ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

PADA Ny.S DENGAN PERSALINAN NORMAL

DI PUSKESMAS JONGAYA MAKASSAR

Tgl. Pengkajian: 2 April 2020 Puskesmas Jongaya Makassar

I. DATA UMUM
Inisial klien : Ny. S (26thn) Nama Suami : Tn.E
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan terakhir :SMA Pendidikan terakhir : S1
Agama : Kriten Agama : Kristen
Suku bangsa : Palopo Status perkawinan : Kawin
Alamat :
II. DATA UMUM KESEHATAN
TB/BB : 158cm/62kg
BB sebelum hamil : 55kg
Masalah kesehatan khusus : Tidak ada masalah khusus
Obat-obatan : Tidak ada
Alergi (obat/makanan/bahan tertentu): Tidak ada alergi obat, makanan atau
bahan tertentu
Diet khusus : Tidak ada diet khusus
Alat bantu yang digunakan : Terpasang Infus RL dengan Obat
Oxytocin
Frekuensi BAB/BAK : BAB 1 x sehari, BAK ± 1000 cc/hari
Masalah BAB/BAK : Tidak ada masalah BAB/BAK
III.DATA UMUM KEBIDANAN
Kehamilan sekarang direncanakan : Tidak
Status obstetri : GIP0A0
HPHT : 26/7/2019 Taksiran partus :02/04/2020
Jumlah anak di rumah : Tidak ada
Mengikuti kelas prenatal (ya/tidak) : Tidak
Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : 2 kali
 Masalah kehamilan yang lalu : Tidak ada masalah kehamilan yang lalu
Masa kehamilan sekarang : Mual dan muntah di awal selama
kehamilan
Rencana KB : Tidak ada rencana KB
Makanan bayi sebelumnya : Tidak ada
Pelajaran yang diinginkan saat ini:Tehnik Relaksasi untuk mengurangi nyeri
Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu :Keluarga
Masalah dalam persalinan yang lalu :Tidak ada
IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
Mulai persalinan (kontraksi) tanggal/jam : 02 April 2020 / 09.00 wita
Pengeluaran pervaginam : Lendir,02 April 2020 Jam 09.00 wita
Keadaan kontraksi: His 2 x 10 menit durasi 10-15 detik
Denyut jantung janin (DJJ) : Frekuensi : 150 x/menit
Kualitas : Baik
Irama : Teratur
Pemeriksaan Fisik :
Kenaikan BB selama hamil :7kg
TTV : TD : 120/80 mmHg, N : 90x/menit, S : 36,5oC,
P:20x/mnt
Kepala dan leher : Rambut berwarna hitam, tidak terdapat lesi, bersih
Payudara : Simetris, tidak ada benjolan
Abdomen : Leopold 1 :TFU 3 jari dibawah px, bokong,
TFU : 27 cm dan Lp : 80
Leopold II : Punggung kanan
Leopold III : Kepala
Leopold IV : BDP
Ekstremitas :Tidak terdapat edema di daerah ekstremitas
Refleks : Refleks normal, tidak ada gangguan refleks
Pemeriksaan dalam pertama : Jam 09.00
 Hasil :VT ∅ 2 cm, porsiolunak/tipis
 Ketuban : Pecah ketuban 15 menit sebelum bayi lahir
 Laboratorium : Tidak ada pemeriksaan laboratorium
V. DATA PSIKOSOSIAL
Penghasilan keluarga setiap bulan : Tidak menentu
Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang :Pasien merasa senang dengan
kehamilannya
Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang :-
LAPORAN PERSALINAN
I. Pengkajian awal
Tanggal :02 April 2020
TTV : TD : 120/80 mmHg, N : 90x/mnt, S : 36,5oC, P : 20x/mnt
Pemeriksaan palpasi abdomen
Leopold I : Bokong ,BJ : 78 x 27 = 2160 gram
Leopold II : Punggung Kanan
Leopold III : Kepala
Leopold IV : BDP
Hasil pemeriksaan dalam :VT ∅2 cm, Ketuban (+), Hodge I
Pemeriksaan perineum : Perineum nampak menonjol, lunak
Dilakukan klisma (ya/tidak) : Tidak
Pengeluaran pervagina : Lendir dan darah
Kontraksi uterus : Baik, 2x10 menit (30-35 detik)
DJJ :156x/menit
Status janin : Hidup, jumlah : 1, presentasi: kepala

