PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

A. ANALISA DATA

Tgl/ Jam : 1 Juli 2023 06.02 Tanggal MRS 1 Juli 2023

Ruangan : IGD Diagnosis Medis : LUPUS (SLE)
Nama/Inisial : Nn.N
No.RM : 202307xxx
Jenis Kelamin : P
Status Perkawinan : Belum Menikah
Umur : 23 Tahun
Pekerjaan : Pelayan Toko
Alamat : Purwokerto, Banyumas

Penanggung jawab : Tn.A

Agama : Islam
Hubungan : Anak
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Purwokerto, Banyumas
Genogram :
IDENTITAS

RIWAYAT Keluhan utama saat MRS:

KESEHATAN Demam
SEKARANG
Keluhan utama saat pengkajian:
Demam S;38’C, Sesak Nafas

Riwayat penyakit saat ini (saat pengkajian): Nn.N pada

akhir bulan juni 2023 demam tinggi suhu tidak diukur
kemudian diperiksakan dipuskesman dan mendapat obat
paracetamol. Nn.N mulai bengkak dibagian mata dan perut
 lalu diperiksakan ke di RS Majenang dan dianjurkan rawat
inap selama 4 hari dan mendapat tranfusi PRC, dilakukan
USG abdomen dengan hasil asites minimal, efusi pleura
sinistra. Karena tidak ada perbaikan anak kemudian di rujuk
ke RS Margono dengan keluhan Nn.N demam dan sesak
nafas, Hasil laboraturium Hb 9,8/DL, AL 7730, AT 142.000,
MDT : anemia, Albumin 1,72, SGOT 22, Creatinin 0,6,
BUN 20,2, selama perawatan bengkak membaik, demam
mulai turun, kemudian di rujuk di RSUP Dr. Sardjito
Yogyakarta pada tanggal 29 Juni 2023. Alasan masuk rumah
sakit karena rujukan dari RS Margono karena tidak ada
perbaikan kondisi sebelumnya. Pengkajian keluhan utama
pasien mengatakan sesak nafas, perut kembung, pasien
mengatakan kakinya lemas, sering demam dan badannya
lemas.
Riwayat di IGD : Pasien datang dengan
keluhan demam, diberikan paracetamol (+), Nn.N mulai
bengkak di bagian mata dan perut, mendapatan tranfusi
PRC, dilakukan USG abdomen dengan hasil asites minimal,
efusi pleura sinistra.
RIWAYAT Riwayat Allergi : Tidak ada
KESEHATAN
DAHULU DAN Riwayat Pengobatan : Sebelumnya dirawat di
KELUARGA puskesmas selama 4 hari karena demam.

Riwayat penyakit sebelumnya dan Riwayat penyakit

keluarga:
Pasien sebelumnya belum pernah memiliki saat seperti
sekarang ini, keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit
yang berbahaya maupun menular
 Jalan Nafas : Tidak Paten
Suara Nafas : Menurun

Obstruksi : Cairan

Gerakan dinding dada: Simetris

RR : 30 x/mnt
Sesak Nafas : Ada
Irama Nafas : Cepat
Pola Nafas : Tidak Teratur
BREATHING Jenis : Tachypnea
Pernafasan : Pernafasan Dada
Batuk : Secret Tertahan
Sputum: Ada
Emfisema S/C : Tidak Ada
Alat bantu nafas: -
Oksigenasi : 10 lt/mnt, NonRBT Mask
Penggunaan selang dada : Tidak Ada
Drainase : -
Trakeostomi : Tidak Ada
Kondisi trakeostomi:-
Lain-lain: … …

Masalah Keperawatan: Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif

BLOOD Pulse Oxymetri:
Nadi : Teraba N: 104 x/mnt
SpO2 : Normal Nilai: 95%
Palpitasi : Tidak ada
Irama Jantung : Reguler
Tekanan Darah : 124/70 mmHg
MAP: 90mmHg
Clubbing Finger: Tidak
Muka (kulit, bibir dan membran mukosa): Tidak
CRT : < 2 detik
Akral : Pucat S: 38oC
Pendarahan : Tidak
Turgor : Elastis
 Diaphoresis: Tidak
Terpasang CVC: Tidak, Lokasi: … …
CVP:……mmHg
JVP: Tidak, nilai: ……cm
Lain-lain: Pasien Terpasang WSD

