LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

“Asuhan Keperawatan Pada Tn. S dengan Luka Bakar

Di Ruang IGD RS X”

Oleh :

NAMA :
NIM :

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKES MUHAMMADIYAH PALEMBANG
2019
 RESUME IGD
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn.S DENGAN LUKA BAKAR DI
RUANG IGD RS X

Ruangan/ Bagian : IGD/Resusitasi Tanggal Masuk RS : 15-06-2020

No RM: Tanggal Pengkajian: 16-06-2020

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn.S

Usia : -

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku Bangsa : -

Agama : -

Diagnosis Medis : Luka bakar

Alamat : -

Warna Triage : Kuning

2. PENGKAJIAN

PRIMARY SURVEY :
Airway : Jalan Nafas : √ Paten  Tidak Paten
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing
 Spasme
Suara Nafas : √ Normal Tidak ada Snoring Gurgling
Stridor Wheezing
Keluhan Lain: ..............................................................................................
Masalah Keperawatan :tidak ada masalah keperwatan

Breathing : Gerakan dada : √ Simetris  Asimetris

Irama Nafas : √ Normal Apneu  Dispnea Takipnea
KusmaulChyene Stokes
Bunyi nafas : √ Vesikuler Tidak ada  Ronchi
Pola Nafas : √ Teratur  Tidak Teratur
Retraksi otot dada :  Ada √ Tidak ada
Penggunaan otot bantu :  Ada √ Tidak ada
Cuping hidung :  Ada √ Tidak ada
Sesak Nafas :  Ada √ Tidak

Program Profesi Ners/STIKes Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 1

 RR : 28 x/mnt
Keluhan Lain: ...................................................................................................
Masalah Keperawatan :tidak ada masalah keperawatan

Circulation : Akral : √ Hangat Dingin Edema

Pucat : √ YaTidak
Sianosis : √ YaTidak
CRT ; < 2 detik √ > 2 detik
Frekuensi nadi :.100x/menit
Nadi : √ Teraba  Tidak teraba
Irama : √ Teratur Tidak teratur
Kekuatan : √ KuatLemah
Tekanan darah :..................mmHg
MAP :...................mmHg
Suhu : 37,9 0 Celsius
Turgor kulit : Normal  Sedang √ Kurang
Pendarahan :  Ya………….. cc √ Tidak ada
Luka Bakar : √ Ya  Tidak
Luas Luka Baka 100% Grade.................
Keluhan Lain: Pasien mengalami luka bakar hampir seluruh tubuh.
Masalah Keperawatan :kerusakan integritas kulit

Program Profesi Ners/STIKes Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 2

 Disability : Respon : √ Alert  Verbal  Pain  Unrespon
Kesadaran: √ ComposmentisApatisDelirium
Soporkoma Koma  Somnolen
GCS :E4 V 6 M 5 (pada pasien dewasa)
Pupil : √ Isokor  Anisokor  Miosis
 Midriasis  Diameter <3 mm
Refleks Cahaya: √ Ada  Tidak Ada
Muntah proyektil :  Ada, berupa......................... √ Tidak Ada
Kejang :  Ada , umum / lokal √ Tidak Ada
Fungsi Bicara : √ Normal  Pelo
 Afasia  Mulut mencong
Kekuatan otot :Ektremitas atas............./.................
Ektremitas bawah............./.................
Keluhan Lain: ..............................................................................................
Masalah Keperawatan :tidak ada masalah keperawatan

Exposure: Deformitas: √ Ya  Tidak

Contusio : √ Ya  Tidak

Abrasi :  Ya  Tidak
Penetrasi : √ Ya  Tidak
Ptekhie :  Ya  Tidak
Ekimosis :  Ya  Tidak Keterangan:
Tanda (X) ganguan tersebut
Laserasi :  Ya  Tidak pada gambar anatomi

Edema :  Ya  Tidak
Keluhan Lain: ..............................................................................................
Masalah Keperawatan :kerusakan integritas kulit

SECONDARY SURVEY
a. Anamnesis
Keluhan utama : Pasien mengalami luka bakar hampir seluruh
: tubuh.
:
Riwayat Penyakit Sekarang
: Berdasarkan pengkajian klien tampak meringis
: menahan sakit, tampak melindungi area luka
karena luka bakar hampir seluruh tubuh nya,
:
Tekanandarah :Nadi : 100x/menit, respirasi : 28
: kali/menit, Suhuaksila : 37,9 ºC, TD 120/70
mmHg, BB: 60 kg, TB 150 cm.
Terdapat clubbing finger, sianosis, Kapiler refiil
lebih dari 3 detik, Klien tampak lemah. Skala

