INSTITUT ILMU KESEHATAN STRADA INDONESIA

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
ALAMAT : JL. Manila No. 37 Sumberece Kediri Telp. (0354) 7009713 Fax. (0354) 695130

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahahasiswa : Nofy

NIM : 2212B1238

I. PENGKAJIAN

A. IDENTITAS KLIEN IDENTITAS PENANGGUNG

Nama : Tn P…………………………Nama : Ny N…………………….............

Umur : 25 Thn……………………… Umur : 29 thn
…………………………….
Agama : Kristen………………………… Agama : Kristen
…………………………….
Suku : Jawa………………………… suku : Jawa
…………………………….
Bangsa : Indonesia……………………… Bangsa : Indonesia
…………………………….
Pendidikan : Sma………………………… Pendidikan : S1
…………………………….
Pekerjaan : Swasta………………………… Pekerjaan : Swasta
…………………………….
Status : Menikah………………………… Status : Menikah
…………….....……………
Alamat : Jln Tanggul Selatan………………………… Alamat : Jln Tanggul
Selatan
…………………………….
Penghasilan : 7.000.000………………………… penghasilan : 2.500.000
…………………………….
Gol. Darah : B………………………… Gol. Darah : B…………………………….
Diagnosa Medis : Appendicitis Acute…………………………
No. Register : 56657…………………………
Tgl. MRS : 30 November 2022…………………………
Tgl. Pengkajian : 1 Desember 2022…………………………

1
 B. RIWAYAT KESEHATAN

1. KELUHAN UTAMA : Nyeri pada perut kanan bawah

……………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..........................................
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Klien mengatakan nyeri pada perut kanan bawah sejak 2 hari sebelum kerumah sakit,lalu
klien,dibawa kerumah sakit tanggal 1 desember 2022 dan dirawat diruang igd lalu dibawa
keruangan yaspis.Klien mengatakan mual dan muntah pada saat pertama masuk rumah
sakit.Klien mengatakan nyeri saat bergerak seperti tertusuk _ tusuk,klien mengatakan nyeri
dibagian perut menjalar kebelakang,skal nyeri 6,terlihat dari raut muka klien,nyeri dirasa terus
_ menerus
……………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
3. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU :
a. Penyakit yang pernah dialami
Klien mengatakan tidak pernah menderita suatu penyakit yang berat

……………………………………………………………………………………….....................
…………………………………………………………………………………………………….
b. Pengobatan /tindakan yang dilakukan
Klien mengatakan tidak pernah melakukan pengobatan apapun

…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
c. Pernah Operasi
Klien mengatakan tidak pernah melakukan operasi apapun

…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
d. Riwayat alergi
Tidak ada
…………………………………………………………………………………………………….

4. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

…Klien mengatakan keluarga tidak ada yang memilki kelainan,kecacatan atau menderita suatu
penyakit yang berat
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
2
 …………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

5. GENOGRAM ( 3 GENERASI)

6. RIWAYAT PSIKOSOSIAL : Klien dapat berkomunikasi dengan perawat maupun

orang lain dengan baik dan sangat lancar serta menjawab pertanyaan yang diajukan oleh
perawat.Orang yang paling dekat dengan klien adalah istrinya.Ekspresi klien terhadap penyakitnya
yaitu tidak ada masalah.Klien mengatakan interaksi dengan orang lain baik dan tidak ada
masalah .Reaksi saat interaksi dengan klien kooperatif dan tidak ada gangguan konsep diri.
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

7. POLA AKTIVITAS SEHARI – HARI :

Kemampuan 0 1 2 3 4 5
Perawatan diri

Makan dan Minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

3
 Mobilitas di tempat
tidur

Berpindah

Ambulasi (ROM)

Interpretasi Hasil :
0 : mandiri
1 : alat bantu
2 : dibantu orang lain
3 : tergantung total

8. PEMERIKSAAN FISIK :
a. Keadaam umum : ...Tampak terpasang infus RL pada tangan sebelah kiri
..............................................................................................................
Kesadaran : Composmentis
.................................................................................................................
GCS : 15
.................................................................................................................

b. Tanda - tanda Vital

- Tekanan darah : 130/90…………………………. mmHg
- Nadi : 98…………………………. x/mnt
- Respirasi rate : 20…………………………. x/mnt
- Suhu : …36,6………………………. ° C

c. Tinggi Badan : 170…………………………. Cm

Berat Badan : 70…………………………. Kg
Status Nutrisi : IMT;24,4 kategori berlebih,jenis diet tinggi kalori tinggi
protein...........................................

d. Kepala dan leher :Bentuk kepala oval,tidak ditemukan adanya penonjolan pada tulang
kepala klien,fingerprint ditengah frontal terhidrasi,kulit kepala bersih,penyebaran rambut
merata,warna hitam tidak mudah patah,tidak bercabang.Leher tidak ada lesi jaringan parut,tidak ada
pembengkakan kelenjar tiroid,tidak teraba adanya massa diarea leher,tidak teraba pembesaran
kelenjar tiroid,tidak ada teraba pembesaran kelenjar limfe.

