PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa Yang Mengkaji:

NIM:

Unit : …………………………………..
Autoanamnese : …………………………………..
Kamar : …………………………………..
Alloanamnese : …………………………………..
Tanggal masuk RS : ………………………….……….
Tanggal pengkajian : …………………………..............

I. IDENTIFIKASI
A. PASIEN
Nama initial : ………………………………...
Umur : ………………………………..
Jenis kelamin : ……………………………….
Status perkawinan : ……………………………….
Jumlah anak : ………………………………..
Agama/ suku : ………………………………..
Warga negara : ………………………………..
Bahasa yang digunakan : ………………………………..
Pendidikan : ………………………………...
Pekerjaan : ……………………………….
Alamat rumah : ………………………………..
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : ………………………………..
Umur : ………………………………..
Alamat : ………………………………..
Hubungan dengan pasien : ……………………

II. DATA MEDIK

Diagnosa medik
Saat masuk : …………………………
Saat pengkajian : …………………………

III. KEADAAN UMUM

A. KEADAAN SAKIT
Pasien tampak sakit ringan/ sedang / berat / tidak tampak sakit
Alasan:
………............................................................................................................................................................................

B. TANDA VITAL
1. Kesadaran (kualitatif): ………………………………
Skala koma Glasgow (kuantitatif)
a) Respon motorik : …………………………..
b) Respon bicara : …………………
c) Respon membuka mata : …………………
Jumlah:
Kesimpulan : …………………………………………..
2. Tekanan darah :……………………..mmHg
MAP :………………………..mmHg
Kesimpulan : ………………………………………
3. Suhu :………..0C di Oral Axila Rectal
4. Pernapasan: ……….x/menit
 Irama : Teratur Bradipnea Takipnea Kusmaul
Cheynes-stokes
Jenis : Dada Perut
5. Nadi : ………..x/menit
Irama : Teratur Bradikardi Takikardi
Kuat Lemah

C. PENGUKURAN
1. Lingkar lengan atas : …………….cm
2. Tinggi badan : …………….cm
3. Berat badan : …………….kg
4. IMT (Indeks Massa Tubuh) : …………...
Kesimpulan : ………………………………….
D. GENOGRAM

3 GENERASI

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. POLA PERSEPSI KESEHATAN DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
1. Keadaan sebelum sakit:
...........................................................................................................................................................................
2. Riwayat penyakit saat ini :
a) Keluhan utama:
............................................................................................................................................................ *cukup
satu
b) Riwayat keluhan utama :
.............................................................................................................................................................
*lengkap dengan detail waktu
3. Riwayat penyakit yang pernah dialami :
……......................................................................................................................................................
Riwayat kesehatan keluarga :
............................................................................................................................................................................
*Relevan dengan kondisi kesehatan saat ini
4. Kebersihan Diri (Personal Hygiene) :
a) Kebersihan rambut : ..................................
b) Kulit kepala : ..................................
c) Kebersihan kulit : ...................................
d) Higiene rongga mulut : ...................................
e) Kebersihan genetalia : ..................................
f) Kebersihan anus : ...................................

B. POLA NUTRISI DAN METABOLIK

1. Keadaan sebelum sakit :
...........................................................................................................................................................................

2. Keadaan sejak sakit :

...........................................................................................................................................................................
3. Observasi :
……………………………………………………………………………………………………………………
4. Pemeriksaan fisik :
a) Keadaan rambut : ....................................
 b) Hidrasi kulit : ....................................
c) Palpebra/conjungtiva : ....................................
d) Sclera : ...................................
e) Hidung : ...................................
f) Rongga mulut : .................... ………..
gusi :....................................
g) Gigi : ..................…………..
gigi palsu :....................................
h) Kemampuan mengunyah keras : ...........................
i) Lidah : ....................................
j) Pharing : ...................................
k) Kelenjar getah bening : ...................................
l) Kelenjar parotis : ....................................
m) Abdomen :
 Inspeksi : …………………………
 Auskultasi : ……………………………
 Palpasi : …………………………
 Perkusi : ………………………..
n) Kulit :
 Edema : Positif Negatif
 Icterik : Positif Negatif
 Tanda-tanda radang : ……………………….
o) Lesi : ……………………………………………..