Program Profesi Ners/STIKes Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 3

 nyeri 9, klien terlihat gelisah, Pada saat di RS
klien masih sadar, tampak panik. Klien
mengatakan bagian tubuhnya terasa perih. Semua
area tubuh terasa terbakar, Sulit digerakkan. Klien
tampak malu dengan kondisi nya sekarang,
dengan kondisi luka disekujur tubuhnya.

tidak ada
Riwayat Penyakit Dahulu
tidak ada
Riwayat Keluarga
tidak ada
Riwayat Alergi Makanan, obat-obatan, dll
tidak ada
Riwayat Merokok

b. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : Composmentis

2. Tanda Vital : Nadi : 100x/menit, respirasi : 28 kali/menit, Suhuaksila : 37,9

ºC, TD 120/70 mmHg

3 Kepala
  √ Simetris   Asimetris   Perdarahan
   √ Bengkak   Depresi tulang tengkorak
   - Echymosis   Nyeri tekan
   - Kelainan bentuk tulang
   √ Luka, ukuran:……………, Lokasi:………
Lain-lain: tampak luka luka bakar grade II A-II B
    5%, , hematom (-), hiperemis(+), terdapat nyeri tekan
Masalah Keperawatan :kerusakan integritas kulit .

4 Mata
   - Kebiruan (Lingkaran mata)
   - Perdarahan mata, Ruptur:………, Lokasi:…………..
   - Anemia  - Ananemia  - Ikterik
  Respon pupil: √ Isokor  - Anisokor  
    RC  - Midriasis  - Miosis
    Lain-lain : …………………………………..
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
keperawatan

5 Telinga
   - Cairan, Warna: ……………., jumlah:…………….
   - Lecet/kemerahan/laserasi
   - Benda asing, berupa:…………………….
   - Lain-lain : …………………………………..
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah
keperawatan

Program Profesi Ners/STIKes Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 4

 6 Hidung
   - Cairan, Warna: ……………., jumlah:…………….
   √ Lecet/kemerahan/laserasi
   - Benda asing, berupa:…………………….
Lain-lain : tampak luka luka bakar grade II A-II B
5%, , udem (+), hematom (-), hiperemis(+), terdapat
    nyeri tekan
Masalah Keperawatan : kerusakan integritas kulit

7 Leher
   - Penetrasi benda asing  - Nyeri tekan
   - Deviasi trakea   Distensi Vena Jugularis
   - Bengkak   Kebiruan sekitar leher
Lain-lain: terdapat luka bakar,
tampak eritema dan terdapat bula
   - Krepitiasi  
Masalah
Keperawatan: Kerusakan integritas kulit

8 Dada/Paru
  √ Simetris  - Asimetris  - Bengkak
   - Ekspansi dinding dada meningkat/turun
   - Luka tusuk Luka sayat Ukuran:…….., Lokasi
  RR: 28 x/menit, teratur/ tidak teratur
   - Penggunaan otot dinding dada
BJ BJ
  Suara Jtg :  - I  - II  - Murmur  - Gallop
Saat
   - Nyeri dada aktivitas Tanpa aktivitas
   - Skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
  Karakteristik nyeri: Skala : 9
   √ spt terbakar  - spt tertimpa benda berat
   - Menjalar  - spt ditusuk-tusuk
Lain-lain : tampakeritema, kulit
terkelupas, bula +, pasien
tampak meringis menahan sakit,
tampak melindungi area luka
    bakar
Masalah Keperawatan: nyeri
akut dan kerusakan integritas
kulit dan resiko infeksi

9 Abdomen
  Dinding abd: √ Simetris  - Tidak simetris
   - Perdarahan/bengkak  - Laserasi/jejas/lecet
   - Luka tusuk  - Luka sayat Ukuran: …………
   - Distensi abdomen  - Teraba keras & tegang
   √ Nyeri tekan, skala nyeri: 9
  BU: 10 x/mnt, teratur/tidak teratur
    Lain-lain : tampak eritema, kulit

Program Profesi Ners/STIKes Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 5

 mengelupas
Masalah Keperawatan: nyeri
akut dan kerusakan integritas
kulit

1
0 Genetalia
  √ Simetris   Asimetris
   - Benjolan, ukuran:……, lokasi: ……
   - Darah pd rektum, BAB:…..x/hr, Warna:….., Jumlah:..
   - Nyeri tekan, skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
  BAK:………..x/hr, warna:………….., jumlah: …………cc
   - Lain-lain : ……………………
Masalah Keperawatan:tidak ada
masalah keperawatan .