………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….

e. Payudara dan ketiak : Tidak ada benjolan pada payudara dan ketiak

………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….

4
f. Pemeriksaan thorak / dada : Tidak ada sesak,tidak ada batuk.Bentuk simetris,pola nafas cepat
frekuensi 20x/menit,tidak ada pernafasan cuping hidung,tidak ada otot bantu nafas.Vocal premitus
teraba sama dan kiri saat klien mengucap tujuh – tujuh,tidak terdapat krepitasi
a) Inspeksi thoraks
a. Bentuk thoraks : Bentuk dada simetris
b. Pernafasan : Pola nafas cepat........................ Frekuensi : 22x/menit................ Irama :
Irama nafas teratur
c. Tanda dan gejala kesulitan bernafas : Tidak ada kesulitan bernafas
b) Pemeriksaan paru
a. Palpasi getaran suara : .........................................................................
b. Perkusi : .........................................................................
c. Auskultasi
- Suara nafas : .........................................................................
- Suara ucapan : .........................................................................
c) Pemeriksaan jantung
a. Inspeksi : Tidak ada nyeri dada
b. Palapasi : .........................................................................
- Pulsasi : .........................................................................
- Ictus Cordis : Ictus cordis tidak tampak,ictus cordis terdapat di
ICS V
- .Apeks jantung terletak di ICS V midclavikularis kiri
c. Perkusi
- Batas jantung : Suara perkusi redup
d. Auskultasi
- Bunyi jantung I : .Terdengar bunyi
lup........................................................................
- Bunyi jantung II : .Terdengar bunyi
dup........................................................................
- Bunyi jantung tambahan : .Tidak ada bunyi jantung tambahan
- Murmur : .........................................................................
- Frekuensi : .........................................................................

g. Pemeriksaan Abdomen
a) Inspeksi
a. Bentuk abdomen
b. Benjolan / massa
benjolan/massa.........................................................................
c. Bayangan pembuluh darah
b) Auskultasi
a. Peristaltik usus
c) Palpasi
a. Tanda nyeri tekan
Berney.........................................................................
b. Benjolan / massa
c. Tanda ascites
d. Hepar
e. Lien
f. Titik Mc Burney
d) Perkusi
a. Suara abdomen
b. Pemeriksaan ascites
:
: Bentuk abdomen
datar.........................................................................
: Tidak ada
: .Tidak ada bayangan vena
: .Peristaltik usus 8x/menit terdengar lambat
: Terdapat nyeri lepas pada Mc
: .Tidak ada benjolan/massa
: Tidak ada asites
: Tidak ada pembesaran hepar
: .........................................................................
: .Terdapat nyeri lepas pada Mc Berney
: Suara abdomen Tympani
: Tidak ada ascites

h. Punggung (Skoliosis, Kyphose, Lordose) :

………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….

5
 ………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….

i. Ekstrimitas / Pemeriksaan muskuloskeletal

a) Kesimetrisan otot : .Otot simetris kanan dan kiri
b) Edema : penilaian edema tidak ada edema ekstremitas dan
tidak ada pitting edema
c) Kekuatan otot : Pada pemeriksaan tangan kanan,tangan kiri dan
kaki kanan,kaki kiri didapatkan kekuatan otot 5..........................................................................
d) Kelainan pada ekstrimitas dan kuku : Tidak didapatkan kelainan pada ekstremitas dan
kuku.........................................................................

j. Pemeriksaan Integumen :
a.Kebersihan : .........................................................................
b. Kehangatan : .........................................................................
c.Warna : .........................................................................
d. Turgor : .........................................................................
e.Kelembapan : .........................................................................
f. Kelainan pada kulit : .........................................................................

k. Pemeriksaan Neurologi (N I s/d N IX, Reflek Ekstrimitas)

…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
l. Pemeriksaan Genetalia
Tidak ada kelainan pada genetalia
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..

