SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

SURABAYA PROGRAM STUDI

S1- ILMU KEPERAWATAN
Jl. MedokanSemampir Indah 27 SurabayaTlp. 031- 5913372, Fax. 031-5939466
Email : stikesbykep@gmail.com website : www.stikes-sby.ac.id

Nama Mahasiswa : ………………………………………………...

NIM : …………………………………………………

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : 08 Maret 2022 Jam Masuk : 08.00 WIB
Tanggal Pengkajian : 09 Maret 2022 No. RM : 79 xx xx
Jam Pengkajian : 09.00 WIB Diagnosa Masuk : Suspect Apendicitis
Hari rawat ke :1
IDENTITAS
1. Nama Pasien : Nn. S
2. Umur : 23 thn
3. Suku/ Bangsa : Jawa/Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SD
6. Pekerjaan : Mahasiswa
7. Alamat : Surabaya
8. Sumber Biaya : Dibiayai kedua orang tua

KELUHAN UTAMA
1. Keluhan utama: Nyeri pada perut kanan bawah
………………………………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Pasien mengatakan sudah 3 hari yang lalu merasakan nyeri perut bagian bawah sebelah kanan,
dibuat BAB sedikit kesulitan, perut kembung, begah, dan hanya bisa kentut sekali saja selama 3
hari. Sudah diberi obat pencahar perut tapi sakitnya tidak berkurang.

…………………………………………………………………………………………………………….......................
...........................................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………….......................
...........................................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………….......................
...........................................................................................................................................................................................
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Pernah dirawat : ya tidak kapan :…… diagnosa :…………
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak jenis……………………
Riwayat kontrol : -
Riwayat penggunaan obat :.-
3. Riwayat alergi:
Obat ya tidak jenis……………………
Makanan ya tidak jenis……………………
Lain-lain ya tidak jenis……………………
4. Riwayat operasi: ya tidak
 - Kapan :-
- Jenis operasi : -

5. Lain-lain : -
...........................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................... ........................
...........................................................................................................................................................................................
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Ya tidak
- Jenis :-
- Genogram :

NY.B NY.I NY.W NY,K

Nn.S
23 thn

KET

: PEREMPUAN

: LAKI LAKI

: PASIEN

: MENINGGAL

:Tinggal dalam satu rumah

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN
Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:
Alkohol ya tidak keterangan……….....................
Merokok ya tidak
keterangan…………………….........................................................
Obat ya tidak
keterangan…..............................................................………………
Olah raga ya tidak
keterangan…..........................................................…………………

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital
S : 39°C N : 98x/mnt TD : 120/80mmHg RR : 22x/mnt TB: 150 cm BB: 55kg
Kesadaran Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma

2. Sistem Pernafasan (B1)

a. RR: 22 x/mnt
b. Keluhan: - sesak nyeri waktu nafas orthopnea
Batuk : - produktif tidak produktif
Sekret: - Konsistensi : -
Warna: - Bau : - Masalah Keperawatan :
c. Penggunaan otot bantu nafas: tidak ada
Tidak adanya MK
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
d. PCH ya tidak
e. Irama nafas teratur tidak teratur
f. Pleural Friction rub: tidak ada
g. Pola nafas : - Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes Biot
h. Suara nafas: - Cracles Ronki Wheezing
i. Alat bantu napas ya tidak
 Jenis................................................ Flow..............lpm

j. Penggunaan WSD: tidak ada

- Jenis : ... -
- Jumlah cairan : -
- Undulasi :-
- Tekanan : -

k. Tracheostomy: ya tidak
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
l. Lain-lain: -

3. Sistem Kardio vaskuler (B2)

a. TD : 120/80 mmHg
Masalah Keperawatan :
b. N : 98 x/mnt
c. Keluhan nyeri dada: ya tidak Tidak adanya MK
P :-
Q :-
R :-
S :-
T : - ................................................................
d. Irama jantung: reguler ireguler
e. Suara jantung: normal (S1/S2 tunggal) murmur
gallop lain-lain.....
f. Ictus Cordis: tidak ada
.............................................................................................................................................................
g. CRT < 2 detik
h. Akral: hangat kering merah basah pucat
panas dingin
i. Sikulasi perifer: normal menurun
j. JVP :-
k. CVP :-
l. CTR : < 2 detik
m. ECG & Interpretasinya:
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................... ...................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................... .........................................
n. Lain-lain :
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..........................................................................

