ASUHAN KEPERAWATAN INTRA NATAL CARE (INC) PADA NY.

EW
 PENGKAJIAN INTRANATAL

Nama Mahasiswa : Yulinda Umar

NIM : R014212005
Tanggal Pengkajian : 17 Mei 2022
RS/Ruangan : Ruang Bersalin RSU Bahagia

I. DATA UMUM
Inisial pasien : Ny. EW (31 th) Nama Suami : Tn. ME (36 th)
Pekerjaan : Honorer Pekerjaan : Pelaut
Pendidikan Terakhir : D4 Pendidikan terakhir : SMA
Agama : Islam Agama : Islam
Suku bangsa : Makassar
Status perkawinan : Menikah
Alamat : Jl Veteran Bakung, Samata

II. DATA UMUM KESEHATAN

TB/BB : 158 cm/ 76 kg
BB sebelum hamil : 64 kg
Masalah kesehatan khusus : Tidak ada masalah
Obat-obatan : Tidak ada obat khusus diminum
Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : Tidak ada alergi obat/makanan
Diet khusus : Tidak ada diet khusus
Alat bantu yang digunakan : Tidak menggunakan (gigi tiruan, kacamata, lensa
kontak, dan alat bantu dengar)
Lain-lain : Tidak ada
Frekuensi BAB/BAK : BAB 2x sehari/ BAK >3x sehari
Masalah BAB/BAK : Tidak ada konstipasi/ peningkatan frekuensi
berkemih
Kebiasaan waktu tidur : Malam hari suka terbangun-bangun untuk BAK
sehingga kadang sulit tidur nyenyak

III. DATA UMUM KEBIDANAN

Kehamilan sekarang direncanakan : ya
Status Obstetri : G5P3A1
Usia kehamilan : 40 minggu
HPHT : 21 – 8- 2021 Taksiran partus : 28 Mei 2022
Jumlah anak di rumah :

No. Jenis Cara Lahir BB Lahir Keadaan Saat Ini Umur

Kelamin

1. Perempuan Persalinan Normal 3,5 kg Hidup 9 Tahun

2. - - - - ± 3 Bulan

3. Laki-laki Persalinan Normal 2,8 kg Hidup 7 Tahun

4 Laki-laki Persalinan Normal 3,1 kg Hidup 2 Tahun

Mengikuti kelas prenatal : Tidak

Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : 4 kali
Masalah kehamilan yang lalu :-
Masalah kehamilan sekarang : Tidak ada masalah kehamilan yang sekarang
Rencana KB :-
Makanan bayi sebelumnya : ASI
Pelajaran yang diinginkan saat ini :
Relaksasi/ pernafasan/ manfaat ASI/ cara memberi minum botol/ senam nifas/ metode KB/
perawatan perineum/ perawatan payudara/ health edukasi tentang gizi seimbang dan ASI
Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : Suami dan orang tua Masalah dalam
persalinan yang lalu :-
IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
Mulai persalinan (kontraksi): tanggal/jam : 16 Mei 2022/ 22.55 Wita
Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan) : His 2 kali dalam 10 menit
durasi 5-10 detik
Denyut jantung janin : Frekuensi 142x/menit
Kualitas : Kuat
Irama : Teratur
Pemeriksaan fisik :
Kenaikan BB selama hamil : 10 kg
TTV :
TD : 110/80 mmHg N : 90x/mnt S : 36°C P : 20x/mnt
Kepala dan leher :Rambut panjang dan tebal, tidak mudah tercabut, tidak terdapat luka dan
bengkak, tidak ada nyeri tekan, konjungtiva anemis, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
ataupun getah bening
Jantung :-
Paru-paru : Tidak terdapat retraksi dinding dada, tidak ada penggunaan otot bantu
pernafasan, pengembangan dada simetris kiri dan kanan
Payudara : Payudara keduanya simetris, aerola mammae berwarna hitam gelap, puting
susu menonjol, pengeluaran kolostrum maupun ASI belum ada
Abdomen : tampak lineanigra, G5P3A1, TFU : 28 cm , lingkar perut : 94 cm
Ekstremitas : Tidak mengalami edema
Refleks :-
Pemeriksaan dalam pertama : Pukul 22.55 Wita oleh bidan
Hasil : Pembukaan 2 cm, terdapat lender, darah dan air dan porsio lunak, presentasi kepala
Ketuban : ketuban pecah dini (KPD)
Laboratorium :-
V. DATA PSIKOSOSIAL
Penghasilan keluarga setiap bulan : ± 5.000.000
Perasaan pasien terhadap kehamilan sekarang : Pasien merasa senang dengan kehamilannya
karna senang mempunyai anak banyak
Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang : Suami pasien merasa senang karena senang
memilki anak banyak
Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang : Pasien mengatakan suaminya senang
dan menunggu anaknya untuk
segera lahir
 LAPORAN PERSALINAN
I. Pengkajian awal

