ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL CARE

PADA Ny. N DENGAN G1P0A0 HAMIL 40 MINGGU

Nama : Angel T Nikijuluw

NIM : 18200100010

PROGAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU
2021
 PENGKAJIAN INTRANATAL

Nama Mahasiswa : Angel T Nikijuluw

Tempat Praktek : RSU PETUKANGAN
NIM : 18200100010
Tanggal : 11 Februari 2021

A. DATA UMUM
Inisial klien : Ny. N Nama Suami : Tn. K
Umur : 25 th Umur : 28 th
Alamat : Cilandak timur Pekerjaan : swasta
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga Pendidikan Terakhir : SMA
Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan terakhir : SMA

B. DATA UMUM KESEHATAN

1. Tinggi Badan/Berat Badan : 155 cm/ 68 kg
2. Berat badan sebelum hamil: 55 kg
3. Masalah kesehatan khusus : Tidak ada

4. Obat-obatan : Selama hamil minum vitamin dan penambah darah

5. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : alergi udang
6. Diet khusus : tidak ada
7. Menggunakan : gigi tiruan/kacamata/lensa kontak/alat dengar
8. Lain-lain, sebutkan : tidak ada
9. Frekuensi BAK : 6-7 kali/hari
Masalah : tidak ada
10. Frekuensi BAB : BAB 1 kali/hari
Masalah : tidak ada
11. Kebiasaan waktu tidur : tidur siang 1-2 jam,tidur malam 7-8 jam.

C. DATA UMUM KEBIDANAN

1. Kehamilan sekarang direncanakan (ya/tidak) : ..................................................
2. Status obstetrikus : G1. P0 A0
3. Usia kehamilan : 41 minggu
4. HPHT : 22 – 04- 2020 Taksiran partus : 29 – 01- 2021
5. Jumlah anak di rumah : 0
No Jenis Cara lahir BB Lahir Keadaan Umur
1 - - - - -
2
6. Mengikuti kelas prenatal : (ya/tidak)
7. Jumlah kunjungan pada kehamilan ini : 12 kali ( trimester 1 = 2 x, trimester 2 = 4x,
trimester 3 = 6 x)
 8. Masalah kehamilan yang lain : belum pernah hamil
9. Masalah kehamilan sekarang :
- Trimester 1 mual, muntah, pusing selama kurang lebih 2 bulan,
- Trimester 2 , kadang-kadang mual,
- Trimester 3, nyeri punggung, perut kenceng-kenceng, BAK meningkat 6-7
kali/hari
10. Rencana KB : belum ada
11. Makanan bayi sebelumnya : tidak ada
12. Pelajaran apa yang diinginkan saat ini (lingkari) : relaksasi, teknik pernafasan,
manfaat ASI, cara menyusui, memberi minum botol, senam nifas, metode KB,
perawatan perineum, perawatan payudara.
13. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : suami/orangtua/teman *
Masalah dalam persalinan yang lalu : tidak ada

D. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

a) Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran pervaginam)
Tgl 05/02/21 / jam 03.00
b) Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan) : 4 x/10 menit ,
lama 30 detik, kuat
c) Frekuensi denyut janin : 140 x/menit
Kualitas denyut janin : kuat
d) Pemeriksaan fisik :
Kenaikan BB selama kehamilan : 13 kg
Tanda Vital : TD 120/70 mmHg, Nadi 94 x/menit, Suhu 37 °c, P 20 x/mnt
Pemeriksaan dalam (PD) pertama : jam 09.00
Hasil : vulva tenang dengan vagina licin, servik lunak dan tipis , pembukaan 4 cm,
ketuban masih utuh, moulage (-), presentasi kepala,
Ketuban (utuh/pecah*), jika sudah pecah. Tgl/jam.(-)
Warna (-)
e) Laboratorium : Hb : 12,5 g/dl, Ht : 43 % lekosit : 9000g/dl trombosit : 168.000 g/dl

E. DATA PSIKOSOSIAL
a. Penghasilan keluarga setiap bulan : Rp. 8.000.000
b. Bagaimana perasaan Anda terhadap kehamilan sekarang : senang
c. Bagaimana perasaan suami terhadap kehamilan sekarang : senang
d. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang : keluarga sangat
mengharapkan kehadiran bayinya