4. Sistem Persyarafan (B3)

a. GCS : composmentis Masalah
b. Refleks fisiologis patella triceps biceps Keperawatan :
c. Refleks patologis : - babinsky brudzinsky kernig
Lain-lain Tidak adanya MK
 d. Keluhan pusing ya tidak
P :-
Q :-
R :-
S :-
T :-

e. Pemeriksaan saraf kranial:

N1 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N2 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N3 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N4 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N5 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N6 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N7 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N8 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N9 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N10 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N11 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N12 : normal tidak Ket.: ……..............................................................

f. Pupil anisokor isokor Diameter: ……/......

g. Sclera anikterus ikterus
h. Konjunctiva ananemis anemis
i. Isitrahat/Tidur : - Gangguan tidur : -
j. Lain-lain:
................................................................................................................................................................................. .
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................

5. Sistem perkemihan (B4)

a. Kebersihan genetalia: Bersih Kotor Masalah Keperawatan
b. Sekret: Ada Tidak Tidak adanya MK
c. Ulkus: Ada Tidak
d. Kebersihan meatus uretra: Bersih Kotor
e. Keluhan kencing: Ada Tidak
Bila ada, jelaskan:
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................. .....................
..................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................. .....

f. Kemampuan berkemih:
Spontan Alat bantu, sebutkan: .................................................................................................
Jenis : -
Ukuran :-
Hari ke :-
g. Produksi urine : -
ml/hari Warna :
Bau :
h. Kandung kemih : Membesar ya tidak
i. Nyeri tekan ya tidak
j. Intake cairan oral : - cc/hari parenteral : - cc/hari
k. Balance cairan: cukup seimbang
 ..................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................... ........................
..................................................................................................................................................................................
k. Lain-lain:
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
6. Sistem pencernaan (B5) Masalah Keperawatan :
a. TB : 150 cm BB : 55 kg
b. IMT : 24, 4 Interpretasi : normal Adanya masalah
keperawatan pada
c. Mulut:
sistem pencernaan yang
bersih kotor berbau ditandai dengan
d. Membran mukosa: lembab kering stomatitis abdomen kembung dan
e. Tenggorokan: -
memiliki nyeri tekan
sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
f. Abdomen: tegang kembung ascites
g. Nyeri tekan: ya tidak
h. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :-
Jenis operasi :-
Lokasi :-
Keadaan :-
Drain : ada tidak
- Jumlah :-
- Warna :-
- Kondisi area sekitar insersi :-
i. Peristaltik : 8x/menit
j. BAB: Sulit BAB Terakhir tanggal : -
k. Konsistensi: keras lunak cair lendir/darah
l. Diet: - padat lunak cair
m. Diet Khusus:
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
n. Nafsu makan: baik menurun Frekuensi :
o. Porsi makan: habis tidak Keterangan:.......................
p. Lain-lain:
..................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................... ...............................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
7. Sistem Penglihatan
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
Masalah Keperawatan
OD OS Tidak adanya MK
Visus
Palpebra
Conjunctiva
Kornea
 BMD
Pupil
Iris
Lens
a TIO

b. Keluhan nyeri ya tidak

P :-
Q :-
R :-
S :-
T :-

c. Luka operasi: ada tidak

Tanggal operasi :-
Jenis operasi :-
Lokasi :-
Keadaan :-
d. Pemeriksaan penunjang lain : -
e. Lain-lain :
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................