1
1 Ekstremitas
   - Kelainan bentuk  - Perdarahan  √ Bengkak
   √ Jejas/luka/laserasi, Ukuran:……………, Lokasi:……..
   - Jari-jari hilang   Keterbatasan gerak
   - Fraktur, Lokasi:……… Kaku sendi
    Nyeri, Skala: 9
Lain-lain : Regio extremitas
superior dextra, sinistra tampak
luka bakar II A-II B 10%, bulla
(+)
Regio femur dekstraetsinistra,
tampakeritema, bula (+),
dasarpucatkeputihan,

   
Masalah keperawatan : tidak ada
masalah keperawatan

1
2 Kulit
   √ Ada luka  - Dekubitus, Ukuran:……., Lokasi:…….
   - Echymosis  - Ptechie
   - Gatal-gatal/pruritus
   - Insisi operasi, Ukuran:…………….., Lokasi:……………
    Nyeri, Skala: 9
Lain-lain :pasien mengalami
luka bakar hampir seluruh tubuh,
    kulit mengelupas, terdapat bula,            

Masalah Keperawatan :kerusakan integritas kulit

3. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL, SOSIAL, BUDAYA, SPIRITUAL

Psikologis : - Perasaan pasien setelah mengalami masalah ini

Program Profesi Ners/STIKes Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 6

 Klien tampak panik,klien terlihat gelisah, klien selalu bertanya
apakah lukannya bisa sembuh dan apakah bekasnya bisa hilang,
klien mengatakan ingin tinggapl dirumah saja tidak mau pergi
keluar
- Cara mengatasi perasaan tersebut
Tidak ada
- Rencana pasien setelah masalahnya terselesaikan
Tidak ada

- Jika rencana ini tidak dapat dilaksanakan

Tidak ada

- Pengetahuan pasien tentang masalah/penyakit yang ada

Tidak ada
Sosial : - Aktifitas/peran pasien di masyarakat
Tidak ada

- Masalah social
Tidak ada
Budaya : - Budaya yang diikuti pasien dengan aktifitasnya
Tidak ada
- Masalah terkait budaya
Tidak ada
Spiritual : - Aktifitas ibadah dan kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan
sehari-hari
Tidak ada
- Aktifitas ibadah dan kegiatan keagamaan yang sekarang tidak
dapat dilaksanakan
Tidak ada
- Perasaan pasien akibat tidak dapat melaksanakan hal tersebut
Tidak ada
- Upaya pasien mengatasi perasaan tersebut
Tidak ada
- Keyakinan pasien tentang peristiwa/masalah kesehatan yang
sekarang sedang dialami
Tidak ada

Masalah Keperawatan :ansietas

4. KEBUTUHAN EDUKASI
Terdapat hambatan dalam pembelajaran:
√Tidak Ya, Jika Ya Pendengaran Penglihatan Kognitif Fisik
Budaya Emosi Bahasa
Lain-lainnya..................................................................................
Dibutuhkan penerjemah :  Ya √ Tidak

Program Profesi Ners/STIKes Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 7

 Sebutkan.............................................................................................
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia)
√Diagnosa dan manajemen penyakit Obat-obatan/ terapi Diet dan nutrisi
√ Tindakan Keperawatan.................................Rehabilitasi  Manajemen nyeri
 Lain-lain, sebutkan.........................................................
Masalah Keperawatan : tidak ad masalah keperawatan

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Pemeriksaan

a. Laboratorium (15-06-2020)
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Leukosit 10,9ribu/ Μl
Eritrosit 5,35jt/ Μl
Hemoglobin 12,1 g/ dL
Hematokrit 47,5 %
Trombosit 387 ribu / μL
MCV 70,1fL 70,0-110
MCH 22,5pg 24,0-38,0
MCHC 32,1 g/dL 32,0-36,0
RDW 13,3 % 13,3 %

b. EKG
Tampilkan gambar dan imterpretasinya !!!!

No Komponen Interpretasi Normal/Tidak Normal

1 Irama - -
2 Frekuensi - -
3 Gelombang P - -
4 Interval PR - -
5 Gelombang Q - -
6 Komplek QRS - -
7 Gelombang T - -
8 Segmen ST - -
9 Kesan - -

c. Rontgen (tanggal 23-9-2011) Cor : -

Disertai Gambar!!!!! Pulmo :-

Program Profesi Ners/STIKes Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 8

 Kesan :-

d. Pemeriksaan Penunjang Lainnya (USG, MRI, Hasil Biopsi, dll)

Tidak ada

6. PENATALAKSANAAN

1. Ventilasi Mekanik (Ventilator) : - Mode : -

- RR : -
- TV : -
- IPL : -
- PEEP : -
- Fi O2 : -
- Peak Pressure: -
- ETT: Diameter/kedalaman : -
2. Cairan -

3. Therapi -

Inisial pasien :

Nama obat Dosis Cara pemberian Cara Kerja Fungsi/

indikasi

7. FORMAT ANALISA DATA

Program Profesi Ners/STIKes Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 9

 Kemungkinan Penyebab
Data (Symptoms) Masalah (Problems)
(Etiology)

