PENGKAJIAN PRENATAL

PENGKAJIAN PRENATAL

Nama Mahasiswa : Mustika Eka Pebriyanti

Tgl. Pengkajian : 22 Maret 2021

NIM :

Ruangan/RS : VK / IMC Bintaro

A. DATA UMUM KLIEN

1. Inisial Klien : Ny. A

2. Usia : 26 tahun

3. Status perkawinan : Menikah

4. Pekerjaan : Karyawan

5. Pendidikan : SMA

1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang lalu

No. Tahun Jenis Penolong Jenis Keadaan Bayi Masalah

persalina Kelami waktulahir kehanmilan
n n
1. HAMIL SAAT INI

Pengalaman menyusui eksklusif: tidak

Berapa lama : -
2. Riwayat Ginekologi
1. Masalah ginekologi : -
2. Riwayat KB : -
3. Riwayat Kehamilan saat ini
HPHT :. 15 Juni 2020
Taksiran partus : 18 Maret 2021
BB sebelum hamil : 50 kg
TD sebelum hamil : 100/60 mmhg.
TD BB/T TFU Letak/ DJJ Usia Keluhan Data lain
B presentasijani Gestasi
n
120/80 71,8 35 cm Punggung di 139 40 -
mmhg kg/ sebelah kiri, minggu
160cm kepala posisi
sudah dibawah,
belum masuk
PAP

B. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status obstetric :G1P0A0
H. :40-41 minggu
Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos mentis
BB/TB : 71,8/ 160 Kg/cm
Tanda Vital
 Tekanan Darah: 120/ 80 mmHg;
 Nadi: 95 x/ menit.Suhu: 36,2 ºC
 Pernapasan : 20 x/menit
 Kepala Leher
Kepala : Simetris, rambut hitam dan distribusi merata, wajah tidak
pucat dan tidak ada oedem
Mata : tidak ada oedem palpebra, conjungtiva merah muda dan
sklera tidak ikterus.
Hidung : tidak ada polip pada hidung, tidak ada sinusitis
Mulut : tidak ada stomatitis, tidak ada caries pada gigi.
 Telinga : bersih, tidak ada luka, tidak ada serumen
Leher :Tidak ada pembengkakan kelenjar thyroid
Masalah Khusus : -

 Dada
Jantung : HR : 95 x/ menit
Paru : Normal
Payudara : Tidak ada benjolan
Puting susu : Menonjol
Pengeluaran ASI : Belum ada
Masalah Khusus :-

 Abdomen
Uterus
TFU : 35 cm
kontraksi : Ya
Leopold I : Teraba bulat lunak dan tidak melenting (bokong)
Leopold II : Kanan : Teraba bagian kecil (jari bayi)
: Kiri : Teraba bagian panjang keras dan adanya
tahanan (punggung)
Leopold III : Teraba bagian bulat, kearas dan melenting (kepala)
Leopold IV : Belum masuk PAP
Pigmentasi
Linea nigra : ada
Striae : tidak ada
Fungsi pencernaan : BU 12x/ menit
Masalah Khusus :-

 Perineum dan Genital

Vagina : varises; tidak
 Kebersihan : Normal
Keputihan : ada
Jenis/warna : putih Konsistensi : sedikit. Bau : tidak
Masalah khusus : tidak ada

 Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Edema : tidak
Varises : tidak
Ekstremitas Bawah
Edema : tidak
Varises : tidak
Refleks patela : +1
Masalah khusus : -

 Eliminasi
Urin : kebiasaan BAK 8 x sehari, sering terbangun di malam
hari.
Fekal : kebiasaan BAB 1x sehari
Masalah Khusus : -

 Mobilisasi dan Latihan

Tingkat mobilisasi : aktif
Latihan/senam : tidak ada
Masalah khusus :-
 Nutrisi dan Cairan
Asupan nutrisi (frekuensi dan porsi makan jenis makanan)
3/4 x sehari, porsi sedang, 4 sehat 5 sempurna, vitamin dan kalsium.
Nafsu makan : baik
Asupan cairan : 2000- 3000cc/hari,
Jenis : air putih
Masalah khusus : -
  Seksualitas
Frekuensi : 3x seminggu
Posisi : di bawah
Masalah khusus: -

