1

PENGKAJIAN INTRANATAL
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

Nama Mahasiswa : RAMDANI Tanggal Pengkajian : 11 Mei 2023

NPM : ………………… RS/Ruangan : Bersalin

I. DATA UMUM
Inisial Klien : Ny. S Nama Suami : Tn. R
Umur : 23 Thn Umur : 25 Thn
Pekerjaan : Karyawati Pekerjaan : Karyawan
Pendidikan Terakhir : SMA Pendidikan Terakhir : SMA
Agama : Islam Agama : Islam
Suku Bangsa : Betawi Suku Bangsa : Sunda
Status perkawinan : Kawin
Alamat : Kp.Setu Al-Husna RT 002 Rw 001 Desa Parigi Mekar
Kec.Ciseeng Kab.Bogor

II. DATA UMUM KESEHATAN

TB : 158 cm BB : 65 kg
BB sebelum hamil 55 kg
Masalah kesehatan khusus : Tidak ada
Obat-obatan : Tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan
Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : Tidak ada
Diet khusus : Tidak Ada
Alat Bantu yang digunakan : Tidak sedang menggunakan alat dengar
( Gigi tiruan/kacamata/lensa kontak/alat dengar )
Lain-lain, sebutkan : Tidak Ada
Frekuensi BAK, 4-5x/hari, terakhir jam 22.00 wib,
warna kuning jernih. Masalah : Tidak ada masalah.
Frekuensi BAB, 1x/hari, terakhir jam 21.05 wib,
konsistensi kecoklatan. Masalah : Tidak ada masalah.
Kebisaan waktu tidur : 5-6 jam/hari
 2

III. DATA UMUM OBSTETRI

Kehamilan sekarang direncanakan (ya/tidak) : Ya
Status obstetrik : G1 P 0 A 0 H 40 Minggu
HPHT : 05 Agustus 2022, Taksiran partus : 12 Mei 2023
Jumlah anak dirumah : Tidak ada
No Jenis Kelamin Cara lahir BB Lahir Keadaan Umur
1 Hamil Ini
2
3
4
5

Mengikuti kelas prenatal : (ya/tidak)

Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : 12 kali
Masalah kehamilan yang lalu : Tidak ada
Masalah kehamilan sekarang : Tidak ada
Rencana KB : KB Suntik 3 Bulan
Makanan bayi sebelumnya : ASI/PASI/Lainnya : Belum Pernah
Pelajaran yang diinginkan saat ini : (Coret yang tidak perlu) relaksasi /
pernafasan/manfaat ASI/cara memberi minun botol/senam nifas/metoda
KB/perawatan.
perineum/perawatan payudara, lain-lain, jelaskan : pernah
dilakukan pemijatan pada perineum, perawatan payudara hanya dibersihkan saja
ketika sedang mandi
Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu
suami/teman/orang tua: suami dan orangtua
Masalah dalam persalinan yang lalu : hamil ini

IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

Mulai persalinan ( kontraksi/pengeluaran pervaginam ) tgl/jam
: Kontraksi dirasakan pada tanggal 11-05-23, sejak pukul 14.00 wib, keluar air-air
disangkal oleh ibu.
Keadaan kontraksi (Frekuensi dalam 10 menit, lamanya
kekuatan) 3x10’35”
Frekuensi, Kualitas, dan keteraturan denyut jantung janin : DJJ:140x/menit,
frekuensi teratur, kualitas baik.
 3

Pemeriksaan fisik
Kenaikan BB selama kehamilan 10 kg
Tanda vital : TD 110/70 mmHg, Nadi: 78 x/menit, Suhu: 36,90C,
RR: 20 x/menit
Kepala dan leher
(Normal/tidak)
Jantung : Normal
Paru-paru : Normal
Payudara : Normal, tidak ada benjolan atau masa, bentuk simetris pada
kedua payudara
Abdomen (secara umum dan pemeriksaan obstetrik):
- Inspeksi : Striae gravidarum : Ada,
Tidak ada bekas Operasi
- Palpasi : TFU : 32 cm
TBJA : (32-11)x155= 3255 gram
Leopold I : Pada fundus teraba bulat, lunak dan tidak
melenting (Bokong)
Leopold II : Teraba tahanan terbesar janin disebelah kanan, dan
bagian kecil disebelah kiri (Puggung kanan)
Leopold III : Bagian terendah janin teraba bulat, keras,
melenting (kepala sudah masuk PAP tidak dapat
digoyangan)
Leopold IV : Divergen
Penurunan kepala : 2/5
Auskultasi : DJJ : 140x/menit
Kontraksi Uterus : 4 kali dalam 10 menit lamanya 45 detik
Ektremitas atas dan bawah: Varises : tidak ada
Oedema : tidak ada
Refleks Patella: Positif
Pemeriksaan dalam pertama : jam 21.00 wib, oleh Bidan
Hasil Vulva/Vagina tidak ada kelainan, portio tipis lunak, pebukaan
7cm, ketuban positive, presentasi belakang kepala, Denominator Ubun-
ubn kecil kanan depan, penurunan kepala station +2.