Tanggal : 16 Mei 2022 Jam : 22.55 Wita

Pasien mengatakan nyeri perut bagian bawah tembus ke belakang dan mengeluarkan air sejak
jam 20.00

TTV
TD : 110/80mmHg N : 90x/mnt S : 36°C P: 20x/mnt
Pemeriksaan palpasi abdomen

Leopold I : Bokong, TFU 28 cm, LP 94 cm, TBJ 2600kg

Leopold II : Pungung kiri (DJJ 142x/M)

Leopold III : Presentasi kepala

Leopold IV : Kepala masuk PAP (BDP)

Hasil pemeriksaan dalam : Pembukaan 2 cm, porsio lunak, presentase kepala, ketuban pecah,
lendir ada, darah ada, air ada
Pemeriksaan perineum : Belum menonjol

Dilakukan klisma : Tidak

Pengeluaran pervaginam : Lendir kental disertai darah dan air

Perdarahan pervaginam : Tidak ada

Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan) : 2 kali dalam 10 menit durasi 2-10 detik

DJJ (frekuensi/kualitas) : 142x/menit / kuat dan teratur

Status janin : (hidup/tidak,jumlah,presentasi) : Hidup, tunggal, terdapat 1 janin dan presentasi
kepala
II. Kala persalinan

Kala I

Mulai persalinan : 17 Mei 2022 pukul 10.30 Wita dengan pembukaan 4 cm Tanda dan gejala:
Terjadi kontraksi serta nyeri perut bagian bawah tembus kebelakang, pengeluaran lendir kental
tidak disertai darah, ibu tampak meringis kesakitan sambil memegang perut hingga kebelakang,
perut teraba menegang atau keras ketika his muncul Lama kala 1 : 2 jam
Keadaan psikologis: Pasien mengeluh nyeri perut bagian bawah tembus ke belakang, tampak
meringis kesakitan sambil memegang perut hingga kebelakang dan khawatir dengan proses
persalinannya, ekstremitas dingin dan berkeringat
Kebutuhan khusus: Relaksasi nafas dalam untuk mengurangi nyeri

Tindakan : Menganjurkan untuk mengosongkan kandung kemih, pengukuran BB, membantu

menenangkan ibu, mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam untuk mengurangi nyeri,
mengukur TTV, menghitung his/kontraksi, melakukan masase punggung belakang bagian
bawah, melarang pasien untuk mengejan/berkuat, memberikan makan dan minuman yang
manis (teh kotak) meganjurkan pasien untuk berdrest di tempat tidur dengan posisi miring kiri,
observasi tindakan yang dilakukan oleh bidan (menghitung DJJ, melakukan pemeriksaan VT)
Pengobatan: Terpasang Infus cairan RL + Inj Piton ½ Ampul 20 Tpm

