PENGKAJIAN (INTIAL ASSESSMENT ) IGD

AKADEMI KEPERAWATAN NGESTI WALUYO

Nama Mahasiswa : Aldi Dwi Agusta ( 2016.1438)

Gracia Dwi A (2016.1464)

H. Krismon Wicaksono (2016.1516)

Novia Kusumastuti (2016.1529)

Oktoberti Gadi Doke (2016.1478)

NIM :

Ruang : Instalasi Gawat Darurat (IGD)

Periode praktik/mg ke: pertama ( 18 Maret – 24 Maret 2019)

Tgl pengkajian : 20 Maret 2019

IDENTITAS KLIEN
Nama (Inisial) : Ny M
Usia : 62 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jambu 02/01 , Kledung, Temanggung
Tanggal masuk : 20 Maret 2019
No. MR : 00351216
Diagnosis Medis : Acute Miocard Infark

Transportasi ke IGD :  berjalan  kursi roda  ambulance √lainnya Mobil

Lama perjalanan : 250 Menit
Diantar oleh : √keluarga  teman  polisi  orang lain
Tingkat triase :  emergent √urgent  nonurgent
TRIASE START :  Merah √Kuning  hijau  hitam

Instruksi/intervensi dari prehospital/asal rujukan : Tidak ada (langsung dri rumah)

KELUHAN UTAMA
Nyeri Dada

PENGKAJIAN PRIMER
AIRWAY
Sumbatan √ada, ………… tidak ada
jalan napas
Tanda sumbatan jalan napas :
Irama napas :  apnea  dispnea √takhipnea  bradipnea  irregu
Adanya suara napas :  gurgling  snoring  stridor √wheezin

SaO2 : 99 %

√tidak  ada,  Raccoon eye  Otorrhea  Rhinore  Battle sign

Tanda  Rhinore  multiple trauma
fraktur
servical

Breathing
Look Irama :  apnea  dispnea  bradipnea  takipnea …
20 x/menit,  reguler √irreguler  cepat  lambat  dangkal
 dalam
Pergerakan dada : √simetris  tidak simetris
Pola napas : √spontan  tidak
 Penggunaan otot bantu napas : √ada  tidak
Adanya :  Luka  jejas  hematoma  lainnya, ………………….

Listen Bunyi napas :  normal/vesikuler √tidak, ………………….

Suara tambahan :  tidak ada √wheezing  ronchi  stridor
 lainnya …………………………………………

Feel Aliran udara : √ada  tidak

Circulation
Nadi carotis √teraba  tidak  reguler  irreguler  cepat lambat
 kuat  lemah
Capillary  < 3 detik √> 3 detik
refill

Perdarahan  ada, di …………………………………………………………………………

aktif √tidak

Tanda syok  pucat  akral dingin  TD turun √nadi cepat & kecil
 RR cepat  penurunan kesadaran

Disability
Kesadaran AVPU :  Alert  Voice Respons √Pain Respons  Unresponsiv
GCS :E=4
V=5
M=6
Total Nilai GCS : 15

Tanda
Pupil : √isokor  unisokor  midriasis  pint point
Lateralisasi
Ukuran Pupil :  kanan 3.mm  kiri 3 mm
Reflek Cahaya : √positif  negatif
Eksposure
 Kelainan/tanda kegawatan/luka/deformitas yang ditemukan saat pemeriksaan seluruh bagian
tubuh :
Periksa DOTS :
D (Deformity) : √tidak  ada,.........................
O (Open Wounds) : √tidak  ada,.........................
T (Tenderness) : √tidak  ada,.........................
S (Swelling/bengkak) : √tidak  ada,.........................

PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat Penyakit
Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :
2. Anamnesis Singkat
Allergi : tidak ada
Medication :
Past Illness (riwayat penyakit) :
Last meal :
Even of injury/kronologis kejadian injuri :

3. Pengkajian Head To Toe

O
Keadaan Suhu : ....... C
Umum Nadi : …….. x/menit √cepat  lambat kuat  lemah
 Tekanan darah : …….. mmHg
Pernapasan : …….. x/menit √cepat  lambat  dangkal  dal
BB : …….. kg :
TB …….. meter
Kesadaran :  CM √Somnolen  Soporous  Coma

Kepala Bentuk : √simetris  tidak simetris

Keadaan kulit kepala : √kotor  bersih  ketombe  laserasi  beng
Pertumbuhan rambut :  merata √tidak merata  rontok
Keluhan Lainnya :  Tidak √Ya : sakit kepala / lesi / nyeri tekan /
: ..............................