Laboratorium : Protein urine : Negative HB : 13 gr/%

 4

V. DATA PSIKOSOSIAL
Penghasilan keluarga setiap bulan : Rp 3550.000
Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang: sangat senang
Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang: Sangat senang
Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang: Tidak ada

LAPORAN PERSALINAN

I. PENGKAJIAN AWAL
Tanggal : 12 Mei 2023 Jam: 00.00 wib
Tanda vital : TD 110/70 mmHg, Nadi: 80 x/menit, Suhu 36,60C, RR: 20x/menit
Pemeriksaan palpasi abdomen
- Inspeksi : Striae gravidarum : Ada,
Tidak ada bekas Operasi
- Palpasi : TFU : 32 cm
TBJA : (32-11)x155= 3255 gram
Leopold I : Pada fundus teraba bulat, lunak dan tidak
melenting (Bokong)
Leopold II : Teraba tahanan terbesar janin disebelah kanan, dan
bagian kecil disebelah kiri (Puggung kanan)
Leopold III : Bagian terendah janin teraba bulat, keras,
melenting (kepala sudah masuk PAP tidak dapat
digoyangan)
Leopold IV : Divergen
Penurunan kepala : 3/5
Auskultasi : DJJ : 140x/menit
Kontraksi Uterus : 4 kali dalam 10 menit lamanya 45 detik
 5

Hasil periksa dalam : Hasil Vulva/Vagina tidak ada kelainan, portio

tidak teraba, pebukaan 10 cm, ketuban positive,
presentasi belakang kepala, Denominator Ubun-
ubn kecil kanan depan, penurunan kepala station
+2.
Persiapan perineum : dilakukan pijat perinium
Dilakukan klisma : (ya/tidak), jelaskan karena pasien sudah
BAB sendiri
Pengeluaran pervaginam: Keluar lendir campur darah
Perdarahan pervaginam : (ya/tidak)
Kontraksi Uterus : 4 kali dalam 10 menit lamanya 45 detik
Denyut jantung janin : 140x/menit
Status janin : (hidup/tidak, jumlah Tunggal, presentasi
ubun-ubun kecil kanan depan)

II. PERSALINAN KALA I

Mulai persalinan : tanggal 12 Mei 2023 jam 00.10 wib
Tanda dan gejala: Pasien mengatakan mulesnya semakin sering dan
merasa ingin mengedan
Tanda vital : TD 110/70 mmHg, Nadi 80 x/menit, Suhu: 36,80C,
RR 20 x/menit
Lama kala I : 3 Jam
Keadaan psikososial :klien merasa cemas
Kebutuhan khusus klien : Tidak ada
Tindakan : memberitahu kepada ibu agar tenang dengan cara atur nafas
(tarik nafas yang dalam dan keluarkan dari hidung secara perlahan) dan
memberitahukan klien bahwa ibu sudah memasuki pembukaan 10 dan
akan melahirkan bayi yang dikandungnya, sehingga ibu harus rileks dan
atur nafas dengan baik.
 6

Pengobatan : Tidak ada

Observasi kemajuan persalinan

Tanggal/jam Kontraksi DJJ Ket
uterus
11-05-23, 21.00 Wib 3x10’35” 135x/menit (negatif)
11-05-23, 21.30 Wib 3x10’38” 145x/menit (negatif)
11-05-23, 22.00 Wib 3x10’40” 143x/menit (negatif)
11-05-23, 22.30 Wib 4x10’40” 150x/menit (negatif)
11-05-23, 23.00 Wib 4x10’40” 135x/menit (negatif)
11-05-23, 23.30 Wib 4x10’40” 140x/menit (negatif)
11-05-23, 24.00 Wib 4x10’45” 142x/menit (negatif)

III. PERSALINAN KALA II

Kala II dimulai: tanggal 12 Mei 2023 Jam 00.10 wib
Tanda- Tanda vital :
TD 110/70 mmHg, Nadi 81 x/menit, Suhu 36,7º C, P : 22 X/menit
Lama kala II : 0 jam, 15 Menit, 4 Detik
Tanda dan gejala : ada dorongan meneran, tekanan pada anus, perineum menonjol,
vulva membuka
Jelaskan upaya meneran, posisi ibu semi fowler(setengah duduk),
tangan di masukkan kedalam kaki dan ditarik lebar mendekati
perut, kepala diangkat, mata melihat fundus, gigi ketemu gigi,
disaat kontraksi bdekuat lakukan tarik nafas dan meneran.
Keadaan psikososial : ibu tampak mules dan ingin mengedan
Kebutuhan khusus : tidak ada.
Tindakan : mendampingi ibu dalam proses persalinan

IV. CATATAN KELAHIRAN

Bayi lahir jam : 00.15 menit
Nilai APGAR menit I 9 menit V 10
Perineum (utuh/episiotonomi/ruptur), jika ruptur, tingkat 1 (satu)
Bonding ibu dan bayi dilakukan IMD
Tanda vital :
TD 100/70 mmHg, Nadi 80 x/menit, Suhu 36,9ºC, P: 20 X/menit
 7

Pengobatan: dilakukan asuhan bayi baru lahir normal dan dilakukan

penyuntikan oxitosin 10 ui/IM di 1/3 lateral paha ibu dengan
membersihkan terlebih dahulu.

