RESUME KASUS ANTE NATAL CARE (ANC) PADA NY “J” DIRUNGAN POLI

KANDUNGAN RSIA SITTI KHADIJAH 1 MUHAMMADIYAH MAKASSAR

Disusun dalam Rangka Memenuhi Tugas

Stase Keperawatan Maternitas

DISUSUN OLEH
KELOMPOK III

A1C121016 RIRIN RAMADHANI

A1C121034 IVON DUKKUN
A1C121005 INDAR DEWI
A1C121024 RENA JULIANA
A1C121037 NURHALIZAH

CI LAHAN CI INSTITUSI

(…………………………..) (…………………………..)
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
UNIVERSITAS MEGAREZKY MAKASSAR
2022

PENGKAJIAN PRENATAL

Nama kelompok : kelompok III

Tgl. Pengkajian : 22-03-2022
Ruangan/RS : Poli Kandungan dan Kebidanan/Siti Khadijah Makassar

DATA UMUM KLIEN

1. Inisial Klien : Ny.J
2. Usia : 40 Tahun
3. Status perkawinan : Kawin
4. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
5. Pendidikan : SLTA Sederajat
Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang lalu
Keadaan
Jenis Jenis Bayi Masalah
No. Tahun Penolong
persalinan Kelamin waktu kehamilan
lahir
1. 1997 Normal Dokter Laki-laki Normal Tidak ada
2. 2001 Normal Dokter Laki-laki Normal Tidak ada
3. 2005 Normal Dokter Laki-laki Normal Tidak ada

4. 2018 SC Dokter Perempuan Normal Tidak ada

5. 2022 Kehamilan sekarang
Pengalaman menyusui : ya Berapa lama : 2 tahun
Riwayat Ginekologi
1. Masalah ginekologi : tidak ada
2. Riwayat KB : tidak pernah KB

Riwayat Kehamilan saat ini

HPHT : 29-06-2021
Taksiran Partus : 23-03-2022
BB sebelum hamil : 70kg
TD sebelum hamil : 120/70 mmHg

Letak/
DJ Usia Data
TD BB/TB TFU presentasi Keluhan
J Gestasi lain
janin
150/90 80.7/154 32 cm Kepala terletak - 38 Nyeri -
dibagian atas minggu kepala
(sungsang), dan
gravid tunggal merasa
hidup, plasenta cemas
di fundus karena
TD
pasien
tinggi

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status obstetrik : G5 P4 A0
Usia kehamilan : 38 minggu
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
BB/TB : 80.7/154 Kg/cm
Tanda Vital
Tekanan Darah : 150/90 mmHg; Nadi : 89 x/menit
 Suhu : 36.8 °C Pernapasan : 22 x/mnt

Kepala Leher
Kepala : Normal
Mata : Penglihatan baik, tidak anemis dan simetris kiri dan kanan
Hidung : Bentuk normal dan tidak ada polip
Mulut : Bersih
Telinga : Bentuk normal dan pendengaran baik
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Masalah Khusus : Tidak ada
Dada
Jantung
- tekanan darah : 150/90 mmHg
- nadi : 89x/menit
- bunyi jantung I dan II murni reguler
Paru : bentuk dada normal chest dengan perbandingan anterior dan posterior 1:2
, dada terlihat simetris dan tidak terlihat penggunaan otot bantu pernapasan, tidak terdapat nyeri
tekan
Payudara : Simentris kiri dan kanan
Puting susu : Bersih, sebelah kanan menonjol, sebelah kiri agak menonjol
Pengeluaran ASI : Ada pengeluaran ASI
Masalah Khusus : Tidak ada
Abdomen
Uterus
TFU : 33 cm
Kontraksi : ya ada pergerekan janin
Leopold I : Kepala
Leopold II : Kanan : eksteremitas atas bawah
Kiri : punggung
Leopold III : bokong
Leopold IV : Belum masuk PAP
 Pigmentasi
Linea nigra :
Striae : tidak adanya garis striae atau stretch mark pada bagian tubuh pasien
Fungsi pencernaan : organ-organ pencernaan berfungsi dengan baik
Masalah Khusus : Tidak ada