II. Kala persalinan

Kala I
Mulai persalinan : 02 April 2020 / 09.00 WITA
Tanda dan gejala : VT ∅2 cm, terdapat His 5 x 10 menit (40-45 detik),
terdapat pengeluaran lendir bercampur darah
Lama kala I :3 jam (09.00-11.00 WITA) kala 1 sampai
pembukaan lengkap
Keadaan psikososial : Ibu merasa gelisah
Kebutuhan khusus klien : Dukungan keluarga
Tindakan :
 Memberitahu ibu untuk makan dan minum agar pada saat berkontraksi
kuat
 Memberitahu ibu untuk miksi dan buang air besar jika ada
 Memberitahu keluarga atau tentang mendampingi keluarga nya atau
istrinya
 Pasang infuse RL 12 TPM
Pengobatan :Ya, Obat Oxytocin 5 u/12 jam setiap 30 menit di naikkan 4 Tpm
di mulai 8 Tpm pertama
Observasi kemajuan persalinan :
Kontraksi
Tanggal/jam DJJ VT/Keterangan
uterus

10.00 2x10’(20-25”) 146x/mnt

10.30 2x10’(20-25”) 155 x/mnt

11.00 2x10’(25-30”) 154 x/mnt

11.20 2x10’(25-30”) 150 x/mnt ∅10 lengkap, portio melesap,

ketuban pecah, jernih

Kala II
Kala II dimulai : 02 April 2020 / 11.00 WITA
TTV : TD :120/80 mmHg, N : 80x/mnt, S :
36,5oC, P : 20x/mnt
Keadaan psikososial : Cemas dan Takut
Kebutuhan khusus klien :Dukungan keluarga
Tindakan : Asuhan Persalinan Normal
 Memberi tahu ibu bahwa pembukaan telah lengkap dan kepala bayi
telah terlihat
 Meletakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian bokong ibu
 Menginstruksikan ibu untuk mengeran dengan bernapas dangkal
  Mengistruksikan ibu untuk melahirkan kepala janin secara perlahan,
biarkan kepala janin melakukan putaran paksi luar secara spontan
 Menyokong perineum selama persalinan
 Memeriksa adanya lilitan tali pusat
 Menganjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi
 Membantu melahirkan bahu
 Membantu melahirkan bayi dengan perlahan
 Klem dan memotong tali pusat,
 Mengikat tali pusat dengan benang steril.
 Melakukan perhitungan APGAR skor di menit pertama dan menit
kelima
 Membersihkan bayi dengan mengelap secara lembut
 Menempatkan bayi di perut ibu untuk melakukan IMD selama 1 jam
 Memeriksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam
uterus
Perineum, jika rupture, tingkat rupture :2
Bonding ibu dan bayi : Setelah IMD, bayi segera di bawa ke ruangan Bayi
TTV bayi : DJB : 150 x/mnt, S : 36,2oC, P : 48x/mnt
Pengobatan :-
Cacatan kelahiran : Tidak ada
Bayi lahir jam : 11.30 WITA
Jenis kelamin : Perempuan
Nilai APGAR : 8/10
BB/PB/lingkar kepala : 3000gram, 47cm, 30cm
Kaput suksadaneum/cephal hematoma :Tidak ada
Anus : Berlubang
Perawatan tali pusat : Pengikatan tali pusat (jepit umbilical dan biarkan
terbuka
Perawatan mata : Di berikan tetes mata
Kala III
Mulai jam : 11.30 WITA
TTV : TD :120/90 mmHg, N : 90 x/mnt, S : 37,4oC, P :
22x/mnt
Tanda dan gejala :
 Tinggi fundus uteri 1 jari dibawah pusat
 Tali pusat memanjang
 Semburan darah mendadak dan singkat
Plasenta lahir jam : 11.35 WITA
Cara lahir plasenta : Plasenta lahir dengan cara peregangan tali pusat
terkendali (PTT), Dorsokranial
Karateristik plasenta : Karakteristik plasenta dalam keadaan lengkap dan
bulat
Diameter :-
Ketebalan :-
Panjang tali pusat :-
Jumlah pembulu darah : Dua arteri dan satu vena
