperawatan:
 Keluhan :  Mual  Muntah  Sulit menelan
TB : ... ...cm BB : ... ...kg
Nafsu makan :  Baik  Menurun
Makan : Frekuensi ... ...x/hr Jumlah : ... ... porsi
Minum : Frekuensi ... ... gls /hr Jumlah : ... ... cc/hr
NGT:
Abdomen :  Distensi  Supel  ........
Bising usus:
BAB :  Teratur  Tidak
Frekuensi BAB : ... ...x/hr Konsistensi: ... ... .. Warna: ... ... darah (+/-)/lendir(+/-)
Stoma:
BOWEL

Lain-lain: … …

Masalah Keperawatan:
(Muskuloskletal & Integumen)
BONE

Deformitas :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Contusio :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Abrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Penetrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Laserasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Edema :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Luka Bakar :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Grade : ... Luas ... %

Jika ada luka/ vulnus, kaji:

Luas Luka : ... ...
Warna dasar luka: ... ...
Kedalaman : ... ...

Aktivitas dan latihan :0 1 2 3 4

Makan/minum :0 1 2 3 4 Keterangan:
Mandi :0 1 2 3 4 0; Mandiri
Toileting :0 1 2 3 4 1; Alat bantu
Berpakaian :0 1 2 3 4 2; Dibantu orang lain
Mobilisasi di tempat tidur :0 1 2 3 4 3; Dibantu orang lain
Berpindah :0 1 2 3 4 dan alat
4; Tergantung total
 Masalah Keperawatan:
(Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)
Kepala dan wajah :

Leher :

Dada :
HEAD TO TOE

Abdomen dan Pinggang :

Pelvis dan Perineum :

Ekstremitas :

Masalah Keperawatan:
 :
PsikoSosialKultural

A. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.Laboratorium
2.Foto Thorak
3.USG, dll
B. TERAPI OBAT
No Nama Obat Dosis Rute Kegunaan
1
 2
3
dst

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : No. RM :
Umur : Ruangan :

A. ANALISA DATA
No Data Etiologi Problem
1
2
3
dst

B. RUMUSAN DIAGNOSA ( AKTUAL : PES/ RESIKO : PE)

1. ...........................................
2. ...........................................
3. ............................................

III. RENCANA KEPERAWATAN

Nama : No. RM :
Umur : Ruangan :
No Dx. Kep Tujuan Intervensi Rasional
1
2
3
dst

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : No. RM :
 Umur : Ruangan :
Hari/Tgl Jam Dx Implementasi Respon Hasil Paraf

V. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama : No. RM :
Umur : Ruangan :
Hari/Tgl Jam Dx Catatan Perkembangan Paraf

Lampiran 8.
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GADAR
JUDUL
A. PENGKAJIAN
Identitas Pasien
Nama Pasien :
Umur :
Jenis Kelamin :
No Rekam Medik :
Diagnosa Medis :
Tanggal :
Jam :
Sumber Informasi : Pasien Dirujuk Keluarga Orang lain : ....

PENGKAJIAN PRIMER
Keluhan saat ini/mekanisme kejadian :

DISABILITY/
AIRWAY BREATHING CIRCULATION
NEUROLOGICAL
 Bebas Spont Nadi : Kuat Kesadaran :
Gurgling Tachipneu Lemah Alert
Stridor Dispneu Warna Kulit : Verbal
Wheezing Apneu Perdarahan : Pain
Ronchi Terkontrol Unresponsive
Tidak
terkontrol Pupil :
Isokor
Turgor kulit : Anisokor
Baik Pin Point
Jelek Midriasis
Edema : Reflex : + /-
Tidak ada
Ada, lokasi :

