PENGKAJIAN INTRANATAL

Nama Mahasiswa : Nur Azizah Hidayah Y Tgl Pengkajian : 09 November 2019

NIM : 14420202179 RS/Ruangan : RSIA St. Khadijah.I / INC

A. DATA UMUM
Inisial klien : Ny. A (22th) Nama Suami : Muh. Ilyas (28th)
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidika : SMA Pendidikan : SMA
Agama : Islam Agama : Islam
Suku bangsa : Makassar
Status : Kawin
Alamat: Griya Permai Lestari

B. DATA UMUM KESEHATAN

TB/BB : 156 cm/ 58 kg
BB sebelum hamil : 51kg
Masalah kesehatan khusus : Tidak Ada
Obat-obatan : Fe, Amoxicilin
Alergi (obat/makanan/bahan tertentu): Tidak ada Diet khusus : Tidak ada
Alat bantu yang digunakan : Tidak ada
Frekuensi BAB/BAK : BAB : 1x/hari BAK : 4-5x/hari
Masalah BAB/BAK : Tidak ada
Kebiasaan waktu tidur : Tidur Siang : Pukul 13.00-14.00 Tidur Malam : Pukul
21.00-05.00

C. DATA UMUM KEBIDANAN

Kehamilan sekarang direncanakan : Tidak
Status Obstetri : G I P 0 A 0 H 43 (minggu)
HPHT : 03 Februari 2019
Taksiran partus : 10 November 2019
 Mengikuti kelas prenatal : Tidak. Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : 5 kali
Masalah kehamilan sekarang : Mual muntah
Rencana KB : KB Suntik
Pelajaran yang diinginkan saat ini : (Warnai)
Relaksasi/pernafasan/manfaat ASI/cara memberi minum botol/senam nifas/metode
KB/perawatan perineum/perawatan payudara/lain-lain, jelaskan : Relaksasi dan pernapasan
karena klien mersakan sangat nyeri ketika kontraksi muncul dan kadang meneran sebelum
waktunya.
Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : Suami dan Orang Tua

D. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

Keluhan Utama : Nyeri hebat area perut tembus ke belakang disertai
dengan pengeluaran lender campur darah, klien juga mengatakan banyak lendir yang keluar dari
vagina sejak masih di rumah.
Mulai persalinan (kontraksi) tanggal/jam : 09 November 2019 Pukul 22.00 Pengeluaran
pervaginam (tanggal/jam) : 09 November 2019 Pukul 10.00 Keadaan kontraksi : Frekeunsi
: 2x/10menit,
Durasi : 30-35 detik
Kualitas : Kuat Denyut jantung janin : Frekuensi : 140x/menit
Kualitas : Kuat
Irama : Teratur
Pemeriksaan fisik :
Kenaikan BB selama hamil : ± 7kg
TTV :TD: 120/80mmHg,N:88x/mnt,S: 36,7oC ,P: 24x/mnt
Kepala dan leher : Normal
Jantung : Kesan normal, Tidak ada bunyi tambahan
Paru-paru : Kesan normal, Tidak ada suara napas tambahan
Payudara : Simetris kiri-kanan, areola hitam, puting menonjol
Abdomen : Tinggi Fundus Uteri : 34 Cm. Lingkar perut:79 Cm
LeopoId I : 34 cm
LeopoId II : Punggung Kanan
 LeopoId III : Kepala
LeopoId IV : BDP (Bawah dasar panggul)
Ekstremitas : Tidak ada Edema
Refleks : Normal
Pemeriksaan dalam pertama : Pukul 10.30 oleh Bidan
Hasil : Pembukaan serviks 2 cm
Porsio : Lunak/ tipis,
Ketuban : Pecah (09 November 2019 sebelum ibu tiba di IGD Bersalin)
Warna : Bening
Penurunan Kepala : Hodge I-II
Laboratorium : 01 November 2019
• Hb : 19.9 gr/dl
• WBC : 12.6 Ul
• RBC : 3.20
• PLT : 7.6

E. DATA PSIKOSOSIAL
• Penghasilan keluarga setiap bulan : ± 800.000/bulan
• Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang : Senang
• Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang : Senang