8. Sistem pendengaran
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
Masalah Keperawatan :
OD OS Tidak adanya MK
Aurcicula
MAE
Membran
Tymphani
Rinne
Weber
Swabach

b. Tes Audiometri : tidak ada gangguan dan tidak ada nyeri

......................................................................................................................................................
............................
..................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................. .................
..................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................ ..........
.......................................................................................................................................... ........................................

c. Keluhan nyeri ya tidak

P :-
Q :-
R :-
S :-
 T :-
d. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :-
Jenis operasi :-
Lokasi :-
Keadaan :-
e. Alat bantu dengar: -
f. Lain-lain :
..................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................ ..................
..................................................................................................................................................................................
8. Sistem muskuloskeletal (B6)
a. Pergerakan sendi: bebas terbatas
b. Kekuatan otot: 4 4
Masalah Keperawatan :
4 4 Tidak adanya MK

c. Kelainan ekstremitas: ya tidak

d. Kelainan tulang belakang: ya tidak
e. Fraktur: ya tidak
- Jenis :-
f. Traksi: ya tidak
- Jenis :-
- Beban :-
- Lama pemasangan :-
g. Penggunaan spalk/gips: ya tidak
h. Keluhan nyeri: ya tidak
P :-
Q :-
R :-
S :-
T :-
i. Sirkulasi perifer: normal
j. Kompartemen syndrome ya tidak
k. Kulit: ikterik sianosis kemerahan
l. Turgor baik kurang jelek hiperpigmentasi
m. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :-
Jenis operasi :-
Lokasi :-
Keadaan :-
Drain : ada tidak
- Jumlah :-
- Warna :-
- Kondisi area sekitar insersi :-
n. ROM :-

o. Cardinal Sign :-
p. Lain-lain:
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
10. Sistem Integumen
a. Penilaian resiko decubitus
Aspek Yang Kriteria Penilaian Nilai
Dinilai 1 2 3 4
Persepsi Sensori Terbatas Sangat Terbatas Keterbatasan Tidak Ada 4
Sepenuhnya Ringan Gangguan
Kelembaban Terus Menerus Sangat Lembab Kadang2 Basah Jarang Basah 4
Basah
Aktifitas Bedfast Chairfast Kadang2 Jalan Lebih Sering 4
Jalan
Mobilisasi Immobile Sangat Terbatas Keterbatasan Tidak Ada 4
Sepenuhnya Ringan Keterbatasan
Nutrisi Sangat Buruk Kemungkinan Adekuat Sangat Baik 4
Tidak Adekuat
Gesekan & Bermasalah Potensial Tidak 4
Pergeseran Bermasalah Menimbulkan
Masalah
NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien beresiko Total Nilai 24
mengalami dekubisus (pressure ulcers)
(15 or 16 = low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less = high risk)

b. Warna : -
c. Pitting edema: - grade: -
Masalah Keperawatan :
d. Ekskoriasis : ya tidak Tidak adanya MK
e. Psoriasis: ya tidak
f. Pruritus: ya tidak
g. Urtikaria: ya tidak
h. Lain-lain: -
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................

11. Sistem Endokrin

a. Pembesaran tyroid: ya tidak Masalah Keperawatan :
b. Pembesaran kelenjar getah bening: ya tidak Tidak adanya MK
c. Hipoglikemia: ya tidak
d. Hiperglikemia: ya tidak
e. Kondisi kaki DM : -
- Luka gangren ya tidak
Jenis :-
- Lama luka : -
- Warna :-
- Luas luka : -
- Kedalaman : -
- Kulit kaki : -
- Kuku kaki : -
- Telapak kaki : -
- Jari kaki :-
Riwayat luka sebelumya : ya tidak Jika ya:
- Tahun :-
- Jenis Luka :-
- Lokasi :-
- Riwayat amputasi sebelumya ya tidak
Jika ya:
- Tahun :-
- Lokasi :-
f. ABI : -
g. Lain-lain: -
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL Masalah keperawatan
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya: tidak ada masalah
............................................................................................................................... Tidak adanya MK
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya : tidak ada masalah

Murung/diam gelisah tegang marah/menangis
c. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga
d. Gangguan konsep diri: tidak ada
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
e. Lain-lain: -
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN
Jelaskan : Masalah
Mandi 3x/sehari, Oral Hygiene 3x/sehari, Shampooing 1x/sehari dan Keperawatan :
Mengganti baju yang bersih. Tidak adanya MK
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................ .................................................................

PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Kebiasaan beribadah Masalah
- Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah
- Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah Keperawatan :
Tidak adanya MK
b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah: -
...............................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................... ..........................................................

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll) :

1. Laboratorium
Pada tanggal 09 Maret 2022
Pukul : 09.00 WIB
HbsAg Reaktif
Hematologi Lengkap
Hemoglobin 13,9 g/dL
(13.0 – 18.0)

Leukosit: 8.7 10^3/uL

 (4.00 - 10.00)
Eritrosit: 4.87 10^6/uL
(4.50 – 6.20)
Hematokrit: 40 % (40.0 –
54.0)
Trombosit: 278 10^3/uL
(150 - 450)

Elektrolit darah
Kalsium (ion) 1.40
mmol/L (1.12 – 1.32)
Natrium 134 mmol/L
(136-146)
Kalium 3.8 mmol/L (3.5 –
5.1)
SGOT (AST) 16 U/L (<=
40)
SGPT (ALT) 40 U/L (<=
41)
Ureum darah 32.9 mg/dL
(16.6-48.5)

2. USG
Sugestif Apendiksitis Acute
TERAPI

Pada tanggal 08 Maret 2022

- Antasida 3x1 (oral)

- Ranitidine 150 Mg 2x1 (IV)
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................

DATA TAMBAHAN LAIN :

................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................ ....................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................... .................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................... .................................................................
................................................................................................................................................................................................

Surabaya, 09 Maret 2022

( Kelompok 2 )
 ANALISIS DATA

Hari/
DATA ETIOLOGI MASALAH
Tgl/ Jam
09/03/2022 DS : Appendiksitis Nyeri akut
09.00 WIB - pasienmengatakan nyeri pada
perut bawah bagian kanan
Distensi Abdomen
- pasien mengatakan nyeri seperti
ditusuk-tusuk dan nyeri menjalar
ke belakang secara terus menerus Nyeri

DO :
Pemeriksaan Head to toe :
S : 39°C
N : 98x/mnt
TD : 120/80mmHg
RR : 22x/mnt
TB : 150cm
BB : 55kg

P : nyeri menetap dan hilang

timbul

Q : nyeri rasanya seperti ditusuk-

tusuk dan menjalar kebelakang

R : tempat nyeri pada perut kanan

bagian bawah

S : skala nyeri 6

T : setiap 1 jam sekali

Pemeriksaan Penunjang :

1. Laboratorium
Pada tanggal 09 Maret
2021
Pukul : 09.00 WIB
HbsAg Reaktif
Hematologi Lengkap
Hemoglobin 13,9 g/dL
(13.0 – 18.0)

Leukosit: 8.7 10^3/uL

(4.00 - 10.00)
 Eritrosit: 4.87 10^6/uL
(4.50 – 6.20)
Hematokrit: 40 % (40.0 –
54.0)
Trombosit: 278 10^3/uL
(150 - 450)

Elektrolit darah
Kalsium (ion) 1.40
mmol/L (1.12 – 1.32)
Natrium 134 mmol/L
(136-146)
Kalium 3.8 mmol/L (3.5 –
5.1)
SGOT (AST) 16 U/L (<=
40)
SGPT (ALT) 40 U/L (<=
41)
Ureum darah 32.9 mg/dL
(16.6-48.5)

2. USG
Sugestif Apendiksitis Acute

DS :
09/03/2022 Appendiksitis Hipertermia
09.30 WIB
- pasien mengatakan tubuhnya
terasa demam
Kerusakan control suhu
terhadap inflamasi
DO :
Pemeriksaan Head to toe :
Hipertermia
S : 39°C
N : 98x/mnt
TD : 120/80mmHg
RR : 22x/mnt
TB : 150cm
BB : 55kg
 DS :
- pasien mengatakan tidak nafsu Appendiksitis Nausea
09/03/2022
10.00 WIB
makan sama sekali
- pasien mengatakan terasa mual
dan ingin muntah Distensi Abdomen

