FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR

Tanggal MRS : Jam Masuk :

Tanggal Pengkajian : No. RM :
Jam Pengkajian : Diagnosa Masuk :
Hari rawat ke :

IDENTITAS
1. Nama Pasien :
2. Umur :
3. Suku/ Bangsa :
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Pekerjaan :
7. Alamat :
8. Sumber Biaya :

KELUHAN UTAMA
…………………………………………………………………………………………………
….
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

………………………………………………………………………………...............................
.......................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………...
……………...................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
....
………………………………………………………………………………………………...
……………...................................................................................................................................
....

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya tidak kapan :…… diagnosa :…………
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak jenis……………………
 Riwayat kontrol : .............................
Riwayat penggunaan obat :..............

3. Riwayat alergi:
Obat ya tidak jenis……………………
Makanan ya tidak jenis……………………
Lain-lain ya tidak jenis……………………
4. Riwayat operasi: ya tidak
- Kapan : ……………………...
- Jenis operasi : ……………………
5. Lain-lain:
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Ada penyakit keturunan dalam keluarga : Ya Tidak
- Jenis:…………………..........................................................................................................
- Genogram:

PEMERIKSAAN FISIK DAN TANDA-TANDA VITAL

1. Tanda tanda vital
S: N: T: RR :
Kesadaran Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma

Masalah Keperawatan :

2. Sistem Pernafasan (B1)

a. RR:................................
b. Keluhan: sesak nyeri waktu nafas orthopnea
Batuk ada tidak
Keterangan : ..............................
Sekret ada tidak
 Keterangan : ...............................
Penggunaan otot bantu nafas: ada tidak
c. Irama nafas teratur tidak teratur
d. Pola nafas Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes Biot
e. Suara nafas Cracles Ronki Wheezing
f. Alat bantu napas ya tidak
Jenis................................................

Masalah Keperawatan :

3. Sistem Kardio vaskuler

a. Keluhan nyeri dada: ya tidak
P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
b. Irama jantung: reguler ireguler
c. Suara jantung: normal (S1/S2 tunggal) murmur
gallop lain-lain.....
d. Ictus
Cordis: ..............................................................................................................................
...........................................................................................................................................
.............
e. CRT :.............detik
f. Akral: hangat kering merah basah
pucat
panas dingin
g. Sikulasi perifer: normal menurun
Masalah Keperawatan :
4. Sistem Endokrin
a. Pembesaran tyroid : ya tidak
b. Pembesaran Kelj getah bening : ya tidak
c. Hipoglikemia : ya tidak
d. Hiperglikemia : ya tidak
e. Masalah DM : ya tidak

Masalah Keperawatan :

PEMERIKSAAN POLA KESEHATAN

POLA PERSEPSI – PENGELOLAAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
1. Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan :
- Alkohol ya tidak keterangan
- Merokok ya tidak keterangan
- Obat ya tidak keterangan
- Olahraga ya tidak keterangan
2. Pengetahuan tentang sakitnya : tahu tidak
Keterangan : .....................................................................................................................
...........................................................................................................................................
....................................................................................................
3. Kebersihan Diri : bersih kurang tidak

Masalah Keperawatan :

POLA KESEHATAN
1. Kemampuan perawatan diri :
Dibantu
Dibantu Dibantu Bantuan
Aktivitas Mandiri alat dan
alat orang total
orang
Makan minum
Mandi
 Berpakaian / dandan
Toileting
Mobilitas ditempat
tidur
Berpindah
Berjalan
Naik tangga
Berbelanja
Memasak
Pemeliharaan rumah

2. Keluhan kesulitan bergerak pada ekstrimitas : ya tidak

3. Keluhan lelah saat aktivitas : ya tidak
4. Kekuatan otot :

5. Kelainan ekstremitas : ya tidak

6. Kelainan tulang belakang : ya tidak
7. Keluhan nyeri : ya tidak
a. P :……………………..
b. Q : …………………….
c. R : …………………….
d. S : ……………………..
e. T : ……………………..
8. Sirkulasi perifer : ikterik sianosis kemerahan
hiperpigmentasi
9. Turgor : baik kurang jelek
10. Luka : ada tidak
11. ROM : ………………………………..

Masalah Keperawatan :

POLA NUTRISI DAN METABOLIK

1. Diet : padat lunak cair
 Diet khusus : …………………………………………………………………
2. Frekuensi : ……….x / hari
3. Jumlah porsi makan : habis tidak
4. Diet / makanan pantangan : ya tidak macam : ...............
5. Nafsu makan : normal bertambah berkurang
6. Keluhan saat makan : mual muntah stomatis
Sakit menelan kesulitan menelan
7. TB :..................... BB :.........................
Fluktuasi berat badan 6 bulan terakhir : …………kg
normal bertambah berkurang
8. Kesukaran menelan : ya tidak
9. Gigi palsu tidak ya bagian atas bagian bawah
10. Gigi ompong : tidak ya bagian atas bagian bawah
sebagian besar
11. Jumlah cairan / minum : < 1 ltr/hari 1-2 ltr/hari >2 ltr/hari
12. Suplemen cairan : …………………………………………….
13. Peristaltic : x/menit