F. LAPORAN PERSALINAN
I. Pengkajian awal
Tanggal : 09 November 2019 Jam:10.00
TD: 120/80mmHg,N:88x/mnt,S: 36,7oC ,P: 24x/mnt Pemeriksaan palpasi abdomen
Leopold I : TFU 34 cm
Leopold II : Punggung Kanan
Leopold III : Kepala
Leopold IV : Bawah dasar panggul (BDP) Hasil pemeriksaan dalam
(06.00): Pembukaan Serviks 5 cm
Porsio : Lunak/ tipis,
Ketuban : Pecah
Penurunan Kepala : Hodge I-II
Pemeriksaan perineum : Perineum menebal, tegang Dilakukan klisma (ya/tidak) :
Tidak
Pengeluaran pervaginam : Lendir + Darah Perdarahan pervaginam : Tidak
Kontraksi uterus : Frekeunsi : 3x/10menit Durasi : 30-35 detik
Kualitas : Kuat Denyut Jantung Janin : Frekuensi :142x/menit
Kualitas : Jelas
Status janin : Janin Hidup, Tunggal, Presentasi Kepala

Persalinan Kala I
Mulai persalinan : 09 November 2019 Pukul 10.00
Tanda dan gejala : Klien mengeluh nyeri perut bagian bawah tembus
belakang dan
terasa seperti tertekan di area perineum disertai dengan pengeluaran lendir campur darah,
ketuban pecah. Ibu tampak meringis kesakitan , diaphoresis dan memegang area yang sakit,
Lama Kala I : 10 Jam (10.00-20.00)
Keadaan psikososial : Klien tampak gelisah, tegang dan selalu menanyakan
kapan bayinya
lahir dan apakah masih lama
Porsio : Lunak/ tipis,
Ketuban :Pecah (09 November 2019 sebelum ibu tiba di IGD
Bersalin) Warna : Bening
TD :130/80mmHg,N:90x/mnt,S: 36,7oC ,P: 26x/mnt
Kebutuhan khusus klien : Penanganan Nyeri dan Motivasi
Tindakan : Memberikan support pada ibu, memonitor HIS jika nyeri
timbul, mengajarkan Latihan pernapasan, menganjurkan keluarga untuk massage pinggul,
menganjurkan klien untuk miring, meganjurkan klien untuk makan dan minum yang cukup.
Pengobatan : Amoxcilin 500mg Observasi kemajuan persalinan :
Tanggal/jam Kontraksi uterus DJJ Ket

09 November 2019
10.00 2-3x/10’, 30-35”130x/menit VT : 2 cm
10.30 2-3x/10’, 30-35”
11.00 2-3x/10’, 30-35”130x/menit
11.30 2-3x/10’, 30-35”
12.00 2-3x/10’, 30-35”130x/menit
12.30 2-3x/10’, 30-35”
13.00 2-3x/10’, 30-35”132x/menit VT : 5 cm
13.30 2-3x/10’, 30-35”132x/menit
14.00 2-3x/10’, 30-35” 136x/menit
14.30 3-4x/10, 35-40” 136x/menit
15.00 3-4x/10, 35-40” 136x/menit
15.30 3-4x/10, 40-55” 138x/menit
16.00 4-5x/10, 55-65” 138x/menit
16.30 4-5x/10, 55-65” 138x/menit
17.00 4-5x/10, 65-70” 138x/menit VT : 8 cm
17.30 4-5x/10, 65-75” 138x/menit
18.00 4-5x/10, 65-75” 140x/menit
18.30 4-5x/10, 65-75” 140x/menit
19.00 5-5x/10, 80-85” 140x/menit
19.30 5-5x/10, 80-85” 144x/menit VT : 10 cm