CRT : ≤ 2 dtk
≥ 2 dtk
PENGKAJIAN SEKUNDER
TANDA-TANDA VITAL
TENSI : mmHg NADI : X /Menit RR : X/Menit SUHU : 0
C
SaO2 : %
Antropometri : BB : kg TB : cm
1. Nyeri
2. Keterbatasan gerak
3. Deformitas :
4. Abrasi
5. Laserasi
6. Kontusio
7. Luka Bakar
8. Gigitan
9. V. appertum
10. Pitichie
11. Lainnya : …………….
RIWAYAT PASIEN
Skala Nyeri : Tidak Nyeri 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nyeri sekali
Tingkat risiko : Tinggi Sedang Ringan
Sign/Symptom :
Alergi obat/zat :
Medikasi/ pengobatan terakhir
Past medical history/ riwayat penyakit dahulu :
Last Meal :
Events prior :
Diagnosa medik :
Keluarga : Ada Tidak Teman
Kontak personal : Telp.
PEMERIKSAAN FISIK :
Kepala
Inspeksi :
Kondisi umum :
Mata :
Telinga :
Hidung :
Mulut :
Suara :
Palpasi :
Leher
Inspeksi :
Palpasi :
Dada
Inspeksi :
Perkusi :
Palpasi :
Auskultasi :
Abdomen
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
Pelvis
Inspeksi :
Palpasi :
Punggung
Inspeksi :
Palpasi :
Ekstrimitas atas dan bawah
Inspeksi :
Palpasi :

DATA TAMBAHAN/RIWAYAT KESEHATAN/PENGOBATAN/TERAPI

Hari/Tgl : Jam :

Tindakan medikasi :
Keterangan :
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hari/Tanggal : Jam

Jenis Pemeriksaan :
Hasil :

MASALAH KEPERAWATAN
A 1. Resiko Aspirasi
2. Bersihan jalan nafas (tak efektif)
B 3. Gangguan pertukaran gas
4. Pola nafas tak efektif
C 5. Gangguan perfusi jaringan serebral, renal, perifer
6. Resti/gangguan volume cairan dan elektrolit lebih/kurang
D 7. Resti peningkatan tekanan intracranial
8. Resiko jatuh/cedera
9. Hipertermi atau hipotermia
10. Resti kerusakan neuromuskuler
11. Gangguan rasa nyaman : nyeri, mual muntah
12. Resti infeksi

PERENCANAAN KEPERAWATAN
A 1. Atur posis tidur Jaw Trust Chin Lift setengah duduk
2. Keluarkan benda asing, suction
3. Pasang OPA (Oropharingeal Airway), NPA (Nasopharingeal
 Airway), LMA (Laringeal Mask Airway), ETT (Endotracheal
Tube)
4. Stabilisasi servical
B 1. Lakukan nafas buatan, bagging, ventilator
2. Tutup bila ada luka terbuka pada dada
3. Perbaiki perfusi jaringan, beri oksigen sesuai kebutuhan
4. Turunkan tekanan pada pneumothoraks
5. Beri terapi pada bronkospasme dan oedem pulmonal
6. Monitoring SaO2, sampel darah AGD
C 1. Hentikan perdarahan
2. Penuhi volume cairan, pasang infus, darah, banyak minum
3. Berikan chest kompresi/RJP, defibrilasi, pengobatan
4. Lakukan perawatan bila ada disritmia
5. Monitor tanda-tanda vital
6. Monitor EKG
D 1. Monitor kesadaran
2. Pasang pengaman, imobilisasi
3. Atasi nyeri, mual, muntah, dippuasakan, distraksi, relaksasi
4. Pertahankan suhu tubuh, persiapkan fisik pasien, beri KIE
5. Rawat luka
PELAKSANAAN
JAM JENIS KEGIATAN NAMA

OBSERVASIEVALUASI
JA Tensi RR HR SUHU CVP SPO2 Input Output Medikasi Reaksi GCS
M ºC (cc) (cc) Obat Pupil

Skor GCS :
Buka Mata Verbal Motor Respon
4 = Spontan 5 = Terorientasi 6 = Mengikuti komando
3 = Dengan perintah 4 = Bingung 5 = Nyeri local
2 = Dengan rangsangan 3 = Kata-kata tak jelas 4 = Menolak nyeri
1 = Nol 2 = Hanya suara 3 = Fleksi abnormal
0 = Tidak bisa ditest 1 = Nol 2 = Ekstensi abnormal
0 = Tidak dapat ditest 1 = Nol
0 = Tidak dapat dites

CATATAN : Pulang Dirawat di :