Masalah Keperawatan: 1. Hipertermi 2. Resiko Infeksi

Kesadaran: Somnolen
GCS : 9 Eye : 3 Verbal : 3 Motorik : 3
Pupil : Isokor
Refleks Cahaya: Ada
Refleks Muntah: Tidak Ada
Refleks fisiologis: Patela (-) ◻ Lain-lain … …
Refleks patologis : Kaku Kuduk (-) Babinzky (-) Kernig (-)
BRAIN ◻ Lain-lain ... ...
Bicara : -
Tidur malam : … … jam Tidur siang : … … jam
Ansietas : Tidak ada
PTIK: ada
CPP: …..mmHg
Lain-lain: … …
Masalah Keperawatan:
Nyeri pinggang: Tidak
Nokturia: Tidak Ada
BAK : Lancar
Nyeri BAK : Tidak ada
BLADDER Frekuensi BAK : - Warna: coklat kemerahan Darah :
Tidak Ada
Kateter : Ada , Urine output: 300cc/jam
Lain-lain: … …
Masalah Keperawatan:
Keluhan : -
TB : 157cm BB : 48kg
Nafsu makan : Sedikit
Makan : Halus , Frekuensi 3x/hr Jumlah : 100 cc/porsi
Minum : Frekuensi 3 gls /hr Jumlah :100 cc/hr
NGT: Tidak Ada
BAB : Tidak
BOWEL Hematemesis : Tidak Ada
Diare: Tidak Ada
Frekuensi BAB : - x/hr Konsistensi: lembek Warna: coklat
darah (-)/lendir(-)
Stoma:
Ulkus: Tidak Ada
Kondisi Ulkus: Lokasi……, ……cm, luas/sedikit,
 basah/kering
Lain-lain: … …

Masalah Keperawatan:
BONE
(Muskuloskletal
& Integumen)

Deformitas : Tidak ◻ Lokasi ... ...

Contusio : Tidak ◻ Lokasi ... ...
Abrasi : Tidak ◻ Lokasi ... ...
Penetrasi : Tidak ◻ Lokasi ... ...
Laserasi : Tidak ◻ Lokasi ... ...
Luka Bakar : Tidak ◻ Lokasi ... ...
Grade : ... Luas ... %
Jika ada luka/ vulnus, kaji:
Luas Luka : ... ...
Warna dasar luka: ... ...
 Kedalaman : ... ...

Aktivitas dan latihan : 4

Makan/minum : 4
Mandi : 4
Toileting :4
Berpakaian : 4
Mobilisasi di tempat tidur :4
Berpindah :4
Ambulasi :4
Lain-lain: … …

Masalah Keperawatan:
HEAD TO TOE Kepala
Bentuk : Moschocepa
Wajah : Bengkak di area wajah seperti kupu-kupu
Rambut : Hitam
Kulit kepala : Bersih tidak ada ketombe
Penglihatan : baik
Konjungtiva : Anemis
Sclera : Ikterik
Pernafasan Cuping hidung Tidak Ada
Infeksi sinus : Tidak ◻ Lokasi ... ...
Mulut : kurang , kondisi………………
Stomatitis mukosa bibir : Tidak
Pendengaran : penurunan kesadaran
Telinga : Tidak
Dada; Paru
Bentuk : normal
Lesi : Tidak ◻ Lokasi ... ...
Retraksi otot bantu nafas : Tidak Ada
Vokal fremitus: Ada
Perkusi : Normal
Bunyi Paru :Vesikuler
Bunyi tambahan Paru: ◻ Ronchi ◻ Wheezing
◻ crachless
Dada; Jantung
Denyut : Terlihat ◻ Lokasi ... ...
Denyut : Teraba ◻ Lokasi ... ...
Perkusi : normal,…….
Bunyi Jantung: normal
Suara tamabahan: ◻ gallop ◻ murmur ◻ friction
rub
Abdomen
 Inspeksi:
Bentuk: datar
Asites: Ada
Luka Jahit: Tidak Ada
Ruam: Tidak Ada
Ekimosis: Tidak Ada
Dilatasi vena: Tidak Ada
Pulsasi aorta: Tidak Ada
Lingkar Perut: 70cm
Auskultasi, bising usus: 20x
Palpasi:
Distensi: Tidak Ada
Nyeri: TAda
Hepar: Tidak Teraba
Perkusi : Timpani
Peristaltik usus : Meningkat
Lain-lain : Hasil USG Asites Normal
Ekstremitas
Edema: Tidak Ada
Lokasi: ………..
Pitting Edema:…..mm
Terpasang IVFD: perifer
Syringe pump: Tidak Ada
Infus pump: Ada, jenis cairan : RL