Mata Konjungtiva :  Anemis √Tidak

Sklera :  Ikterik √Tidak
Strabismus : √Tidak  Ya
Peradangan : √Tidak  Ya
Riwayat katarak :  Tidak √Ya
Keluhan : √Tidak  Ya, …………………………….
Penglihatan : √Kabur  Tidak
Penggunaan kacamata : √Tidak  Ya

Hidung Bentuk : √Simetris  Tidak

Peradangan : √Tidak  Ya
Gangguan penciuman :  Tidak √Ya,
Polip : √Tidak  Ada

Mulut & Kebersihan : √Kotor  Bersih

tenggoroka Mukosa : √Kering  Lembab
n Kandidiasis : √Tidak  Ya
Stomatitis/ peradangan : √Tidak  Ya
Gigi : √Karies  Ompong  Utuh
 Radang gusi : √Tidak  Ya
Kesulitan menelan :  Tidak √Ya
Kesulitan mengunyah :  Tidak √Ya

Telinga Kebersihan :  Kotor √Bersih

Peradangan : √Tidak  Ya
Pendengaran :  Tidak √Terganggu, …………………………
Keluhan lain :  Tidak √Ya, ………………….…………………

Leher Massa/benjolan : √Tidak  Ada

Pembesaran r tiroid : √Tidak  Ya :
kelenja √Tidak  Ya
Peningkatan JVP :  Tidak √Ya
Kaku kuduk :  Tidak √Ya
Gangguan bicara
Dada PARU_PARU
Inspeksi
Pola napas : 26 x/menit, √Reguler  Irreguler
Irama : Apnea / Eupnea / Bradipnea / Takipnea / Hiperventilasi /
Cheyne Stoke / Biot’s / Kussmaul / Apneustik
Retraksi dada : √Tidak  Ada
Ekspansi dada : √Simetris  Tidak Simetris
Sesak napas : √Ya  Tidak
Bentuk dada : √Normochest  Barrelchest  Funnelchest 
Pigeonchest
Palpasi
Taktil fremitus :  Normal  Meningkat √Menurun
Perkusi
: √Sonor  Redup  Pekak
Auskultasi
Bunyi napas :  Vesikuler √Wheezing  Ronchi
 Stridor  Lainnya : ………..
JANTUNG
 Inspeksi
Ictus cordis : √Terlihat, di ……………., luas ……………
Palpasi Ictus  Tidak terlihat
cordis : √Teraba, di ……………………..…, luas …………….. 
Thrill ictus Tidak teraba
cordis : √Ada  Tidak

Perkusi
Batas jantung : Atas ……………………………………………………
Kanan ……………………………………………………
Kiri …………………………………………………………
Bawah ………………………………………………………
Auskultasi
Irama jantung
:  Reguler √Irreguler
Bunyi jantung
:  S1 S2 murni √Gallop  Murmur  Lainnya
…………………

Abdomen Inspeksi
Abdomen : √Flat  Distended  Ascites  Lainnya, ………
Pigmentasi : √Rata  Tidak rata
Bentuk : √Simetris  Tidak

Auskultasi Peristaltik usus : √Ya, ……………….. x/menit  Tidak

Perkusi : √Timpani  Hipertimpani  Pekak  Redup

 Lainnya, ………………..
Palpasi
Nyeri : √Tidak  Ada, di kuadran …………………………….
tekan :  Ya 
Tegang Tidak :  Tidak
Massa
 Ada, di kuadran ……………………………..
 abnormal

Genetalia Radang genetalia :  Ada √Tidak

eksterna
Lesi : √Tidak
 Ada, di ……………………………, karakteristik ………
Siklus menstruasi : √Teratur  Tidak
Pengeluaran : √Tidak
cairan  Ada, warna konsistensi

Ekstremita Kemampuan
s pergerakan sendi :
(bebas/terbatas)