Perineum dan Genital

Vagina : Tidak terkaji
Kebersihan : Tidak terkaji
Keputihan : Ada
Jenis/warna : Putih bening Konsistensi : Encer Bau : tidak
Hemorrhoid : Tidak ada
Derajat : - Lokasi : -
Berapa lama : - Nyeri : ya/tidak
Masalah khusus : Tidak ada
Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Edema : Tidak ada
Varises : Tidak ada
Ekstremitas Bawah
Edema : Ada
Varises : Tidak ada
Refleks patela :+
Masalah khusus : Tidak ada
Eliminasi
Urin : Kebiasaan BAK 6 sampai 8 x/hari
Fekal : Kebiasaan BAB 1 x/hari
Masalah Khusus : tidak ada
Mobilisasi dan Latihan
Tingkat mobilisasi : Baik pasien melakukan kegiatan sehari hari sebagai ibu rumah
tangga
Latihan/senam : tidak melakukan senam hamil
Masalah khusus : Tidak ada
Nutrisi dan Cairan
Asupan nutrisi : Nafsu makan baik 3 x/perhari
Asupan cairan : Cukup, ± 2,5 liter/hari
Masalah khusus : Tidak ada

Keadaan Mental
Adaptasi psikologis : pasien mengatahui kalau saat ini pasien sedang berada dalam masa
kehamilan dan pasien senang menantikan kelahiran anak ke
limanya, pasien merasa cemas dengan kehamilanya yang sekarang
dikarenakan TD nya tinggi dan juga posisi bayi pasien sungsang
sehingga pasien dianjurkan untuk melakukan tindakan SC lagi oleh
dokter
Penerimaan terhadap kehamilan : pasien mengatakan sangat menerima kehamilannya saat
ini
Masalah khusus : tidak ada
Pola hidup yang meningkatkan risiko kehamilan : Tidak ada
Persiapan Persalinan
Senam hamil : pasien tidak melakukan senam hamil
Rencana tempat melahirkan : pasien sudah menentukan tempat melahirkan di Rumah
sakit RSIA SITTI Khadijah 1 Muhammadiyah Makassar
Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu : pasien sudah mempersiapkan perlengkapan
kebutuhan bayi dan ibu
Kesiapan mental ibu dan keluarga : pasien dan keluarga siap untuk menyambut kelahiran
anaknya
 Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses persalinan :
pasien mengetahui tanda-tanda nelahirkan karena pasien memiliki riwayat melahirkan
sebelumnya
Perawatan payudara : pasien mampu melakukan perawatan payudara secara mandiri
selama masa kehamilan
Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini : Vitamin dan niferdipin 30mg/3x1/oral
Hasil pemeriksaan penunjang :
USG
Hasil
- bayi sungsang
- gravid tunggal hidup
- plasenta berada di fundus \
- air ketuban cukup
- Bp bayi 2700 gram
Hasil laboratorium
hasil
- protein urine negatif
RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN
Masalah :
Dari hasil pengkajian yang telah dilakukan terhadap Ny J , di dapatkan hasil G5 P4A0 gravid
38 minggu, post SC 1x pada tahun 2018. pada saat dilakukan pengkajian pasien datang ke
poliklinik dengan keluhan nyeri bagian kepala dan juga merasa cemas karena tekanan darahnya
tinggi, sebelumnya pasien dari puskesmas, di puskesmas tekanan darah pasien ternyata tinggi
sehingga pasien langsung datang ke RSIA sitti kahdijah untuk mengecek kembali setelah
dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital di dapatakan tekanan darah pasien yaitu 150/90 mmHg
sehingga diberikan terapi niferdipin 10mg/oral/3x1. dari hasil pemeriksaan USG posisi bayi
dalam kondisi sungsang sehingga diharuskan untuk melakukan SC oleh dokter, pasien
direncanakan untuk masuk RS besok harinya pada tanggal 23 Maret 2022 yang akan
direncanakan SC pada tanggal 24 Maret 2022 dan jika kondisi pasien pada saat dirumah
menurun pasien bisa langsung ke UGD RSIA sitti khadijah atau Rs terdekat tanpa menunggu
besok harinya.
 A. Format Klasifikasi Data
Data subyektif Data obyektif
1. Klien mengatakan 1. Klien tampak gelisah
nyeri bagian kepala 2. Klien tampak tegang
P : Nyeri 3. TD : 150/90 mmHg
Q : Tertusuk-tusuk 4. Nadi : 89 x/menit
R : Kepala 5. Pernapasan : 22 x/menit
S : Skala nyeri 3 NRS 6. Suhu : 36.8ºC
T : Hilang timbul ± 3-5 menit
2. Klien mengatakan
cemas karena tekanan darahnya tinggi
3. Klien khawatir
dengan akibat dari kondisi yang dihadapa akan
berdampak pada janin
4. Klien mengatakan
sulit tidur