V. KALA III
Tanda dan gejala: uterus terlihat membundar dan keras, adanya semburan
darah tiba-tiba dan tali pusat memanjang setelah diregangkan
Plasenta lahir jam: 00.20 wib.
.……………………………………………………………………
Cara lahir plasenta:
………………………………………………………………
….
Karakteristik Plasenta:
Ukuran …………….. cm x..............................cm x
….......................cm
Panjang tali pusat
…............................................................................cm
Jumlah pembuluh darah...................................arteri
…..........................vena
Kelamin
…………………………………………………………………………
………
Perdarahan............................................Ml
Karakteristik …………………………………………………….……
Keadaan:
 8

Psikososial ……………………………………. .................................

Kebutuhan kasus ……………………………………………………
Tindakan ………………………………………………………………
Pengobatan ……………………………………………………………

VI. KALA IV
Mulai jam 00.25 wib
Tanda vital : TD 100/70 mmHg, Nadi 80 x/menit, Suhu 36,80 C, P: 20 X/menit
Kontraksi uterus : Baik, Perdarahan 200 ml,
Karakteristik
Bonding bayi dan ibu dilakukan IMD
Tindakan Penjahitan luka perinium tingkat 1

VI. BAYI
Bayi lahir tanggal/jam : 12 Mei 2023, jam 00.15 wib
Jenis kelamin : Laki-laki
 9

Tgl / jam Keterangan

Jam 00.10 S: Mules – mules bertambah sering, Klien ingin

meneran
O: Status generalis : ibu
Status obsetric: tfu 32 cm, pu ki/ka, presentasi
kepala, djj 135 x/menit, kuat, teratur, TBJ 3255
Gr. His 4 x/10’/45”/kuat/relaksasi baik
PD: pembukaan lengkap, persio tidak teraba,
ketuban +/-, kepala HIII, uuk kidep/kadep,tidak
ada hambatan jalan lahir, blood slym (-)
A: Ibu partus kala II, G1 P0A0 Janin hidup,
presentasi belakang kepala, tunggal/gemelli
P: Pecahkan ketuban,Pimpin meneran

Jam 00.10 Ketuban dipecahkan, Warna jernih Jumlah 300 cc, tidak
berbau
Jam 00.10 Pimpin meneran
Ibu dipimpin meneran sesuai dengan datangnya his.
Kepala turun menurut jalan lahir, sehingga tampak di
vulva.
Tampak perineum meregang, tipis, kebiruan, jarak
kepala-perineum minimal.
Kepala mengadakan defleksi maksimal.
Berturut-turut lahir: uub, dahi, mulut, dagu
dan seluruh kepala.
Kepala mengadakan putaran paksi luar.
Dengan pegangan biparietal dan tarikan kebawah dan
ke atas lahir bahu depan dan belakang.
Kemudian dilahirkan trochanter depan, belakang,
bokong dan seluruh kaki
 10

Jam 00.15 Lahir bayi: laki-laki/perempuan

Berat: 3.300 gram, PB 51cm. A/S 9/10
Jam 00.20 Lahir plasenta
Spontan, lengkap
Berat 350 gr,ukuran diameter 15 cm dan tebal 3 cm
Panjang tali pusat 13 cm
Insersio 2 cm
Robekan tingkat 1
Klien mendapat lidokain 0,2% (dilakukan pada saat
dilakukan perineorafi)

Kemudian dilakukan perineorafi dengan beberapa

simpul cat-gut
Nilai
APGAR…………………………………………………………………
………
BB/PB/lingkar kepala bayi …………. Gram......................cm
….......................cm
Karakteristik khusus bayi…………………………….......
………………………… Kaput:
suksedaneum/cephalhematum...........................................................
Suhu.............˚C
Anus
berlubang/tertutup................................................................................
Perawatan tali pusat ..……………………………………………
Perawatan mata..…………………… ………………………………
 11

VII. SYAIR OBSTETRI

SYAIR PARTUS NORMAL

Analisa Data
Data Etiologi Masalah

Diagnosa Keperawatan
Intervensi/ Rencana Asuhan Keperawatan
Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi
Keperawatan Hasil

Implementasi & Evaluasi

Diagnosa Hari, Implementasi Evaluasi
Keperawatan Tanggal/Jam (Berikan
Tindakan Tanggal &
Jam)
12
13