Kala II
Kala II dimulai : 09 November 2019 Pukul 20.15
TTV : 130/80 mmHg, N:96x/mnt, S: 36,7oC, P: 26x/mnt
Tanda dan gejala : Klien mengatakan perut bagian bawah semakin sakit dan, semakin sering
datangnya disertai dorongan untuk mengedan, wajah nampak meringis, uterus teraba membulat,
ketegangan otot meningkat, diaforesis.
Lama kala II : 1 jam 45 menit (20.10-21.55)
Keadaan psikososial : Klien tampak gelisah, diaforesis dan meringis kesakitan sambil
meneran, klien menanyakan apakah bayinya sudah lahir
Kebutuhan khusus klien : Cara meneran yang baik dan benar
Tindakan : Memberikan support agar berkuat
Perineum : Perineum Ruptur Tingkat : Derajat 2 Bonding ibu dan bayi
: Baik, bayi diletakkan telungkup di atas dada ibu
TTV bayi : DDJ : 140x/menit, S :36,3oC P :36x/mnt
Pengobatan : Injeksi Oxytoxin/IM
Catatan kelahiran
Bayi lahir jam : 21.55
Jenis kelamin : Laki-laki
Nilai APGAR : menit I : 8/10 menit V: 8/10 BB : 2360 gram, PB : 46 cm,
Lingkar Kepala : 30 cm Karakteristik khusus bayi
Kaput suksadaneum/cephal hematoma : Tidak ada
Anus : Berlubang
Perawatan tali pusat : Di ikat dan dibungkus dengan kasa steril

Kala III
Mulai jam : 22.00
TTV : TD : 120/70mmHg, N : 82x/mnt S :36,3oC P :24x/mnt
Tanda dan gejala : Klien mengatakan masih nyeri pada perut bagian bawah dan jalan lahir,
masih ada dorongan untuk mengedan. Ada semburan darah dan tali pusat memanjang
Plasenta lahir jam : 22.30 Cara lahir plasenta : Spontan Karakteristik plasenta
Diameter : ±15cm
Ketebalan : ±2cm
Panjang tali pusat : ±50cm
Insersio tali pusat : Sentralis
Kelainan : Tidak ada
Perdarahan : ± 200ml
Karakteristik darah : Berwarna merah segar Keadaan psikososial: Klien tampak lebih tenang
Kebutuhan khusus : Mengembalikan tenaga ibu
Tindakan : Menganjurkan ibu makan dan minum cukup
Pengobatan : Injeksi Oxytocsin 1amp/IM dan lidokain 2 amp/IM

Kala IV
Mulai jam : 22.30
TTV : TD : 120/70mmHg, N : 82x/mnt S :36,3oC P :20x/mnt
Kontraksi uterus : Frekuensi : 2x/10menit
Durasi : 25-30 detik
Kualitas : Lemah
Perdarahan : ± 10ml Karakteristik : Warna merah segar
Tanda dan gejala : Klien mengeluh lelah dan merasa tidak mempunyai tenaga, tampak lesu
dan
membutuhkan istirahat
Tindakan :Hecting Perineum. Periksa fundus tiap 15 menit pada jam pertama dan
setiap 20-30 menit selama jam kedua dan Pemeriksaan TD, Nadi, kandung kemih, dan
pendarahan setiap 15 menit dan 30 menit pada jam kedua
KLASIFIKASI DATA
Data Subyektif Data Objektif
Pengakajian Data Awal  Kenaikan BB ± 7kg
 Nyeri hebat area perut tembus ke  TTV : TD : 120/80 mmhg, N : 88x?i , S
belakang disertai dengan pengeluaran : 36,7 C, P :24x/i
lendir campur darah, klien juga  Leopolpd 1 : TFU 34 cm , Lp :79 cm,
mengatakan banyak lendir yang keluar  Leopold 2 : Punggung kanan
dari vagina sejak masih di rumah.  Leopoopld 3 : kepala
 Klien dan suami mengatakan senang  Leopold 4 : BDP (bawah dasar panggul
terhadap kehamilannya )
KALA I
 Hb : 19.9 gr/dl
 Klien mengeluh nyeri perut bagian
 WBC : 12.6 Ul
bawah tembus belakang dan terasa
 RBC : 3.20
seperti tertekan di area perineum
 PLT : 7.6
disertai dengan pengeluaran lendir
KALA 1
campur darah, ketuban pecah. Ibu
 klien tampak gelisah , tegang
tampak meringis kesakitan , diaphoresis
 TTV : TD 130/80mmHg,N:90x/mnt,S:
dan memegang area yang sakit, 36,7oC ,P: 26x/mnt