Observasi kemajuan persalinan

Tanggal/jam Kontraksi uterus DJ Ket
J

17 Mei 2022 2 kali kontraksi dalam 10 140x/menit VT (dilakukan oleh

menit dengan durasi 5-10
10.30 Wita bidan) pembukaan
detik
4 Cm

17 Mei 2022 4 kali kontraksi dalam 10 139x/menit VT (dilakukan oleh

menit dengan durasi 40
11.30Wita bidan) pembukaan 10
detik
cm

Kala II
Mulai: 17 Mei 2022 pukul 11:50 Wita
TTV: TD: 110/70 mmHg, N: 90x/menit, S: 36oC, P: 20x/menit
Lama kala II: 5 menit
Tanda dan gejala: Anus dan vulva terbuka lebar, rasa seperti ingin BAB, pembukaan lengkap
10 cm, kepala bayi sudah berada di introitus vagina, pasien mengatakan nyeri perut bagian
bawah tembus kebelakang semakin sakit, perineum menonjol
Keadaan psikologis: Pasien tampak meringis, mengejan dengan tarikan nafas panjang menahan
kesakitan. Pasien tampak kelelahan
Kebutuhan khusus: Menganjurkan pasien tarikan nafas panjang dan tidak mengejan
Tindakan: Menganjurkan pasien untuk tarik nafas panjang dan menganjurkan pasien
memegang pahanya pada saat proses persalinan
Perineum: Tidak terjadi robekan
Bonding ibu dan bayi : Dilakukaan sesaat setelah bayi lahir

Pengobatan: masih terpasang infus RL + inj Piton ½ Ampul

Catatan kelahiran bayi:

Bayi lahir pukul: 11.50 Wita

Jenis kelamin: Perempuan

Nilai APGAR: menit I: 8 (Tidak ada asfiksia), menit V: 10 (tidak ada asfiksia) BB/PB: 3255
gram/48cm
Karakteristik khusus bayi: Bayi lahir spontan, menangis, keadaan umum baik Kaput
suksadaneum/cephal hematoma: Tidak ada
Anus: Berlubang

Perawatan tali pusat: Tali pusat diklem beberapa menit dengan penjepit tali pusat kemudian
dipotong sekitar 5 cm dari pusar bayi
Perawatan mata: Dibersihkan dengan kapas dan diberikan salep mata Oxytetrascylin 1%
Kala III

Mulai jam : 11.50-12.00 WITA

TTV : TD: 110/70 mmHg N : 80x/mnt S : 36.6°C P : 20x/mnt

Tanda dan gejala : TFU 1 jari di atas pusat, perdarahan ± 80 cc

Plasenta lahir jam: 12:05 WITA

Cara lahir plasenta : Memberi sedikit tekanan pada abdomen dan injeksi oksitosin 1 cc via IM
Karakteristik Plasenta: baik
Diameter: 22 cm

Ketebalan: 2 cm

Panjang tali pusat: 50 cm

Jumlah pembuluh darah: 2 arteri 1 vena

Insersio tali pusat: Sentralis

Kelainan: Tidak ada

Perdarahan: ± 80 cc
Karakteristik perdarahan: Merah gelap

Keadaan psikosoial: pasien tampak keletihan setelah mengedan

Kebutuhan khusus: Tidak ada

Tindakan: Tidak dilakukan penjahitan pada perineum
Pengobatan: Injeksi oksitosin 1 cc via IM pada ibu sesaat setelah bayi lahir
Kala IV

Mulai jam: 12.15 Wita

TTV: TD: 110/70 mmHg, N: 80x/menit, S: 36.6oC, P: 20x/menit

Kontraksi uterus: Baik

Perdarahan: ± 30 cc

Karakteristik: Warna merah gelap

Tindakan: Observasi TTV, keadaan umum pasien setelah melahirkan, keluhan pasien
Keadaan pasien: Pasien merasakan kelelahan, dan nyeri pada area perut bagian bawah, nyeri
dirasakan hilang timbul dan seperti teriris, skala nyeri 3 NRS.
 ANALISIS DATA
Nama Pasien : Ny. EW
Ruang : Ruang Bersalin RSU Bahagia

Kala I
No. Data Masalah
Keperawatan

1. Data Subjektif : Nyeri persalinan

- Ny. EW mengatakan nyeri perut bagian bawah tembus
kebelakang - Pengkajian nyeri
P : Nyeri persiapan persalinan Q : Tertusuk
R : Perut bagian bawah tembus belakang
T : Terus-menerus
Data Objektif :
- Pengkajian nyeri
S : 4 NRS
- TTV
TD : 110/70 mmHg
N : 94x/mnt
S : 36°C
P: 20x/mnt
- Ny. EW tampak meringis kesakitan sambil memegang
perut hingga kebelakang

