PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

STIKES SURYA MITRA HUSADA KEDIRI

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
ALAMAT : JLN. Manila No. 37 Sumberece Kota Kediri Telp. (0354) 7009713 Fax. (0354) 695130

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : Jam Masuk :
Tanggal Pengkajian : No. RM :
Jam Pengkajian : Diagnosa Masuk : Tumor Paru
Hari rawat ke :

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Tn. Y
2. Umur: 66 tahun
3. Suku/ Bangsa : jawa/indonesia
4. Agama : islam
5. Pendidikan : SMP
6. Pekerjaan : Petani
7. Alamat : Ds. Srikaton Kec. Ngantru
8. Sumber Biaya :

KELUHAN UTAMA
1. Keluhan utama: Sesak dan batuk berdarah

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan batuk berdarah dan juga mengeluh sesak nafas. Pasien pernah menderita sesak nafas
dan darah tinggi diatasi dengan berobat ke puskesmas terdekat, Klien mengeluh lemas dan mengalami penurunan
berat badan 5 kg dari 48 menjadi 43 kg. Pasien mengatakan tidak nafsu makan dan hanya mampu menghabiskan 1
porsi perhari.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya √ , tidak kapan :…… diagnosa :…………
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak √ jenis……………………
Riwayat kontrol : ya
Riwayat penggunaan obat :
3. Riwayat alergi:
Obat ya tidak √ jenis……………………
Makanan ya tidak √ jenis……………………
Lain-lain ya tidak √ jenis……………………

4. Riwayat operasi: ya tidak √

- Kapan :-
- Jenis operasi : -

5. Lain-lain: -

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Ya tidak
- Jenis :………………….....................................................................................................................................
- Genogram :

STIKes Surya Mitra Husada Kediri

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN
Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:
Alkohol ya tidak √ keterangan……….....................
Merokok ya √ tidak
Keterangan: lebih dari 10 tahun
Obat ya tidak √
keterangan…..............................................................………………
Olah raga ya tidak √
keterangan…..........................................................…………………

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital
S : 36C N : 76x/m T : 140/100 mmHg RR :28x/m
Kesadaran Compos Mentis Apatis √ Somnolen Sopor Koma

2. Sistem Pernafasan (B1)

a. RR: 28x
b. Keluhan: sesak √ nyeri waktu nafas orthopnea
Batuk produktif √ tidak produktif
Sekret : iya Konsistensi : kental
Warna: kekuningan Bau : - Masalah Keperawatan :
c. Penggunaan otot bantu nafas: - Bersihan jalan nafas tidak
d. PCH ya tidak efektif b.d obstruksi jalan
e. Irama nafas teratur tidak teratur √ napas, penumpukkan sekret
f. Pleural Friction rub:
g. Pola nafas √ Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes Biot
h. Suara nafas Cracles √ Ronki Wheezing
i. Alat bantu napas √ ya tidak

Jenis: - Flow: -lpm

j. Penggunaan WSD:
- Jenis : -
- Jumlah cairan : -
- Undulasi :-
- Tekanan :-

k. Tracheostomy: ya tidak √
l. Lain-lain: -
m.
3. Sistem Kardio vaskuler (B2)
a. TDKeperawatan
Masalah : 140/100 mmHg
:
b. N : 78x/m
c. Keluhan nyeri dada: ya tidak √
P :-
Q :-
R :-
S :-
T :-
d. Irama jantung: reguler √ ireguler
e. Suara jantung: normal (S1/S2 tunggal) murmur
gallop lain-lain.....
f. Ictus Cordis: .............................................................................................................................................................
g. CRT : < 3 detik
h. Akral: hangat kering merah basah pucat
Panas √ dingin
i. Sikulasi perifer: normal menurun
j. JVP :.................................
k. CVP :.................................
l. CTR :.................................
m. ECG & Interpretasinya:
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
n. Lain-lain :
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................

STIKes Surya Mitra Husada Kediri

 ..................................................................................................................................................................................
..........................................................................