Klien mengatakan menanyakan kapan  Pengobatan amoxcillin 500 mg

bayinya lahir , dan apakah masih lama
KALA II
 Klien mengatakan perut bagian bawah
KALA II
semakin sakit dan, semakin sering
datangnya disertai dorongan untuk
mengedan, wajah nampak meringis,
uterus teraba membulat, ketegangan
otot meningkat, diaforesis.
KALA III
 Klien mengatakan masih nyeri pada
perut bagian bawah dan jalan lahir,
masih ada dorongan untuk mengedan.
 Ketuban : Pecah
 VT : 2 cm
 Klien tampak gelisah, diaforesis dan
meringis kesakitan sambil meneran,
klien menanyakan apakah bayinya
sudah lahir
 TTV: TD : 130/80 mmHg, N:96x/mnt,
S: 36,7oC, P: 26x/mnt
 1 jam 45 menit (20.10-21.55)
 Tindakan : Memberikan support agar
berkuat
 Perineum Ruptur
 Ada semburan darah dan tali pusat
KALA III
memanjang
KALA IV
 Klien mengeluh lelah dan merasa tidak
mempunyai tenaga, tampak lesu dan
membutuhkan istirahat
KALA IV
 TTV : TD : 120/70mmHg, N : 82x/mnt
S :36,3oC P :24x/mnt
 Perdarahan : ± 200ml
 Karakteristik darah : Berwarna merah
segar
 Tindakan :Menganjurkan ibu makan
dan minum cukup
 Pengobatan: Injeksi Oxytocsin
1amp/IM dan lidokain 2 amp/IM
 TTV: TD : 120/70mmHg, N : 82x/mnt
S :36,3oC P :20x/mnt
 Klien tampak lemah
 Perdarahan: ± 10ml Karakteristik
 Tindakan : Hecting Perineum. Periksa
fundus tiap 15 menit pada jam pertama
dan setiap 20-30 menit selama jam
kedua dan Pemeriksaan TD, Nadi,
kandung kemih, dan pendarahan setiap
15 menit dan 30 menit pada jam kedua
ANALISA DATA
KALA I
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
1 DS:
 Klien mengeluh nyeri perut bagian Kontraksi uterus Nyeri akut
bawah tembus belakang dan terasa
seperti tertekan di area perineum
disertai dengan pengeluaran lendir
campur darah, ketuban pecah. Ibu
tampak meringis kesakitan
,diaphoresis dan memegang area
yang sakit
 P: nyeri perut bagian bawah
 Q: seperti tertekan tekan
 R : area perineum
 S :-
 T: terus menerus
DO :

 klien tampak gelisah , tegang dan

slalu menanyakan kapan bayinya
lahir , dan apakah masih lama
 Leopolpd 1 : TFU 34 cm , Lp :79
cm,
 Leopold 2 : Punggung kanan
 Leopoopld 3 : kepala
 Leopold 4 : BDP (bawah dasar
panggul )

 TTV : TD
130/80mmHg,N:90x/mnt,S:
36,7oC ,P: 26x/mnt
 Pengobatan amoxcillin 500 mg
  Ketuban : Pecah
 VT : 2 cm

2 DS : Krisis situasional Ansietas

 Klien mengatakan menanyakan

kapan bayinya lahir
 Klien mengatakan apakah masi
lama
DO :
 klien tampak gelisah
 klien tampak tegang
 TTV:TD
130/80mmHg,N:90x/mnt,S:
36,7oC ,P: 26x/mnt