F. KELUARGA BERENCANA

a. Jenis kontrasepsi apa yang pernah digunakan: belum pernah

b. Apakah ada masalah dengan cara tersebut, jelaskan : -
c. Jenis kontrasepsi yang direncanakan setelah persalinan sekarang : belum ada
d. Berapa jumlah anak yang direncanakan oleh keluarga : 3
G. HASIL PEMERIKSAAN
BB sebelum hamil : 65 kg, BB sekarang : 78 kg
Tekanan darah : 120 / 70 mmHg, nadi : 94 x/mnt, S : 37°c, P : 20
x/mnt Edema : tidak ada
Lab. Urin : protein urine (-)
Pemeriksaan abdomen : cembung, terdapat striae gravidarum, tidak ada luka
bekas operasi Tinggi Fundus : 33 cm, 2 jari dibawah prosesus xifoideus
Taksiran kehamilan : 29 Januari 2021
Auskultasi : peristaltik 15 x/mnt, DJJ 140 x/mnt
Ikhtisar pemeriksaan :

H. Kesimpulan yang didapat sebagai dasar dalam asuhan keperawatan :

Ny .N G1P0A0 hamil 40 minggu dengan post term dengan letak janin memanjang,
punggung janin sebelah kiri, presentasi kepala sudah masuk PAP, jumlah janin
tunggal, kondisi janin hidup, inpartu kala 1 fase aktif.

Jakarta, 11 Februari 2021

(ANGEL T NIKIJULUW)
 LAPORAN PERSALINAN
I. PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal : 11 februari 2021 Jam : 09.00
2. Tanda-tanda vital : TD : 120/70 mmHg, Nadi : 94 x/mnt,
Suhu :37 c, Pernafasan : 20 x/mnt
3. Pemeriksaan palpasi abdomen : TFU 31 cm, janin tunggal memenajang,
4. Hasil pemeriksaan dalam : vagina licin, servik lunak tipis, pembukaan 4 cm,
ketuban masih utuh , moulage (-)
5. Persiapan perineum : bersihkan vulva
6. Dilakukan klisma : Ya / Tidak,
Jika tidak, Alasan : saat masuk RS ibu sudah
BAB ke kamar mandi
7. Pengeluaran pervaginam : keluar lendir campur darah
8. Perdarahan pervaginam : keluar darah
9. Kontraksi uterus
- Frekuensi : HIS 3x/mnt
- Lamanya : 35 detik
- Kekuatan : kuat
10. Denyut jantung janin
- Frekuensi : 140 x/mnt
- Kualitas : kuat
11. Status janin
- Hidup/tidak : hidup
- Jumlah : tunggal
- Presentasi : kepala
II. KALA PERSALINAN
KALA I
1. Mulai persalinan : tgl 11 Februari 2021 jam 09.00
2. Tanda dan gejala : keluar cairan lendir dan darah dari vagina
3. Tanda-tanda vital : TD : 120/80 mmHg, Hr : 90 x/mnt, RR : 20 x / mnt, suhu
37,2 C
4. Lama Kala I : 7 jam
5. Keadaan psikososial : ekspresi wajah klien meringis menahan sakit dan kadang
– kadang merintih kesakitan, klien mengeluh nyeri perut
bagian bawah tembus ke pinggang, klien menanyakan
kapan anaknya akan lahir, kenapa sakit sekali, klien minta
di dampingi suami dan ibunya.
6. Kebutuhan khusus klien : tidak ada
7. Tindakan : menganjurkan cuci kaki, BAB/BAK, mengajarkan tehnik
bernafas dalam dari hidung dan di keluarkan lewat mulut,
menyarankan tidur miring,memberitahu jangan mengedan
sebelum dianjurkan, makan untuk menambah tenaga
dalam proses melahirkan
8.Pengobatan : tidak ada
 OBSERVASI KEMAJUAN PERSALINAN
Tanggal/Jam Kontraksi Uterus DJJ Ket.
11/02/2021
Jam 09.00 3 x/10 mnt, lama 40 detik, kuat 140 x /mnt Urine : 200 cc
Jam 10.00 4 x/10 mnt, lama 40 detik, kuat 140 x /mnt
Jam 10.30 4 x/10 mnt, lama 40 detik, kuat 142 x /mnt Vulva / uretra
tenang dg
vagina licin,
servik lunak
dan tipis,
pembukaan 6
cm,ketuban
masih utuh

