ASUHAN KEPERAWATAN G1POAO PADA NY.

M DENGAN PERSALINAN NORMAL

Nama Preceptor : Paula Haria, S.Tr.Keb

Ruangan : VK/Ruangan Bersalin

Departmen : RSUD RUTENG

Nama Mahasiswa : Waldetrudis Wahyuni

NPM : 23203033

Tanggal Pengkajian : 17 Oktober 2023

A. IDENTITAS/BIODATA
Nama : Ny.M
Umur : 25 tahun
Suku/bangsa : Manggarai/Indonesia
Agama : Katolik
Pendidikan : Perguruan Tinggi
Pekerjaan :Tenaga Honorer
Alamat :Pau

Nama suami :Tn, J.

Umur :30 tahun
Suku/bangsa : Manggarai/Indonesia
Agama : Katolik
Pendidikan :Perguruan Tinggi
Pekerjaan : Guru
Alamat :Pau

B. ANAMNESA
1) Keluhan-keluhan : klien mengatakan nyeri dibagian pinggang dan gerak janin aktif
2) Riwayat kehamilan ini:
a. Status obstetric : GIPOAO
 b. HPHT : 28 Desember 2022
c. Usia Kehamilan : 40 Minggu
d. Taksiran Partus : 5 Oktober 2023

3) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

NO Umur UK Jenis TP Komplikasi Penolong Bayi Nifas

Persalin Ibu Bayi BB/JK Keadaan Lactasi Keadaan
an
1 25 thn 39-40 Normal Rumah Tenaga
Ming Sakit Kesehatan 2,7 kg/ Baik ASI Lancar
gu Ruteng (Bidan) laki-laki

4) Riwayat persalinan ini

PENGKAJIAN KALA I
a. Keluhan yang dirasakan saat ini: nyeri pinggang menjalar sampai ke perut
bagian bawah,pasien tampak meringis, keluar air ketuban
b. Tanda-tanda vital
TD :120/70 mmHg
N :82 x/menit
S :36℃
RR :20 x/menit
c. Pemeriksaan fisik
1) Rambut :bersih
2) Muka:
Cloasma gravidarum : ada
Tampak pucat : tidak
3) Mata:
Konjungtiva : tidak anemis
Sklera : tidak ikterik
4) Mulut :
Sariawan : tidak ada
Caries gigi : tidak ada
5) Leher :
Pembesaran kelenjar tiroid: tidak ada
6) Dada :
Bentuk payudara : simetris
Puting susu : menonjol
Cocostrum : belum keluar
Auskultasi bunyi paru: vesikuler di seluruh lapang paru
Auskultasi bunyi jantung I dan II: I (lup) dan II (dub)
7) Abdomen :
Besar sesuai masa kehamilan:
Strie gravidarum : ada
Linea : Nigra
Kontraksi/his : ada
Mengukur TFU:
Leopold I : TFU teraba tiga jari di bawa px dan
dibagian fundus uteri, teraba, bulat
lunak,tidak dapat digerakan (bagian
kepala bayi)
Lepold II : saat di palpasi bagian kiri teraba keras
dan memanjang (bagian punggung
bayi), bagian kanan teraba bagian kecil-
kecil (ekstremitas bayi.
Leopold III : saat di palpasi bagian terendah bayi
teraba keras dan dapat di gerakkan (bagian
kepala bayi).
Leopold IV : Divergen (saat dipalpasi teraba sudah
masuk PAP).
8) Genetalia:
Pemeriksaan dalam pertama:
Jam :14.30
Oleh :Bidan
Hasil :sudah masuk pembukaan 4
9) Ekstremitas :
Oedema kaki :ada
Varises kaki :tidak ada
Reflex patela positif
d. Pemeriksaan psikologis pasien
Keluhan yang di rasakan saat ini:
Respon emosi : pasein mengeluh cemas, pasien tampak gelisah,
kontak mata pasien kurang
Status mental :
Status mental : orientasi baik
Menulis : ada respon
Membaca : pasien membaca dengan baik
Memori : pasien mampu mengingat segala sesuatu
Motivasi : baik