 Dukungan suami/keluarga terhadap kehamilan:

Selalu mendukung

 Keadaan Mental
Adaptasi psikologis : -
Penerimaan terhadap kehamilan : Baik.
Masalah khusus : -

Persiapan Persalinan
□ Senam hamil

□ Rencana tempat melahirkan

□ Kesiapan biaya persalinan

 Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu

□ Kesiapan mental ibu dan keluarga

 Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri,

proses persalinan

□ Perawatan payudara

Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini :

Kalsium : 1x sehari
Vitamin : 1x sehari

Hasil pemeriksaan penunjang :

PENGKAJIAN INTRANATAL
Nama Mahasiswa : Mustika eka pebriyanti
Tanggal Pengkajian : 22 maret 2021
NIM :.
RS/Ruangan : VK / RS IMC BINTARO

A. PENGKAJIAN KLIEN
Identitas klien
Inisial klien : NY. A(26.th)
Pekerjaan : karyawan
Pendidikan Terakhir : SMA
Agama : islam
Suku bangsa : jawa
Status perkawinan : menikah
Alamat : Pondok kacang timur
Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. S
Umur : 30 tahun
Alamat : pondok kacang timur

I. DATA UMUM KESEHATAN

a. Alasan masuk kamar bersalin
Klien mengatakan bahwa kehamilaannya sudah lewat bulan dan belum
ada kontraksi
TB/BB : 150 cm/ 71,8.kg
BB sebelum hamil : 50 kg
Masalah kesehatan khusus : -
Obat-obatan : vitamin dan kalsium
Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : -
Diet khusus : -
Alat bantu yang digunakan : kaca mata
Frekuensi BAB/BAK : BAB 1x sehari / BAK 8x sehari terutama pada
malam
 Masalah BAB/BAK : tidak ada
Kebiasaan waktu tidur : Tidur siang 1 jam dan tidur malam 7 jam

II. DATA UMUM KEBIDANAN

1. Kehamilan sekarang direncanakan (ya)*
2. Status Obstetri : G1 .P 0.A 0
3. HAMIL : 40-41(minggu)
HPHT : 15 Juni 2020
Taksiran partus : 18 Maret 2021
4. Jumlah anak di rumah : -
5. Mengikuti kelas prenatal (ya/tidak) : ya
6. Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : +- 12 kali
7. Masalah kehamilan yang lalu : -
8. Masalah kehamilan sekarang : tidak ada
9. Rencana KB : -
10. Makanan bayi sebelumnya : -
11. Pelajaran yang diinginkan saat ini : (lingkari)
Relaksasi,/pernafasan/manfaat ASI/cara memberi minum botol/senam
nifas/metode KB/perawatan perineum/perawatan payudara/lain-lain,
Jelaskan : Karna ini adalah kehamilan pertama ibu, dan ingin mengurangi
perasaan khawatir disaat melhirkan dan cara menyusui dini untuk bayi
yang baru lahir
12. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : suami dan orang tua
dari ibu bayi
13. Masalah dalam persalinan yang lalu : belum pernah melaahirkan
III. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
Mulai persalinan : 22 Maret 2021/ 11.45 WIB
Pengeluaran pervaginam : 22 Maret 2021 / 17.15 WIB
Keadaan kontraksi : 1 kali dalam 10 menit 10 detik
Denyut jantung janin : Frekuensi 147 x permenit
Kualitas : Normal dan kuat
Irama : teratur

Pemeriksaan fisik :
1. Kenaikan BB selama hamil : 25 .kg
2. TTV : TD 120 / 70 .mmHg, N ; 115 x/mnt S 36,6oC P 22 x/mnt
3. Kepala dan leher : normal
4. Jantung : Irama jantung Teratur
5. Paru-paru : Suara nafas vesikuler
6. Payudara : tidak ada benjoln, aerola menghitam
7. Abdomen : (secara umum dan pemeriksaan obstetrik) :
8. Uterus
TFU : 35 cm
kontraksi : Ya
Leopold I : Teraba bulat lunak dan tidak melenting (bokong)
Leopold II : Kanan : Teraba bagian kecil (jari bayi)
: Kiri : Teraba bagian panjang keras dan adanya
tahanan (punggung)
Leopold III : Teraba bagian bulat, kearas dan melenting (kepala)
Leopold IV : Sudah masuk PAP 3/5