Kulit
Teraba Hangat
Sianosis: Tidak Ada
Pallor: Tidak Ada
Eritema: Tidak Ada
Jaundice: Tidak Ada
Petekie: Tidak Ada
Lesi: Tidak Ada

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. USG
Tidak ada Foto . Hasil ; Asites Normal
2. Lab : DL. HB.
 Hasil :
laboraturium Hb 9,8/DL, AL 7730, AT 142.000, MDT : anemia, Albumin 1,72,
SGOT 22, Creatinin 0,6, BUN 20,2.
3. ANA TEST
C. TERAPI
- Paracetamol
- Transfusi PRC
- Infus RL 20 TPM
- WSD
- Farmakologi : Antibiotik, Cefotaxime 1500mg/12jam/IV, Vitamin D 10
ml/12jam/oral, Mycophenolatemofetil 250mg/ 12jam/oral, Hydroxychloroquine
50mg/12jam/oral, Methylprednisolone 8mg/12jam/oral.
D. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. DS : Hipertermi (D.0130) Faktor
Fisiologis :
- Pasien mengeluh demam.
Proses Penyakit
- Demam dari mulai dirawat di
puskesmas tidak kunjung
sembuh.
DO :
- Akral pucat
- S : 38’C
- Kulit teraba hangat
- Pasien terpasang Transfusi
PRC
2 Bersihan Jalan Faktor
DS :
Tidak Efektif Fisiologis :
- Pasien Mengeluh sesak nafas
(D.0149) Proses Infeksi
- USG : efusi pleura sinistra.
dibuktikan
- Batuk di sertai secret
dengan adanya
- RR : 30x/menit
Cairan dalam
- N : 104x/menit
 Jalan Nafas,
- Terpasang masker oksigen
NRM 10lt/menit Sekresi yang
- jumlah leukosit 27,92 g/dl. tertahan
3. Resiko Infeksi Efek Prosedur
DS :
(D.0142) Invasif
- Keluarga pasien mengatakan
bengkak di area wajah
menyerupai kupu kupu dan di
bagian abdomen.
DO :
- dilakukan USG abdomen
dengan hasil asites minimal.
- Hasil Lab : Hb 9,8/DL, AL
7730, AT 142.000, MDT :
anemia, Albumin 1,72, SGOT
22, Creatinin 0,6, BUN 20,2
- Pasien demam
- Pasien terpasang WSD

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipertermi disebabkan oleh Faktor Fisiologis : Proses Penyakit. (D.0130)
2. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif Berhubungan Dengan Faktor Fisiologis : Proses
Infeksi Dibuktikan Dengan Adanya Cairan Dalam Jalan Nafas, Sekresi Yang
Tertahan (D.0149)
3. Resiko Infeksi b.d Efek Prosedur Invasif (D.0142)

F. INTERVENSI KEPERAWATAN

N Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

o Keperawat
an
1. Hipertermi L.14134 L.03099 Manajemen 1. Mengetahui dan
(D.0130) Termoregulasi Demam memantau tanda
disebabkan Kriteria hasil : Observasi : –tanda vital
oleh Faktor  Kulit 1. Monitor tanda vital : pasien selama
merah dari suhu tubuh setiap 1 berkala
Fisiologis : jam sekali 2. Mengetahui
meningkat
Proses menjadi 2. Monitor intake dan danmengontrol
Penyakit. menurun output cairan cairan pasien
 Pucat dari 3. Monitor komplikasi agar tidak terjadi
 meningkat akibat demam misal ; dehidrasi.
menjadi kejang , penurunan 3. Mencegah
menurun kesadaran dan kadar terjadinya
 Takipnea elektrolit abnormal komplikasi
dari Terapeutik : misalnya :
meningkat 1. Tutupi badan dengan kejang ,
menjadi selimut tipis saat penurunan
menurun merasa panas, dan kesadaran, dsb
 Suhu tebal saat merasa 4. Mencegah
tubuh dari dingin. dingin dan
memburuk 2. Anjurkan tirah baring menlencarkan
menjadi 3. Anjurkan banyak proses efaporasi
membaik minum tubuh.
 Suhu kulit Kolabrasi : 5. Istirahat cukup
dari 1. Kolaborasi pemberian 6. Mencukupi
memburuk cairan kebutuhan
menjadi 2. Kolaborasi pemberian nutrisi dan
membaik antibiotic, jika perlu cairan
7. Menurunkan
demam.
2 Bersihan L.01001 I.01011 Manajemen Jalan 1. Mengetahui
Jalan Bersihan Jalan Napas frekuensi, kedalaman
Nafas Napas 1. Monitor pola napas dan usaha napas pada
Ekspektasi : 2. Monitor bunyi napas pasien
Tidak
Membaik tambahan 2. Mengetahui adanya
Efektif Kriteria hasil : 3. Pertahankan suara napas
(D.0149)  Produksi kepatenan jalan napas tambahan misal
Berhubunga sputum dengan head-tilt dan seperti snoring,
n Dengan  Frekuensi chin-lift (jaw-thrust gurgling, mengi,
Faktor napas jika curiga trauma wheezing dan ronkhi
Fisiologis :  Pola napas servikal) kering)
4. Lakukan penghisapan 3. Agar jalan napas
Proses
lender/ suction kurang tetap paten dan dapat
Infeksi dari 15 detik terbuka
Dibuktikan 5. Berikan oksigen, jika 4. Mengeluarkan lendir
Dengan perlu berikan terapi yang ada pada pasien
Adanya farmakologi agar jalan napasnya
Cairan dapat terbebaskan
Dalam Jalan 5. Oksigen
berfungsi
Nafas,
sebagai alat
Sekresi bantu
Yang pernapasan dan
Tertahan untuk
penyembuhan
luka bahkan
 cedera otak