DS: Termal burn ( gas, cairan, Nyeri akut

- Klien mengalami luka bakar cemical, electric, radiasi)
hampir seluruh tubuh
Pengalihan dari energi
- Klien mengatakan bagian
kesumber panas
tubuhnya terasa perih
- Klien mengatakan area tubuh Tubuh
terasa terbakar
- Skala nyeri 9 Trauma kulit

DO: Combustio
- Skala nyeri 9
Fase sub akut
- Klien tampak meringis
menahan sakit Kerusakan kulit
- Klien tampak melindungi
area luka karena luka bakar Pengeluaran histamin
bradikinin
- Nyeri tekan bagian facialis,
leher, abdomen, region Peransang nosiseptor
thoracic, regio brachial
dextrae sinistra Saraf afferen
- TD :120/70mmHg
Kornu dorsalis
- RR : 28 x/m
- N : 100 x/m Medula spinalis
- T : 37,9 OC
Hipotalamus

Perangsang nyeri

Nyeri akut
Ds: Termal burn ( gas, cairan, Resiko infeksi
- Klien mengalami luka cemical, electric, radiasi)
bakar hampir seluruh Pengalihan dari energi
tubuh kesumber panas
- Klien mengatakan are
Tubuh
ubuhnyaperih dantersa
terbakar Trauma kulit
- Klien mengatakan sulit
Combustio
digerkan bagian
tubuhnya Fase lanjut

DO: Kerusakan jaringan kulit

- tampak luka bakar
Terbukanya jaringan kulit
hampir seluruh tubuh
- Kulit terkelupas Kontak dengan
- Terdapat bula mikroorganisme

- Tampak nyeri tekan Resiko infeksi

- TD :120/70mmHg
- RR : 28 x/m

Program Profesi Ners/STIKes Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 10

 Kemungkinan Penyebab
Data (Symptoms) Masalah (Problems)
(Etiology)

- N : 100 x/m
- T : 37,9 OC
- Sianosis
- Kapiler lebih dari 3 detik

DS : Termal burn ( gas, cairan, Kerusakan integritas kulit

- Klien mengalami lukabakar cemical, electric, radiasi)
hampir seluruh tubuh
Pengalihan dari energi
DO : kesumber panas
- Klien tampak mengalami
luka bakar hampir seluruh Tubuh
tubuh
Trauma kulit
- Regio facialis : tampak luka
luka bakar grade II A-II B Combustio
5%, ,
- udem Fase lanjut
- Leher tampak luka bakar II
Kerusakan jaringan kulit
A-II B 10%,
- Tampak bulla Jaringan kulit hipertropi
- Region abdomen tampak
kulit mengelupas Elastisitas kulit menurun
- Sianosis
- Kapiler refiil lebih dari 3 Kerusakan integritas kulit
detik
- TD :120/70mmHg
- RR : 28 x/m
- N : 100 x/m
- T : 37,9 OC

DS : Termal burn ( gas, cairan, Ansietas

- Klien mengatakan apakah cemical, electric, radiasi)
luka nya akan sembuh
Pengalihan dari energi
- klien mengatakan akan
kesumber panas
tinggal dirumah saja, tidak
mau pergi keluar Tubuh

DO : Trauma kulit
- klien tampak panik
- klien tampak gelisah Combustio
- klien tampak lemah
Kerusakan pada seluruh tubuh
- klien tampak malu dengan
kondisinya Menimbulkan kecemasan
- TD :120/70mmHg
- RR : 28 x/m Ansietas
- N : 100 x/m
- T : 37,9 OC

8. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

Program Profesi Ners/STIKes Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 11

 1. nyeri akut
2. resiko infeksi
3. keruskan integritas kulit
4. ansietas

9. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. kerusakan integritas kulit
2. resiko infeksi
3. nyeri akut
4. ansietas

Program Profesi Ners/STIKes Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 12

9. FORMAT NURSING CARE PLAN

Rencana Keperawatan
DIAGNOSA
NO
KEPERAWATAN
Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Rasional