9. Ekstremitas atas: terpasang cairan IVFD RL vs Oxitosin 18 TPM

10. Ekstremitas bawah : edema pada kaki kanan dan kiri
11. Refleks : Patela + 1
12. Pemeriksaan dalam pertama : (jam) 09 .00 oleh : bidan mustika dan
perawat mustika , Hasil : Porsio masih tebal
 13. Ketuban : (utuh)
14. Laboratorium : ..........................................................................................

IV. DATA PSIKOSOSIAL

1. Penghasilan keluarga setiap bulan : UMR
2. Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang : Senang
3. Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang : Senang
4. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang : klien dan keluarga
bahagia menanti kehamilan anak pertama dan sudah siap terhadap
persalinan.

B. LAPORAN PERSALINAN
1. Pengkajian awal
Tanggal : 22 maret 2021 Jam : 10.00 WIB
TTV :
TD 120/70 mmHg,
N.115 x/mnt
S 36.6 oC
P 22 x/mnt
1) Pemeriksaan palpasi abdomen
TFU : 35 cm
kontraksi : Ya
Leopold I : Teraba bulat lunak dan tidak melenting (bokong)
Leopold II : Kanan : Teraba bagian kecil (jari bayi)
: Kiri : Teraba bagian panjang keras dan adanya
tahanan (punggung)
Leopold III : Teraba bagian bulat, kearas dan melenting (kepala)
Leopold IV : Sudah masuk PAP 3/5
Hasil pemeriksaan dalam : dinding vagina licin, tidak terdapat
benjolan , Porsio masih teraba, lunak 1 cm, kepala hodge 2+, malase
tidak ada penyusupan
2) Pemeriksaan perineum :
 Varises ; tidak
Kebersihan : Normal
Keputihan : ada
Jenis/warna : putih
Konsistensi : sedikit.
Bau : tidak
Hemorrhoid : tidak ada
Masalah khusus : tidak ada
Dilakukan klisma (tidak) : Tidak dilakukan
Pengeluaran pervaginam : lendir darah dalam batas normal
Perdarahan pervaginam: tidak
Kontraksi uterus : 1 kali dalam 10 menit 10 detik
DJJ : 147 x permenit
Status janin : hidup, satu
2. Kala persalinan
Kala I
Mulai persalinan : 22 Maret 2021/
Tanda dan gejala : Keluarnya cairan berupa lendir dan porsio masih
teraba tebal
Lama Kala I : 6 jam
Keadaan psikososial : tenang dan cemas
Kebutuhan khusus klien : Dukungan dari keluarga
Tindakan : CTG, DJJ 2 jam, pemeriksaan dalam 4 jam
Pengobatan : RL 500 cc 20 TPM , oxitocyn 5 unit

Observasi kemajuan persalinan :

Tanggal/ja Kontraksi
DJJ Keterangan
m uterus
Bukaan 2
22 Maret cm 147 kali Ketuban utuh
 2021 / 13.00 dengan permenit
WIB kontraksi
1 kali
dalam 10
menit
dalam 10
detik

22 Maret Bukaan 10
2021 / 20.45 dengan
WIB kontraksi
1 kali
dalam 10
menit 45
detik

Kala II
Kala II dimulai : 22 MARET 2021 / 20.45 wib
TTV : TD 130/ 80 mmHg, N.89.x/mnt S 36,6 C P 22x/mnt
Lama kala II : 4 jam
Keadaan psikososial : Gelisah dan kelelahan
Kebutuhan khusus klien : aktualisasi diri
Tindakan : melalukan pertolongan persalinan normal
Perineum : Episiotomi
Bonding ibu dan bayi : Kuat, ibu langsung memberikan ASI pertamanya
TTV bayi : TD 130/ 90 mmHg,N 115.x/mnt S36,8oC P 32.x/mnt
Pengobatan : oksitosin 10 unit