9. SPIRITUAL : Sebelum sakit klien sering beribadah dan selama sakit pasien tidak pernah
beribadah
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

10. PENATALAKSANAAN / TERAPI :

Infus Ringer Laktat 20TPM

Inj Ketorolac 1amp/8 jam
Inj Ranitidine 1 amp/12 jam
Inj Ceftriaxone 1gr/12 jam
Inj Metronidazole 1gr/12 jam
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
….…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

11. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, USG, Thorax Foto) :

Laboratorium HbsAg Non Reaktif
Hematologi Lengkap

6
 Hemoglobin:13,9 g/DL(13.0 – 18.0)
Leukosit:8,7 10^3/uL(4.50-6.20)
Eritrosit:4,87 10^6/ul(4.50-6.20)
Hematrokit:40%(40.0-54.0)
Trombosit:278 10^3uL(150-450)
… Elektrolit darah
Kalsium(ion)1.40
Mmol/L(1.12-1.32)
Natrium 134 mmol/L(136-146)
Kalium 3.8 mmol/L(3.5 – 5.1)
SGOT(AST)16 U/L(<=40)
SGOT(AST)40U/L(<=41)
UREUM Darah 32.9 mg/dL(16.6-48.5)
Rontgen tidak ada
Ekg tidak ada
Usg:Sugestif Appendiks Acute
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

12. HARAPAN PASIEN DAN KELUARGA :

Nyeri dapat berkurang dan pasien dapat melakukan aktivitas kembali seperti semula
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Nama Pasien : Tn P………………………………. No. Register : 56657

……………………

ANALISIS DATA

Hari/Tgl Data Masalah Etiologi

DS : NYERI INFEKSI APENDIK
1 - Klien mengatakan nyeri saat
Desember bergerak
2022 - Klien mengatakan nyeri

7
 seperti tertusuk – tusuk
- Klien mengatakan nyeri
dibagian perut menjalar
kebelakang
- Klien mengatakan faham
diajarkan teknik nafas dalam
- Klien mengatakan nyerinya
sedikit berkurang

Nama Pasien : Tn P………………………………. No. Register : 56657

……………………

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

BERDASARKAN PRIORITAS

No. Diagnosa Keperawatan

1 Nyeri akut b.d Agen Pencedera Fisiologis(inflamasi appendicitis)Batas

karakteristik(kriteria mayor dan minor):
a. Subjekti:
b. P: klien mengatakan nyeri saat bergerak
c. Q: klien mengatakan nyeri seperti tertusuk – tusuk
d. R: klien mengatakan nyeri dibagian perut menjalar

8
 sampai kebelakang
e. S: skala nyeri 6 dilihat dari raut muka klien
f. T: nyeri dirasakan terus menerus

c. Objektif :
- Klien tampak meringis
- KU : Sedang,kesadaran composmentis
- TD : 130/90 mmHg
- Nadi : 98x/menit
- Suhu : 36,8C
- RR : 22X/MENIT

9
 Nama Pasien : Tn P No. Register :56657
……………………………………… ………………………………………..

RENCANA KEPERAWATAN

Hari No Diagnosa NOC NIC

/Tgl (Nursing Outcome Classification) (Nursing Intervention Classific

1 1 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri

Desember berhubungan keperawatan selama 1x8 jam Observasi
2022 dengan agen diharapkan tingkat nyeri dapat 3.1 Identifikasi lokasi,
pencedera menurun dengan kriteria hasil : karakteristik,durasi,frekuensim
fisiologi(inflamasi 1. Keluhan nyeri,skala nyeri,intensitas nyer
appendicitis) nyeri
menurun 3.2 Identifikasi respon nyeri no
2. Meringis 3.3 Identifikasi factor yan
menurun memperberat dan memperinga
3. Sikap
protektif Terapeutik
menurun 3.4 Berikan teknik nonfarmak
4. Gelisah untuk mengurangi nyer
menurun 3.5 Fasilitasi istirahat dan t
3.6 Kontrol lingkungan ya
memperberat rasa nyer

Edukasi
3.7 Jelaskan strategi meredaka
3.8 Ajarkan teknik non farma
untuk mengurangi rasa ny

Kolaborasi
3.9 Kolaborasi pemberian ana
jika perlu

10
 Nama Pasien : Tn P No. Register : 56657
……………………………………… ………………………………………..

CATATAN PERKEMBANGAN

No. Hari/Tgl/Jam Implementasi Evaluasi Ttd

Dx
1 Melakukan Pengkajian DS :
1 Desember 1.1 Mengindentifikasi Klien
2022 lokasi,karakteristik,durasi,freku mengat
ensi,kualitas,intensitas nyeri. akan
1.2 Mengindentifikasi respon nyeri nyeri
non verbal. saatber
1.3 Mengindentifikasi factor yang gerak
memperberat dan memperingan Klien
nyeri. mengat
1.4 Memberikan teknik nin kan
farmakologis untuk mengurangi nyeri
rasa nyeri. seperti
1.5 Mengajarkan teknik non tertusu
farmakologis untuk mengurangi k–
rasa nyeri. tusuk
Klien
mengat
akan
nyeri
menjala
r
kebelak
ang
- Klie
n
men
gata
kn
pah
am
diaj
arka
n
tekn
ik
nafa
s
dala
m
- Klie

11
 n
men
gata
kan
nyer
inya
sedi
kit
berk
uran
g

12