B. Format Analisis Data

No Data Penunjang Masalah Keperawatan
1.
DS : Nyeri Akut
- Klien mengatakan nyeri bagian kepala
P : Nyeri
Q : Tertusuk-tusuk
R : Kepala
S : Skala nyeri 3 NRS
 T : Hilang timbul ± 3-5 menit
DO :
- Usia kehamilan 38 minggu
- Klien tampak gelisah

2. DS : Ansietas
- Klien mengatakan cemas karena tekanan
darahnya tinggi
- Klien khawatir dengan akibat dari kondisi yang
dihadapa akan berdampak pada janin
- TD : 150/90 mmHg
DO :
- Klien tampak gelisah
- Klien tampak tegang
- Klien mengatakan sulit tidur
3. Faktor risko Risiko perfusi serebral
- TD : 150/90 tidak efektif
- Nadi : 89 x/menit
- Pernapasan : 22 x/menit
- Suhu : 36.8 ºC

C. Format Diagnosis Keperawatan

No Diagnosa keperawatan Tanggal Tanggal teratasi
ditemukan
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik 21/03/2022 Belum teratsi
2. Ansietas b.d kekhawatiran mengalami 21/03/2022 Belum teratasi
kegagalan
3. Risiko pefusi serebral tidak efektif d.d 21/03/2022 Belum teratasi
hipertensi

D. Format Nursing Plan

No Diagnosa keperawatan & Data Tujuan/ kriteria Hasil Intervensi keperawatan
Dx Penunjang
1. Nyeri akut b.d agen pencedera Setelah dilakukan Manejemen nyeri
fisik tindakan keperawatan
DS : selama 1x 8 jam Tindakan
- Klien mengatakan nyeri diharapkan tingkat Observasi :
bagian kepala nyeri menurun dengan 1. Identifikasi lokasi,
P : Nyeri Kriteria Hasil : karakteristik,
Q : Tertusuk-tusuk 1. Keluhan nyeri durasi,frekuensi, kualitas
R : Kepala menurun dan skala nyeri
S : Skala nyeri 3 NRS 2. Identifikasi faktor yang
2. Gelisah menurun
T : Hilang timbul ± 3-5 memperberat dan
menit memperingan nyeri
DO : Terapeutik :
- Usia kehamilan 38 1. Berikan teknik
minggu nonfarmakologis untuk
- Klien tampak gelisah mengurangi rasa nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab
pemicu nyeri
Kolaborasi :

1. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
2. Ansietas b.d kekhawatiran Setelah dilakukan Terapi relaksasi
mengalami kegagalan tindakan
DS : keperawatan selama Tindakan
 - Klien mengatakan 1x 8 jam Observasi :
cemas karena tekanan diharapkan tingkat 1. Identifikasi teknik
darahnya tinggi ansietas menurun relaksasi yang pernah
- Klien khawatir dengan dengan efektif digunakan
akibat dari kondisi yang Kriteria Hasil : 2. Identifikasi kesedian,
dihadapa akan 1. Perilaku kemampuan, dan
berdampak pada janin kegelisahan penggunaan teknik
- TD : 150/90 mmHg menurun sebelumnya
DO : 2. Perilaku 3. Periksa ketegangan otot,,
- Klien tampak gelisah tegang frekuensi nadi, tekanan
- Klien tampak tegang menurun darah, dan suhu sebelum
- Klien mengatakan sulit 3. Tekanan darah dadan sesudah dilakukan
tidur menurun teknik relaksasi
4. Monitor respons terhadap
terapi relaksi
Terapeutik :
1. Ciptakan lingkungan
tenang dan tanpa
gangguan dengan
pencahayaan dan suhu
ruang yang nyaman, jika
memungkinkan
2. Gunakan nada suaru
lembut dengan irama
lambat dan berirama
3. Gunakan relaksasi
sebagai strategi
penunjang dengan
analgetik atau tindakan
medis lain, jika sesuai
Edukasi :
 1. Jelaskan tujuan, manfaat,
batasan, dan jenis
relaksasi yang tersedia
(mis.musik, meditasi,
napas dalam, relaksasi
otot progresif)
2. Jelaskan secara rinci
intervensi relaksasi yang
dipilih
3. Anjurkan mengambil
posisi nyaman
4. Anjurkan sering
mengulangi atau melatih
teknik yang dipilih