Catatan kelahiran :
Bayi lahir jam : 21.05
 Jenis kelamin : perempuan
Nilai APGAR menit I (5) menit V( 10)
BB/PB/lingkar kepala :3250 .gram 49.cm 32.cm
Karakteristik khusus bayi : bayi menangis keras
Kaput suksadaneum/cephal hematoma : tidak ada
Anus : berlubang
Perawatan tali pusat : setelah lahir bayi tali pusat langsung di tutup dengan
menggunakan kassa steril dan betadine
Perawatan mata : setelah lahir bayi di olesi salep mata

Kala III
Mulai jam : 21.05 WIB
TTV : TD 120/70 mmHg,N 89 x/mnt S 37,1 .oC P 20 .x/mnt
Tanda dan gejala : Kontraksi normal, TFU dua jari di atas pusat
Plasenta lahir jam : 21.10 WIB
Cara lahir plasenta : Spontan
Karakteristik plasenta : selaput utuh
Diameter : +- 15 cm
Ketebalan : 2 cm
Panjang tali pusat : 51 cm
Jumlah pembuluh darah : 2 arteri dan 1 vena
Insersio tali pusat : insersio sentralis (tali pusat ditengah)
Kelainan : tidak ada
Pengeluaran darah per vaginam : 150 ml
Karakteristik perdarahan : pendarahan sekunder ( pendarahan
masa nifas atau persalinan lambat)
Keadaan psikososial : Tenang
Kebutuhan khusus :
Tindakan : Mengobservasi TTV, periksa kontraksi uterus pendarahan
selama 1 jam,
Pengobatan : Cairan NS 500 cc IVFD 20 TPM
 Kala IV
Mulai jam : ................
TTV : TD...............mmHg,
N.............x/mnt
S.............oC
P...........x/mnt
Kontraksi uterus : ....................................................................................
Pengeluaran darah per vaginam :......................ml
Karakteristik : ...........................................................................................
Tindakan : ................................................................................................

FORMAT PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

Nama : By. Ny A
Tempat Tgl. Lahir : Tangerang selatan 22 maret 2021
Umur : 0 bulan
Jenis kelamin : perempuan
Kondisi Umum : normal
TTV : TD 50/30 N, 144 x permenit, S :36.6 P: 38 x permenit
Riwayat kelahiran
- BB :3250 gr
- Panjang badan : 48 cm
- Suhu : 36,8
- Lingkar Kepala : 32
- Lingkar dada : 34
- Masalah dalam : Kehamilan lewat bulan
proses : Normal tidak lebat
- Lanugo : Normal
- Vernix kaseosa : 3 menit setelah lahir
- Mekonium : Normal
- : Kemerahan
- Warna tubuh :5
- APGAR Score : 9
menit I : 40 minggu
Menit V
- Usia gestasi
Pemeriksaaan Reflek
- Reflek moro : Ada
- Reflek : Ada
menggegam : Ada
- Reflek : Ada
menghisap : Ada
- Reflek tonik : menangis kencang
neck
- Tonus
otot/aktivitas
- Kekuatan
menangis

Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
- Bentuk kepala : Normo cepal
- Ubun-ubun : Datar
- Mata : Ananemis, an ikterik
- Telinga : Tidak ada kelainan
- Hidung : Cuping hidung -
- Mulut : Sianosis –, bibir
sumbing -
Pola Fungsi Kesehatan bayi

1. Nutrisi dan metabolisme : Bayi minum ASI setiap jam sekali

2. Istirahat dan tidur : Bayi idur pada siang hari dan bangun pada malam
hari
3. Aktifitas dan latihan : Pijat bayi setelah dimandikan
4. Ballard’s Score :
5. Obat-obatan yang diberikan : vit K dan salep mata
6. Pemeriksaan Lab :
Kesimpulan :

PENGKAJIAN POST PARTUM

Nama Mahasiswa : Mustika eka pebriyanti
Tanggal Pengkajian : 22 maret 2021
NIM :.
RS/Ruangan : VK / RS IMC BINTARO