DO :
Perut kembung Menekan Gaster

Pemeriksaan Head to toe :

S : 39°C Peningkatan produksi HCL
N : 98x/mnt
TD : 120/80mmHg
RR : 22x/mnt Mual Muntah
TB : 150cm
BB : 55kg

DS :
- pasien mengatakan tubuhnya Appendiksitis Resiko
09/03/2022 sangat lemas sekali ketidakseimbangan
10.30 WIB
cairan
DO : Distensi Abdomen
Conjunctiva anemis

Pemeriksaan Head to toe : Menekan Gaster

S : 39°C
N : 98x/mnt
TD : 120/80mmHg Peningkatan produksi HCL
RR : 22x/mnt
TB : 150cm
BB : 55kg Mual Muntah

Resiko kurang volume cairan

 DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL: 09 Maret 2022

1. Nyeri akut b/d agen pencedera fisiologis d/d nyeri, tampak meringis dan nafsu makan
berubah

2. Hipertermi b/d proses penyakit d/d suhu tubuh diatas normal dan kulit merah

3. Nausea b/d distensi lambung d/d mual, muntah, tidak nafsu makan, dan pucat

4. Resiko ketidakseimbangan cairan d/d disfungsi intestinal

 RENCANA INTERVENSI

Hari/ Tgl/ SLKI SIKI

No. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Jam
1. 09/03/2022 Nyeri akut b.d Agen pencedera Setelah dilakukan pemeriksaan Manajemen nyeri (I.08238).
09.00 WIB Fisiologis (inflamasi intervensi selama 1x 24jam maka tingkat Observasi
appendicitis) nyeri menurun dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas nyeri,
(D.0077) 1. Keluhan nyeri menurun skala nyeri, intensitas nyeri.
Batasan karakteristik (kriteria 2. Meringis menurun 2. Identifikasi skala nyeri
mayor dan minor) : 3. Nafsu makan membaik 3. Monitor efek samping penggunaan analgetik
a. Subjektif :
P: klien mengatakan nyeri saat Terapeutik
bergerak. 1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri.
Q: klien mengataka nyeri seperti 2. Fasilitasi istirahat dan tidur.
tertusuk –tusuk. 3. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri.
R: klien mengatakan nyeri Edukasi
dibagian 1. Jelaskan strategi meredakan nyeri.
perut menjalar ke belakang. 2. Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri.
S: skala nyeri 6 dilihat dari raut Kolaborasi
muka klien. 1. Kolaborasi pemberian analgetik jika perlu.
T: nyeri di rasa terus menerus

b. Objektif :
- Klien tampak meringis
- KU : composmentis
- TD : 120/80mmHg
Nadi :98x/menit
Suhu : 39ºC
RR:22x/menit

2. 09/03/2022 Hipertermi b/d proses penyakit Setelah dilakukan intervensi selama 2x Manajemen hipertermia (I. 15506)
10.00 WIB d/d suhu tubuh diatas normal dan 24 jam, maka termoregulasi membaik,
kulit merah dengan kriteria hasil : 1. Observasi
1. Kulit merah menurun a. Identifikasi penyebab hipertermi
2. Suhu tubuh membaik b. Monitor suhu tubuh
 2. Terapeutik
a. Lakukan pendinginan eksternal
3. Edukasi
a. Anjurkan tirah baring
4. Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena

3. 09/03/2022 Nausea b/d distensi lambung d/d Setelah dilakukan intervensi selama 2x Manajemen mual (I. 03117)
11.00 WIB mual, muntah, tidak nafsu 24 jam, maka tingkat nausea menurun
makan, dan pucat dengan kriteria hasil :
1. Nafsu makan meningkat
2. Keluhan mual menurun
3. Muntah menurun
4. Pucat membaik
1. Observasi
a. Identifikasi faktor penyebab mual
b. Monitor mual
c. Monitor asupan nutrisi dan kalori
2. Terapeutik
a. Kurangi keadaan penyebab mual
b. Berikan makanan dalam jumlah kecil dan menarik
3. Edukasi
a. Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup
b. Anjurkan makanan tinggi karbohidrat dan rendah lemak
c. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengatasi mual
4. Kolaborasi
a. Pemberian antlemetik, jika perlu