4. Sistem Persyarafan (B3)

a. GCS : 13 Masalah Keperawatan :
b. Refleks fisiologis patella triceps biceps
c. Refleks patologis babinsky brudzinsky kernig
Lain-lain
d. Keluhan pusing ya √ tidak
P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................

e. Pemeriksaan saraf kranial:

N1 : √ normal tidak Ket.: ……..............................................................
N2 : √ normal tidak Ket.: ……..............................................................
N3 : √ normal tidak Ket.: ……..............................................................
N4 : √ normal tidak Ket.: ……..............................................................
N5 : √ normal tidak Ket.: ……..............................................................
N6 : √ normal tidak Ket.: ……..............................................................
N7 : √ normal tidak Ket.: ……..............................................................
N8 : √ normal tidak Ket.: ……..............................................................
N9 : √ normal tidak Ket.: ……..............................................................
N10 : √ normal tidak Ket.: ……..............................................................
N11 : √ normal tidak Ket.: ……..............................................................
N12 : √ normal tidak Ket.: ……..............................................................

f. Pupil anisokor √ isokor Diameter: ……/......

g. Sclera √ anikterus ikterus
h. Konjunctiva ananemis √ anemis
i. Isitrahat/Tidur : 5 Jam/Hari Gangguan tidur : iya
j. Lain-lain: kurang tidur karena sesak nafas

5. Sistem perkemihan (B4)

Masalah Keperawatan
a. Kebersihan genetalia: √ Bersih Kotor
b. Sekret: Ada √ Tidak
c. Ulkus: Ada √ Tidak
d. Kebersihan meatus uretra: √ Bersih Kotor
e. Keluhan kencing: Ada √ Tidak
Bila ada, jelaskan:
Kemampuan berkemih:
Spontan √ Alat bantu, sebutkan: .................................................................................................
Jenis : -
Ukuran :-
Hari ke :-
f. Produksi urine : 400-2000 ml/jam
Warna : kuning
Bau : amoniac
g. Kandung kemih : Membesar ya √ tidak
h. Nyeri tekan ya √ tidak
i. Intake cairan oral : ……… cc/hari parenteral : ……… cc/hari
j. Balance cairan:
..................................................................................................................................................................................
k. Lain-lain:
..................................................................................................................................................................................
6. Sistem pencernaan (B5) Masalah Keperawatan :
a. TB :............... BB :..............................
Ketidakseimbangan
b. IMT :............... Interpretasi :................................
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
c. Mulut: √ bersih kotor berbau
berhubungan dengan
d. Membran mukosa: √ lembab kering stomatitis
e. Tenggorokan:
intake yang tidak adekuat
sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan

STIKes Surya Mitra Husada Kediri

f. Abdomen: tegang kembung ascites
g. Nyeri tekan: ya √ tidak
h. Luka operasi: ada √ tidak
Tanggal operasi :-
Jenis operasi :-
Lokasi :-
Keadaan :-
Drain : ada √ tidak
- Jumlah :-
- Warna :-
- Kondisi area sekitar insersi :-
i. Peristaltik:.............. x/menit
j. BAB: ......................x/hari Terakhir tanggal : ............................................................................
k. Konsistensi: keras √ lunak cair lendir/darah
l. Diet: padat √ lunak cair
m. Diet Khusus:
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
n. Nafsu makan: baik √ menurun Frekuensi:.......x/hari
o. Porsi makan: habis √ tidak Keterangan:.......................
p. Lain-lain:
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
Sistem Penglihatan
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
Masalah Keperawatan :
OD OS
Visus
Palpebra
Conjunctiva
Kornea
BMD
Pupil
Iris
Lensa
TIO

b. Keluhan nyeri ya tidak

P :-
Q :-
R :-
S :-
T :-

c. Luka operasi: ada √ tidak

Tanggal operasi :-
Jenis operasi :-
Lokasi :-
Keadaan :-
d. Pemeriksaan penunjang lain : -
e. Lain-lain :
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................

