POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALU JURUSAN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

Nama Preceptee : Dessy Mpangulu

NIM :
Tempat Praktek : IGD Ponek
Tanggal Praktek :

BIODATA
A. Identitas istri/ibu
Nama : Ny. N. M
Umur : 29 Thn
Suku/bangsa : Bali
Agama : Hindu
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : IRT
Status perkawinan : Kawin
Tanggal Pengkajian : 20 Februari 2023
Alamat : Masama
Ruangan/RS : IGD Ponek / RSUD Luwuk
Diagnose medis : Ketuban Pecah Dini (KPD)
No.Register : 00- 124557

B. Identitas suami

Nama :TN. I. K
Umur : 35
Suku/bangsa : Bali
Agama : Hindu
Pekerjaan : Tani
Alamat : Masama
A. DATA BIOLOGIS/FISIOLOGIS

Keluhan utama : klien masuk RS dengan keluhan Nyeri pada bagian perut bagian bawah

menjalar kepinggang di sertai rembesan cairan yang keluar dari vagina

Riwayat keluhan utama : klien mengeluh nyeri pada bagian perut bagian bawah menjalar

ke pinggang terasa seperti tertindih beban berat, skala nyeri 5 dari 1-10, nyeri di rasakan

hilang timbul dan nyeri bertambah jika sedang beraktivitas. nampak klien berbaring sambil

mengelus perutnya, nampak klien meringis.

Riwayat kehamilan yang sekarang:

a. G :2 P :1 A :0

b. HPHT : 24 Mei 2022 Tafsiran persalinan 21 Februari 2023

c. Pergerakan anak yang di rasakan ibu : aktif

1. Riwayat kehamilan dan persalinan serta nifas yang lalu :

N Kehamilan Persalinan Anak Riwa

o umur Keadaan Th Tempat Penolong jenis L Lama Keadaan yat
n / menyusui sekarang nifas
P
1. Normal 20 RS Bidan Nor L 2 tahun Sehat
17 mal

5. Pola reproduksi

Siklus Haid : Teratur

Lamanya Haid : 1 Minggu

6. Riwayat Kesehatan

Riwayat penyakit yang pernah dialami/terutama yang berpengaruh terhadap kehamilan: tidak

ada
 Riw ayat operasi yang pernah dialami : Tidak pernah

Riwayat keluaga Penyakit : TB, Hepatitis, Kejiwaan, DM, Malaria atau penyakit Riwayat

Kehamilan kembar : Tidak ada

7. Pola Kegiatan Sehari-hari:

a.Nutrisi

1..Jenis makanan

2. Frekwens makanan/hari : 3x sehari

3. Nafsu makan : baik

4. Makanan pantang : tidak ada makanan pantangan

5. Banyaknya minum/hari : 5 s/d 6 gelas perhari

b. Eliminasi

Buang air besar (BAB)

Frekwensi / hari : 1 x sehari, warna : kuning

Konsistensi : lembek

Buang Air Kecil (BAK)

Frekwensi/hari : 3 x sehari .warna : Putih Kekunian, jumlah: tdk di kaji.

c. Istrahat dan Tidur

Tidur malam :jam 22.00 s/d 05. 00

Tidur Siang :jam 12.00 s/d 13.00

d. Kebersihan Diri

Penampilan : Bersih

Mandi/Hari : 2 x perhari

Sikat gigi/hari : 2 x perhari

 Cuci Rambut/minggu : 2 x perminggu

Ganti pakaian dalam dan luar sehari: 2 kali sehari

8. Riwayat keluarga berencana:

mengerti tentang KB .: Ya , mengerti

setuju tentang KB : Ya, setuju

H. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda vital
2.Tekanan darah : 150/ 90 mmHg, Nadi : 90 x / menit
3.Pernapasan :.20 x / menit suhu :.36’ c
4. BB sebelum hamil : 60 kg ,
5. BB sesudah hamil : 75 Kg
6. tinggi badan : 156 cm
7. cara berjalan : Baik
8. kesadaran umum : Composmentis

I .Inspeksi
Kepala rambut : bersih
Muka pucat : Tidak
1.kloasma gravidarum : tidak
2.sianosis : tidak
3.Oedema :
kelopak mata :.tidak
sklera mata : tidak
konjugtiva :tidak

Mulut dan gigi

1.berbau :.tidak
2.jumlah gigi :.lengkap
Leher
 Pembesaran kelenjar :.Tidak ada
Perut
Bentuknya : linea
Bekas luka operasi : tidak ada
6. Pemeriksaan panggul luar dan perut
lingkar panggul :
lingkar perut :
7. Palpasi menurut leopold
TFU : 28 cm
Panggung janin :
Bagian terdepan :
Turunnya bagian terdepan :