Pengkajian nyeri:
P : kontraksi melahirkan
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : di bagian pinggang dan perut
S : skala nyeri 7 (1-10)
T : hilang timbul

PENGKAJIAN KALA II
Keluhan yang di rasakan saat ini : ibu semakin sering mengejan, perut mulas
dan kram.
Tanda-tanda vital:
TD : 120/70 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36˚C
RR : 20 x/menit
Pemeriksaan dalam
Jam : 07.30
Oleh : Bidan
Hasil : pembukaan lengkap (kepala bayi masuk ke perineum)
Ketuban (utuh/pecah) jika sudah pecah:
Tgl/jam : 07.40
Warnah : jernih
Jumlah : 80 cc
Mulai persalinan : dipimpin
Jam : 08.00
Bayi lahir jam : 08.20
Perineum : episiotomy
Lama kala Il jam : 50 Menit
Ada tambahan robek di jalan lahir : ada
Keluhan yang dirasakan : nyeri

PENGKAJIAN KALA III

 Pengkajian kandung kemih: kosong
Plasenta
Lahir jam : 08.25
Cara lahir plasenta : normal
Kondisi plasenta : utuh
Karakteristik plasenta
Ukuran : 10 cm
Panjang tali pusat :40 cm
Kelainan :tidak ada
Perdarahan :50cc
Keadaan psikologis pasien : baik
Tindakan : masase fundus uteri

PENGKAJIAN KALA IV

Jam waktu TD N S TFU Kandun perdaraha

ke Kontraks g Kemih n
i
Uterus
15 08.40 120/80 80 36˚ 10 Baik kosong 50 cc
menit mmHg x/m C cm
perta 08.55 120/80 80 36 10 Baik kosong 40 cc
ma mmHg x/m ˚C cm
09.10 120/80 80 36 10 Baik kosong 30 cc
mmHg x/m ˚C cm
09.25 120/80 80 36˚ 10 Baik kosong 20 cc
mmHg x/m C cm
2 jam 09.55 120/70 78 36 8 cm Baik Kosong 10 cc
perta mmHg x/m ˚C
ma 120/70 78x 36 8 cm Baik Kosong Tidak ada
10.25 mmHg /m ˚C

Keluhan yang dirasakan : pasien mengatakan baik-baik saja

C. ANALISIS DATA
NO Data Etiologi Masalah

1. Dilatasi Serviks Nyeri persalinan

DS: pasien mengeluh nyeri pingggang

menjalar sampai ke perut.
P: nyeri karena kontraksi melahirkan
 Q: nyeri seperti di tusuk-tusuk, seperti
mulas ingin BAB dan tertekan
R: nyeri di bagian pinggang dan perut
S: skala nyeri 5 (1-10)
T: nyeri hilang timbul,dan terasa saat perut
mulai kontraksi

DO: pasien tampak meringis, pasien

tampak memegang perut,pembukaan 8
Tingkat kesadaran:Compos Mentis.
GCS:15 eye: 4, verbal : 5,
movement: 6
TD: 120/70 mmlg
N:80 x/menit
S:36℃
RR:20 x/menit

2. DS: pasien mengeluh cemas Ancaman terhadap Ansietas

DO: pasien tampak gelisah, kontak kematian
mata berkurang
TK:CM
GCS:15 eye: 4, verbal :5.
movement:6
TD: 120/70 mmHg
N:80 x/menit
S:36℃
RR:20 x/menit

D. Diagnosis Keperawatan
1. Nyeri persalinan berhubungan dengan dilatasi serviks dibuktikan dengan pasien
mengeluh nyeri,pasien tampak meringis, pasien tampak memegang perutnya.
2. Ansietas berhubungan dengan ancaman terhadap kematian dibuktikan dengan pasien
mengeluh cemas, pasien tampak gelisah,kontak mata kurang.
 E. INTERVENSI