Jam 11.00 4 x/10 mnt, lama 40 detik, kuat 140 x /mnt

Jam 11.30 4 x/10 mnt, lama 40 detik, kuat 138 x /mnt
Jam 12.00 4 x/10 mnt, lama 40 detik, kuat 140 x /mnt
Jam 12.30 4 x/10 mnt, lama 35 detik, kuat 140 x /mnt

Jam 13.00 4 x/10 mnt, lama 40 detik, kuat 140 x /mnt Kepala teraba
4/5 bagian,

Jam 13.30 4 x/10 mnt, lama 40 detik, kuat 140 x /mnt

Jam 14.00 4 x/10 mnt, lama 45 detik, kuat 144 x /mnt

Jam 14.30 4 x/10 mnt, lama 40 detik, kuat 140 x /mnt Teraba kepala
2/3 bagian

Jam 15.00 5 x/10 mnt, lama 40 detik, kuat 140 x /mnt

Jam 15.30 5 x/10 mnt, lama 40 detik, kuat 140 x/mnt

Jam 16.00 5 x/10 mnt, lama 50 detik, kuat 140 x /mnt Kepala teraba
1/5 bagian,
pembukaan
serviks 10 cm.
Moulage (-),
ketuban di
pecahkan
,warna hijau
keruh
KALA II
1. Kala II mulai : tgl 11/02/2021 jam 16.00
2. Lamanya kala II : 30 menit jam16.00 – 16.30.
3. Tanda dan gejala : ibu tampak ingin meneran, vulva anus membuka perineum tipis dan
menonjol, kepala bayi tampak di introitus, diameter vagina 2-3 cm, Jelaskan upaya
meneran : ibu merasa ingin meneran dan belum bisa mengatur pola nafasnya. kadang –
kadang ibu mengatakan lelah ingin beristirahat dulu.
4. Keadaan psikososial : klien mengatakan lelah dan ingin segera menyelesaikan proses
kelahiran, klien teriak - teriak
5. Tindakan : menyiapkan bak partus dan ketika sudah ada tanda – tanda kala II dimulai
dilakukanlah episiotomi mediolateralis, tampak suboksiput sebagai hipomlglion, kepala
melakukan defleksi maksimal: berturut turut lahir dahi, dagu dan seluruh kepala. Kepala
mengadakan paksi luar, dengan pegangan bipangetal dan tarikan kebawah untuk
melahirkan bahu depan, keatas untuk melahirkan bahu belakangdengan kaitan pada
ketiak. Dilahirkan troenter depan , belakang, bokong dan kaki
6. *CATATAN KELAHIRAN
1. Bayi lahir jam : jam 16.30
2. Nilai APGAR menit I 8 menit V 10
3. Perineum : Utuh ( ), Episiotomi ( √ ), Ruptur ( ), Tingkat
4.Bonding ibu dan bayi dilakukan bonding
5. Tanda-Tanda Vital : TD : 125/73 mmHg, N : 88 .x/mnt, S : 37 C, RR 18 x/mnt
6. Pengobatan : tetes mata ka/ki, injeksi vit K
KALA III
1. Tanda dan Gejala : TFU 1 jari diatas pusat, perdarahan ± 200 cc uterus bundar
2. Plasenta Lahir Jam : 16.35
3. Cara lahir plasenta : spontan
4. Karakteristik Plasenta :
Ukuran 20x20 x 2cm
Panjang tali pusat : 40 cm
Pembuluh darah 2 arteri 1 vena
Kelainan : tidak ada
5. Perdarahan: 200 ml , karakteristik : merah tua
6. Keadaan psikososial : klien tampak senang setelah anaknya lahir
7. Kebutuhan Khusus Klien : tidak ada
8. Tindakan : mengobservasi kontraksi uterus, memastikan kehamilan tunggal, menyuntikkan
oksitosin 10 Ui secara IM, memindahkan klem 9- 10 cm dari vulva. Melakukan PTT dan
menekan dorso kranial saat kontraksi untuk mengetahui adanya pelepasan plasenta. Melakukan
eksplorasi , massase uterus,periksa perineum, melakukan heacting perineum dan memonitor
keadaan ibu dan adanya perdarahan aktif atau tidak
9. Pengobatan : memberikan oksitosin 10 ui