KALA II
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
1 DS : Tekanan mekanik Nyeri akut
 Klien mengatakan perut bagian pada bagian
bawah semakin sakit dan, presentasi,
semakin sering datangnya dilatasi/peregangan
disertai dorongan untuk jaringaan, kompresi
mengedan, wajah nampak saraf, pola kontraksi
meringis, uterus teraba semakin intense
membulat, ketegangan otot
meningkat, diaforesis
DO :
 Wajah klien nampak meringis
 P : nyeri perut bagian bawah
 Q:
 R : pada bagian bawah perut
  S:-
 T : semakin sering
 TTV: TD : 130/80 mmHg,
N:96x/mnt, S: 36,7oC, P:
26x/mnt
 1 jam 45 menit (20.10-21.55)
 Tindakan : Memberikan support
agar berkuat

KALA III
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
1 DS : - Kurangnya masukan Resiko kekurangan
DO : oral , penigkatan volume cairan
 Tampak Ada semburan darah kehilangan cairan
dan tali pusat memanjang secara tidak disadari,
laserasi jalan lahir
 TTV : TD : 120/70mmHg, N :
82x/mnt S :36,3oC P :24x/mnt
 Perdarahan : ± 200ml
 Karakteristik darah : Berwarna
merah segar
 Tindakan : Menganjurkan ibu
makan dan minum cukup


KALA IV
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
1 DS : Kelelahan fisiologis Keletihan
 Klien mengeluh lelah dan kehamilan
merasa tidak mempunyai tenaga,
tampak lesu dan membutuhkan
istirahat
DO :

 TTV: TD : 120/70mmHg, N :
82x/mnt S :36,3oC P :20x/mnt
 Klien tampak lemah
 Perdarahan: ± 10ml
Karakteristik

INTERVENSI
KALA 1
Diagnosa Kep. NOC NIC Rasional
Nyeri Akut Setelah dilakukan Pain management
berhubungan tindakan keperawatan Observasi 1. Mengetahui tingkatan
dengan selama kala I klien 1. Lakukan pengkajian nyeri karena kontraksi
kontraksi mampu beradaptasi nyeri secara unterus
uterus dengan baik Dengan komprehensif dan 2. Tekhnik pernapasan
kriteria: lakukan pemantauan dapat meningkatkan
 Pain level kontraksi uterus relaksasi otot-otot
 Pain control Terapeutik abdomen
 Comfort level 2. lakukan masase
Ditandai dengan : punggung 3. Merupakan tekhnik
 Mampu mengontrol Edukasi untuk mengalihkan
nyeri ( tahu penyebab 3. Ajarkan tekhnik perhatian dari nyeri
nyeri, mampu pernafasan
menggunakan teknik 4. anjurkan untuk 4. Membantu relaksasi,
nonfarmokologi untuk memberi air hangat meningkatkan
mengurangi nyeri) untuk mengompres kenyamanan
 Melaporkan nyeri pinggang bawah 5. Membantu klien tenang
berkurang dengan 5. anjurkan klien banyak dengan cara spiritual dan
menggunakan berdoa dan memberikan sugesti
manajemen nyeri mengajarkan doa 6. Menghindari penekanan
 Melaporkan rasa melahirkan vena kava sehingga
nyaman setelah nyeri 6. Anjurkan klien posisi meningkatkan sirkulasi
berkurang miring kiri ke ibu maupun
Kolaborasi
7. Kolaborasikan
pemberian obat oral
sesuai anjuran dokter
Ansietas Setelah dilakukan Anxiety reduction
berhubungan tindakan keperawatan Observasi 1. Membina BHSP
dengan krisis selama 20 menit 1. Gunakan pendekatan
situasional Cemas klien yang menenangkan 2. Kurang pengetahuan
berkurang dan hilang Terapeutik dapat menambah
dengan kriteria : 2. berikan support pada kecemasan klien
 Anxiety self-control klien
 Anxiety level Edukasi 3. Dapat menambah
Ditandai dengan : 3. jelaskan prosedur semangat klien
 Klien mampu persalinan dan 4. Klien akan lebih
mengungkapkan menyatakan bahwa mengerti dan memahami
gejala cemas nyeri merupakan hal tentang persalinan
 Menunjukan teknik yang normal dalam 5. Membuat klien lebih
untuk mengontrol persalinan memahami dan dapat
cemas beradaptasi dengan
 Postur tubuh, 4. Komunikasi peran lingkungan tepat
ekspresi seperti support persalinan
menunjukan perawatan secara
 berkurangnya verbal dan non verbal
kecemasan 5. Orientasi klien ke
lingkungan
·