NO Diagnosis Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

Keperawatan Hasil
1 Nyeri Setelah 1x24 jan Manajemen Nyeri 1. Mengidentifikasi
persalinan dilakukan 3 kali Observasi: lokasi,
berhubungan observasi pasien 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
dengan diharapkan tingkat karakteristik, durasi, frekuensi,
dilatasi nyeri dapat durasi, frekuensi, intensitas nyeri.
serviks dihilangkan atau intensitas nyeri. 2. Mengidentifikasi
diturunkan dengan 2. Identifikasi skala skala nyeri
kriteria hasil: nyeri 3. Mengdentifikasi
1. Ekspresi nyeri 3. Identifikasi responsi nyeri
wajah sedang responsi nyeri nonverbal
2. Tidak bisa nonverbal 4. Memberikan
beristirahat Terapeutik teknik
sedang Berikan teknik nonfarmakologi
nonfarmakologi untuk mengurangi
untuk mengurangi rasa nyeri.
rasa nyeri. 5. Menjelaskan
Edukasi: penyebab dan
1. Jelaskan penyebab pemicu nyeri
dan pemicu nyeri 6. Menjelaskan
2. Jelaskan strategi strategi
meredakan nyeri meredakan nyeri
3. Ajarkan teknik 7. Mengajarkan
relaksasi napas teknik relaksasi
dalam untuk napas dalam untuk
mengurangi nyeri. mengurangi nyeri.

2 Ansietas Setelah Reduksi Ansietas 1. Mengidentifikasi

berhubungan dilakukan 3 kali Observasi: saat tingknt
dengan kunjungan/ observasi 1. Identifikasi saat ansietas berubah
kekhawatira pasien tingkat ansietas 2. Memonitor tanda-
n diharapkan berubah tanda ansietas
mengalami tingkat ansietas 2. Monitor tanda- 3. Menciptakan
kegagalan menurun, tanda ansietas suasana terapeutik
dibuktikan dengan kriteria Terapeutik: untuk
dengan hasil: 1. Ciptakan suasana menumbuhkan
pasien 1. Verbalisasi terapeutik untuk kepercayaan
mengeluh khwatir akibat menumbuhkan 4. Mendengarkan
cemas, kondisi yang kepercayaan dengan penuh
pasien dihadapi 2. Dengarkan dengan perhatian
tampak menurun penuh perhatian 5. Menganjurkan
gelisah. 2. Perilaku Edukasi: keluarga untuk
kontak mata gelisah 1. Anjurkan keluarga untuk tetap
kurang. menurun untuk tetap bersama pasien
3. Perilaku bersama pasien 6. Melatih teknik
tegang 2. Latih teknik relaksasi
menurun relaksasi
4. Kontak mata
membaik

F. Implementasi dan Evaluasi

No Tgl Jam Implementasi Evaluasi Nama/ttd

Dx
1 17/10/ 14.00 -Melakukan TTV S: Klien mengatakan nyeri
2023 -Memasang Infus jalan lahir
-Memeriksa DJJ
-Memeriksa DJJ O: ku: baik, TD:110/80
dan CTG mmHg. N:88x/m, RR: 20x/m,
S:36,5 ℃, terpasang infus
Rl.20 tpm.

A:Nyeri persalinan belum

teratasi
 P: Manajemen Nyeri di
lanjutkan
2 17/10 14.00 -Pantau perilaku S: klien mengatakan merasa
2023 gelisah klien gelisah dan takut .
-Pantau
kecemasan pada O: ku: baik, TD:110/80
klien mmHg. N:88x/m, RR: 20x/m,
-memeriksa S:36,5 ℃, terpasang infus
DJJ+CTG RL.20 tpm, klien tampak
cemas dan gelisah.

A: Ansietas belum
teratasi

P: Reduksi Ansictas di
lanjutkan.