Insersio tali pusat : Ada di tengah (sentralis)
Kelainan :Tidak ada kelainan
Pengeluaran darah per vaginam : ± 50 ml
Karakteristik perdarahan : Kental dan berwarna merah kehitam-
hitaman
Keadaan psikososial : Ny. STerharu ketika bayinya lahir
Kebutuhan khusus : Tidak ada kebutuhan khusus
Tindakan :
 Memberi tahu ibu bahwa akan disuntikkan oksitosin agar uterus dapat
berkontraksi dengan baik
 Melakukan regangan tali pusat terkontrol,
 Meminta ibu mengeran sambil menarik tali pusat
 Setelah plasenta lahir, memperhatikan plasenta apakah plasenta utuh
atau tidak
  Massase fundus uteri
 Mengevaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum
 Melakukan penjahitan pada perineum
 Membersihkan perineum
 Memperkirakan darah yang hilang selama persalinan
Pengobatan : Pemberian Lidocaine 1 amp/2 ml
Kala IV
Mulai jam : 12.00 WITA
TTV : TD :120/90 mmHg, N : 90x/mnt, S : 37 oC, P :
20x/mnt
Kontraksi uterus : Baik
Pengeluaran darah per vaginam : ± 50 ml
Karateristik : Darah bercampur dengan stolsel, lanugo
Tindakan:
 Membiarkan bayi tetap melakukan kontak kulit di dada atau IMD
dengan ibu, selama 1 jam
 Setelah satu jam, melakukan penimbangan dan pengukuran bayi
(LD,LK,LL,PB) dan memberikan salep mata Chlorampenikol, serta
memberikan Vit K 1 mg IM dipaha kiri anterolateral
 Memasang baju, celana dan selimut pada bayi
 Setalah 1 jam pemberian Vit K, memberikan imunisasi Hb0 di paha
kanan anterolateral
 Melanjutkan pemantauan kontaksi dan mencegah perdarahan
pervaginam
 Mengevaluasi dan menentukan jumlah kehilangan darah
 Membantu ibu memakai pembalut
 Memeriksa nadi ibu, kandung kemih setiap 15 menit selama 1 jam
pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua
persalinan
 Memeriksa kembali keadaan bayi
  Mengisi partograf
 Mengisi buku status rekam medis ibu dan bayi
ANALISA DATA
Nama Pasien : Ny. S
Diagnose Medis : Persalinan Normal Primi Gravida Ruang rawat :KB
KALA I
DATA MASALAH KEPERAWATAN

DS:

1. Pasien mengeluh sakit perut Nyeri akut berhubungan dengan

tembus ke belakang disertai dilatasi serviks
pengeluaran lendir
DO:

1. TD : 120/80 mmHg, N
: 90x/mnt, S : 36,5oC, P :
20x/mnt
2. Porsio lunak/tipis
3. Pasien memengangi
daerah yang nyeri
4. Pengkajian nyeri :
P : Proses pembukaan jalan lahir
Q : Tajam
R : Perut bagian bawah
S:8
T : Terus menerus

DS :

1. Pasien mengatakan khawatir atas Ansietas berhubungan dengan krisis

proses persalinannya situasi kebutuhan tidak terpenuhi.
DO:
 1. Pasien nampak cemas
2. Pasien nampak gelisah
3. Pasien nampak sering
menanyakan tentang
persalinannya

KALA II
DATA MASALAH KEPERAWATAN

DS :

1. Pasien mengatakan sakit Nyeri akut berhubungan dengan

bertambah kuat penekanan pada daerah perineum
2. Pasien mengatakan ada dorongan (pengeluaran presentase kepala)
kuat untuk mengedan
DO:

1. Pasien nampak meringis

2. TTV : TD : 120/80 mmHg, N :
80 x/mnt, S : 36,5 oC, P :
20x/mnt
3. VT ∅10cm lengkap
4. Pasien memegangi daerah yang
nyeri
5. Pengkajian nyeri :
P : dilatasi serviks
Q : Tajam
R : Perut bagian bawah
S : 10
T : Terus menerus
KALA III
Data Masalah keperawatan