Kala II
No. Data Masalah
Keperawatan

1. Data Subjektif : Nyeri Persalinan

- Ny. EW mengatakan nyeri perut bagian bawah tembus ke
belakang semakin sakit dan makin sering - Pengkajian nyeri
P : Nyeri persalinan
Q : Tertusuk
R : Perut bagian bawah tembus belakang
T : Terus-menerus
Data Objektif :
- Pengkajian nyeri
S : 7 NRS
- Ny. EW tampak meringis kesakitan dengan mengejan sambil
memegang perut hingga kebelakang
 2. Data Subjektif : - Keletihan
Data Objektif :
- Ny. EW tampak kelelahan setelah bayinya lahir

Kala IV
No. Data Masalah Keperawatan

1. Data Subjektif : Nyeri Akut

- Ny. EW mengatakan nyeri pada perut bagian bawah
- Pengkajian nyeri
P : Nyeri pada uterus
Q : Seperti diremas-remas
R : Perut bagian bawah
T : Hilang timbul
Data Objektif :
- Pengkajian nyeri
S : 3 NRS
- TTV
TD: 110/70 mmHg
N: 80x/menit
S: 36oC
P: 20x/menit

2. Faktor Risiko : Risiko Infeksi

- Tampak perineum lecet
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Kala I
No. Diagnosis Keperawatan Tanggal

Ditemukan Teratasi

1. Nyeri Akut 17 Mei 2022 -

Kala II
No. Diagnosis Keperawatan Tanggal

Ditemukan Teratasi

1. Nyeri Persalinan 17 Mei 2022 -

Kala III
No. Diagnosis Keperawatan Tanggal

Ditemukan Teratasi

1. Keletihan 17 Mei 2022 -

Kala IV
No. Diagnosis Keperawatan Tanggal

Ditemukan Teratasi

1. Nyeri Akut 17 Mei 2022 -

2. Risiko Infeksi 17 Mei 2022 -

Nyeri Persalinan
A. PENYIMPANGAN KDM

↓ kadar progesteron, ↑ kadar Kontraksi uterus

Kehamilan aterm Proses persalinan Kala IV
estrogen dan oksitosin

Persalinan
pervaginam
Kala II Kala III
Kala I
Lecet pada
Proses persalinan Kontraksi uterus Penggunaan energi perineum
Proses (mengedan) semakin kuat yang banyak pada
persalinan Port de
kala II persalinan Diskontinuitas
Entry jaringan
Peningkatan Dorongan kuat pada janin
Kontraksi ke arah serviks dan Ibu
kebutuhan energi
(His) perineum mengalami Resiko Impuls nyeri disalurkan ke
kelelahan infeksi medula spinalis
Kurangnya asupan
Dilatasi nutrisi tubuh
serviks Peregangan pada
Pelepasan
serviks Keletihan
Penggunaan energi mediator nyeri
Rangsangan cadangan oleh sel-sel
Merangsang
nosiseptor tubuh
nosiseptor Korteks serebri