Nyeri akut b.d agen  Kontrol nyeri  Manajemen nyeri 1. membantu untuk
1 cedera fisik
1. lakukan pengkajian nyeri menemukan lokasi
DS: Serelah dilakukan tindakan
- Klien mengalami luka konprehensif yang meliputi lokasi, durasi karakteristik
keperawatan 1 X 24 jam diharapan
bakar hampir seluruh durai/onset, karakteristik, frekuensi, frekuensi kualitas dan
tubuh nyeri menurun dengan :
- Klien mengatakan kualitas, intensitas atau berat nyeri faktor pencetus dari
Kriteria hasil F T
bagian tubuhnya terasa
Mengenali kapan terjadi 3 5 dan faktor pencetus nyeri
perih
- Klien mengatakan area nyeri 2. gali bersama pasien faktor-faktor 2. membantu agar pasien
tubuh terasa terbakar Menggambarkan faktor 3 5 yang dapat menurunkan atau mengetahui faktor
- Skala nyeri 9
penyebab emperberat nyeri yang dapat
DO: Menggunakan faktor 3 5
- Skala nyeri 9 3. berikan informasi mengenai nyeri menurunkan dan
tindakan pencegahan
- Klien tampak meringis seperti penyebab nyeri, berapa lama memperberat nyeri
Menggunakan analgetik 3 5
menahan sakit
nyeri akan dirasakan dan antisiapasi 3. membantu agar pasien
- Klien tampak yang direkomendasikan
melindungi area luka Keterangan dari ketidaknyamanan akibat memahami dari
karena luka bakar
1. 1. Sangat terganggu prosedur penyebab nyeri
- Nyeri tekan bagian
facialis, leher, 2. Banyak terganggu 4. ajarkan teknik non farmakologi berapa lama nyeri
abdomen, region
3. Cukup terganggu 5. dukung istirahat yang adekuat untuk dirasakan
thoracic, regio
brachial dextrae 4. Sedikit terganggu membantu penurunan nyeri 4. membantu untuk
sinistra
5. Tidak tergangu mengurangi nyeri
 - TD :120/70mmHg tanpa menggunakan
- RR : 28 x/m
- N : 100 x/m
obat
- T : 37,9 OC 5. membantu untuk
meringankan nyeri
saat tubuh beristirahat
2 Resiko infeksi b.d  Keparahan infeksi  Perawatan luka 1. Tindakan ini
integritas kulit dilakukan untuk
Ds: Setelah dilakukan tindakan 1x24 jam 1. Monitor karakteristik luka termasuk
memantau setiap
- Klien mengalami diharapkan resiko infeksi menurun drainase warna ukuran dan bau perkembangan dari
luka bakar hampir dengan
2. Bersihkan dengan normal saline atau luka bakar
seluruh tubuh
pembersih yang tidak beracun 2. Tindakan ini
- Klien mengatakan
Kriteria hasil A T dilakukan untuk
are ubuhnyaperih
Kemerahan 3 5 dengan tepat
mencegah terjandinya
dantersa terbakar
Cairan (luka) yang 3 5 3. Oleskan salap yangsesuai dengan infeksi dengan cairan
- Klien mengatakan berbau busuk saline dapat
sulit digerkan kulit / lesi
Demam 3 5 mempercepat
bagian tubuhnya Nyeri 3 5 4. Pertahankan teknik balutan yang
pengeringan pada
DO: setril ketika melakukan perawatan luka
Keterangan
- tampak luka bakar luka dengan tepat 3. Tindakan pemberian
1. Berat
hampir seluruh salep pada luka
2. Cukup berat
tubuh 4. Mempertahankan
3. Sedang
- Kulit terkelupas teknik balutan yang
4. Ringan
- Terdapat bula setril tujuannya untuk
5. Tidak ada
- Tampak nyeri tekan mencegah masuknya
- TD :120/70mmHg mikroorganisme yang
- RR : 28 x/m dapat mengakibatkan

Program Profesi Ners/STIKes Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 1

 - N : 100 x/m
- T : 37,9 OC
- Sianosis infeksi
- Kapiler lebih dari 3
detik

3 Kerusakan integritas kulit  Integritas jaringan : kulit &  Perawatan luka bakar 1. Tindakan ini
b.d kerusakan
permukaankulit membran mukosa 1. Dinginkan luka bakar dengan air dilakukan untuk
DS : hangat (20o C) pada saat cedera mengurangi
- Klien mengalami Setelah dilakukan tindakan pelebaran luka
terjadi
lukabakar hampir keperawatan 1x24 jam diharapkan
2. Evaluasi luka, kaji kedalaman, bakar
seluruh tubuh integritas kulit membaik dengan :
pelebaran, nyeri, agen penyebab, 2. Tindakan ini
DO : edukasi jaringan granulasi atau dilakukan untuk
- Klien tampak Kriteria hasil A T nekrosis epitelisasi dan tanda-tanda mengetahu atau
mengalami luka bakar Suhu kulit 3 5 memantau setiap
infeksi
hampir seluruh tubuh Elastisitas 3 5 3. Lakukan debridemen luka sesuai perkembang dari
- Regio facialis :
Integritas kulit 3 5 kondisi luka combustio
tampak luka luka
Lesi pada kulit 3 5 3. Tindakan ini
bakar grade II A-II B 4. Persiapkan lingkungan yang steril
5%, , dan pertahankan maksimum aseptik dialkukan untuk
- udem
Keterangan
1. Sangat terganggu selama keseluruhan proses mengurangiresiko
- Leher tampak luka
2. Banyak terganggu infeksi dengan
bakar II A-II B 10%,
- Tampak bulla 3. Cukup terganggu membersihkan
- Region abdomen 4. Sedikit terganggu sisa-sisa jaringan
tampak kulit
5. Tidak terganggu nekrotik dan
mengelupas material asing
- Sianosis
4. Pengkajian yang
- Kapiler refiil lebih
dari 3 detik
dilakukan adalah
- TD :120/70mmHg pengkajian kulit,
pengkajian holistik