8. Pemeriksaan laboratorium

Darah
1). Hb : 12 g/dl
2 ).GOLONGAN DARAH :B
B.URINE
1). Albumin : (-) Negative
2). Reduksi : (-) neg
3) Plano test : ( +) positif
RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG DENGAN MENGUNAKAN PATOGRAF

KALA 1 :
- Mulai persalinan kala I : tanggal : 20/ 2 /2023 Jam : 16.00 Wib
- TTV :
TD : 130 / 70 mmHg Suhu : 36,7oC
Nadi : 88 x/menit Pernafasan : 20 x/menit
- Tanda dan gejala :
 His dalam 10 menit :2x/10/25”kali
 Cairan pervaginam : □Lendir : (+) □Darah : (+)
 Pembukaan : 3 cm
 DJJ : 155 x/menit
- Observasi kemajuan persalinan
Tanggal/jam Kontraksi uterus DJJ Ket
20/ 2/2023 2x/10/25” kali 150x/menit Pembukaan 3 cm
16.00 portio tipis lunak, penurunan
kepala Hodge 1
20/2/ 2023 4x/10/40” kali 1480x/menit Pembukaan 8 cm
20.00 Hodge 2
Portio tipis
20/2/2023 4x/10/40” kali 140x/menit Pembukaan 10
21.00 Hodge 3

KALA 2 :
Pukul : 21.00 WIB
DJJ : 140x/menit, kontraksi uterus 4x/10/40” kali, penurunan kepala 3/5
klien mengatakan mengeluh mules-mules dan nyeri terasa semakin kuat dan sering. Klien
mengatakan ingin BAB.Ibu nampak ingin meneran, kepala mulai crowning, vulva membuka,
perineum meregang dan anus menggembung. Klien dipimpin meneran dan klien mampu
meneran dengan baik. Bayi lahir spontan dengan episiotomi karena perineum kaku. Bayi lahir
pukul 23,10 WIB jenis kelamin perempuan, BB 3.100 gram, PB 49 cm, bayi menangis segera
setelah lahir A/S 8/8/9.
Catatan Kelahiran
1. Bayi lahir jam : 3130 gram
2. Nilai APGAR Menit : 8/8/9
3. Perineum : dilakukan episiotomi, laserasi derajad 2
4. Bonding ibu dan bayi : dilakukan kontak skin to skin dan IMD segera saat
bayi lahir
Suhu : 36.5 oC
Nadi :110 x/menit Pernafasan : 45x/menit
5. PB : 49 cm BB : 3100 kg
6. Pengobatan : inj. vit K 1 mg Im dan salep mata

KALA 3 :
Klien mengatakan nyeri pada perutnya masih ada tapi sudah berkurang, pada skala 5
(skala nyeri dari 10), klien merasa lelah dengan proses persalinan yang baru saja dialami
namun klien mengatakan sangat bahagia karena ini merupakan kelahiran anak keduanya.
- Keadaan Umum: baik, kesadaran kompos mentisTD : 120/80 MmHg, Nadi : 87 x/menit,
RR : 24 x/menit, Suhu 36,8 ° C
- Pemeriksaan obsterik : TFU 1 jari diatas pusat, kontraksi baik, uterus teraba keras.
- Cairan dan elektrolit : turgor kulit normal, klien nampak berkeringat banyak
- Placenta lahir setelah 5 menit persalinan selaput dan kotiledon lengkap
- Bagian maternal : tebal plasenta 2,5 cm, diameter lebar 15 cm,
- Bagian fetal : insersi tali pusat 2 arteri dan 1 vena, massage fundus, kontraksi baik
eksplorasi jalan lahir
- Perdarahan keluar ±250 cc
- Dilakukan heacting pada perineum laserasi derajd 2
- Terpasang KB IUD

KALA 4 :
- Klien Mengatakan merasa lelah, lapar dan haus
- Keadaan Umum: baik, kesadaran: compos mentis,
- Cairan dan elektrolit: turgor kulit normal, nadi teraba kuat, mukosa kering
- Nutrisi : klien minum air putih dan menghabiskan 1/2 porsi makanan yang diberikan dari
rumah sakit
- Evaluasi 2 jam post partum :
TD : 120/80 MmHg, Nadi : 88 x/menit, RR : 22 x/menit, Suhu 36,6° C
TFU 2 jari dibawah umbilikus, kontraksi uterus baik, perdarahan pervaginam ± 20 cc
No Diagnosa Intervensi Implementasi Evaluasi
Tujuan
Keperawatan
1 KALA I 1. Observasi tanda vital, 1. Mengobservasi tanda vital, S:
Nyeri persalinan monitor bila ada monitor bila ada perubahan yang - klien mengatakan masih