Pelepasan Keletihan Rangsangan nyeri

mediator nyeri Merangsang
ditransmisikan
nosiseptor
lewat saraf
Persepsi nyeri pudendus melalui
segmen S2 – S4 Nyeri
tulang belakang Nyeri akut dipersepsikan
Nyeri persalinan
Nyeri
Korteks serebri
dipersepsikan
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Kala I
No. Diagnosis Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1. Domain 12 : Kenyamanan Kelas Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (1400)  Mengetahui lokasi,
1 : Kenyamanan Fisik keperawatan selama 1x24 jam 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
Nyeri Persalinan (00256) diharapkan nyeri dapat teratasi karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan
berhubungan dengan proses dengan kriteria hasil: Tingkat frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri pasien
kontraksi ditandai dengan : Data Nyeri (2102) intensitas nyeri  Mengindikasikan
Subjektif : 1. Nyeri yang dirasakan pasien 2. Identifikasi skala nyeri kebutuhan untuk
terkontrol 3. Monitor tanda-tanda vital intervensi
 Ny. EW mengatakan nyeri peru 2. Tanda-tanda vital dalam 4. Berikan posisi yang nyaman  Mengetahui tingkat nyeri
tbagian bawah tembus ke batas normal 5. Anjurkan penggunaan yang dirasakan pasien
belakang teknik non farmakologis  Tanda-tanda vital yang
- TD (90/60 - 120/80mmHg)
 Pengkajian nyeri untuk mengurangi nyeri mengalami perubahan
P : Nyeri persiapan persalinan - S (36.5 – 37.50 C)
dengan relaksasi napas menunjukkan nyeri pada
Q : Tertusuk - P 16-20 x/menit
dalam pasien
R :Perut bagian bawah tembus - N (60 – 100 x/menit)  Menurunkan nyeri yang
belakang 3. Pasien tampak rileks dirasakan pasien
T :Terus-menerus
Data Objektif :
 Pengkajian nyeriS : 4 NRS
 TTV
TD : 110/70 mmHg
N : 80x/mnt
S : 36°C
P: 20x/mnt
- Ny. S tampak meringis
kesakitan sambil memegang perut
hingga kebelakang
Kala II
No. Diagnosis Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1. Domain 12 : Kenyamanan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (1400)  Mengetahui keparahan
Kelas 1 : Kenyamanan Fisik keperawatan selama 1x24 jam nyeri yang dirasakan
1.Monitor tingkat nyeri
Nyeri Persalinan (00256) diharapkan nyeri persalinan dapat pasien sehingga dapat
selama persalinan
berhubungan dengan dilatasi teratasi dengan kriteria hasil: dilakukan tindakan yang
2.Berikan posisi yang
serviks dan pengeluaran janin Tingkat Nyeri (2102) tepat untuk
nyaman bagi pasien
ditandai dengan : membantu mengatasinya
3.Anjurkan penggunaan
Data Subjektif : 1. Nyeri yang dirasakan pasien
teknik relaksasi napas
terkontrol
 Ny. EW mengatakan nyeri 2. Pasien tampak rileks dalam untuk mengurangi
perut bagian bawah tembus ke nyeri
belakang semakin sakit dan
makin sering
 Pengkajian nyeri
P : Nyeri persalinan
Q: Tertusuk
R : Perut bagian bawah tembus
belakang
T : Terus-menerus
Data Objektif :
 Pengkajian nyeri
S : 7 NRS
 Ny. EW tampak meringis
kesakitan dengan mengejan
sambil memegang perut
hingga kebelakang
Kala III
No. Diagnosis Keperawatan
1. Domain 4 : Aktivitas/ Istirahat
Kelas 3 : Keseimbangan Energi
Keletihan (00093)
berhubungan dengan
pasca persalinan ditandai dengan
Data Subjektif :
Data Objektif :
- Ny. EW tampak kelelahan
setelah bayinya lahir
Tujuan Intervensi Rasional
Setelah dilakukan Manajemen Energi (0180)  Mengetahui tingkat kelelahan
tindakan keperawatan selama 1. Monitor kelelahan pasien yang dialami pasien
1x24 jam diharapkan keletihan 2. Sediakan lingkungan yang nyaman  Memberikan kenyamanan dan
dapat teratasi dengan kriteria dan berikan kesempatan pasien memberikan pasien kesempatan
hasil: Tingkat Kelelahan untuk beristirahat pasca persalinan untuk mengembalikan energi
(0007) 3. Kurangi aktivitas yang  Memberikan makanan untuk
1. Tingkat kelelahan berkurang dapat menyebabkan kelelahan menambah energi
2.Kualitas istirahat terpenuhi 
4. Berikan asupan makanan yang cukup Menghindari energi terbuang
5. Batasi jumlah dan gangguan dengan banyaknya pengunjun
pengunjung
Kala IV
No. Diagnosis Keperawatan
1. Domain 12 : Kenyamanan
Kelas 1 : Kenyamanan Fisik
Nyeri Akut (00132)
berhubungan dengan agen
cedera fisik ditandai dengan :
Data Subjektif :
 Ny. EW mengatakan nyeri pada
perut bagian bawah
 Pengkajian nyeri
P : Nyeri uterus
Q : remas-remas
R : Perut bagian bawah
T : Hilang timbul
Data Objektif :
 Pengkajian nyeri
S : 3 NRS
 TTV
TD: 110/70 mmHg
N: 80x/menit
S: 36.6oC
P: 20x/menit
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24 jam
diharapkan nyeri akut dapat
teratasi dengan kriteria hasil:
Tingkat Nyeri (2102)
1. Skala nyeri berkurang
menjadi 1 NRS
2. Tanda-tanda vital dalam batas
normal
 TD (90/60 - 120/80
mmHg)
 S (36.5 - 37.50 C)
 P 16 - 20 x/menit
 N (60 - 100 x/menit)
Intervensi Rasional
Manajemen Nyeri (1400)  Mengetahui lokasi,
1. Identifikasi lokasi,karakteristik, karakteristik, durasi,
durasi, frekuensi, kualitas dan frekuensi, kualitas dan
intensitas nyeri intensitas nyeri pasien
2. Identifikasi skala nyeri  Mengindikasikan
3. Monitor tanda-tanda vital kebutuhan untuk intervensi
4. Berikan posisi yang nyaman  Tanda-tanda vital yang
5. Anjurkan penggunaan mengalami perubahan
teknik non farmakologis untuk menunjukkan nyeri pada
mengurangi nyeri dengan pasien
relaksasi napas dalam  Mengetahui tingkat nyeri
6. Kolaborasi pemberian yang dirasakan pasien
analgetik Asam Mefenamat  Menurunkan nyeri yang
500 mg/8 jam/oral dirasakan pasien
2. Domain 11 : Keamanan/ Setelah dilakukan tindakan Kontrol Infeksi (6540)  Untuk mengetahui tanda
Perlindungan keperawatan selama 1x24 1. Monitor tanda infeksi infeksi dan perubahan
Kelas 1 : Infeksi jam diharapkan infeksi tidak seperti perineum abnormal yang terjadi pada
terjadi dengan kriteria hasil: mengeluarkan nanah/pus pasien
Risiko Infeksi (00004) Keparahan Infeksi (0703) dan berbau  Mencegah risiko infeksi dari
ditandai dengan : 1. perineum tidak mengalami 2. Bersihkan lingkungan lingkungan pasien
Faktor Risiko : bengkak, tidak bernanah, dengan baik untuk setiap  Menghindari kontaminasi
 Lecet pada perineum tidak ada pus dan tidak pasien silang dari pasien lainnya
berbau 3. Ganti peralatan perawatan  Menghindari transmisi
setiap pasien mikroorganisme
4. Ajarkan teknik cuci tangan  Membantu mencegah
yang benar pada pasien terjadinya infeksi
5. Ajarkan perawatan
perineum
6. Kolaborasikan pemberian
antibiotik Amoxcilin 500
mg/8 jam/oral
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. EW
Ruang : Ruang Bersalin RSU Bahagia
Kala I
No. Diagnosis Hari/Tanggal/ Implementasi Evaluasi
Keperawatan Jam