Program Profesi Ners/STIKes Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 2

 - RR : 28 x/m yang meliputi :
- N : 100 x/m\ kerusakan kulit,
- T : 37,9 OC
durasi/lama luka,
fokus pengkajian
luka, lokasi
anatomi, luasnya
jaringan dan
presentasi, dan tipe
jaringan dasar luka
(Eka, 2013)
4 Ansietas b.d penyakit  Tingkat ansietas  Terapi relaksasi 1. Mengetahui teknik
DS :
- Klien mengatakan Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi teknik relaksasi yang yang dapat
apakah luka nya akan
keperawatan 1x24 jam diharapkan pernah efektif digunakan mengurangi cemas
sembuh
- klien mengatakan tingkat kecemasan menurun dengan 2. Monitor respon terhadap terapi 2. Mengetahui respon
akan tinggal dirumah
Kriteria hasil A T relaksasi dari terapi relaksasi
saja, tidak mau pergi
Verbalisasi 3 5 3. Ciptakan lingkungan tenang tanpa yang diberikan
keluar
kebingungan gangguan dengan pencahayaan 3. Merupakan suatu
DO : Verbalisasikhawatir 3 5
- klien tampak panik teknik untuk
dan suhu ruangan nyaman jika
- klien tampak gelisah akibat kondisi yang
- klien tampak lemah memungkinkan mengurangi
diharapkan
- klien tampak malu 4. Menjelaskan tujuan, manfaat, kecemasan danrasa
Prilaku gelisah 3 5
dengan kondisinya
Prilaku tegang 3 5 batasan, dan jenis relaksasi yang nyaman
- TD :120/70mmHg
Frekuensi pernafasan 3 5
- RR : 28 x/m tersedia (mis, musik, meditasi, 4. Membantumengurangi
Frekuensi nadi 3 5
- N : 100 x/m
- T : 37,9 OC nafas dalam, relaksasi otot kecemasan pada ibu
5. Agar klien lebih
Program Profesi Ners/STIKes Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 3
 mengerti dan
memahami cara
relaksasi untuk
progresif) mengurangi
5. Demonstrasikan dn latih teknik kecemasan
relaksasi (mis nafas dalam, 6. Membantu klien lebih
pereganggan atau imajinasi memahami teknik
terbibing) cara mengurangi
6. Kolaborasi tim medis lain kecemasan
7. Membantu untuk
mengurang
kecemasan

Program Profesi Ners/STIKes Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 4

10. FORMATIMPLEMENTASI KEPERAWATAN

TANGGAL
TINDAKAN
DIAGNOSA & EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN
WAKTU
Nyeri akut b.d agen cedera fisik 16-06-2020 1. melakukan pengkajian nyeri Jam evaluasi : 10:00 wib
09:00 wib
DS: konprehensif yang meliputi lokasi, S:
- Klien mengalami luka bakar
hampir seluruh tubuh
durai/onset, karakteristik, frekuensi, O:
- Klien mengatakan bagian kualitas, intensitas atau berat nyeri dan - pengkajian nyeri yang yang
tubuhnya terasa perih
faktor pencetus dilakukan mengunkan PQRST
- Klien mengatakan area tubuh
terasa terbakar R : klien mau dilakukan pengkajian lebih efektif dalam menentukan
- Skala nyeri 9
tentang karakteristik karakteristik nyeri (herdman dan
DO: 2. menggali bersama pasien faktor-faktor
- Skala nyeri 9 09:05 wib kamitsuru, 2015)
- Klien tampak meringis yang dapat menurunkan atau meperberat - menggali faktor kemampuaan
menahan sakit
nyeri sesorang efektif dapat
- Klien tampak melindungi area
luka karena luka bakar R : klien ingin menggali faktor-faktor mengungkapakan nyeri yang
- Nyeri tekan bagian facialis, yang dapat menurunkan atau dirasakan
leher, abdomen, region
thoracic, regio brachial memperberat nyeri - peberian informasi untuk
dextrae sinistra 3. memberikan informasi mengenai nyeri
09:10 wib mengingatkan fakta atau kondisi
- TD :120/70mmHg
- RR : 28 x/m seperti penyebab nyeri, berapa lama nyata dan menambah
- N : 100 x/m nyeri akan dirasakan dan antisiapasi dari pengetahuan tentang penyebab
- T : 37,9 OC
ketidaknyamanan akibat prosedur dari nyeri
R : klien mau memberikan informasi - non farmakologi teknik nafas