3. Resiko L.14137 Resiko L. 14539 Pencegahan 1. Membatasi

Infeksi Tingkat Infeksi Infeksi : infeksi dari
(D.0142)  Demam Observasi tempat lain
dari Monitor tanda dan gejala 2. Memberikan
b.d Efek
meningkat infeksi local dan sistemik salep pada area
Prosedur Terapeutik yang bengkak
menjadi
Invasif menurun 1. Batasi jumlah 3. Mencuci tangan
 Bengkak pengunjung dengan benar 6
dari 2. Berikan perawatan langkah
meningkat kulit pada area yang menggunakan
menjadi bengkak sabun dan
menurun 3. Cuci tangan sebelum antiseptic
 Gangguan dan sesudah kontak 4. Mempertahanka
kognitif dengan pasien dan n area septic
dari lingkungan 5. Perawatan WSD
meningkat 4. Pertahankan teknik 6. Memberikan
menjadi aseptic edukasi dan
menurun 5. Lakukan perawatan pengetahuan
 Kadar sel WSD terhadap pasien
darah Edukasi dan keluarga
putih dari 1. Jelaskan tanda 7. Etika batuk yang
memburuk infeksi kepada benar
menjadi pasien dan 8. Memenuhi
membaik keluarga nutrisi dan
2. Ajarkan cara cairan pasien
mencuci 9. Mengetahui
tangan yang tanda gejala
benar infeksi
3. Ajarkan etika 10. Mengecek status
batuk darah lengkap.
4. Ajarkan cara
meningkatkan
nutrisi dan
cairan
Kolaborasi
1. Pemberian imunisasi ,
jika perlu
2. Cek lab

G. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal/Dx Implementasi Respon TTD

1 Juli 2023 - Monitor TTV - Pasien nampak Desti
Hasil : S : 38’C N : 104x/menit lemas
RR : 30x/menit TD : - Pasien nampak
124/80mmHg. Sp02 : 95%. pucat
- Memonitor tanda dan gejala - Tidak ada tanda
infeksi infeksi dari
- mencuci tangan sebelum dan selang WSD
sesudah melakukan tindakan - WSD terpasang
keperawatan dengan benar
- menjelaskan ke pasien dan - Keluarga pasien
keluarga tentang demam dan nampak mengerti
penyakit pasien. yang dijelaskan
- Menjelaskan ke pasien dan dan mencuci
keluarga untuk cuci tangan tangan dengan 6
yang benar 6 langkah dan etika langkah dan etika
batuk. batuk.
- menganjurkan pasien untuk - Keluarga pasien
meningkatkan intake nutrisi, terkadang
- menganjurkan keluarga pasien bertanya tentan
untuk cuci tangan sebelum dan penyakit pasien
sesudah ke pasien. dan obat yang
- Memeriksa hasil lab diberikan.
- Mengganti cairan infuse Bintang
- Memonitor selang WSD
- Memonitor selang oksigen
pasien.
- memonitor tanda dan gejala
infeksi Arumningtyas
- mencuci tangan sebelum dan
sesudah kepasien
- menganjurkan dan
meningatkan keluarga pasien
untuk mencuci tangan sebelum
dan sesudah kepasien Rizki amir

- mengelola pemberian
antibiotik dengan dokter
Eritromisin 300mg/6jam/oral,
Cefotaxime 1500mg/12jam/IV,
Vitamin D 10 ml/12jam/oral,
Mycophenolatemofetil 250mg/
12jam/oral,
Hydroxychloroquine
50mg/12jam/oral,
Methylprednisolone
8mg/12jam/oral.