KALA IV
1. Mulai jam : 16.35
2. Tanda-tanda vital TD : 128/ 78 mmHg, Hr : 90 x/mnt, RR: 18 x/mnt, suhu : 37,2 C
3. Keadaan Uteri : tonus uterus keras
4. Perdarahan : 100 ml. Karakteristik : merah tua
5. Bonding Ibu dan Bayi : bonding tidak dilakukan
6. Tindakan : observasi perdarahan dan tanda-tanda vital
 LAPORAN PARTUS NORMAL

Tanggal/Jam Keterangan
Kala I S:
Jam 15.55 - klien mengatakan perutnya semakin mules seperti mau
BAB
- Klien mengatakan ingin mengejan

O:
- pasien mencoba tehnik nafas dalam setiap kali kontraksi
- klien tampak lebih nyaman saat punggungnya di gosok- gosok
- TFU 2 jari di bawah px,
- his 4 x/ 10 mnt selama 50 detik
- tampak perineum menonjol, pembukaan 10,presentasi kepala
turun di HIV, servik lunak dan tipis, tidak ada hambatan jalan
lahir, blood slym (+)
- tensi 120/80 mmHg, HR : 90 x/mnt, RR : 24 x/mnt

A:
- ibu partus kala II G1P0A0
- janin hidup , tunggal
P:
- pecahkan ketuban
- pimpin meneran

Jam 16.00 Ketuban di pecahkan

Warna hijau keruh, jumlah CC
Jam 16.05 Ketika sudah ada tanda – tanda kala II, pimpin meneran, melakukan
episiotomi mediolateralis bersamaan saat HIS muncul, tampak
suboksiput sebagai hipomlglion, kepala melakukan defleksi
maksimal: berturut turut lahir dahi, dagu dan seluruh kepala. Kepala
mengadakan paksi luar, dengan pegangan biparietal dan tarikan
kebawah untuk melahirkan bahu depan, keatas untuk melahirkan
bahu belakang dengan kaitan pada ketiak. Dilahirkan trochanter
depan , belakang, bokong dan kaki
Jam 16.30 Lahir bayi laki –laki BB : 3700 gr PB : 51 cm AS 9 - 10
Jam 16.35 Lahir plasenta
Spontan dan lengkap
Berat 500 gr
Ukuran 20x20x2 cm
Panjang : 40 cm
 Pembuluh arteri 2, vena 1
Insersio : kotiledon lengkap
Robekan : tidak ada
Klien mendapatkan methergin 0,2 mg IM
Kemudian dilakukan heacting 7 jahitan
Jam 18.35 Tanda-tanda vital TD : 128/ 78 mmHg, Hr : 90 x/mnt, RR: 18 x/mnt,
suhu : 37,2 C
Keadaan Uteri : tonus uterus keras
Perdarahan : 100 ml. Karakteristik : merah tua
Bonding Ibu dan Bayi : bonding tidak dilakukan
Tindakan : observasi perdarahan dan tanda-tanda vital
 PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

Nama Mahasiswa : Angel T Nikijuluw Rumah Sakit Umum Petukangan

Nama Ayah-Ibu : NY .N – Tn. N Tgl Pengkajian 11 Februari 2021
Alamat : Sukaresmi - Cikarang Jam Pengkajian 09.00

RIWAYAT KELAHIRAN YANG LALU

No Tahun Sex BB Keadaan Komplikasi Jenis KET
kelahir lahir bayi Persalinan
an
1. - - - - - - -
.

STATUS GRAVIDA
G1 P 0 A0 H0
Pemeriksaan antenatal : teratur/tidak teratur
Komplikasi antenatal: tidak ada
RIWAYAT PERSALINAN
BB/TB Ibu : 68 kg/155 cm
Keadaan umum ibu : baik .