1. Nyeri Selasa Manajemen Nyeri S:

Persalinan 17 Mei 2022
1. Mengidentifikasi
jam 10.30
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan intensitas nyeri
2. Mengidentifikasi skala nyeri
3. Memonitor tanda-tanda vital
4. Memberikan posisi yang nyaman
5. Mengajarkan penggunaan
teknik non farmakologis untuk
mengurangi nyeri dengan relaksasi
napas dalam
 Ny. EW mengatakan nyeri perut bagian bawah
lokasi,
tembus kebelakang
 Pengkajian nyeri
P : Nyeri persiapan persalinan
Q : Tertusuk
R : Perut bagian bawah tembus belakang
T : Terus-menerus
O:
 Ny. EW tampak meringis kesakitan
 Ny. EW mampu melakukan relaksasi nafas
dalam - Pengkajian nyeri
S : 4 NRS
 TTV
TD : 110/70 mmHg
N : 90x/mnt
S : 36.1°C
P: 20x/mnt
A : Nyeri Akut (+)
P : Lanjutkan intervensi manajemen nyeri
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Berikan posisi nyaman
3. Mengajarkan penggunaan teknik relaksasi
nafas dalam
Kala II
No. Diagnosis Hari/Tangg Implementasi Evaluasi
al/ Jam
Keperawatan