- memonitor tanda dan gejala

Tofik barokah
infeksi
- mencuci tangan sebelum dan
sesudah ke pasien
- ,jam 24.00WIB mengelola
 dengan dokter pemberian obat
Ikhda junaedi
Eritromisin 300mg/6jam/oral,
jam 06.00WIB mengelola
dengan dokter pemberian obat
Eritromisin 300mg/6jam/oral,
Cefotaxime 1500mg/12jam/IV,
Vitamin D 10 ml/12jam/oral,
Mycophenolatemofetil 250mg/
12jam/oral,
Hydroxychloroquine
2 Juli 2023 50mg/12jam/oral.

- memonitor tanda dan gejala

infeksi V
icylia
- jam 15.16 WIB mencuci
tangan sebelum dan sesudah ke
pasien,
- jam 15.17 WIB menganjurkan
keluarga pasien untuk cuci
tangan sebelum dan sesudah Wenni
kepasien
- jam 18.00 mengelola
pemberian antibiotik dengan
dokter Eritromisin
300mg/6jam/oral, Cefotaxime
1500mg/12jam/IV, Vitamin D
10 ml/12jam/oral,
Mycophenolatemofetil 250mg/
12jam/oral,
 Hydroxychloroquine
50mg/12jam/oral,
Methylprednisolone
8mg/12jam/oral.

Desti
- memonitor tanda dan gejala
infeksi
- jam 09.02 WIB mencuci
tangan sebelum dan sesudah
melakukan tindakan
keperawatan
Hilmi
- jam 09.10 WIB menganjurkan
keluarga pasien untuk mencuci
tangan sebelum dan sesudah
kepasien.
- Discharge Planinning pasien
adalah menganjurkan pasien
untuk menjaga kebersihan,
mematuhi jadwal kontrol,
mengatur diit, melanjutkan
terapi sesuai program,
menganjurkan pasien untuk
banyak beristirahat agar tidak
terjadi keletihan,
menganjurkan pasien untuk
tidak berada diluar ruangan
terlalu lama agar tidak terjadi
ruam pada kulit.
 H. EVALUASI KEPERAWATAN

Tanggal Dx. SOAP TTD

Kep

1 Juli 2 S : keluarga pasien mengatakan pasien masih agak sesak Desti, Bintang,
2023 disertai batuk. Rizqi Amir
O : - USG : efusi pleura sinistra
- RR : 28x/menit
- N : 100x/menit
- Terpasang masker oksigen NRM 10lt/menit
- Leukosit : 27,92
A : Masalah Keperawatan bersihan jalan nafas teratasi
sebagiam
P : Lanjutkan Intervensi
 Management airway
 Suction
 Monitor pola napas

 Cek ulang kadar leukosit

 Monitor N dan RR

1 Juli 1 Vicylia, Wenni,

S : - keluarga pasien mengatakan pasien masih demam,
2023 Tofik
demam pasien naik turun.

O : - S : 38,3°C, leukosit 27,92

A: Masalah hipertermi belum teratasi.

P : Lanjutkan Intervensi
 monitor tanda demam
 cuci tangan sebelum dan sesudah kepasien
  anjurkan pemberian cairan dan nutrisi
 berikan selimut tipis jika panas dan selimut
hangat jika dingin
 Monitor suhu badan 1 jam sekali
1 Juli 3 S : keluarga pasien mengatakan bengkak mulai Ikhda Junaedi,
2023 berkurang diarea wajah dan abdomen namun masih ada. Arumningtyas,
Kembung di perut mulai berkurang, khawatir karena Hilmi
terpasang alat (WSD).
O : - USG abdomen , Hasil : asites normal
- WSD terpasang dengan benar dan tidak ada
tanda infeksi
- Hasil Lab : Hb : 9,8 SGOT : 22 BUN : 20,2
Creatinin : 0,6 AL : 7730 AT : 142.000, ,
leukosit 27,92
A: masalah Resiko Infeksi teratasi sebagian.
P : Lanjutkan Intervensi
 Monitor tanda infeksi
 Cuci tangan sebelum dan sesudsh ke pasien atau
lingkungan
 Batasi jumlah pengunjung
 Berikan perawatan kulit pada area yang bengkak
 Pertahankan teknik aseptic
 Lakukan perawatan WSD