Jenis persalinan : Spontan

Indikasi : tidak ada
Komplikasi Persalinan : tidak ada
Lamanya ketuban pecah 2 jam sebelum bay lahir
Persalinan diruang VK RSU Andhika
Tanda vital TD 125/ 83 mmhg, Hr : 88 x/mnt, RR : 18 x/mnt
Proses persalinan : Kala I 7 jam
Kala II 30 menit
Fetus : hidup
Kondisi ketuban : warna hijau keruh

KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

Lahir tanggal : 11/02/2021 jam 16.30 sex : laki -laki
Kelahiran : Tunggal/gemeli *))

NILAI APGAR (check list)

TANDA 0 1 2 JUMLAH
Frekuensi ( ) O ( )O (√)O 2/2
jantung tidak ada < 100 > 100
Usaha nafas ( ) O ( )O (√)O 2/2
 tidak ada lambat menangis kuat
Tonus otot ( ) O (√)O ( )O 1/2
lumpuh Ekstremitas Gerakan aktif
fleksi sedikit
Refleks ( ) O (√)O () O 1/2
Tidak bereaksi Gerakan sedikit Reaksi
melawan
Warna kulit ( )O ( )O (√)O 2/2
Biru/pucat Tubuh Kemerahan
kemerahan
tangan dan kaki
biru
Ket : ( ) Penilian menit ke-1
O Penilaian menit ke-5

Tindakan resusitasi : pembersihan jalan nafas

Plasenta : Berat : 500 gr Tali pusat : Panjang : 40 cm
Ukuran : 20x20x2 cm Jumlah pemb.darah 2 arteri 1 vena
Kelahiran : spontan Kelainan : tidak ada
PENGKAJIAN FISIK
Umur : 0 Hari Jam 16.30
Berat Badan : 3700 gr Pergerakan Aktif
Panjang Badan : 51 cm
Suhu : 36,7 °c Dada : gerakan simetris
Lingkar kepala : 33 cm Retraksi tidak ada
Lingkar dada : 31 cm
Lingkar perut : 31 cm Jantung dan paru-paru
Bunyi paru vesikuler
KEPALA Bunyi jantung normal, tidak ada suara
Bentuk : bulat tambahan
Pernafasan 44 x/menit
Kepala : tidak ada cephal Denyut jantung 140 x/menit
hematoma, tidak ada caput succedaneum Perut Lembek
Ubun-ubun : Besar Tidak Kembung
Kecil Tidak ada Benjolan
Sutura : belum menutup Bising usus 18 x/menit
Mata Posisi : simetris, tdak ada Lanugo : di daerah punggung
perdarahan mata, kotoran Vernix : ada
tidak ada Mekonium : belum ada

Telinga Posisi : simetris PUNGGUNG

Bentuk : normal punggung simetris
lubang telinga ada Pilonidal dimple normal
keluaran : tidak ada
keluaran secret telinga Fleksibilitas
Tul. Punggung tidak ada kelainan
Mulut Simetris
Palatum Mole normal GENITALIA
Palatum durum normal Laki-laki tidak ada Hypospadius
Gigi belum tumbuh Tidak ada Epispadius

Hidung Lubang hidung ada Testis normal

Keluaran tidak ada
Pernafasan cuping Anus : lubang ada
Hidung tidak ada EKSTREMITAS
Jari tangan tidak ada Kelainan
Leher Pergerakan leher normal Jari kaki tidak ada Kelainan

TUBUH
Warna Pink
Tidak Pucat
Tidak Sianosis
Tidak Kuning
Pergerakan aktif
simetris KESIMPULAN
tidak Tremor Bayi dalam kondisi baik dan normal,
menangis kuat ,gerakan aktif.
Nadi 140 x/mnt

Garis telapak kaki normal

Posisi Kaki normal
Tangan normal

STATUS NEUROLOGI
Reflex Tendon baik
Moro ada
Rooting ada
Mengisap ada
Babinski ada
Menggenggam ada
Menangis kuat
Berjalan blm dapat di nilai
Tonus leher baik
NUTRISI
Jenis makanan ASI

ELIMINASI
BAB pertama, tanggal 05-2-2021 jam
22.00
BAK pertama, tanggal 05 – 2 2021 jam
18.00

TULANG
Lingkar kepala 33 cm
Lingkar dada 31cm
Lingkar perut 31cm

DATA LAIN YANG MENUNJANG

Hasil Nilai normal
Hb 18,5 12,7-18,7
Ht 55 42 – 62
trombosit 228 150 -450 103
lekosit 15.3 6- 17,5
Bt 2 1-6
Ct 1.3 1-3
Golda A
GDS 72 30-60