DS :

1. Pasien mengatakan nyeri di perut Nyeri akut berhubungan dengan

DO : pengeluaran plasenta

1. Pasien nampak meringis

2. TTV: TD : 120/90 mmHg, N : 90
x/mnt, S : 37,4 oC, P : 22x/mnt
3. Pasien memegangi daerah yang
nyeri
4. Pengkajian nyeri :
P : Pengeluaran plasenta
Q : Tajam
R : Perut bagian bawah
S:6
T : Hilang timbul

Faktor risiko : Risiko perdarahan

1. Adanya pengeluaran darah setelah

bayi lahir sebanyak ± 50ml

KALA IV
Data Masalah keperawatan

DS:

1. Pasien mengatakan sakit pada Nyeri akut berhubungan dengan

daerah perutnya trauma jaringan setelah melahirkan
DO :

1. Pasien nampak meringis

 2. TTV: TD : 120/90 mmHg, N :
90x/mnt, S : 37 oC, P : 20x/mnt
3. Pasien memengangi daerah yang
nyeri
4. Pengkajian nyeri :
P : Dilatasi serviks
Q : Tajam
R : Perut bagian bawah
S:4
T : Hilang timbul

Diagnose keperawatan
Kala I
1. Nyeri akut berhubungan dengandilatasi serviks
2. Ansietas berhubungan dengan krisis situasi kebutuhan

Kala II
1. Nyeri akut berhubungan dengan penekanan pada daerah perineum
(pengeluaran presentase kepala)

Kala III
1. Nyeri akut berhubungan dengan pengeluaran plasenta
2. Risiko perdarahan

Kala IV
1. Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan setelah melahirkan
 INTERVENSI KEPERAWATAN

KALA I
No Diagnose Keperawatan Tujuan/ Kriteria hasil Rencana keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan Setelah melakukan asuhan Mananjemen nyeri :

dengandilatasi serviks keperawatan selama lebih dari 1
1. Lakukan pengkajian nyeri
jam maka diharapkan:
komprehensif meliputi lokasi, karakteristik,
kontrol nyeri dengan riteria hasil : durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau
beratnya nyeri dan faktor pencetus
1. Mengenali kapan nyeri terjadi
2. Berikan informasi mengenai nyeri
dan menunjukkan secara
seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri
konsisten
akan dirasakan, dan antisipasi dari
2. Mengenali apa yang terkait
ketidaknyamanan prosedur
dengan gejala nyeri dan
Perawatan intrapartum:
menunjukkan secara konsisten
1. Siapkan alat-alat untuk persalinan
2. Dukungan keluarga untuk berpartisipasi dalam
proses persalinan
3. Tutupi pasien untuk menjamin privasi pasien
 selama pemeriksaan
4. Lakukan maneuver Leopold untuk menentukan
posisi janin
5. Lakukan pemeriksaan vagina, dengan cara tepat
6. Monitor tanda-tanda vital maternal diantara
kotraksi, sesuai kebutuhan
7. Eksplorasi posisi yang meningkatkan kenyaman
maternal
2. Ansietas berhubungan Setelah melakukan asuhan Pengajaran prosedur/ perawatan
dengan krisis situasi keperawatan selama 16-30 menit
1. Informasikan pada pasien atau orang
kebutuhan tidak terpenuhi. maka diharapkan:
terdekat mengenal dan dimana akan
1. Tingkat kecemasan dengan criteria dilakukan tindakan
hasil : 2. Informasikan pada pasien dan orang
terdekat mengenai tindakan yang akan
1. perasaan gelisah tidak ada
berlangsung
2. rasa cemas yang disampaikan
3. Kaji pengalaman sebelumnya dan
tidak ada
tingkat pengetahuan pasien terkait tindakan
yang akan dilakukan
4. Libatkan keluarga atau orang terdekat
Kala II

