PENGKAJIAN INTRANATAL

Nama Mahasiswa: Tgl pengkajian:

NIRM : RS/ ruangan :

I. DATA UMUM

Inisial klien :Ny S.M

Umur : 24 Thn
Pekerjaan : IRT
Agama : Kr Protestan
Suku bangsa : Indonesia
Status perkawinan : menikah
Alamat : Malalayang II

Nama Suami : Tn D.H

Umur : 24 Thn
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Malalayang II

II. DATA UMUM KESEHATAN

TB/BB: cm/ kg
BB sebelum hamil: kg
Masalah kesehatan khusus:
Obat-obatan:
Alergi (obat/ makanan/ bahan tertentu):
Diet khusus:
Alat bantu yang digunakan:
(Gigi tiruan/ kacamata/ lensa kontak/ alat dengar)
Lain-lain, sebutkan:
Frekuensi BAK, masalah:
Frekuensi BAB, masalah:
Kebiasaan waktu tidur:

III. DATA UMUM OBSTETRI

Kehamilan sekarang direncanakan (ya/ tidak)

Status obstetrik: GII PI AO H Minggu
HPHT: Taksiran partus:
Jumlah anak dirumah: 1

Jenis
No Cara lahir BB lahir Keadaan Umur
Kelamin
1 L Normal 3200
2
3
 4
5
6

Mengikuti kelas prenatal : (ya/ tidak)

Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini:
Masa kehamilan yang lalu:
Masa kehamilan sekarang:
Rencana KB:
Makanan bayi sebelumnya: ASI/ PASI/ Lainnya:
Pelajaran yang diinginkan saat ini: (lingkari) relaksasi/ pernafasan/ manfaat ASI/ cara
memberi minum botol/ senam nifas/ metoda KB/ perawatan perineum/ perawatan payudara,
lain-lain, jelaskan:

Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu suami/ teman/ orang tua:
Masalah dalam persalinan yang lalu:

IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

Mulai persalinan (kontraksi/ pengeluaran pervaginam) tgl/ jam:

Keadaan kontraksi (fr. Dalam 10 menit, lamanya kekuatan):
Frekuensi, kualitas, dan keteraturan denyut jantung janin:
Pemeriksaan fisik
Kenaikan BB selama kehamilan: kg.
TTV:
- TD: / mmHg RR: x/ menit.
0
- Nadi: x/ menit. SB: C.

Kepala dan leher (normal/ tidak):

Jantung :
Paru-paru :
Payudara :
Abdomen (secara umum):
Kontraksi: DJJ: x/ menit.
Ekstremitas (edama/ tidak):
Refleks :
Pemeriksaan dalam pertama : jam oleh:
Hasil:
Ketuban (utuh/ pecah), jika sudah pecah
Tgl/ jam: warna:
Laboratorium:
V. DATA PSIKOSOSIAL

Penghasilan keluarga setiap bulan: Rp

Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang:
Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang:
Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang:

LAPORAN PERSALINAN

I. PENGKAJIAN AWAL
Tanggal: Jam:
TTV
- TD: / mmHg RR: x/ menit.
0
- Nadi: x/ menit SB: C.

Pemeriksan palpasi abdomen:

Hasil periksa dalam:
Persiapan perineum:
Dilakukan klisma (ya/ tidak):
Pengeluaran pervaginam:
Perdarahan pervaginam (ya/ tidak), jelaskan:
Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan)
DJJ (frekuensi, kualitas):
Status janin (hidup/ tidak, jumlah, presentasi):

II. PERSALINAN KALA I

Mulai persalinan: tgl: 02 Februari 2017 jam: 07.35 WITA
Tanda dan gejala: Ibu mengatakan merasa nyeri di perut bagian bawah menjalar hingga ke
pinggang
0
TTV: TD: 110 /80 mmHg, Nadi: 78 x/ menit, RR: 18 x/ menit, SB: C.
Lama kala I: jam menit detik.
Keadaan psikososial: ibu tampak meringis kesakitan
Kebutuhan khusus klien: ibu mengatakan ingin buang air kecil
 Tindakan: mengukur tanda-tanda vital , mengobservasi his , melakukan pemeriksaan DDJ,
Membantu ibu dalam mengubah posisi miring, mengajarkan tekhnik relaksasi nafas dalam
dalam mengatasi nyeri , menyiapkan partus set , perlemgkapan bayi dan baju ibu

Pengobatan :