STIKes Surya Mitra Husada Kediri

8. Sistem pendengaran
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
Masalah Keperawatan :
OD OS
Aurcicula
MAE
Membran
Tymphani
Rinne
Weber
Swabach

b. Tes Audiometri :-

c. Keluhan nyeri ya √ tidak

P :-
Q :-
R :-
S :-
T :-
d. Luka operasi: ada √ tidak
Tanggal operasi :-
Jenis operasi :-
Lokasi :-
Keadaan :-
e. Alat bantu dengar: -
f. Lain-lain :

Sistem muskuloskeletal (B6)

q. Pergerakan sendi: bebas √ terbatas
r. Kekuatan otot: 4 4 Masalah Keperawatan :
4 4

s. Kelainan ekstremitas: ya tidak √

t. Kelainan tulang belakang: ya tidak √
Frankel: -
u. Fraktur: ya tidak √
- Jenis :-
v. Traksi: ya tidak √
- Jenis :-
- Beban :-
- Lama pemasangan :-
w. Penggunaan spalk/gips: ya tidak √
x. Keluhan nyeri: ya tidak √
P :-
Q :-
R :-
S :
T :
y. Sirkulasi perifer : -
z. Kompartemen syndrome ya tidak √
aa. Kulit: ikterik √ sianosis kemerahan hiperpigmentasi
bb. Turgor baik √ kurang jelek
cc. Luka operasi: ada √ tidak
Tanggal operasi :-
Jenis operasi :-
Lokasi :-
Keadaan :-

STIKes Surya Mitra Husada Kediri

 Drain : ada √ tidak
- Jumlah :-
- Warna :-
- Kondisi area sekitar insersi :-
dd. ROM : dibantu oleh keluarga

ee. Cardinal Sign :-

ff. Lain-lain:

10. Sistem Integumen

a. Penilaian resiko decubitus
Aspek Yang Kriteria Penilaian Nilai
Dinilai 1 2 3 4
Persepsi Sensori Terbatas Sangat Terbatas Keterbatasan Tidak Ada 4
Sepenuhnya Ringan Gangguan
Kelembaban Terus Menerus Sangat Lembab Kadang2 Basah Jarang Basah 4
Basah
Aktifitas Bedfast Chairfast Kadang2 Jalan Lebih Sering 3
jalan
Mobilisasi Immobile Sangat Terbatas Keterbatasan Tidak Ada 3
Sepenuhnya Ringan Keterbatasan
Nutrisi Sangat Buruk Kemungkinan Adekuat Sangat Baik 2
Tidak Adekuat
Gesekan & Bermasalah Potensial Tidak 3
Pergeseran Bermasalah Menimbulkan
Masalah
NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien beresiko Total Nilai 19
mengalami dekubisus (pressure ulcers)
(15 or 16 = low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less = high risk)

b. Warna Masalah Keperawatan :

c. Pitting edema: +/- grade:................
d. Ekskoriasis: ya √ tidak
e. Psoriasis: ya √ tidak
f. Pruritus: ya √ tidak
g. Urtikaria: ya √ tidak
h. Lain-lain:
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................

11. Sistem Endokrin

a. Pembesaran tyroid: ya √ tidak Masalah Keperawatan :
b. Pembesaran kelenjar getah bening: ya √ tidak
c. Hipoglikemia: ya √ tidak
d. Hiperglikemia: ya √ tidak
e. Kondisi kaki DM
- Luka gangren ya √ tidak
Jenis :
- Lama luka :-
- Warna :-
- Luas luka :-
- Kedalaman :-
- Kulit kaki :-
- Kuku kaki :-
- Telapak kaki :-
- Jari kaki :-
- Infeksi ya √ tidak
- Riwayat luka sebelumya ya √ tidak
Jika ya:
- Tahun :-
- Jenis Luka :-
- Lokasi :-
- Riwayat amputasi sebelumya ya √ tidak
Jika ya:
- Tahun :-
- Lokasi :-
f. ABI : -
g. Lain-lain:
..................................................................................................................................................................................