KALA II
Diagnosa NOC NIC Rasional
Kep.
Nyeri akut Setelah Observasi
berhubungan dilakukan 1. Lakukan pengkajian nyeri 1. Mengetahui tingkatan
dengan tindakan secara komprehensif dan nyeri karena kontraksi
Tekanan keperawatan lakukan pemantauan unterus
mekanik selama kala II kontraksi uterus 2. Tekhnik pernapasan
pada bagian klien mampu Terapeutik dapat meningkatkan
presentasi , beradaptasi 2. lakukan masase punggung relaksasi otot-otot
dilatasi/ dengan baik Edukasi abdomen
peregangan Dengan kriteria: 3. Ajarkan tekhnik pernafasan
jaringan ,  Pain level 4. Menganjurkan untuk 3. Merupakan tekhnik
kompresi  Pain control memberi air hangat untuk untuk mengalihkan
saraf, pola  Comfort level mengompres pinggang perhatian dari nyeri
kontraksi Ditandai dengan : bawah 4. Membantu klien tenang
semakin  Mampu 5. anjurkan klien banyak berdoa dan memberikan sugesti
intense mengontrol dan mengajarkan doa 5. Mengejan saat kontraksi
nyeri ( tahu melahirkan membantu pengeluaran
penyebab nyeri, 6. Anjurkan klien posisi miring bayi
mampu kiri 6. Membantu pengeluaran
menggunakan Kolaborasi bayi
teknik 7. Kolaborasikan pemberian
nonfarmokologi obat oral sesuai anjuran
untuk dokter
mengurangi
nyeri)
 Melaporkan
nyeri berkurang
dengan
menggunakan
manajemen
nyeri
 Melaporkan
rasa nyaman
setelah nyeri
berkurang

KALA III
Diagnosa Kep. NOC NIC Rasional
Risiko Setelah dilakukan Fluid management
kekurangan tindakan keperawatan Observasi 1. Mengetahui kehilangan
volume cairan selama kala III klien 1. Catat input dan output cairan klien
berhubungan tidak mengalami 2. Monitor status hidrasi 2. Mengetahui status cairan
dengan kekurangan cairan (kelembaban mukosa, klien
kurangnya Dengan kriteria: nadi adekuat, TD) 3. Peningkatan nadi dan
masukan oral,  Fluid balance Terapeutik penurunan TD
peningkatan  Hydration 3. Dorong klien untuk menunjukan terjadinya
kehilangan Ditandai dengan : masukan oral Monitor syok hemoragik
cairan secara  Tekanan darah, nadi, vital sign 4. Cairan iv membantu
tidak disadari, suhu dbn Kolaborasi kebutuhan cairan dan
laserasi jalan  Tidak ada tanda- 4. Kelola pemberian elektrolit
lahir tanda dehidrasi, cairan iv 5. Oxytocin membantu
elastisitas turgor 5. Kelola pemberian kontraksi uterus
kulit baik, membran oxytocin 10 iu sehingga menghindari
mukosa lembab, perdarahan
tidak ada rasa haus 6. Memenuhi kebutuhan
berlebihan tubuh akan cairan dan
elektrolit

KALA IV
Diagnosa NOC NIC Rasional
Kep.
Keletihan Energy conservation Energi management  Agar klien lebih mudah
berhubunga Setelah dilakukan tindakan Observasi beristirahat
n dengan keperawatan 1x 24 jam  Observasi adanya  Pengakuan bahwa
kelesuan  Memverbalisasikan pembatasan klien hidup dengan kelelahan
fisiologis peningkatan energy dan dalam melakukan secara fisik dan
kehamilan / merasa lebih baik aktivitas emosional menantang
atau masa  Menjelaskan penggunaan  Kaji adanya faktor membantu dalam
persalinan energy untuk mengatasi yang menyebabkan mengatasi.
kelelahan kelelahan  Mengidentifikasi
 Monitor nutrisi dan faktor-faktor terkait
sumber energi yang dengan kelelahan dapat
adekuat bermanfaat dalam
 Monitor pola tidur dan mengenali penyebab
lamanya tidur/istirahat potensial dan
pasien membangun rencana
Terapaeutik perawatan kolaboratif.
 Dorong klien untuk  Kelelahan mungkin
mengungkapkan merupakan gejala
perasaan terhdap kekurangan gizi
keterbatasan protein, defisiensi
 vitamin, atau
 kekurangan zat besi.
 Perubahan dalam pola
tidur pasien mungkin
menjadi faktor
pendukung dalam
pengembangan
kelelahan