Program Profesi Ners/STIKes Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 5

 mengenai nyeri
4. mengajarkan teknik non farmakologi
09:15 wib
R: klien mau mengikuti yang diajarkan
5. mendukung istirahat yang adekuat untuk
09:20 wib membantu penurunan nyeri
R : klien mau beristirahat yang cukup
Program Profesi Ners/STIKes Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 6
dalam dapat mengendalikan nyeri
dengan meminimalkan aktivitas
simpatik dalam sistem saraf
otonom (lukman 2013).
- Istirahat yang adekuat dapat
meredahkan otot-otot agar rileks
kembali dan dapat menurukan
nyeri
A:
masalah teratasi sebagian
hal ini sejalan dnegan penelitian
(syamsudin, 2012) mengatakan
bahwa pemberian terapi relaksasi
nafas dalam selama 60menit dapat
menurunkan intensitas nyeri pada
hari ketiga post perawayan luka
operasi pada anak
P:
Intervensi dilanjutkan
 1. lakukan pengkajian nyeri
konprehensif yang meliputi
lokasi, durai/onset, karakteristik,
frekuensi, kualitas, intensitas
atau berat nyeri dan faktor
pencetus
2. gali bersama pasien faktor-
faktor yang dapat menurunkan
atau emperberat nyeri
3. berikan informasi mengenai
nyeri seperti penyebab nyeri,
berapa lama nyeri akan
dirasakan dan antisiapasi dari
ketidaknyamanan akibat
prosedur
4. ajarkan teknik non farmakologi
5. dukung istirahat yang adekuat
untuk membantu penurunan
nyeri

Program Profesi Ners/STIKes Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 7

 Resiko infeksi b.d integritas 16-06-2020 1. Memonitor karakteristik luka termasuk Jam evaluasi 10:40 wib
kulit 10:00 wib S:
drainase warna ukuran dan bau
Ds: 10:05 wib 2. Membersihkan dengan normal saline -
- Klien mengalami luka O:
atau pembersih yang tidak beracun
bakar hampir seluruh - Perawatan luka akan
dengan tepat
tubuh mempengaruhi proses
10:10 wib 3. Mengoleskan salap yang sesuai dengan
- Klien mengatakan are regenerasi jaringan sebagai
kulit / lesi
ubuhnyaperih dantersa akibat dari prosedur membuka
10 : 15 wib 4. Mempertahankan teknik balutan yang
terbakar balutan, membersihkan luka,
setril ketika melakukan perawatan luka
- Klien mengatakan sulit tindakan debridemen dan jenis
dengan tepat
digerkan bagian tubuhnya balutan sehingga memberikan
respon nyeri (Werna dkk, 2015)
DO:
- tampak luka bakar hampir
seluruh tubuh A:
- Kulit terkelupas Kriteria hasil A T
- Terdapat bula Kemerahan 3 5
- Tampak nyeri tekan Cairan (luka) yang 3 5
- TD :120/70mmHg berbau busuk
- RR : 28 x/m Demam 3 5
- N : 100 x/m Nyeri 3 5
- T : 37,9 OC
- Sianosis
P:
- Kapiler lebih dari 3 detik - Memonitor karakteristik luka
termasuk drainase warna ukuran
dan bau
- Membersihkan dengan normal
saline atau pembersih yang tidak

Program Profesi Ners/STIKes Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 8

 beracun dengan tepat
- Mengoleskan salap yang sesuai
dengan kulit / lesi
- Mempertahankan teknik balutan
yang setril ketika melakukan
perawatan luka dengan tepat
Kerusakan integritas kulit b.d 16-06-2020 1. Mendinginkan luka bakar dengan air Jam evaluasi 11: 40 wib
kerusakan permukaankulit 11:00 wib S:
DS :
hangat (20o C) pada saat cedera terjadi
- Klien mengalami lukabakar 11:05 wib 2. Mengevaluasi luka, kaji kedalaman, -
O:
hampir seluruh tubuh pelebaran, nyeri, agen penyebab, edukasi
- Menurut penelitian yang
jaringan granulasi atau nekrosis
DO : dilakukan Hamdiyah (2015)
- Klien tampak mengalami luka epitelisasi dan tanda-tanda infeksi mendinginkan luka bakar
bakar hampir seluruh tubuh 3. Melakukan debridemen luka sesuai dengan air hangat dapat
11:10 wib
- Regio facialis : tampak luka kondisi kerusakan akan lebih dangkal
luka bakar grade II A-II B 10:15 wib 4. Mempersiapkan lingkungan yang steril dan diperkecil.
5%, ,
dan pertahankan maksimum aseptik - Mencegah hipotermi
- udem
- Leher tampak luka bakar II selama keseluruhan proses - Membuat lingkungan luka
A-II B 10%, menjadi lembab, yang
- Tampak bulla dibutuhkan selama perbaikan
- Region abdomen tampak kulit jaringan kulit yang tersisa.
mengelupas - Debridement luka dilakukan
- Sianosis
agar mencegah evaporasi pasien
- Kapiler refiil lebih dari 3
agar tidak terjadi hipotermi dan
detik
- TD :120/70mmHg agar pasien menjadi nyaman dan
- RR : 28 x/m meminimalkan timbulnya rasa
- N : 100 x/m\ sakit (dr. Safriani Yovita,
2016)
T : 37,9 OC