STIKes Surya Mitra Husada Kediri

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL Masalah keperawatan :

a. Persepsi klien terhadap penyakitnya:

Klien merasa penyakitnya ini terjadi karena gaya hidup yang tidak sehat

b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya

Murung/diam √ gelisah tegang marah/menangis
c. Reaksi saat interaksi √ kooperatif tidak kooperatif curiga
d. Gangguan konsep diri:
Klien merasa menjadi beban dikeluarga karena penyakit yang dideritanya
e. Lain-lain: -

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN

Masalah Keperawatan :
Jelaskan :
Klien melakukan personal hygine dibantu oleh keluarga

PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Kebiasaan beribadah Masalah Keperawatan :
- Sebelum sakit √ sering kadang- kadang tidak pernah
- Selama sakit √ sering kadang- kadang tidak pernah

b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah:

Klien dibantu untuk duduk saat ingin beribadah

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll)

- Hb 11,9 g/dL
- WBC 15,84 10^3/uL
- PH 7.470
- PCO2 53
- HCO3 38
-
TERAPI
- Levofloxacim 1x250mg
- Meropenem 3x500mg

- Codein 3x20mg

- Santagesik 3x500mg

-
DATA TAMBAHAN LAIN :

Kediri, 25 April 2021

(……………………………)

STIKes Surya Mitra Husada Kediri

 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
STIKES SURYA MITRA HUSADA KEDIRI\

ANALISIS DATA

Hari/
DATA ETIOLOGI MASALAH
Tgl/ Jam
1. DS: Pasien mengatakan sesak Penumpukan sputum Bersihan jalan nafas
dan batuk berdarah tidak efektif b.d
Sesak obstruksi jalan napas,
DO: penumpukkan sekret
- Pasien tampak lemas Bersihan jalan nafas tdk
- Sesak (+) efektif
- Irama nafas tidak teratur
- Ronkhi (+)
- Secret (+)
TTV : TD : 140/100 mmHg
N : 76x/m
S : 36C
RR : 28x/m

2. DS:
Klien mengeluh sesak napas Karsinoma paru Gangguan Pertukaran
DO: gas b.d
Adanya massa dalam paru
- Penurunan CO2 ketidakseimbangan
- Takikardi perfusi ventilasi,
Kerusakan membran alveoli
- Hiperkapnia perubahan membran
- Hypoxia Gangguan pertukaran gas kapiler-alveolar
- Sianosis
- Hipoksemia
- AGD abnormal
- pH arteri abnormal
- RR > 20x/mnt

DS : Pasien mengatakan tidak Kerusakan membran alveoli Ketidakseimbangan

nafsu makan hanya mampu
2.
menghabiskan 1 porsi perhari,
pasien juga mengatakan terjadi
penurunan berat badan 5 kg dari
nutrisi kurang dari
Gangguan pertukaran gas kebutuhan tubuh
berhubungan dengan
intake yang tidak
Penurunan ekspansi paru adekuat

48 ke 43 kg
Sesak nafas
DO: Turgor kulit tidak elastis,
mukosa pucat, dan Penurunan nafsu makan
bibir kering

STIKes Surya Mitra Husada Kediri

 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
STIKES SURYA MITRA HUSADA KEDIRI

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL: 25 April 2021

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d obstruksi jalan napas, penumpukkan secret
2. Gangguan Pertukaran gas b.d ketidakseimbangan perfusi ventilasi, perubahan membran
kapiler-alveolar
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang
tidak adekuat

STIKes Surya Mitra Husada Kediri

 RENCANA INTERVENSI

Hari/ Tgl/ NOC NIC

No. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Jam (Nursing Outcome Classification) (Nursing Intervention Classification)

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
b.d obstruksi jalan napas,
penumpukkan sekret
Setelah dilakukan tindakan  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
keperawatan selama dalam  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan atau
perawatan pasien akan pemberian oksigen
mempertahankan pola nafas yang  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
efektif dengan kriteria hasil:  Keluarkan sekret dengan batuk efektif atau suction
 Batuk pasien  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
berkurang/hilang
 Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan sekret
 Pasien tidak mengalami
 Monitor respirasi dan status O2
perubahan pola napas
 Tidak terdengar bunyi
ronchi dan wheezing saat di
auskultasi