A. PENGKAJIAN KLIEN
Identitas klien
Inisial klien : NY. A(26.th)
Pekerjaan : karyawan
Pendidikan Terakhir : SMA
Agama : islam
Suku bangsa : jawa
Status perkawinan : menikah
Alamat : Pondok kacang timur
Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. S
Umur : 30 tahun
Alamat : pondok kacang timur

Riwayat Kehamilan saat ini

1. Berapa kali periksa kehamilan ; 12 kali
2. Masalah kehamilan : tidak ada

Riwayat Persalinan
1. Jenis persalinan : Spontan dengan induksi dan episiotomi
2. Tgl/jam : 22 maret 2021/ 21.45
3. Jenis kelamin bayi : perempuan, BB/PB : 3250 gram/48cm,
4. Pengeluaran darah per vaginam :.150.cc
5. Masalah dalam persalinan : kehamilan lewat bulan dan harus diinduksi
Riwayat Ginekologi
1. Masalah ginekologi ; tidak ada
2. Riwayat KB ; tidak ada

B. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status obstetrik : P1 G 1 A 0 , H 40 – 41 minggu
Bayi Rawat Gabung : Ya
Keadaan umum :. Tampak sakit
Kesadaran :.compos mentis
.BB/TB : 69/ 160 Kg/cm

Tanda Vital
Tekanan Darah: 120 / 80 .mmHg;
Nadi : 82.
Suhu :.36,7 ºC
Pernapasan : 22x/mnt

Kepala Leher
Kepala : Normo cepal
Mata : ananemis, anikerik
Hidung : Normal, cuping hidung -, polip –
Mulut : sianosis -
Telinga : simetris
Leher : reflek menelan +, tyroid -
Masalah Khusus : tidak ada
Dada
Jantung : ICS 3 dan 4
Paru : suara nafas vesikuler
Payudara : Membengkak
Puting susu : menonjol kedalam
Pengeluaran ASI : 1 cc
 Masalah Khusus : payudara ibu membengkak dan puting susu tidak
menonjol
Abdomen
Involusi Uterus : setinggi pusat, teraba lunak
Fundus Uteri :..............kontraksi : ..............Posisi :......................
Kandung kemih
Diastasis rektus abdominis ......................x......................cm
Fungsi pencernaan :
Masalah Khusus : klien mengatakan masih terasa mulas
Perineum dan Genital
Vagina : integritas kulit.....edema.....memar.....hematom.........
Perineum : Utuh/episiotomi/ruptur Tanda REEDA
R : Kemerahan : Tidak
E : Edema : Tidak
E : Ekimosis : Tidak
D : Tidak ada
A : Approximate : Baik
Kebersihan ; bersih
Lokia :
Jumlah : .........Jenis/warna :.......Konsistensi : ...........Bau : .....
Hemorrhoid : tidak ada
Masalah khusus :..............................................................................
Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Edema : tidak
Varises : tidak
Ekstremitas Bawah
Edema : tidak
Varises : tidak
Refleks patela : +1
Masalah khusus : tidak ada
Tanda Homan : +/-
Eliminasi
Urin : kebiasaan BAK……………………………………………
BAK saat ini
Fekal : kebiasaan BAB.............................................................
BAB saat ini.............................konstipasi/tidak :
Masalah Khusus :..............................................................................

Istirahat dan Kenyamanan

Pola tidur : kebiasaan tidur, lama...jam, frekuensi............
Pola tidur saat ini.................
Keluhan ketidaknyamanan : ya/tidak, lokasi................
Sifat....................intensitas...........................

Mobilisasi dan Latihan

Tingkat mobilisasi :
Latihan/senam : ........................................................................
Nutrisi dan Cairan
Asupan nutrisi :
Nafsu makan : Baik
Asupan cairan : ...................................cukup
Keadaan Mental
Adaptasi psikologis : .....................................................................
Penerimaan terhadap bayi :...........................................................
Masalah khusus : ...........................................................................

Kemampuan menyusui:

Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini :

Hasil pemeriksaan penunjang :

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN

Masalah :
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................

Perencanaan Pulang :
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................