Program Profesi Ners/STIKes Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 9

 - Pemberian Phentanil 25 mg

A:
Kriteria hasil A T
Suhu kulit 3 5
Elastisitas 3 5
Integritas kulit 3 5
Lesi pada kulit 3 5

Ansietas b.d penyakit
DS :
- Klien mengatakan apakah
luka nya akan sembuh
P:
- Mendinginkan luka bakar
dengan air hangat (20o C) pada
saat cedera terjadi
- Mengevaluasi luka, kaji
kedalaman, pelebaran, nyeri,
agen penyebab, edukasi
jaringan granulasi atau
nekrosis epitelisasi dan tanda-
tanda infeksi
- Melakukan debridemen luka
sesuai kondisi
- Mempersiapkan lingkungan
yang steril dan pertahankan
maksimum aseptik selama
keseluruhan proses
16-06-2020 1. Mengidentifikasi teknik relaksasi yang Jam evaluasi 13:40 wib
13:00 wib S:
pernah efektif digunakan -
O:

Program Profesi Ners/STIKes Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 10

 - klien mengatakan akan 13:05 wib 2. Memonitor respon terhadap terapi - teknik relaksasi akan menurunkan
tinggal dirumah saja, tidak detak jantung sehingga lebih santai
mau pergi keluar
relaksasi membuat peredaran darah lebih
13:10wib
3. Menciptakan lingkungan tenang tanpa lancar dan lebih baik dalam
DO : mengelurakan zatzatsisa dalam tubuh
- klien tampak panik gangguan dengan pencahayaan dan
dan melepas stresyang dirasakan
- klien tampak gelisah
suhu ruangan nyaman jika - relaksasi menggunakan musi dapat
- klien tampak lemah
menurunkan tekanan darah,
- klien tampak malu dengan memungkinkan
13:15 wib meredakan ketegangan otot, emicu
kondisinya
4. Menjelaskan tujuan, manfaat, batasan, pelepasan hormon untuk tidur,
- TD :120/70mmHg
termasuk serotonin dan oksitosin
- RR : 28 x/m dan jenis relaksasi yang tersedia (mis,
- N : 100 x/m
musik, meditasi, dalam, A:
nafas
- T : 37,9 OC Kriteria hasil A T
relaksasi otot progresif) Verbalisasi 3 5
13:20 wib
5. mendemonstrasikan dn latih teknik kebingungan
relaksasi (mis nafas dalam, Verbalisasikhawatir 3 5
pereganggan atau imajinasi terbibing) akibat kondisi yang
13:25 wib diharapkan
6. mengkolaborasi tim medis lain
Prilaku gelisah 3 5
Prilaku tegang 3 5
Frekuensi pernafasan 3 5
Frekuensi nadi 3 5

P:
1. Mengidentifikasi teknik
relaksasi yang pernah efektif
digunakan
2. Memonitor respon terhadap

Program Profesi Ners/STIKes Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 11

 terapi relaksasi
3. Menciptakan lingkungan
tenang tanpa gangguan
dengan pencahayaan dan
suhu ruangan nyaman jika
memungkinkan
4. Menjelaskan tujuan, manfaat,
batasan, dan jenis relaksasi
yang tersedia (mis, musik,
meditasi, nafas dalam,
relaksasi otot progresif)
5. mendemonstrasikan dn latih
teknik relaksasi (mis nafas
dalam, pereganggan atau
imajinasi terbibing)
6. mengkolaborasi tim medis
lain

Palembang,………………………………
Perawat Pelaksana

…………………………………………….

Program Profesi Ners/STIKes Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 12

Program Profesi Ners/STIKes Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 13
 DAFTAR PUSTAKA
Eka Putra. (2013). Evolusi Manajeman Luka. Jakarta: Trans Info Media.
Kusmastuti, Nurina, 2012. “ Asuhan Keperawatan Pada Tn. K dengan Decompensasi Cordis
Di Instalasi Gawat Darurat RSUD Sragen”. Naskah publikasi Profesi Ners
Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Surakarta.
Mima, M Home. 2010. Keseimbangan Cairan, Elektrolit Dan Asam Basa. Jakarta: EGC.
Muttaqin, Arif dan Kumala Sari, 2011. Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Integumen.
Salemba Medika: Jakarta.
Nurarif, Amin Huda dan Kusuma Hardhy. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis dan NANDA NOC-NIC, Media Action: Yogyakarta.
Tartowo & Wartonah, (2015). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Jakarta:
Salemba Medika