C. POLA ELIMINASI
1. Keadaan sebelum sakit :
...............................................................................................................................................................................
...
Keadaan sejak sakit :
...........................................................................................................................................................................
2. Observasi :
...............................................................................................................................................................................
...
Pemeriksaan fisik :
a) Peristaltik usus : …………….x/menit
b) Palpasi kandung kemih: Penuh Kosong
c) Nyeri ketuk ginjal: Positif Negatif
d) Mulut uretra : ……………………………
e) Anus :
 Peradangan : ………………………
 Hemoroid : ………………………
 Fistula : ………………………

D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Keadaan sebelum sakit :
...........................................................................................................................................................................
2. Keadaan sejak sakit :
............................................................................................................................................................................
3. Observasi :
............................................................................................................................................................................
a) Aktivitas harian :
 Makan : …….
 Mandi : …….
 Pakaian : …….
  Kerapihan : …….
 Buang air besar : …….
 Buang air kecil : …….
 Mobilisasi di tempat tidur : …….
0 : mandiri
1 : bantuan dengan alat
2 : bantuan orang
3 : bantuan alat dan orang
4 : bantuan penuh

b) Postur tubuh : ………………………

c) Gaya jalan : ………………………
d) Anggota gerak yang cacat : ……………(kalau ada)
e) Fiksasi: : ………………………(kalau ada)
f) Tracheostomi : ………………………(kalau ada)
4. Pemeriksaan fisik
a) Tekanan darah
Berbaring : …………..mmHg
Duduk : …………..mmHg
Berdiri : …………..mmHg
Kesimpulan : Hipotensi ortostatik : Positif Negatif
b) HR : …………………x/menit
c) Kulit :
Keringat dingin : ………………………
Basah : ……………………..
d) JVP : ……………………..cmH2O
Kesimpulan : ……………………………………...
e) Perfusi pembuluh kapiler kuku : …………………
f) Thorax dan pernapasan
 Inspeksi:
Bentuk thorax : ……………………..
Retraksi interkostal : …………………..
Sianosis : ……………………
Stridor : ……………………
 Palpasi :
Vocal premitus : ………………………
Krepitasi : ………………………
 Perkusi :
Sonor Redup Pekak
Lokasi : ………………………
 Auskultasi :
Suara napas : …………………..
Suara ucapan : ……………………
Suara tambahan : ……………………
g) Jantung
 Inspeksi :
Ictus cordis : ………………
 Palpasi :
Ictus cordis : ………………
 Perkusi :
Batas atas jantung : ……………
Batas bawah jantung : ……………
Batas kanan jantung : ……………
Batas kiri jantung : ……………
  Auskultasi :
Bunyi jantung II A : ……………
Bunyi jantung II P : ……………
Bunyi jantung I T : ……………
Bunyi jantung I M : ……………
Bunyi jantung III irama gallop : ………
Murmur : …………………
Bruit : Aorta : ……………
A.Renalis : ……………
A. Femoralis : ……………

h) Lengan dan tungkai

 Atrofi otot : Positif Negatif
 Rentang gerak : ……………………
Kaku sendi : ……………………
Nyeri sendi : ……………………
Fraktur : ……………………
Parese : ……………………
Paralisis : ……………………
 Uji kekuatan otot
Kanan Kiri
Tangan

Kaki

Keterangan :
Nilai 5 : kekuatan penuh
Nilai 4 : kekuatan kurang dibandingkan sisi yang lain
Nilai 3 : mampu menahan tegak tapi tidak mampu melawan tekanan
Nilai 2 : mampu menahan gaya gravitasi tapi dengan sentuhan akan
jatuh
Nilai 1 : tampak kontraksi otot, ada sedikit gerakan
Nilai 0 : tidak ada kontraksi otot, tidak mampu bergerak
 Refleks fisiologi : …………………………..
 Refleks patologi : …………………………
Babinski, Kiri : Positif Negatif
Kanan : Positif Negatif
 Clubing jari-jari : …………………
 Varises tungkai : ………………
i) Columna vetebralis:

a) Inspeksi : Lordosis Kiposis Skoliosis

 Palpasi : ……………………
Kaku kuduk : ……………………

E. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

1. Keadaan sebelum sakit :
...........................................................................................................................................................................
2. Keadaan sejak sakit :
............................................................................................................................................................................
3. Observasi :
...........................................................................................................................................................................
 Ekspresi wajah mengantuk : Positif Negatif
Banyak menguap : Positif Negatif
Palpebra inferior berwarna gelap :
Positif Negatif

F. POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Keadaan sebelum sakit :
...........................................................................................................................................................................
2. Keadaan sejak sakit :
............................................................................................................................................................................
3. Observasi :
...............................................................................................................................................................................
... Pemeriksaan fisik :
a) Penglihatan
 Kornea : ……………………………
 Pupil : …………………………….
 Lensa mata : ………………………………
 Tekanan intra okuler (TIO) : …………………
b) Pendengaran
 Pina : …………………….
 Kanalis : …………………….
 Membran timpani : ………………
c) Pengenalan rasa pada gerakan lengan dan tungkai
………………………………………………………………………………….………………………

G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Keadaan sebelum sakit :
...............................................................................................................................................................................
... Keadaan sejak sakit :
...........................................................................................................................................................................
2. Observasi :
...............................................................................................................................................................................
...
a) Kontak mata : ………………………
b) Rentang perhatian : ………………………
c) Suara dan cara bicara : ………………………
d) Postur tubuh : ………………………
3. Pemeriksaan fisik :
a) Kelainan bawaan yang nyata : ……………
b) Bentuk/postur tubuh : ……………
c) Kulit : ……………

H. POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1. Keadaan sebelum sakit :
............................................................................................................................................................................

2. Keadaan sejak sakit :

...........................................................................................................................................................................
3. Observasi :
.............................................................................................................................................................
I. POLA REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS
1. Keadaan sebelum sakit :
...........................................................................................................................................................................
 2. Keadaan sejak sakit :
...........................................................................................................................................................................
Observasi :
..............................................................................................................................................................Pemerik
saan fisik :
……………………………………………………………………………………………………………………

J. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES

1. Keadaan sebelum sakit :
...........................................................................................................................................................................
2. Keadaan sejak sakit :
..........................................................................................................................................................................
3. Observasi :
..........................................................................................................................................................................

K. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Keadaan sebelum sakit :
...............................................................................................................................................................................
...

2. Keadaan sejak sakit :

...............................................................................................................................................................................
...
3. Observasi :
...............................................................................................................................................................................
...
V. UJI SARAF KRANIAL
A. N I : …………………………………………………………
B. N II : ………………………………………………………..
C. N III, IV, VI : ………………………………………………

D. N V :
Sensorik : ..…………………………………………………
Motorik : ..…………………………………………………
E. N VII :
Sensorik : …..………………………………………………
Motorik : …..……………………………………………….
F. N VIII :
Vestibularis : ….……………………………………………
Akustikus : …..……………………………………………
G. N IX : ………………………………………………………
H. N X : ………………………………………………………
I. N XI : ………………………………………………………
J. N XII : ……………………………………………………..

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

VII. TERAPI
 Tanda Tangan Mahasiswa Yang Mengkaji

(……………………………………………..)

RENCANA TINDAKAN
Nama klien :..…………………………….
No. Register :………………………..........
Umur :……………………………..
Diagnosa Medis :……………………………..
Ruang :……………………………..
Alamat :……………………………..
No Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi Rasionalisasi
Keperawatan Hasil

IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARIAN

Nama klien : …………… No. Register :………………
Umur : …………… Diagnosa Medis :………….
Ruang :……………... Alamat:……………………
No Dx Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Nama/TTD
Formatif
(harian)
S:
O:

*Pada kolom implementasi khusus pemberian obat dan cairan dituliskan lengkap nama obat/cairan, dosis dan rute

DAFTAR OBAT YANG DIBERIKAN PADA PASIEN

1. Nama obat : ...................................................

2. Klasifikasi/golongan obat : ...................................................
3. Dosis umum : ...................................................
4. Dosis untuk pasien yang bersangkutan: .......................................
5. Cara pemberian obat : .................................................................
6. Mekanisme kerja dan fungsi obat:
...............................................................................................................................................................................................
........

7. Alasan pemberian obat pada

Pasien yang bersangkutan :

...............................................................................................................................................................................................
........

8. Kontra indikasi :
...............................................................................................................................................................................................
........

9. Efek samping obat :

...............................................................................................................................................................................................
........