Manajemen muntah (I. 03118)

1. Observasi
a. Identifikasi karakteristik muntah
b. Identiifikasi faktor penyebab muntah
c. Monitor keseimbangan cairan dan elektrolit
2. Terapeutik
a. Kontrol faktor lingkungan penyebab muntah
b. Bersihkan mulut dan hidung
c. Berikan dukungan fisik saat muntah
3. Edukasi
a. Anjurkan membawa kantong plastik untuk menampun muntah
b. Anjurkan memperbanyak istirahat
c. Ajarkan teknik nonfarmakologis
4. Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian antlemetik
4. 09/03/2022 Resiko ketidakseimbangan cairan Setelah dilakukan intervensi 2x 24 jam, Manajemen cairan (I. 03098)
12.00 WIB d/d disfungsi intestinal maka keseimbangan cairan meningkat
dengan kriteria hasil :
1. Asupan cairan meningkat
Pemantauan cairan (I. 03121)
1. Observasi
a. Monitor status hidrasi
b. Monitor hasil pemeriksaan labotarium
2. Terapeutik
a. Catat intake-output dan hitung balans cairan 24 jam
b. Berikan asupan cairan sesuai kebutuhan
3. Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian diuretik
1. Observasi
a. Monitor tekanan darah
b. Monitor intake dan output cairan
c. Identifikasi faktor resiko ketidakseimbangan cairan
2. Terapeutik
a. Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
b. Dokumentasikan hasil pemantauan
3. Edukasi
a. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
b. Informasikan hasil pemantauan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/
No.
Tgl/ Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP)
Dx
Shift
10/03/2022 1. 09.00 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, S: px mengeluh nyeri pada perut bawah bagian kanan
WIB
kualitas nyeri, skala nyeri, intensitas nyeri.
O: skala nyeri 6
2. Mengidentifikasi skala nyeri
A: masalah belum teratasi

P: monitor px lebih lanjut

I: pemberian analgetik sesuai instruksi

E: masih merasakan nyeri. Lanjutkan intervensi dan

monitoring lebih lanjut

1. Mengidentifikasi penyebab hipertermi

2. 09.30 S : px mengatakan sudah tidak merasa demam
WIB 2. Memonitor suhu tubuh
O : suhu tubuh normal

A : masalah teratasi

P : monitor px lebih lanjut

I : melakukan TTV sesuai instruksi

E : suhu tubuh baik. Lanjutkan intervensi dan

monitoring lebih lanjut
3. 10.00 1. Mengidentifikasi faktor penyebab mual S : px mengatakan sudah tidak merasakan mual dan
WIB muntah
2. Memonitor mual
3. Memonitor asupan nutrisi dan kalori O : px sudah mau makan dan tidak pucat
4. Mengidentifikasi karakteristik muntah
A : masalah teratasi
5. Mengidentifikasi faktor penyebab muntah
P : monitor px lebih lanjut
6. Memonitor keseimbangan cairan dan elektrolit
I : nutrisi adekuat

E : normal. Lanjutkan intervensi dan monitoring lebih

lanjut

4. 10.30 1. Memonitor status hidrasi S : px mengatakan sudah tidak merasa lemas

WIB
2. Memonitor hasil pemeriksaan laboratorium
O : intake cairan adekuat
3. Memonitor intake-ouput cairan
A : masalah teratasi
4. Mengidentifikasi faktor risiko ketidakseimbangan cairan
P : monitor px lebih lanjut

I : pemberian cairan sesuai instruksi

E : intake-output kembali normal. Lanjutkan intervensi

dan monitoring lebih lanjut