1. Nyeri Selasa Manajemen Nyeri S:

Persalinan 17 Mei 2022 1. Memonitor tingkat nyeri selama
 Ny. EW mengatakan nyeri perut bagian
jam 11.50 persalinan
bawah tembus kebelakang semakin sakit
2. Memberikan posisi yang nyaman
dan terus menerus
bagi pasien
3. Menganjurkan penggunaan teknik O:
relaksasi napas dalam untuk  Ny. EW tampak meringis kesakitan
mengurangi nyeri dan kadang teriak sambil mengejan
 Ny. EW mampu melakukan relaksasi
nafas dalam
A : Nyeri Persalinan (+)
P : Lanjutkan intervensi manajemen nyeri
1. Berikan posisi nyaman
2. Mengajarkan penggunaan teknik
relaksasi nafas dalam
Kala III
1. Keletihan Selasa Manajemen Energi S:
17 Mei 2022
1. Memonitor kelelahan pasien  Ny. EW mengatakan lelah setelah
2. Menyediakan lingkungan yang melahirkan bayinya
jam 12.05
nyaman dan berikan kesempatan O:
pasien untuk beristirahat pasca  Ny. EW tampak lelah setelah bayinya
persalinan lahir
3. Mengurangi aktivitas yang dapat A : Keletihan (+)
menyebabkan kelelahan P : Lanjutkan intervensi manajemen energi
4. Memberikan asupan makanan yang
cukup 1. Monitor kelelahan pasien
2. Memberikan kesempatan pasien untuk
beristirahat
3. Memberikan asupan makanan yang cukup
Kala IV
No. Diagnosis Hari/Tanggal/ Jam Implementasi Evaluasi
Keperawatan

1. Nyeri Akut Selasa Manajemen Nyeri S:

17 Mei 2022 jam 12.15 1. Mengidentifikasi lokasi,  Ny. EW mengatakan nyeri pada perineum
karakteristik, durasi, frekuensi, yang sudah dihecting
kualitas dan intensitas nyerI  Pengkajian nyeri
2. Mengidentifikasi skala nyeri P : Nyeri perut bagian bawah
3. Memonitor tanda-tanda vital Q : Diremas-remas
4. Memberikan posisi yang nyaman R : perut bagian bawah
5. Menganjurkan penggunaan T : Hilang timbul
teknik non farmakologis untuk O:
mengurangi nyeri dengan  Ny. EW tampak meringis
relaksasi napas dalam  Pengkajian nyeri
S : 3 NRS
 TTV
TD: 130/80 mmHg
N: 80x/menit
S: 36.5oC
P: 22x/menit
A : Nyeri Akut (+)
P : Lanjutkan intervensi manajemen nyeri
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Berikan posisi nyaman
3. Mengajarkan penggunaan teknik
relaksasi nafas dalam
2. Risiko Selasa Kontrol Infeksi S:
Infeksi 17 Mei 2022 1. Memonitor tanda infeksi seperti
 Ny. EW mengatakan perineumnya tidak
jam 12.15 perineum mengeluarkan
mengeluarkan nanah/pus dan tidak
nanah/pus dan berbau
berbau
2. Membersihkan lingkungan
dengan baik untuk setiap O:
pasien  Ny. S mengerti cara cuci tangan yang
3. Mengganti peralatan perawatan benar - Ny. S mampu melakukan
setiap pasien perawatan perineum
4. Mengajarkan teknik cuci tangan
A : Risiko Infeksi (+)
yang benar pada pasien
5. Mengajarkan perawatan P : Lanjutkan intervensi kontrol infeksi
perineum 1. Mengajarkan teknik cuci tangan yang
benar pada pasien
2. Mengajarkan perawatan perineum
 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, G. M., Butcher, H. K., Dochterman, J. M., & Wagner, C. M. (2016). Nursing
Interventions Classification (NIC). In 6 (6th ed., pp. 1–596). Singapore: Elsevier.

Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (2018). NANDA-I Diagnosis Keperawatan Definisi dan
Klasifikasi 2018-2020. In 11 (11th ed., pp. 1–459). Jakarta: EGC.

Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., & Swanson, E. (2016). Nursing Outcomes
Classification (NOC). In 5 (5th ed., pp. 1–713). Singapore: Elsevier.