Masalah Keperawatan :

POLA ELIMINASI
1. BAB :........... x / hari terakhir tanggal :.....................
2. Konsistensi : keras lunak cair lendir / darah
3. Keluhan saat
BAB nyeri keluar darah lainnya :.....................
4. Warna faeces :...........................................................
5. Colostomy : tidak ya
Keterangan : ................................................
6. Kebiasaan BAK : ...............x / hari Jumlah :.............. cc / hari
7. Keluhan BAK : sering berkemih / kesukaran menahan / nyeri / disuri / menetes / oliguri /
anuri
8. Warna urin :.........................
9. Alat bantu : Folley kateter Kondom kateter tidak ada
10. Kondisi Generali :
a. Kebersihan genetalia : bersih kotor
b. Sekret : ada tidak
c. Ulkus : ada tidak
11. Balance cairan :
Masuk : Keluar :

Minum : BAK :

Makanan cair : BAB :

Infus : Muntah :

Lainnya : IWL :

Lainnya :

Jumlah : Jumlah :

Kelebihan / kekurangan :...................... cc

Masalah Keperawatan :

POLA TIDUR – ISTIRAHAT

1. Kebiasaan tidur : .................... jam / malam hari ........................... jam / tidur siang
2. Masalah tidur : tidak ada terbangun malam hari sulit tidur / insomnia
mimpi buruk nyeri / tdk nyaman / sesak nafas kecemasan
lainnya : ..................................
3. Penggunaan obat tidur : tidak ada ada, dosis :...........................

4. Keinginan terhadap kebutuhan tidur : ..............................................................

Masalah Keperawatan :
POLA KOGNITIF – PERSEPTUAL
1. Keadaan mental : stabil afasia sukar bercerita disorientasi
Kacau mental menyerang / agresif tidak ada respon
2. Berbicara : normal bicara tidak jelas berbicara inkoheren
Tidak dapat berkomunikasi verbal
3. Bahasa yang dikuasai : indonesia lain-lain :....................
4. Kemampuan memahami : baik tidak
5. Ansientas : ringan sedang berat panik
6. Ketakutan : tidak ya
7. Pendengaran : DBN terganggu ( Ka Ki) tuli ( Ka Ki)
Alat bantu dengar tinnitus
8. Penglihata : DBN kacamata lensa kontak
Mata kabur ( Ka Ki)
Buta ( Ka Ki)
9. Nyeri : tidak ya akut kronis
10. Nyeri berkurang dengan cara : ……………………………….
11. Gangguan persyarafan : ………………………………..

Masalah Keperawatan :

POLA TOLERANSI KOPING STRES / PERSEPSI DIRI / KONSEP DIRI

1. Adakah ancaman perubahan penampilan : tidak ya
2. Adakah penurunan harga diri : tidak ya
3. Adakah takut akan kematian karena sakitnya : tidak ya
4. Adakah hambatan terhadap kesembuhan penyakit : tidak ya
Sebutkan :...........................................................................................
5. Adakah masalah biaya perawatan di RS : tidak ya
6. Pola koping individual : konstruktif/efektif tidak efektif tidak mampu
7. Masalah psikologis lain :
 ................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
8. Persepsi klien terhadap penyakitnya (nyaman / tidak nyaman ) :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

9. Ekspresi klien terhadap penyakitnya

Murung / diam gelisah tegang marah / menangis
10. Reaksi saat interaksi
Kooperatif tidak kooperatif curiga

Masalah Keperawatan :

POLA SEKSUALITAS / REPRODUKSI

1. periode menstruasi terkahir (PMT) :......................hr, teratur / tidak teratur
2. masalah menstruasi / hormonal : tidak ya , sebutkan :..................
3. Kebutuhan seksual saat sakit : terpenuhi / tidak terpenuhi / puas / tidak puas
4. Keluhan seksual yang dirasakan (aktivitas / hubungan / peran / fungsi / nyeri / waktu ) :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
5. Jumlahanak : .........................................................................................................................
6. Masalah dalam reproduksi lain :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
 Masalah Keperawatan :

POLA PERAN – HUBUNGAN

1. Peran saat ini yang dijalankan (pekerjaan dan

keluarga) : .......................................................
2. keluhan peran sehubungan dengan sakit : tidak ada masalah ada masalah
sebutkan :...............................................................................................................................

3. sistem pendukung : pasangan (suami istri saudara / famili

orang tua / wali teman dekat tetangga
4. Interaksi dengan orang lain : baik ada masalah
5. Menutup diri : tidak ya
6. Mengisolasi diri / diisolasi orang lain : tidak ya

Masalah Keperawatan :

POLA NILAI – KEYAKINAN

1. Kebiasaan beribadah

- Sebelum sakit sering kadang-kadang tidak pernah

- Selama sakit sering kadang-kadang tidak pernah
2. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

3. Pantangan agama tidak ya sebutkan............................................

Masalah Keperawatan :

\
PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

TERAPI
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

Malang, 2020

(……………………………)