b/d dilatasi perubahan yang signifikan terasa nyeri dan kencang-

serviks signifikan 2. Memonitor kontraksi: frekwensi, kencang semakin kuat dan

2. Monitor kontraksi: intensitas, kekuatan dan durasi sering

frekwensi, intensitas, 3. Memonitor DJJ; frekwensi, O:

kekuatan dan durasi regularitas, kekuatan - Skala nyeri 8 rentang 1-10

3. Monitor DJJ; frekwensi, 4. Menginformasikan kepada klien - Klien sering tampak meringis
regularitas, kekuatan tentang kemajuan persalinan bila sedang ada his
4. Informasikan kepada 5. Menjelaskan klien tentang - Ekspresi wajah tegang
klien tentang kemajuan fisiologi nyeri persalinan A: Nyeri Persalinan
persalinan 6. Menganjurkan klien untuk P:
5. Jelaskan klien tentang mengambil posisi yang nyaman - Anjurkan dan motivasi klien
fisiologi nyeri persalinan ketika ada his melakukan teknik nafas dalam
6. Anjurkan klien untuk 7. Menganjurkan klien untuk tarik saat merasakan mules-mules
mengambil posisi yang nafas dalam saat his muncul dan kencang-kencang
nyaman ketika ada his 8. Mengajarkan pada suami klien
7. Anjurkan klien untuk untuk massage pada punggung
tarik nafas dalam saat (sakrum) saat ada HIS
 his muncul
8. Ajarkan pada suami
klien untuk massage
pada punggung
(sakrum) saat ada HIS

2 KALA 2 1. Observasi 1. Mengobservasi kemajuan S:

klien mengatakan masih terasa
resiko tinggi kemajuan persalinan
nyeri dan kencang-kencang
cedera janin b/d persalinan 2. Mengobservasi denyut semakin kuat dan sering terasa
ingin BAB
ketuban pecah 2. Observasi denyut jantung janin
O:
sebelum jantung janin 3. Mengajarkan klien meneran - DJJ 140x/menit, kontraksi
waktunya 3. Ajarkan klien yang benar uterus 4x/10/40” kali,
meneran yang 4. Memimpin persalinan saat - penurunan kepala 3/5
benar pembukaan lengkap - pembukaan 10 cm
4. Pimpin persalinan - kepala mulai crowning, vulva
saat pembukaan membuka, perineum meregang
lengkap dan anusmenggembung
- bayi lahir spontan
A:
Masalah resiko cedera pada janin
teratasi
 P:
Lanjutkan intervensi kala 3

3 KALA 3 1. Observasi tanda- 1. mengobservasi tanda-tanda S:

Resiko tanda vital vital Klien mengatakan nyeri berkurang
ketidakseimbang 2. Kaji tanda-tanda 2. mengkaji tanda-tanda O:
an cairan b/d perdarahan perdarahan - TD : : 120/80 MmHg, Nadi :
kehilangan 3. Catat input dan 3. mencatat input dan output 87 x/menit, RR : 24 x/menit,
cairan aktif pada output 4. melakukan Massase area Suhu 36,8 ° C
tubuh 4. Massase area fundus - TFU 1 jari dibawah pusat,
fundus kontraksi baik, uterus teraba
keras.
- turgor kulit normal, klien
nampak berkeringat banyak
A:
Resiko ketidakseimbangan cairan
P:
Intervensi dilanjutkan
4 KALA 4 1. identifikasi nyeri 1. mengidentifikasi nyeri secara :
Ketidaknyamana secara komrehensif komprehensif Klien mengatakan nyeri sudah
n masa partum 2. berikan teknik 2. memberikan teknik relaksasi mulai berkurang
b/d trauma relaksasi untuk
perineum selama mengurangi nyeri untuk mengurangi nyeri O:
persalinan dan 3. anjurkan untuk 3. menganjurkan untuk Klien melakukan teknik relaksasi
kelahiran melakukan melakukan mobilisasi dini nafas dalam dan tampak antusias
mobilisasi dini miring kanan dan kiri mendengarkan penjelasan perawat
4. jelaskan penyebab 4. menjelaskan penyebab nyeri Klien tampak latihan miring kanan
nyeri 5. melakukan kolaborasi dalam dan kiri dibantu oleh suami
5. kolaborasi dalam pemberian analgetik A:
pemberian Masalah teratasi sebagian
analgetik P:
Lanjutkan intervensi
Motivasi klien untuk melakukan
relaksasi dan mobilisasi