No Diagnose Keperawatan Tujuan/ Kriteria hasil Rencana keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan Setelah melakukan asuhan Mananjemen nyeri :

dengan penekanan pada keperawatan selama lebih dari 1 jam
1. Lakukan pengkajian nyeri
daerah perineum maka diharapkan:
komprehensif meliputi lokasi, karakteristik,
(pengeluaran presentase
kontrol nyeri dengan criteria hasil : durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau
kepala)
beratnya nyeri dan faktor pencetus
1. mengenali kapan nyeri terjadi
Perawatan Intrapartum:
dan menunjukkan secara
konsisten 1. Tentukan apakah pasien dalam proses persalinan
2. mengenali apa yang terkait 2. Tentukan persiapan persalinan dan tujuan
dengan gejala nyeri dan persalinan
menunjukkan secara konsisten 3. Lakukan pemeriksaan vaginal, untuk menentukan
dilatasi lengkap, posisi dan kondisi bayi
 4. Siapkan pasien untuk protocol persalinan
5. Ajarkan napas, relaksasi, dan teknik visualisasi
6. Dokumentasikan karakteristik cairan, frekuensi
janin dan pola kontraksi setelah ketuban pecah
secara spontan
7. Monitor kemajuan persalinan meliputi
pengeluaran vagina dilatasi serviks,effacement,
posisi dan penurunan bayi
8. Jaga pasien dan yang mengarahkan tetap
mendapatkan informasi terkait kemajuan
persalinan
9. Ajarkan teknik mendorong, pada kala dua
persalinan didasarkan pada pada persiapan
10. Dukung usaha mendorong secara spontan pada
kala dua
11. Bantu mengarahkan untuk melanjutkan aktivitas
selanjutnya

Kala III
No Diagnose Keperawatan Tujuan/ Kriteria hasil Rencana keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan Setelah melakukan asuhan Mananjemen nyeri :

dengan pengeluaran keperawatan selama lebih dari 1
1. Lakukan pengkajian nyeri
plasenta jam maka diharapkan:
komprehensif meliputi lokasi, karakteristik,
Tingkat nyeri dengan criteria hasil : durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau
beratnya nyeri dan faktor pencetus
1. Nyeri yang dilaporkan sedang
Perawatan intrapartum
2. Berkeringat berlebihan sedang
2. Ajarkan nafas, relaksasi dan tehnik
visualisasi
3. Lakukan posisi yang meningkatkan
kenyamanan maternal & perfusi plasenta
4. Masase perineum untuk melonggarkan
dan merelaksasikan jaringan
5. Bantu mengarahkan untuk
melanjutkan aktivitas yang berkelanjutan
2. Resiko perdaharahan Setelah melakukan asuhan Pengurangan perdarahan Uterus post partum:
keperawatan selama 46-60 menit
1. Kaji riwayat obstetric dan catatan
maka diharapkan:
persalinan terkait dengan faktor resiko
 Status Maternal: Intrapartum perdarahan post partum
dengan criteria hasil : 2. Berikan oksitoksin IV atau IM sesuai
protokol
1. Frekuensi kontraksi uterus tidak
3. Tingkatkan pijatan fundus
ada
4. Observasi karakteristik lokhia
2. durasi kontraksi uterus tidak ada
5. Monitor tanda-tanda vital maternal
3. intensitas kontraksi uterus tidak
setiap 15 menit atau lebih sering
ada
4. perkembangan dilatasi serviks
tidak ada

Kala IV

No Diagnose Keperawatan Tujuan/ Kriteria hasil Rencana keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan Setelah melakukan asuhan Manajemen nyeri

dengan trauma jaringan keperawatan selama lebih dari 1
1. Lakukan pengkajian nyeri
setelah melahirkan jam maka diharapkan:
komprehensif meliputi lokasi, karakteristik,
Tingkat nyeri dengan criteria hasil : durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau
beratnya nyeri dan faktor pencetus
1. Nyeri yang dilaporkan sedang
 2. Berkeringat berlebihan sedang 2. Berikan informasi mengenai nyeri
seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri
akan dirasakan, dan antisipasi dari
ketidaknyamanan prosedur
3. Ajarkan penggunaan nonfarmakologi
(Anjurkan ibu agar menggunakan teknik
relaksasi dan distraksi rasa nyeri)