Nyeri otot/tulang :  Ya, lokasi ………………………………………………

Kaku sendi √Tidak
Bengkak :  Ya, lokasi ………………………………………………
sendi √Tidak
Alat Bantu
: √Ya, lokasi …………………………………………………
Gerak
 Tidak
Kekuatan Otot
: √Ada, jenis …………………………………………………
 Tidak

:
Postur tubuh
:  Skoliosis  Lordosis  Kifosis √ Tegap
Deformitas
: √Tidak
 Ya, jenis : patah tulang / dislokasi sendi /
lokasi

Tremor :  Ya √Tidak

Edema :  Ya, lokasi

√Tidak
 Integumen Warna kulit : √Normal  Pucat  Sianosis
Kelembaban :  Lembab √Kering :
Gangguan kulit √Tidak
 Ada, jenis

Akral :  hangat √ dingin

PEMERIKSAAN PENUNJANG & TERAPI MEDIS

Pemeriksaan Lab
Laboratorium tanggal 20 Maret 2019
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

CBC
Leukosit 5,33 10^3/ul 3,98 -10,04
eritrosit 6,04 10^6/uL 3,9 -5,2
Hemoglobin 17,1 g/dl 11,2 – 15,7
hematokrit 45,3 % 35 - 47
MCV 75,0 fL 80-100
MCH 28,3 Pg 26 - 34
MCHC 37,7 g/dL 32 - 36
Trombosit 345 10^/3ul 150 - 440
RDW-CV 12,9 % 11,7 - 14,4
RDW-SD 34,5 fL 36,4 – 46,3
PDW 10,9 fL 6,9 – 12,9
MPV 10,0 fL 8,5 -12,4
P-LCR 25,2 % 9,3 – 27,9
NRBC# 0,0 10^3/ul 0,0 – 0,0
NRBC% 0,0 % 0,1 – 0,2

KIMIA KLINIK
Kreatinin 1,00 mg/dL 0,4 – 0,9
SGOT 12,0 U/L < 40
SGPT 11,8 U/L < = 40
Gula Darah Sewaktu 166 mg/dL 70,0 -150,0
LDL cholesterol 184 mg/dL Optimal <130,
Borderline High High
Risk > 160
trigliserida 108 mg/dL Normal 70-120,
Bordeline high 200-
500 Very high >500

ELEKTROLIT
Natrium 117 Mmol/L 135,0 – 147,0
kalium 3,48 Mmol/L 3,5 – 5,0
Klorida 83 Mmol/L 95,0 – 105,0
Kalsium (ION) 3,56 mg/Dl 4,0 – 5,6

MONITORING TANDA-TANDA VITAL

JAM SUHU NADI RR TD Sat O2 Nyeri (+ / -)

Jam Cairan/obat Dosis/jml Rute Drip Kecepatan Ttd

/bolus
Morphine 2.5 mg IV

Heparin 5000 IU IV

Ondansetron 4mg/8jam IV

Aspilet 160 >1x80 Oral

CPG 300 > 1x75 Oral

Pantoprazol 40mg/24 IV
jam
ISDN 5 mg 3x1 Oral
RL 500 ml IV
/

MONITORING PEMASANGAN ALAT

JA JENIS ALAT UKURAN LOKASI TTD/NAMA
M PEMASANGAN PERAWAT
Oksigen (Nasal Hidung
 Kanul)
Infus Metakarpal sinistra

ANALISIS DATA & RENCANA KEPERAWATAN

Sign Symptom Problem Etiologi

DS : Pasien mengatakan Penurunan curah Penurunan karakteristik
merasa sesak nafas jantung miocard, perubahan
DO : TTV : frekuensi jantung,
TD : 150/80 mmHg perubahan irama jantung
N : 110x/menit
S : 36,6 C
RR : 26x/menit
SaO2 : 95%

Warna kulit : pucat

Kesan EKG : ST elevasi
lead II

DS : pasien mengatakan Nyeri Akut Agens Cedera Biologis

nyeri pada dada sebelah ( iskemia jaringan
kiri sekunder terhadap
sumbatan arteri )
DO : TTV :
TD : 150/80 mmHg
N : 110x/menit
S : 36,6 C
RR : 26x/menit
SaO2 : 95%