3. Risiko perfusi serebral tidak Setelah dilakukan Pemantauan tanda vital

efektif d.d hipertensi
DS :
- diharapkan tingkat
DO :
- TD : 150/90
- Nadi : 89 x/menit
- Pernapasan : 22 x/menit
- Suhu : 36.8 ºC
tindakan keperawatan
selama 1x 8 jam
Tindakan
hipertensi menurun Observasi :
dengan
1. Monitor tekanan darah
Kriteria Hasil :
2. Monitor nadi
1. Sakit kepala
3. Monitor pernapasan
menurun
2. Tekanan darah 4. Monitor suhu tubuh
sistolik membaik
Terapeutik :
3. Tekanan darah
diastolic 1. Dokumentasikan hasil
membaik pemantauan

Edukasi
 1. Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan

2. Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu

E. Format Implementasi keperawatan

N Hari/Tanggal/ Jam Implementasi Jam Evaluasi

o dx
1. Senin/21-03- 10.0 Mengdentifikasi,karakteristik 11.1 S:
2022/Nyeri 0 , durasi, frekuensi, kualitas 0 - Pasien mengatakan
akut nyeri masih nyeri dibagian
kepala
Hasil :
P : Nyeri
- Pasien mengatakan nyeri Q : Tertusuk tusuk
pada bagian kepala R: Kepala
P : Nyeri S :Skla nyeri 3 NRS
T:Hilang timbul 3-5
Q : Tertusuk tusuk
menit
R: Kepala

S :Skla nyeri 3 NRS O:

T:Hilang timbul 3-5 - Pasien tampak gelisah
10.1
menit A : Masalah belum teratasi
0
P : Lanjutkan intervensi
Memberikan terapi non - Identifikasi,karakteristik,
farmakologi untuk durasi, frekuensi, kualitas
mengurangi rasa nyeri nyeri
- Berikan terapi non
Hasil :
farmakologi untuk
- Nyeri berkurang saat mengurangi rasa nyeri
relaksasi napas dalam - Kolaborasi pemberian
 10.1 analgetik jika perlu
1
Penatalaksanaan pemberian
analgetik
Hasil :
Pasien tampak
tenang dan tidak
gelisah
2. Senin/21-03- 10.2 Mengidentifikasi teknik 11.1 S:
2022/Ansietas 0 relaksasi yang pernah efektif 5 - Pasien mengatakan masih
digunakan khawatar dengan tekanan
darahnya
Hasil :
O:
- Pasien pernah - Pasien tampak tegang
menggunakan - TD : 130/90 mmHg
teknik relaksasi - Pasien tampak gelisah
napas dalam dan A : Masalah belum teratasi
teknik tersebut P : Lanjutkan intervensi
lebih efektif - Identifikasi teknik relaksasi
disbanding teknik
10.2 yang pernah efektif
yang lain
7 digunakan
Mengidentifikasi kesedian, - Identifikasi kesedian,
kemampuan, dan kemampuan, dan
penggunaan teknik penggunaan teknik
sebelumnya sebelumnya
- Monitor respons terhadap
Hasil :
terapi relaksi
- Pasien mampu
melakukan teknik
yang biasa dia
lakukan yaitu
teknik relaksasi
10.3
 3 napas dalam

Meriksa ketegangan otot dan

tekanan darah, sebelum da
sesudah dilakukan teknik
relaksasi

Hasil : Pasien masih merasa

tegang dan tekanan darah
belum menurun (150/120
10.4
mmHg)
0

Memonitor respons terhadap

terapi relaksi

Hasil :

- Pasien memberi
respon baik
terhadap terapi
relaksasi napas
dalam

3. Senin/21-03- 10.4 Memonitor Tekanan darah 11.2 S:

2022/Nyeri 7 5 -
Hasil :
akut
O:
- Tekanan darah masih
- TTV
130/90 mmHg
TD : 130/90 mmHg
Memonitor Nadi N : 82 x/enit

Hasil : P : 20 x/menit
S : C°
 - Nadi 82 x/menit A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Memonitor Pernapasan
- Monitor tekanan darah
Hasil :
- Monitor nadi
- Pernapasan 20 x/menit
- Monitor pernapasan
Memonitor Suhu
- Monitor suhu tubuh
Hasil :

Suhu 36.8 C°