Observasi Kemajuan Persalinan

Tgl/ jam Kontraksi uterus DJJ Keterangan

2 Februari 2017, jam
05.45

III. PERSALINAN KALA II

Kala II dimulai: tanggal jam
0
TTV: TD: / mmHg, Nadi: x/ menit, RR: x/ menit, SB: C.
Lama kala II: jam menit detik.
Tanda dan gejala: klien mengatakan nyeri yang dirasakan di perut semakin meningkat. Klien
mengatakan ingin BAB, klien tampak meringis kesakitan
Jelaskan upaya meneran: klien dapat mengejan mengikuti arahan dari bidan
Keadaan psikososial: klien tampak meringis kesakitan
Kebutuhan khusus:
Tindakan: membimbing klien cara mengedan, anjurkan klien melakukan tekhnik relaksasi,
menolong persalinan

IV. CATATAN KELAHIRAN

Bayi lahir jam: 07.35 WITA
Nilai APGAR menit I: menit V :
Perineum (utuh/ episiotomi/ ruptur), tingkat:
Bonding ibu dan bayi: Ibu tampak senang mendengan tangisan bayinya
0
TTV: TD: / mmHg, Nadi: x/ menit, RR: x/ menit, SB: C.
Pengobatan :

V. KALA III
Tanda dan gejala: ibu mengatakan merasa nyeri di bagian perineum ,bayi lahir pukul 07.35
WITA
Plasenta lahir jam:
Cara lahir plasenta:
Karakteristik plasenta: Permukaan maternal lengkap, selaput lengkap , tali pusat berpilin
Ukuran: cm x cm x cm
Panjang tali pusat: cm
Perdarahan : 100 mL.
 Keadaan psikososial:
Kebutuhan khusus klien:
Tindakan: mengosongkan kandungan kemih, berikan masase pada fundus uteri, melahirkan
plasenta
Pengobatan:

VI. KALA IV
Mulai jam:
0
TTV: TD:110 /70 mmHg, Nadi: 75x/ menit, RR: 18x/ menit, SB: C.
Kontraksi uterus:
Perdarahan :100 mL
Bonding ibu dan bayi: mengatakan merasa kelelahan setalah melahirkan
Tindakan : observasi KU pasien, obserbasi tanda-tanda vital observasi perdarahan dan
membersihkan ibu

VII. BAYI
Bayi lahir tanggal jam:
Jenis kelamin:
Nilai APGAR: 8-10
BB/ PB bayi:2350 gr, 51 cm
Karakteristik khusus bayi:
Kaput suksadenum/ cephalhematum:
0
Suhu: C.
Anus: berlubang
Perawatan tali pusat: diberi betadien dan di balut dengan kasa hidrofil betadin
Perawatan mata: dioleskan salap mata oxytetracycline

VIII. SYAIR OBSTETRI

SYAIR PARTUS NORMAL

Tgl/ jam Keterangan

Jam S: mules-mules bertambah sering, klien ingin meneran
O: status generalis: ibu
Status obstetrik: TFU 3 jbpx, PU Ki/Ka, presentasi kepala, DJJ
x/ menit, kuat, teratur, TBJ gr.
His 2-3 x/ 10/50/ kuat/ relaksasi baik
PD: pembukaan lengkap, As 8-10 + lilitan 1x erat di leher
A: ibu partus kala II, G2 P1 A0 , janin hidup, presentasi
kepala, tunggal/ gemeli.
 P: pimpin meneran.
Jam Ketuban dipecahkan, warna , jumlah cc, bau

Jam Pimpin meneran

Ibu dipimpin meneran sesuai dengan datangnya his.
Kepala turun menurut jalan lahir, sehingga tampak di vulva.
Tampak perinerum meregang, tipis, kebiruan, jarak kepala-perineum.
Minimal (dilakukan episiotomi medio lateral sesuai indikasi).
Kepala mengadakan defleksi maksimal.
Berturut-turut lahir: uub, dahi, mulut, dagu dan seluruh kepala.
Kepala mengadakan putaran paksi luar.
Dengan pegangan biparietal dan tarikan kebawah ke atas lahir bahu
depan dan bahu belakang.
Kemudian dilahirkan trochanter depan, belakang, bokong dan seluruh
kaki.
Jam Lahir bayi: laki-laki
BB: gr, PB: cm, A/S:
Jam Lahir plasenta:
Spontan lengkap:
Berat: gr, ukuran: x x cm.
Panjang tali pusat: cm.
Insersio : cm.
Robekan: heacting 3 luar
Klien mendapatkan methergin 0,2 mg IM (sesuai indikasi)
Kemudian dilakukan perineorafi dengan beberapa simpul cat-gut.