STIKes Surya Mitra Husada Kediri

 Hari/ Tgl/ NOC NIC
No. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Jam (Nursing Outcome Classification) (Nursing Intervention Classification)
NOC :
2 Gangguan Pertukaran gas  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
b.d ketidakseimbangan perfusi  Respiratory Status : Gas
ventilasi, perubahan membran exchange  Berikan bronkodilator
kapiler-alveolar
 Respiratory Status :  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan
ventilation
 Monitor respirasi dan status O2
 Vital Sign Status
Setelah dilakukan perawatan 1x24  Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan,
jam, pertukaran gas adekuar, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
dengan kriteria hasil :
 Monitor suara nafas, seperti dengkur
 Mendemonstrasikan
peningkatan ventilasi dan  Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi,
oksigenasi yang adekuat cheyne stokes, biot
 Memelihara kebersihan paru  Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan
paru dan bebas dari tanda tanda
suara tambahan
distress pernafasan

 Mendemonstrasikan batuk  Monitor TTV, AGD, elektrolit

efektif dan suara nafas yang
 Observasi sianosis khususnya membran mukosa
bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan
 penggunaan alat tambahan (O2, Suction, Inhalasi)
sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada pursed
 Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut jantung
lips)

 Tanda tanda vital dalam rentang

normal

 PH darah dalam rentang normal

STIKes Surya Mitra Husada Kediri

 Hari/ Tgl/ NOC
No. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Jam (Nursing Outcome Classification)
3 Ketidakseimbangan nutrisi
Setelah dilakukan tindakan
kurang dari kebutuhan tubuh keperawatan diharapkan dengan
berhubungan dengan intake yang kriteria hasil :
 Adanya peningkatan BB sesuai
tidak adekuat dengan tujuan
 Tidak ada tanda manultrisi
 Mampu mengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
NIC
(Nursing Intervention Classification)
1. Kaji adanya alergi pada makan
2. Pantau adanya penurunan BB
3. Monitor mual muntah
4. Anjurkan klien makan sedikit tapi sering
5. Monitor tugor kulit
6. Berikan motivasi pada klien dan keluarga tentang pentingnya nutrisi
7. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk diet yang tepat bagi pasien dan
dengan dokter dalam pemberian obat antiemetik
STIKes Surya Mitra Husada Kediri
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/
No.
Tgl/ Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
Dx
Shift
1. 17.00 1. Memonitor sesak nafas. S : pasien mengatakan masih merasakan sesak
17.20 2. Mengauskultasi suara nafas O:
18.00 3. Mengatur posisi pasien - Sesak (+) ,Batuk (+), seret (+)
19.00 4. Mengajarkan teknik nafas dalam - TD 150/90 mmHg, S 37.6C, N 82x/m, RR 28x/m
- Ronkhi (+)
- Posisi semifowler
- Pasien mampu melakukan tenik nafas dalam
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
1. Monitor suara nafas dan pola nafas
S: paien mengatakan masih merasa sesak
2 17.00 2. Monitor TTV, AGD, elektrolit
O:
17.20 3. Monitor respirasi dan status O2
- Sesak (+), batuk (+),secret (+)
18.00 4. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- TD 150/90 mmHg, S 37.6C, N 82x/m, RR 28x/m
19.00 - Ronkhi (+)
- Posisi semifowler
- Pasien mampu melakukan batuk efektif
A: Masalah teratsi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan

1. Memantau makan pasien S : pasien mengatakan tidak nafsu makan dikarenakan

3 17.00 2. Menganjurkan makan sedikit tapi sering sesak dan batuk
17.20 3. Memberikan pendidikan kesehatan kepada pasien dan O:
18.00 keluarga agar menghindari makanan yang menjadi - Makanan hanya dimakan ¼ dari porsi yang
19.00 pantangan. disediakan
4. Berkolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diit - Keluarga memahami tujuan dari makan sedikit
TKTP tapi sering
- Turgor kuit tidak elastis, mukosa pucat, bibir
kering
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
STIKes Surya Mitra Husada Kediri
STIKes Surya Mitra Husada Kediri