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny. S

Diagnose Medis : Persalinan Normal Primi Gravida Ruang rawat :Kamar Bersalin

KALA I
Dx Tgl/ jam Implementasi Evaluasi

1. 2 April 1. Melakukan pengkajian nyeri S : Pasien mengeluh sakit perut tembus ke

2020 komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, belakang disertai pengeluaran lendir
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau
 beratnya nyeri dan faktor pencetus O : Pasien memengangi daerah yang nyeri
Hasil:
A : Masalah belum teratasi
P : Proses pembukaan jalan lahir
Q : Tajam P : Lanjutkan intervensi ke KALA II
R : Perut bagian bawah
S:8
T : Terus menerus
2. Berikan informasi mengenai nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
dirasakan, dan antisipasi dari ketidaknyamanan
prosedur
Hasil:
Pasien melakukan antisipasi ketidaknyamanan
dengan cara mengubah posisi bila nyerinya akan
datang
3. Menyiapkan alat-alat untuk persalinan
Hasil : sebelum persalinan alat-alatnya sudah siap
dan lengkap (Bak instrument partus set, bak
instrument heacting, bengkok 1 buah, baskom besar
tempat larutan DTT 2 buah, dan baskom kecil 2
buah)
4. Mendukung keluarga untuk berpartisipasi
dalam proses persalinan
Hasil : Pasien merasa lebih semangat dalam
persalinan dengan adanya dukungan keluarga
5. Menutupi pasien untuk menjamin privasi
pasien selama pemeriksaan
Hasilnya : pasien merasa lebih nyaman dalam
melakukan persalinan
6. Melaakukan maneuver Leopold untuk
menentukan posisi janin
Hasilnya:

Leopold I : Bokong, BJ : 80x27 = 2160 gram

Leopold II : PUKA

Leopold III : Kepala

Leopold IV : BDP
 7. Lakukan pemeriksaan vagina, dengan
cara tepat
Hasil : terdapat pembukaan 4 cm
8. Monitor tanda-tanda vital maternal
diantara kotraksi, sesuai kebutuhan
Hasil :
TTV: TD 120/80 mmHg,N : 80x/mnt,S 36,5 oC, P :
20x/mnt
9. Eksplorasi posisi yang meningkatkan
kenyaman maternal
Hasil: Melakukan gerakan dengan miring ke kiri
pada ibu hamil agar kepala janin segera terjadi
penurunan dan pasien merasa lebih relaks

2. 02/04/2020 1. Menginformasikan pada pasien dan orang S : Pasien mengatakan khawatir atas proses
terdekat mengenai tindakan yang akan persalinannya
berlangsung
O : Pasien nampak cemas
Hasil : Pasien mulai mengerti akan tindakan
persalinan yang dilakukan Pasien nampak gelisah
2. Menginformasikan kepada pasien dan
 orang terdekat mengenai siapa yang akan A :Masalah belum teratasi
melakukan tindakan
P : Lanjutkan intervensi ke KALA II
Hasil : Pasien mengetahui siapa yang akan
menolong persalinannya
3. Mengkaji pengalaman sebelumnya dan
tingkat pengetahuan pasien terkait tindakan yang
akan dilakukan
Hasil : Pasien belum pernah melakukan persalinan
karena baru kehamilan yang pertama
4. Melibatkan keluarga atau orang terdekat
Hasil : Ibu merasa lebih bersemangat dalam proses
persalinannya

Kala II

Dx Tgl/ jam Implementasi Evaluasi

1. 02/04/2020 1. Melakukan pengkajian nyeri S : Pasien mengatakan sakit bertambah kuat