IMPLEMENTASI
Hari / tgl Diagnoa keperwatan Implementasi Evaluasi
KALA I Nyeri Akut berhubungan Observasi S : Klien mengeluhkan
dengan kontraksi uterus 1. Melakukan nyeri masih terasa
pengkajian nyeri pada punggung dan
secara komprehensif perutnya
dan lakukan
pemantauan kontraksi O : Klien terkadang
uterus meringis kesakitan
Terapeutik
2. Melakukan masase A : Nyeri akut teratasi
punggung sebagian
Edukasi P : pantau keadaan klien,
3. Mengaajarkan tekhnik
anjurkan klien nafas
pernafasan
4. Menganjurkan untuk dalam sampai
memberi air hangat pembukaan lengkap
untuk mengompres
pinggang bawah
5. Menganjurkan klien
banyak berdoa dan
mengajarkan doa
melahirkan
6. Menganjurkan klien
posisi miring kiri
Kolaborasi
Mengkolaborasikan
pemberian obat oral
sesuai anjuran dokter

Anxiety reduction S : Klien selalu

Observasi menanyakan kapan
1. Menggunakan pembukaan
pendekatan yang lengkapnya
menenangkan
Terapeutik O : Klien tampak gelisah
2. Memberikan support
 pada klien A : ansietas belum
Edukasi teratasi
3. Menjelaskan prosedur P : lanjutkan intervensi
persalinan dan
menyatakan bahwa
nyeri merupakan hal
yang normal dalam
persalinan

4. Mengkomunikasi
peran seperti support
perawatan secara
verbal dan non verbal
5. Mengorientasi klien
ke lingkungan

Kala II Observasi S : kien mengatakan

1. Melakukan pengkajian masih merasa sakit
nyeri secara
komprehensif dan O : Klien tampak
lakukan pemantauan menahan sakit
kontraksi uterus
Terapeutik A : Nyeri akut teratasi
2. Melakukan masase sebagian
punggung P : lanjutkan intervensi
Edukasi
3. Mengaajarkan tekhnik
pernafasan
4. Menganjurkan untuk
memberi air hangat
untuk mengompres
pinggang bawah
5. Menganjurkan klien
banyak berdoa dan
mengajarkan doa
melahirkan
6. Menganjurkan klien
posisi miring kiri
Kolaborasi
7. Mengkolaborasikan
pemberian obat oral
sesuai anjuran dokter
KALA III Fluid management S:-
Observasi
1. Mencatat input dan O : klien mengalami
output banyak mengeluarkan
 2. Memonitor status keringat
hidrasi (kelembaban
mukosa, nadi adekuat, A : Resiko kekurangan
TD) cairan belum teratasi
Terapeutik P : lanjutkan intervensi
3. Memberikan dorongan
klien untuk masukan
oral Monitor vital sign
Kolaborasi
4. Mengelola pemberian
cairan iv
5. Mengelola pemberian
oxytocin 10 iu

KALA IV Energi management S : Klien mengatakan

Observasi masih lemah
1. Observasi adanya
pembatasan klien O : Klien tampak lemah
dalam melakukan
aktivitas A : keletihan belum
2. Kaji adanya faktor teratasi
yang menyebabkan P : lanjutkan intervensi
kelelahan
3. Monitor nutrisi dan
sumber energi yang
adekuat
4. Monitor pola tidur dan
lamanya tidur/istirahat
pasien
Terapaeutik
5. Dorong klien untuk
mengungkapkan
perasaan terhdap
keterbatasan