P : Infark Miocard
Q : Tertekan benda berat
R : Dada sebelah kiri
S:6
T : Terus Menerus,
berhenti saat istirahat

DS : Pasien mengatakan Intoleransi Aktifitas Ketidakseimbangan antara

sesak nafas setelah terlalu suplai oksigen dan
lama beraktivitas kebutuhan oksigen
DO : TTV
TD : 150/80 mmHg
N : 110x/menit
S : 36,6 C
RR : 26x/menit
SaO2 : 95%

Intervensi Keperawatan

Tanggal/ No Tujuan dan Kriteria Intervensi TTD

Jam DX Hasil
1 Setelah dilakukan Cardiac care: akut
tindakan 1. Kaji vital sign
keperawatan, 1x60 bunyi, frekuensi, dan
Status Sirkulasi irama jantung
adekuat dengan 2. Kaji keadaan
kriteria hasil kulit (pucat, cianois)
1. Tekanan 3. Posiskan pasien
darah sistol supinasi dengan elevasi
dan diastol 30 derajat
dari 2 4. Ciptakan
(deviasi yang lingkungan yang
cukup besar kondusif untuk istirahat
dari kisaran 5. Anjurkan untuk
normal) mengurangi batuk dan
menjadi 4 mengejan secara
(deviasi yang berlebihan
cukup besar 6. Pantau seri
dari kisaran EKG 12 lead
ringan) 7. Berikan
2. Nadi dari 2 oksigen.
(deviasi yang
cukup besar
dari kisaran
normal)
menjadi 4
(deviasi yang
ringan dari
kisaran
normal)
3. Saturasi
Oksigen dari
3 (deviasi
yang sedang
 dari kisaran
normal)
menjadi 4
(deviasi yang
ringan dari
kisaran
normal)
4. Warna kulit
pucat dari
Saturasi
Oksigen dari
1 (deviasi
berat dari
kisaran
normal)
menjadi 4
(deviasi yang
ringan dari
kisaran
normal)

5.
2 Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
tindakan 1.Lakukan pengkajian nyeri
keperawatan, 1x60 secara komprehensif
menit tingkat nyeri termasuk lokasi, karakteristik,
terkontrol dengan durasi, frekuensi, kualitas dan
kriteria hasil faktor presipitasi
1. Pasien 2.Kurangi faktor presipitasi
mampu nyeri

melaporkan 3.Ajarkan tentang teknik non

farmakologi (tarik nafas
penurunan
dalam)
nyeri dari 6
4.Kolaborasi dalam pemberian
menjadi 3
 2. Pasien analgetik untuk mengurangi
mampu nyeri

mengerti
cara
menangani
nyeri secara
nonfarmakol
ogis dari 1
( tidak
pernah
menunjukan
) menjadi
4(sering
menunjukan
3. Menggunak
an tindakan
farmakologi
dari 1 ( tidak
pernah
menunjukan
) menjadi
4(sering
menunjukan
)
4.
3 Setelah dilakukan Terapi aktivitas :
tindakan 1. Kaji kemampuan pasien

keperawatan ... x melakukan aktivitas

2. Pantau Vital sign pasien
menit di harapkan
sebelum, selama, dan
terjadi peningkatam
setelah aktivitas selama 3-5
toleransi terhadap
menit.
aktifitas pasien 3. Bantu klien untuk istirahat
dengan kriteria hasil setelah aktivitas.

: 4. Jelaskan pada pasien

1. Tekanan manfaat aktivitas bertahap
darah sistol 5. Kolaborasi dalam
dan diastol pemberian oksigen saat

setelah aktivitas.

beraktifitas
dari 2
( banyak
terganggu)
menjadi 4
(sedikit
terganggu)
2. Frekuensi
nadi setelah
beraktifitas
dari 2
( banyak
terganggu)
menjadi 4
(sedikit
terganggu)
3. Warna kulit
pucat dari 2 (
banyak
terganggu)
menjadi 5
(tidak
terganggu)
 CATATAN PERKEMBANGAN

TGL NO
/ DX IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
JAM
S
O
1
A
P
S
O
2
A
P
S
O
3
A
P