komprehensif meliputi lokasi, karakteristik,
Pasien mengatakan ada dorongan kuat untuk
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau
 beratnya nyeri dan faktor pencetus mengedan
Hasil :
O : Bayi lahir, BB : 3000 gram, PB : 47 cm, A/S :
P : Dilatasi serviks
8/10
Q : Tajam
R : Perut bagian bawah A : Masalah belum teratasi
S : 10
P : Lanjutkan intervensi ke KALA III
T : Terus menerus
2. Menentukan apakah pasien dalam proses
persalinan
Hasil : Perineum sudah menonjol dan terlihat kepala
bayi
3. Mengajarkan napas, relaksasi, dan teknik
visualisasi
Hasil : Pasien merasa lebih relaks dan kuat dalam
proses persalinan
4. Mendokumentasikan karakteristik cairan,
frekuensi janin dan pola kontraksi setelah
ketuban pecah secara spontan
Hasil :
Cairan yang keluar berupa lendir dan darah, terdapar
dorongan yang kuat dari dalam tubuh ibu dan
kontraksi uterus 5×10/mnt (45-50 detik)
5. Memonitor kemajuan persalinan meliputi
pengeluaran vagina dilatasi serviks,effacement,
posisi dan penurunan bayi
Hasil : Vagina nampak menonjol, terdapat presentase
kepala, dan pembukaan lengkap
6. Mengajarkan teknik mendorong, pada
kala dua persalinan didasarkan pada pada
persiapan
Hasil : Ibu mengetahui tehnik mendorong setelah
diberikan informasi sebanyak dua kali
7. Dukung usaha mendorong secara spontan
pada kala dua
Hasil : Ibu dapat melakukan tehnik mendorong
dengan baik dan disertai diberikan semangat dari
 keluarga, perawat, dan bidan

Kala III

Dx Tgl/ jam Implementasi Evaluasi

1. 02/04/202 1. Melakukan pengkajian nyeri S : pasien mengatakan sudah ada dorongan kuat
0 komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, dari dalam tubuh
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau
O : pengeluaran plasenta utuh
beratnya nyeri dan faktor pencetus
Hasil : A : Masalah teratasi
P : Pengeluaran plasenta
P : Lanjutkan intervensi ke KALA IV
Q : Tajam
R : Perut bagian bawah
S:6
T : Hilang timbul
2. Mengajarkan nafas, relaksasi dan tehnik
visualisasi
Hasil : Pasien merasa lebih relaks
3. Melakukan posisi yang meningkatkan
 kenyaman maternal & perfusi plasenta
Hasil : Plasenta mulai keluar denga sendirinya
4. Memasase perineum untuk melonggarkan
dan merelaksasikan jaringan
Hasil : Plasenta keluar dengan spontan

2. 02/04/202 1. Mengkaji riwayat obstetric dan catatan S : Pasien mengatakan merasa ada darah yang
0 persalinan terkait dengan faktor resiko keluar
perdarahan post partum
O : Adanya pengeluaran darah setelah bayi lahir
Hasil : Pasien mengatakan ini adalah kehamilan
pertama A : Masalah teratasi
2. Memberikan oksitoksin IV atau IM sesuai
P : Lanjutkan intervensi ke KALA IV
protocol
Hasil : Pemberikan oxytosin untuk merangsang
pengeluaran plasenta
3. Meningkatkan pijatan fundus
Hasil : plasenta lahir dengan mudah dan spontan
4. Monitor tanda-tanda vital maternal setiap
15 menit atau lebih sering
 Hasil :

TTV: TD 120/80 mmHg,N : 80x/mnt,S 36oC, P :

20x/mnt

Kala IV

Dx Tgl/ jam Implementasi Evaluasi

1. 02/04/202 1. Melakukan pengkajian nyeri S : Pasien mengatakan sakit saat perutnya ditekan-
0 komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, tekan
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau
O : Pasien Nampak kurang meringis
beratnya nyeri dan faktor pencetus
Hasil : A : Masalah teratasi
P : Bekas jahitan robekan
P : Pertahankan intervensi
Q : Tajam
R : Perut bagian bawah
S:3
T : Hilang timbul
2. Memberikan informasi mengenai nyeri
 seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
dirasakan, dan antisipasi dari ketidaknyamanan
prosedur
Hasil : Penyebab nyeri karena proses setelah
persalinan/ jahitan pada robekan jalan lahir, dan
mengantisipasi/ mengurangi dengan cara tehnik
relaksasi dilakukan ketika nyerinya datang
3. Mengajarkan penggunaan
nonfarmakologi (Anjurkan ibu agar
menggunakan teknik relaksasi dan distraksi rasa
nyeri)
Hasil : Pasien lebih relaks dan nyerinya berkurang